La rétinopathie de Valsalva (RV) est une maladie causée par une augmentation soudaine de la pression intrathoracique ou intra-abdominale, entraînant une élévation de la pression veineuse intraoculaire qui rompt les capillaires superficiels de la macula. Il en résulte une hémorragie prérétinienne (principalement sous la membrane limitante interne) et une baisse soudaine de l’acuité visuelle.
Elle a été décrite pour la première fois en 1972 par Duane sous le nom de « rétinopathie hémorragique de Valsalva ». Elle peut survenir même dans des yeux sains et se caractérise par une résorption spontanée de l’hémorragie avec le temps.
Elle survient le plus souvent chez les jeunes et les adultes d’âge moyen, est rarement bilatérale et se manifeste généralement de manière unilatérale. 6)
QQuelles personnes sont les plus susceptibles de développer une rétinopathie de Valsalva ?
A
Elle peut également survenir chez des jeunes et adultes d’âge moyen en bonne santé, sans maladie spécifique. Toute action provoquant une augmentation brutale de la pression intrathoracique ou intra-abdominale, comme l’haltérophilie, la toux, les vomissements ou l’accouchement, peut en être le déclencheur. En cas d’anomalies des vaisseaux rétiniens, telles que la rétinopathie diabétique ou hypertensive, des saignements peuvent survenir même avec une augmentation de pression plus faible.
Baisse soudaine de l’acuité visuelle : survient rapidement immédiatement après ou dans les jours suivant une manœuvre de Valsalva. Généralement indolore. 1)
Scotome / déficit du champ visuel : dû à l’hémorragie prémaculaire obstruant la vision centrale.
Myodésopsies : surviennent lorsque l’hémorragie se propage dans la cavité vitréenne. 1)
Rougeur du champ visuel : le sang peut être visible dans le champ visuel. 1)
L’impact sur l’acuité visuelle varie selon le site, la taille et le degré de l’hémorragie, allant d’un scotome léger à la perception manuelle. 6)
Les signes diffèrent selon le site d’accumulation du sang. La plus fréquente est l’hémorragie sous la membrane limitante interne, mais des hémorragies peuvent également survenir dans l’espace sous-hyaloidien (sous le vitré postérieur), dans la rétine ou dans la cavité vitréenne. Rarement, une hémorragie sous-rétinienne peut se produire. 4)
Hémorragie sous la membrane limitante interne
Forme : Élévation rouge, bien délimitée, ronde ou en forme d’haltère.
Niveau hydro-aérique : En position assise, le sang se dépose et la partie supérieure de l’hémorragie apparaît transparente.
Opacité vasculaire : Les vaisseaux rétiniens sont totalement invisibles dans la zone hémorragique (car située en avant de la couche des fibres nerveuses rétiniennes).
Changement de couleur : Au fil des jours, la déshémoglobinisation progresse et la couleur devient blanc-jaunâtre. 7)
Hémorragie sous-vitréenne
Forme en bateau : Le sang se dépose dans la partie inférieure, tandis que la partie supérieure reste transparente, donnant un aspect « en bateau ». 8)
Signe du double anneau : Le bord externe de l’hémorragie sous-vitréenne (anneau externe) et le bord de l’hémorragie sous la limitante interne (anneau interne) sont observés simultanément.
Hémorragie par rupture : lorsque la membrane limitante interne se rompt, le sang s’écoule dans la cavité vitréenne, provoquant une hémorragie du vitré. 1)
Sur l’OCT, l’hémorragie sous la membrane limitante interne apparaît comme une bande hyperréflective. L’OCT est indispensable pour le diagnostic de stratification tridimensionnelle de l’hémorragie (sous-ILM, sous-vitréenne, sous-rétinienne). 6)
Woszczek et al. (2025) ont rapporté un cas de guérison spontanée chez un homme de 29 ans. À la première consultation, l’OCT (Optovue AngioVue) a révélé une hémorragie sous la membrane limitante interne de 524×246 μm. Après une simple observation, l’hémorragie s’est complètement résorbée en 35 jours et l’acuité visuelle est passée de 0,4 à 1,0. 6)
Rajshri et al. (2021) ont rapporté le cas d’un homme de 41 ans qui a consulté six semaines après avoir soulevé des poids. La lésion observée était de couleur blanc-jaunâtre en forme de demi-cercle, due à la déshémoglobinisation du sang. L’OCT a montré une stratification des composants sanguins. 7)
QLe saignement est devenu jaune, que se passe-t-il ?
A
La déshémoglobinisation des globules rouges dans le sang fait passer la couleur au blanc jaunâtre. C’est un signe que le saignement est ancien, et à ce stade, le drainage par laser Nd:YAG devient difficile. 7)8)
Les actions et situations suivantes, équivalentes à la manœuvre de Valsalva, sont des facteurs déclenchants.
Levage de charges lourdes / exercice intense : l’un des déclencheurs les plus fréquents. 3)
Toux / vomissements : des cas ont été rapportés suite à une toux ou des vomissements violents associés à la COVID-19. 1)
Effort de défécation : peut survenir même chez les personnes souffrant de constipation chronique.
Accouchement / grossesse : combinaison d’augmentation de la pression abdominale et d’effort de poussée.
Rapports sexuels
Jouer d’un instrument à vent
Yoga (positions en extension, etc.) : Des cas ont été rapportés même chez des personnes en bonne santé sans prédisposition. 2)
Apnée lors de procédures médicales (comme un scanner) : Peut survenir même en l’absence de pathologie sous-jacente. 5)
Survient généralement dans un œil sain, mais le risque est élevé en cas d’anomalies des vaisseaux rétiniens telles que la rétinopathie diabétique, la rétinopathie hypertensive, la télangiectasie rétinienne ou la tortuosité artérielle rétinienne congénitale.
QLe yoga ou un exercice léger peuvent-ils déclencher cette affection ?
A
Oui. Parvus et al. (2023) ont rapporté le cas d’une femme de 36 ans en bonne santé, sans facteur prédisposant, qui a développé une rétinopathie de Valsalva lors d’une posture d’extension du yoga. Même sans réaliser de posture sur la tête ou d’exercices respiratoires, la compression abdominale et thoracique lors de l’extension peut déclencher l’affection. 2)
Le diagnostic repose principalement sur l’anamnèse et l’examen du fond d’œil. L’antécédent de baisse soudaine et indolore de l’acuité visuelle après une manœuvre de Valsalva est l’indice le plus important.
Examen du fond d’œil : hémorragie prérétinienne bien délimitée devant la macula, aspect typique. Si les vaisseaux rétiniens ne sont pas visibles dans la zone hémorragique, on peut diagnostiquer une hémorragie sous la membrane limitante interne.
Tomographie par cohérence optique (OCT) : permet d’identifier précisément le site de l’hémorragie (sous l’ILM, sous le vitré, dans la rétine, sous la rétine). Indispensable pour décider de la stratégie thérapeutique. 6)
Angiographie à la fluorescéine (FA) et angiographie au vert d’indocyanine (ICGA) : permettent d’exclure les néovaisseaux, la rétinopathie diabétique, les microanévrismes rétiniens, la vascularite choroïdienne polypoïdale et les néovaisseaux choroïdiens. 2)4)
Analyses sanguines : réalisées en cas de suspicion de maladies sous-jacentes telles que le diabète, la drépanocytose ou la leucémie.
En cas de difficulté diagnostique, l’OCT permet de vérifier la présence ou non d’un soulèvement de l’épithélium pigmentaire rétinien. L’absence de soulèvement de l’épithélium pigmentaire rend peu probable une dégénérescence maculaire liée à l’âge.
Dans de nombreux cas, c’est le traitement de première intention. L’absorption naturelle se produit en quelques semaines à quelques mois. 6)7)
Si le diamètre de l’hémorragie est inférieur à un diamètre papillaire, une récupération spontanée est attendue. Il est conseillé d’éviter les activités physiques intenses. 6)
Vitréotomie au laser Nd:YAG (vitréotomie membranaire au laser)
Il s’agit d’une procédure ambulatoire au cours de laquelle la membrane hyaloïde postérieure ou la membrane limitante interne est perforée au laser Nd:YAG pour drainer le saignement dans la cavité vitréenne et favoriser sa résorption. 3)8)
Indications approximatives :
Lorsque le saignement couvre la macula et mesure plus de 3 diamètres papillaires
Lorsque le patient souhaite fortement une récupération visuelle précoce
Lorsqu’il survient dans l’œil fonctionnel unique
Technique (Hernández-Emanuelli et al. 2024) : 3)
Sous mydriase (tropicamide à 1 %) et anesthésie topique, à l’aide d’une lentille à trois miroirs de Goldman, un tir unique de 1,8 mJ est appliqué sur la zone la plus saillante de l’hémorragie (en évitant la fovéa et les vaisseaux rétiniens) pour perforer la membrane vitréenne postérieure.
Technique au laser Nd:YAG (Leite et al. 2022) : 8)
Début avec une taille de spot de 50 μm et une durée d’impulsion de 100 ms, augmentation progressive à partir de 300 mW (par paliers de 50 mW). La perforation du vitré postérieur a été réussie à 500 mW, avec une récupération à 20/20 une semaine plus tard.
Leite et al. (2022) ont rapporté un cas d’hémorragie sous-vitréenne chez une femme de 32 ans survenue après des vomissements, traitée par vitréotomie au laser Nd:YAG, avec une récupération visuelle à 85 lettres ETDRS (20/20) une semaine plus tard. 8)
Point d’attention : après que l’hémorragie soit devenue blanc-jaunâtre (déshémoglobinisation), le drainage devient difficile. L’intervention est généralement indiquée dans les 3 à 4 semaines suivant l’apparition des symptômes, mais des succès ont été rapportés même après 45 jours. 8)
Elle est réalisée en cas d’absence d’amélioration sous surveillance ou après laser Nd:YAG, ou en cas de rupture dans l’hémorragie vitréenne. 1)
Technique standard :
Vitrectomie 25G ou 27G
Pelage de la membrane limitante interne si nécessaire
Possibilité de confirmer la stratification de l’hémorragie par OCT peropératoire
Han et al. (2023) ont réalisé une vitrectomie standard 25G pour une rétinopathie de Valsalva liée à la COVID-19 (femme de 45 ans). L’OCT peropératoire a confirmé que l’hémorragie fovéale était intrarétinienne, évitant ainsi la manipulation de cette zone et protégeant la fovéa. À 6 semaines postopératoires, la meilleure acuité visuelle corrigée (BCVA) est passée de mouvement de la main à 20/20. 1)
En cas d’hémorragie sous-maculaire (hémorragie sous-rétinienne)
Bien que rare, une intervention précoce après la découverte est cruciale pour le pronostic visuel. L’hémorragie sous-rétinienne étant toxique pour les photorécepteurs (fibrine, fer, hémosidérine), un traitement précoce avant la coagulation est souhaitable. 4)
Conci et al. (2024) ont réalisé une vitrectomie, une injection sous-rétinienne de tPA (25 μg/0,1 mL, à l’aide d’une aiguille de perfusion sous-rétinienne 38G) et un tamponnement gazeux chez un homme de 35 ans présentant une rétinopathie de Valsalva de type hémorragie sous-rétinienne survenue après des vomissements. Le patient a maintenu une position de lecture à 45° pendant 2 jours en postopératoire. Un mois plus tard, la meilleure acuité visuelle corrigée était de 20/30. 4)
Sotani et al. (2024) ont traité une hémorragie sous-rétinienne bilatérale (femme de 48 ans, survenue lors d’une apnée sous TDM) en tentant d’abord une injection intravitréenne de tPA (GRTPA 40 000 UI) + gaz SF6. L’effet étant insuffisant, une vitrectomie 27G a été réalisée, créant une fistule dans la membrane limitante interne en dessous de la fovéa (direction 4-5 heures) et drainant l’hématome dans la cavité vitréenne par injection de solution saline équilibrée. La membrane limitante interne fovéale a été préservée à 100 % tout en éliminant l’hémorragie, et la meilleure acuité visuelle corrigée s’est améliorée à 1,2 après 6 mois. 5)
QFaut-il attendre la guérison naturelle ou un traitement immédiat est-il nécessaire ?
A
Cela dépend de la taille et de la localisation de l’hémorragie. Une petite hémorragie sous-membrane limitante interne de moins d’un diamètre papillaire peut guérir spontanément, donc la surveillance est la règle de base. 6) En revanche, si l’hémorragie est étendue et recouvre toute la macula, ou si elle se propage dans le vitré, envisager un laser Nd:YAG précoce ou une vitrectomie. En cas de suspicion d’hémorragie sous-rétinienne, une intervention précoce est cruciale en raison de la toxicité pour les photorécepteurs. 4)
Lors de la « manœuvre de Valsalva », qui consiste à fermer la glotte tout en augmentant brusquement la pression intrathoracique ou abdominale, les changements physiologiques suivants se produisent en cascade.
Diminution du retour veineux : augmentation de la pression intrathoracique → diminution du retour veineux des veines caves supérieure et inférieure vers l’oreillette droite → diminution du volume d’éjection systolique
Augmentation de la pression veineuse : la pression s’accumule dans le système veineux central (tête et cou) par rapport au cœur
Augmentation de la pression veineuse intraoculaire : en raison de l’absence de valvules anti-reflux fonctionnelles dans le système veineux de la tête et du cou, la pression est directement transmise à l’intérieur de l’œil2)8)
Rupture des capillaires superficiels : les capillaires et artérioles superficiels fragiles de la macula ne résistent pas à l’augmentation brutale de la pression intraluminale et se rompent3)
Le sang rompu s’accumule d’abord sous la membrane limitante interne (sous la membrane limitante interne), provoquant un décollement hémorragique de la membrane limitante interne.
Si le volume de saignement est important ou si le cortex vitréen postérieur est faible, il peut pénétrer dans l’espace sous-vitréen ou la cavité vitréenne (hémorragie par effraction).
Rarement, le sang atteint l’espace sous-rétinien par un décollement entre la membrane limitante interne et la rétine sensorielle, entraînant une hémorragie sous-rétinienne. 4)
Mécanisme de lésion dû au contact prolongé avec le sang :
Toxicité de l’hémoglobine et du fer : Un contact prolongé avec l’hémoglobine, la fibrine, le fer et l’hémosidérine endommage les photorécepteurs de la rétine interne et l’épithélium pigmentaire rétinien. En particulier, une hémorragie sous-rétinienne entraîne des lésions des photorécepteurs en une heure et des dommages marqués des couches externes de la rétine en une semaine. 4)
Dégradation de la membrane limitante interne et formation de membrane épirétinienne : L’accumulation prolongée de sang dissout la membrane limitante interne, permettant aux cellules gliales de migrer et de proliférer dans la cavité vitréenne, formant une membrane épirétinienne (ERM). Cela provoque une baisse de vision à long terme. 8)
Trou maculaire lamellaire (FTMH) : Peut survenir au cours de l’évolution naturelle ou après une vitrectomie. Le risque pathologique est rapporté à environ 1 % de l’ensemble. 5)
Déshémoglobinisation : les globules rouges perdent leur hémoglobine sur plusieurs jours à plusieurs semaines, prenant un aspect blanc-jaunâtre. Dans cet état, le drainage par laser Nd:YAG devient difficile. 7)
Han & Adrean (2023) ont rapporté que l’utilisation de l’OCT peropératoire (OCT peropératoire) lors de la vitrectomie a permis de déterminer peropératoirement qu’une hémorragie fovéale, difficile à distinguer visuellement d’une hémorragie sous-vitréenne ou sous-membrane limitante interne, était en fait intrarétinienne. Comme tenter de retirer la membrane limitante interne par décollement risquerait d’endommager la fovéa, le diagnostic de couche par OCT peropératoire s’est avéré utile pour guider la décision thérapeutique. 1)
Chirurgie de préservation de la membrane limitante interne fovéale
Sotani et al. (Université de Kobe, 2024) ont rapporté une « chirurgie de préservation de la membrane limitante interne fovéale » comme alternative au décollement complet de la membrane limitante interne. En créant une fissure dans la membrane limitante interne autour de la fovéa pour drainer l’hémorragie sous-membrane limitante interne dans la cavité vitréenne, l’hémorragie peut être éliminée tout en préservant à 100 % la membrane limitante interne fovéale. Cette méthode est considérée comme une approche supérieure pour prévenir le trou maculaire (FTMH). 5)
Plusieurs rapports indiquent qu’une toux ou des vomissements sévères dus à l’infection par le SARS-CoV-2 peuvent déclencher une rétinopathie de Valsalva. Han & Adrean (2023) ont décrit en détail un cas grave chez une femme de 45 ans positive au COVID-19. Cette pathologie doit être reconnue comme un facteur de risque émergent après la pandémie. 1)
Parvus et al. (2023) ont présenté le premier cas rapporté de rétinopathie de Valsalva survenant sans les déclencheurs classiques (comme la position sur la tête ou les exercices respiratoires). Cela suggère que les postures en extension (backbend) peuvent comprimer l’abdomen et le thorax et constituer un facteur déclenchant, bien que la relation de cause à effet soit difficile à établir. Il faut garder à l’esprit que des complications ophtalmiques peuvent survenir même chez des jeunes en bonne santé pendant le yoga. 2)
Han W, Adrean SD. Valsalva retinopathy associated with COVID-19: diagnosis and surgical management. J Vitreoretin Dis. 2023;7(5):444-447.
Parvus MN, Trejo Corona S, Fan KC, Wykoff CC. Valsalva retinopathy after yoga in a patient with no clear predisposing condition. J Vitreoretin Dis. 2023;7(4):337-339.
Hernández-Emanuelli ME, Echegaray JJ, Emanuelli A. Nd:YAG laser hyaloidotomy: a therapeutic approach for Valsalva premacular hemorrhage. Cureus. 2024;16(3):e56872.
Conci L, Pereira E, Navajas S, Silva Neto E, Pimentel S, Zacharias L. Valsalva retinopathy presenting as subretinal hemorrhage. Case Rep Ophthalmol Med. 2024;2024:4865222.
Sotani Y, Imai H, Kishi M, Yamada H, Matsumiya W, Miki A, Kusuhara S, Nakamura M. Removal of subinternal limiting membrane hemorrhage secondary to Valsalva retinopathy using a fovea-sparing internal limiting membrane fissure creation technique. Case Rep Ophthalmol Med. 2024;2024:2774155.
Woszczek D, Górska A, Sirek S, Wyglądowska-Promieska D. A case of spontaneously resolving Valsalva retinopathy in a 29-year-old patient. Cureus. 2025;17(4):e82906.
Rajshri H, Krishnappa NC, Sharma U, Ganne P. Long-standing Valsalva retinopathy. BMJ Case Rep. 2021;14:e240812.
Leite J, Meireles A, Correia NA. Valsalva retinopathy after a vomiting episode. Case Rep Ophthalmol. 2022;13:706-710.
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