Valsalva retinopatisi (VR), göğüs içi veya karın içi basıncının ani yükselmesiyle oluşan göz içi venöz basınç artışının, maküladaki yüzeyel kılcal damarları yırtması sonucu oluşan bir hastalıktır. Sonuçta retina önünde (çoğunlukla internal limitan membran altında) kanama meydana gelir ve ani görme azalmasına yol açar.
İlk kez 1972’de Duane tarafından ‘Valsalva hemorajik retinopatisi’ olarak tanımlanmıştır. Sağlıklı gözlerde de ortaya çıkabilmesi ve kanamanın zamanla kendiliğinden emilmesi karakteristik özellikleridir.
Genç-orta yaşta sık görülür, iki taraflı olması nadirdir ve genellikle tek taraflı ortaya çıkar. 6)
Belirli bir hastalığı olmayan sağlıklı genç-orta yaşlı bireylerde de ortaya çıkabilir. Halter kaldırma, öksürme, kusma, doğum gibi göğüs veya karın içi basıncını ani yükselten herhangi bir hareket tetikleyici olabilir. Diyabetik retinopati veya hipertansif retinopati gibi retina damar anormallikleri olanlarda daha düşük basınç artışlarında bile kanama oluşabilir.
Görme üzerindeki etki, kanamanın yeri, boyutu ve şiddetine bağlı olarak değişir; hafif skotomdan el hareketlerini algılamaya kadar uzanır. 6)
Bulgular, kanın biriktiği yere göre değişir. En sık görüleni internal limitan membran altı kanamadır, ancak vitreus altı (arka vitreus altı) boşluğu, retina içi ve vitreus boşluğuna da kanama olabilir. Nadiren subretinal kanama da görülebilir.4)
İç limitan membran altı kanaması
Şekil: Sınırları belirgin, yuvarlak veya dambıl şeklinde kırmızı kabarıklık.
Nivo oluşumu : Oturur pozisyonda kan çöker ve kanamanın üst yarısı saydam görünür.
Damarların görünmemesi: Kanama alanında retina damarları hiç görülmez (çünkü retina sinir lifi tabakasının önünde yer alır).
Renk değişimi: Günler geçtikçe dehemoglobinizasyon ilerler ve renk sarı-beyaza dönüşür. 7)
Vitreus altı kanama
Bot şekli: Kanın alt kısımda çökeldiği ve üst kısmın şeffaf olduğu bir «bot şekli» görülebilir. 8)
Çift halka işareti: Vitreus altı kanamasının dış kenarı (dış halka) ve İLM altı kanamasının kenarı (iç halka) aynı anda gözlenir.
Delici kanama: İç sınırlayıcı membran yırtıldığında kan vitreus boşluğuna sızar ve vitreus kanaması oluşur. 1)
OCT bulgularında, internal limitan membranın hemen altındaki kanama yüksek reflektif bant olarak görülür. Kanamanın üç boyutlu katman tanısı (ILM altı, vitreus altı, retina altı) için OCT zorunludur.6)
Woszczek ve ark. (2025) 29 yaşında bir erkekte kendiliğinden iyileşen bir olgu bildirdi. İlk OCT’de (Optovue AngioVue) 524×246 μm boyutunda internal limitan membran altı kanama saptandı. Sadece takip ile 35 gün sonra kanama tamamen düzeldi ve görme keskinliği 0.4’ten 1.0’a yükseldi. 6)
Rajshri ve ark. (2021) halter kaldırdıktan 6 hafta sonra başvuran 41 yaşında bir erkek olgu bildirdi. Lezyon yarım daire şeklinde sarı-beyaz renkte gözlendi; bu, dehemoglobinize kandan kaynaklanıyordu. OCT’de kan bileşenlerinin katmanlı çökeltisi görüldü. 7)
Kandaki kırmızı kan hücrelerinin dehemoglobinizasyonu (dehemoglobinization) rengin sarı-beyaza dönüşmesine neden olur. Bu, kanamanın eski olduğunun bir işaretidir ve bu durumda Nd:YAG lazer ile drenaj zorlaşır. 7)8)
Valsalva manevrasına eşdeğer olan aşağıdaki eylemler ve durumlar tetikleyici olabilir.
Genellikle sağlıklı gözde ortaya çıkar, ancak diyabetik retinopati, hipertansif retinopati, retinal telenjiektazi, konjenital retinal arter tortuozitesi gibi retina damar anormallikleri varsa risk yüksektir.
Parvus ve ark. (2023), yoga sırasında geriye eğilme pozisyonunda, önceden herhangi bir yatkınlığı olmayan sağlıklı 36 yaşındaki bir kadında Valsalva retinopatisi gelişen bir olgu bildirdi. Baş duruşu veya nefes egzersizleri yapılmasa bile, geriye eğilme hareketi karın ve göğüs boşluğunu sıkıştırarak bu duruma neden olabilir. 2)
Tanı esas olarak öykü ve fundus muayenesine dayanır. Valsalva manevrası sonrası ani, ağrısız görme azalması öyküsü en önemli ipucudur.
Preretinal kanamaya neden olan hastalıklarla ayırıcı tanı önemlidir.
| Hastalık | Ayırıcı Tanı Noktaları |
|---|---|
| Diyabetik Retinopati | Diğer diyabetik fundus bulguları (noktasal kanamalar, sert eksudalar) eşlik eder. |
| Hipertansif retinopati | Ateroskleroz bulguları, sistemik hipertansiyon öyküsü |
| Retinal arteriol anevrizma rüptürü | Kanama çevresinde retinal arteriolde beyaz kitle |
| Terson sendromu | Subaraknoid kanama veya intrakraniyal kanama öyküsü |
| Orak hücreli retinopati | Kan testi ile doğrulama |
Ayırıcı tanı zorsa, OCT ile retina pigment epitelinde kabarıklık olup olmadığı kontrol edilir. Kabarıklık yoksa yaşa bağlı makula dejenerasyonu olasılığı düşüktür.
Tedavi planı kanamanın boyutuna, yerine ve hastanın durumuna göre değişir.
| Kanama durumu | Önerilen tedavi |
|---|---|
| Küçük (1 disk çapı içinde) | İzlem |
| Orta (makulayı örten) | İzlem veya Nd:YAG lazer |
| Büyük veya hızlı büyüyen | Nd:YAG lazer veya vitrektomi |
| Vitreus boşluğuna penetrasyon | Vitrektomi |
| Subretinal kanama (makula altı) | Vitrektomi + subretinal tPA |
Çoğu durumda ilk seçenek. Birkaç hafta ila birkaç ay içinde kendiliğinden emilir. 6)7)
Kanama çapı bir optik disk çapından küçükse kendiliğinden iyileşme beklenir. Şiddetli fiziksel aktiviteden kaçınılması önerilir. 6)
Arka vitreus membranı veya internal limitan membranın Nd:YAG lazer ile delinerek kanın vitreus boşluğuna boşaltılması ve emiliminin hızlandırılması işlemidir. Ayaktan yapılır. 3)8)
Endikasyon kriterleri:
Prosedür (Hernández-Emanuelli ve ark. 2024): 3) Midriyazis (%1 tropikamid) ve damla anestezisi altında Goldman üç aynalı kontakt lens kullanılarak, kanamanın en kabarık bölgesine (fovea ve retina damarlarından uzak) 1.8 mJ’lik tek bir atım uygulanarak arka vitreus membranı delinir.
Nd:YAG lazer prosedürü (Leite ve ark. 2022): 8) Spot boyutu 50 μm ve darbe süresi 100 ms ile başlanır, 300 mW’den kademeli olarak (50 mW artışlarla) artırılır. Son olarak 500 mW’da arka vitreus delinmesi başarılı olmuş ve 1 hafta sonra görme 20/20’ye düzelmiştir.
Leite ve ark. (2022), kusma sonrası gelişen subvitreal kanaması olan 32 yaşındaki bir kadın hastaya Nd:YAG lazer vitreotomi uyguladıklarını ve 1 hafta sonra görme keskinliğinin 85 ETDRS harfi (20/20) seviyesine düzeldiğini bildirmiştir. 8)
Önemli noktalar: Kan sarı-beyaz renge dönüştükten (dehemoglobinizasyon) sonra drenaj zorlaşır. Semptom başlangıcından itibaren 3-4 hafta içinde uygulanması önerilir, ancak 45 günden uzun süreli vakalarda da başarı bildirilmiştir. 8)
Takip veya Nd:YAG lazer ile düzelmeyen veya vitreus kanamasına geçiş olan durumlarda yapılır. 1)
Standart teknik:
Han ve ark. (2023), COVID-19 ilişkili Valsalva retinopatisi olan 45 yaşında bir kadın hastaya standart 25G vitrektomi uyguladı. İntraoperatif OCT kullanılarak foveal kanamanın intraretinal olduğu doğrulandı ve bu alana müdahaleden kaçınılarak fovea korundu. Postoperatif 6. haftada en iyi düzeltilmiş görme keskinliği (BCVA) el hareketlerinden 20/20’ye iyileşti. 1)
Nadir bir form olmakla birlikte, tanı sonrası erken müdahale görsel prognoz için önemlidir. Subretinal kanama, fotoreseptörler için toksik olduğundan (fibrin, demir, hemosiderin), pıhtılaşma öncesi erken tedavi tercih edilir. 4)
Conci ve ark. (2024), kusma sonrası gelişen subretinal kanama tipi Valsalva retinopatisi olan 35 yaşında bir erkek hastaya vitrektomi, subretinal tPA enjeksiyonu (25 μg/0.1 mL, 38G subretinal infüzyon iğnesi kullanılarak) ve hava tamponadı uyguladı. Ameliyat sonrası hasta 2 gün boyunca 45° okuma pozisyonunda tutuldu. Bir ay sonra en iyi düzeltilmiş görme keskinliği 20/30’a ulaştı. 4)
Sotani ve ark. (2024), bilateral subretinal kanama tipi (48 yaşında kadın, BT’de nefes tutma sırasında gelişen) için önce intravitreal tPA (GRTPA 40,000 IU) + SF6 gaz enjeksiyonu denedi. Yetersiz yanıt nedeniyle 27G vitrektomi yapıldı ve fovea altında (4-5 yönünde) internal limitan membranda bir fistül oluşturularak dengeli tuz solüsyonu jeti ile hematom vitreus boşluğuna boşaltıldı. Kan, foveal internal limitan membran %100 korunarak temizlendi ve 6 ay sonra en iyi düzeltilmiş görme keskinliği 1.2’ye yükseldi. 5)
Kanamanın boyutu ve yerine bağlıdır. Bir disk çapından küçük iç limitan membran altı kanamalar kendiliğinden iyileşme potansiyeline sahiptir, bu nedenle temel yaklaşım izlemdir. 6) Öte yandan, kanama büyükse ve tüm makulayı kaplıyorsa veya vitreus içine sıçrama olmuşsa erken Nd:YAG lazer veya vitrektomi düşünülür. Subretinal kanamadan şüpheleniliyorsa, fotoreseptörler için toksisite nedeniyle erken müdahale önemlidir. 4)
Glottis kapalıyken göğüs içi veya karın içi basıncın ani olarak arttığı Valsalva manevrası yapıldığında, aşağıdaki fizyolojik değişiklikler zincirleme olarak meydana gelir.
Kanla uzun süreli temas sonucu hasar mekanizması:
Han ve Adrean (2023), vitrektomi sırasında intraoperatif OCT (intraoperative OCT) kullanarak, görünüşte subvitreal veya subinternal limitan membran kanamasından ayırt edilemeyen foveal kanamanın intraoperatif olarak retina içi olduğunu belirledi. Internal limitan membranı soyarak çıkarmaya çalışmak foveaya zarar verme riski taşıdığından, intraoperatif OCT ile katman tanısının tedavi stratejisini belirlemede yararlı olduğu gösterildi. 1)
Sotani ve ark. (Kobe Üniversitesi, 2024), geleneksel total internal limitan membran soyulmasına alternatif olarak «foveal internal limitan membran koruyucu cerrahi»yi bildirdi. Internal limitan membran altı kanaması, fovea çevresindeki internal limitan membranda bir fissür oluşturularak vitreus boşluğuna boşaltılır, böylece foveal internal limitan membran %100 korunurken kanama temizlenebilir. Makula deliği (FTMH) önleme açısından üstün bir yöntem olarak dikkat çekmektedir. 5)
SARS-CoV-2 enfeksiyonuna bağlı şiddetli öksürük ve kusmanın Valsalva retinopatisine neden olabileceğine dair birden fazla rapor bulunmaktadır. Han ve Adrean (2023), COVID-19 pozitif 45 yaşındaki bir kadında ciddi bir vakayı ayrıntılı olarak bildirmiştir. Bu durum, pandemi sonrası ortaya çıkan bir risk faktörü olarak tanınmalıdır. 1)
Parvus ve ark. (2023), klasik manevralar (baş duruşu veya nefes egzersizleri olmadan) sırasında Valsalva retinopatisi gelişen ilk vakayı bildirmiştir. Geriye eğilme pozisyonlarının (backbend) karın ve göğüs boşluğuna baskı yaparak tetikleyici olabileceğini düşündürmektedir, ancak nedensellik ilişkisini kesinleştirmek zordur. Genç ve sağlıklı bireylerde bile yoga sırasında oküler komplikasyonların ortaya çıkabileceği akılda tutulmalıdır. 2)
