رتینوپاتی والسالوا (Valsalva retinopathy: VR) بیماری است که در اثر افزایش ناگهانی فشار داخل قفسه سینه یا شکم، باعث افزایش فشار وریدی داخل چشم و پارگی مویرگهای سطحی ناحیه ماکولا میشود. نتیجه آن خونریزی پیششبکیهای (عمدتاً زیر غشای محدود کننده داخلی) و کاهش ناگهانی بینایی است.
این بیماری اولین بار در سال ۱۹۷۲ توسط Duane با عنوان «رتینوپاتی خونریزیدهنده والسالوا» گزارش شد. ویژگی آن این است که حتی در چشمهای سالم نیز رخ میدهد و خونریزی به مرور زمان جذب میشود.
بیشتر در جوانان تا میانسالان دیده میشود، دوطرفه نادر است و معمولاً یک طرفه رخ میدهد. 6)
حتی در افراد جوان تا میانسال سالم بدون بیماری خاص نیز رخ میدهد. هر فعالیتی که باعث افزایش ناگهانی فشار داخل قفسه سینه یا شکم شود، مانند وزنهبرداری، سرفه، استفراغ، زایمان، میتواند عامل ایجادکننده باشد. در افرادی که بیماریهای عروق شبکیه مانند رتینوپاتی دیابتی یا رتینوپاتی فشار خون دارند، خونریزی با افزایش فشار کمتری نیز رخ میدهد.
تأثیر بر بینایی بسته به محل، اندازه و شدت خونریزی متفاوت است و از نقاط کور خفیف تا درک حرکت دست متغیر است. 6)
یافتهها بسته به محل تجمع خون متفاوت است. شایعترین نوع، خونریزی زیر غشای حد داخلی است، اما خونریزی ممکن است در فضای زیر زجاجیه (زیر زجاجیه خلفی)، داخل شبکیه یا داخل زجاجیه نیز رخ دهد. به ندرت، خونریزی زیر شبکیه نیز ممکن است رخ دهد.4)
خونریزی زیر غشای محدود داخلی
شکل: برجستگی قرمز رنگ با مرز مشخص، گرد یا به شکل دمبل.
تشکیل نیوو : در حالت نشسته، خون تهنشین میشود و نیمه بالایی خونریزی شفاف دیده میشود.
عدم مشاهده عروق خونی: در ناحیه خونریزی، عروق شبکیه کاملاً دیده نمیشوند (زیرا در جلوی لایه فیبرهای عصبی شبکیه قرار دارند).
تغییر رنگ: با گذشت روزها، دِهِموگلوبینزدایی پیشرفت کرده و رنگ به زرد-سفید تغییر میکند. 7)
خونریزی زیر زجاجیه
شکل قایقی: ممکن است خون در قسمت پایین تهنشین شود و قسمت بالایی شفاف باشد که به آن «شکل قایقی» میگویند. 8)
علامت حلقه دوتایی: لبه خارجی خونریزی زیر زجاجیه (حلقه خارجی) و لبه خونریزی زیر غشای محدود کننده داخلی (حلقه داخلی) به طور همزمان مشاهده میشوند.
خونریزی نافذ: هنگامی که غشای محدودکننده داخلی پاره میشود، خون به داخل حفره زجاجیه نشت کرده و باعث خونریزی زجاجیه میشود. 1)
در یافتههای OCT، خونریزی مستقیماً زیر غشای محدود کننده داخلی به صورت یک نوار بازتابی بالا دیده میشود. OCT برای تشخیص لایهای سهبعدی خونریزی (زیر ILM، زیر زجاجیه، زیر شبکیه) ضروری است.6)
Woszczek و همکاران (2025) مورد بهبودی خودبهخودی یک مرد ۲۹ ساله را گزارش کردند. OCT اولیه (Optovue AngioVue) خونریزی زیر غشای محدود کننده داخلی به ابعاد ۵۲۴×۲۴۶ میکرومتر را نشان داد. تنها با پیگیری، خونریزی پس از ۳۵ روز کاملاً برطرف شد و بینایی از ۰.۴ به ۱.۰ بهبود یافت. 6)
Rajshri و همکاران (2021) مورد یک مرد ۴۱ ساله را گزارش کردند که ۶ هفته پس از وزنهبرداری مراجعه کرد. ضایعه به صورت نیمدایره زرد-سفید مشاهده شد که ناشی از خون دِهِموگلوبینه شده بود. OCT رسوب لایهای اجزای خون را نشان داد. 7)
گلبولهای قرمز خون با دِهِموگلوبیناسیون (dehemoglobinization) رنگ خود را به زرد-سفید تغییر میدهند. این نشانه قدیمی بودن خونریزی است و در این حالت تخلیه با لیزر Nd:YAG دشوار میشود. 7)8)
فعالیتها و شرایط زیر که معادل مانور والسالوا هستند، میتوانند محرک باشند.
معمولاً در چشم سالم رخ میدهد، اما در صورت وجود ناهنجاریهای عروق شبکیه مانند رتینوپاتی دیابتی، رتینوپاتی فشار خون بالا، تلانژکتازی عروق شبکیه و پیچخوردگی مادرزادی شریان شبکیه، خطر بروز بالاتر است.
Parvus و همکاران (2023) موردی از یک زن 36 ساله سالم بدون زمینه قبلی را گزارش کردند که در حین انجام وضعیت خم شدن به عقب در یوگا به رتینوپاتی والسالوا مبتلا شد. حتی بدون انجام حرکات سرپایی یا تمرینات تنفسی، خم شدن به عقب میتواند با فشردن حفره شکم و قفسه سینه باعث بروز آن شود. 2)
تشخیص عمدتاً بر اساس سابقه پزشکی و معاینه فوندوس است. سابقه کاهش ناگهانی و بدون درد بینایی پس از مانور والسالوا مهمترین سرنخ است.
تشخیص افتراقی با بیماریهایی که باعث خونریزی پیششبکیه میشوند، مهم است.
| بیماری | نکات افتراقی |
|---|---|
| رتینوپاتی دیابتی | همراه با سایر یافتههای فوندوس دیابتی (خونریزیهای نقطهای، اگزوداهای سخت) |
| رتینوپاتی فشار خون بالا | یافتههای تصلب شرایین، سابقه فشار خون سیستمیک |
| پارگی آنوریسم شریانچه شبکیه | توده سفید در شریانچه شبکیه اطراف خونریزی |
| سندرم تلسون | سابقه خونریزی زیر عنکبوتیه یا خونریزی داخل جمجمه |
| رتینوپاتی سلول داسی شکل | تأیید با آزمایش خون |
در صورت دشواری در تشخیص، با OCT وجود برجستگی اپیتلیوم رنگدانه شبکیه بررسی میشود. اگر برجستگی وجود نداشته باشد، احتمال دژنراسیون ماکولای وابسته به سن کم است.
برنامه درمانی به اندازه خونریزی، محل آن و وضعیت بیمار بستگی دارد.
| وضعیت خونریزی | درمان توصیهشده |
|---|---|
| کوچک (درون یک قطر دیسک بینایی) | پیگیری |
| متوسط (پوشاننده ماکولا) | پیگیری یا لیزر Nd:YAG |
| بزرگ یا گسترش سریع | لیزر Nd:YAG یا ویترکتومی |
| نفوذ به داخل زجاجیه | ویترکتومی |
| خونریزی زیر شبکیه (زیر لکه زرد) | ویترکتومی + tPA زیر شبکیه |
در بسیاری از موارد، گزینه اول. طی چند هفته تا چند ماه به طور خودبهخود جذب میشود. 6)7)
اگر قطر خونریزی کمتر از یک قطر دیسک بینایی باشد، بهبود خودبهخودی انتظار میرود. از فعالیتهای فیزیکی شدید خودداری کنید. 6)
این یک روش سرپایی است که در آن غشای زجاجیه خلفی یا غشای محدود کننده داخلی با لیزر Nd:YAG سوراخ میشود تا خون به داخل حفره زجاجیه تخلیه و جذب آن تسریع شود. 3)8)
معیارهای اندیکاسیون:
روش (Hernández-Emanuelli et al. 2024): 3) تحت میدریاز (تروپیکامید ۱%) و بیحسی موضعی قطرهای، با استفاده از لنز تماسی سهآینه گلدمن، یک پالس تکی ۱.۸ میلیژول به برجستهترین ناحیه خونریزی (دور از فووآ و عروق شبکیه) تابانده میشود تا غشای زجاجیه خلفی سوراخ شود.
روش لیزر Nd:YAG (Leite et al. 2022): 8) با اندازه نقطه ۵۰ میکرومتر و عرض پالس ۱۰۰ میلیثانیه شروع میشود و توان از ۳۰۰ میلیوات به تدریج (با افزایش ۵۰ میلیواتی) افزایش مییابد. در نهایت با ۵۰۰ میلیوات، سوراخشدن غشای زجاجیه خلفی موفقیتآمیز بوده و پس از یک هفته بینایی به ۲۰/۲۰ بازگشت.
Leite و همکاران (2022) گزارش کردند که در یک زن ۳۲ ساله با خونریزی زیر زجاجیه پس از استفراغ، لیزر Nd:YAG ویترئوتومی انجام شد و پس از یک هفته بینایی به ۸۵ حرف ETDRS (۲۰/۲۰) بهبود یافت. 8)
نکات مهم: پس از زرد-سفید شدن خون (دِهِموگلوبینیزاسیون)، تخلیه مایع دشوار میشود. بهترین زمان انجام طی ۳ تا ۴ هفته پس از شروع علائم است، اما موارد موفق پس از ۴۵ روز نیز گزارش شده است. 8)
زمانی انجام میشود که با پیگیری یا لیزر Nd:YAG بهبود نیابد، یا در صورت نفوذ به خونریزی زجاجیه. 1)
روش استاندارد:
هان و همکاران (2023) برای یک زن 45 ساله مبتلا به رتینوپاتی والسالوا مرتبط با کووید-19، جراحی استاندارد زجاجیه با گِیج 25 انجام دادند. با استفاده از OCT حین عمل (intraoperative OCT) تأیید شد که خونریزی ماکولا داخل شبکیه است و با اجتناب از دستکاری این ناحیه، ماکولا محافظت شد. شش هفته پس از جراحی، بهترین دید اصلاحشده (BCVA) از حرکت دست به 20/20 بهبود یافت. 1)
این یک نوع نادر است، اما مداخله زودهنگام پس از تشخیص برای پیشآگهی بینایی حیاتی است. از آنجایی که خونریزی زیر شبکیه برای گیرندههای نوری سمی است (فیبرین، آهن، هموسیدرین)، درمان زودهنگام قبل از لخته شدن خون ترجیح داده میشود. 4)
Conci و همکاران (2024) برای یک مرد 35 ساله مبتلا به رتینوپاتی والسالوا از نوع خونریزی زیر شبکیه که پس از استفراغ ایجاد شده بود، ویترکتومی، تزریق زیر شبکیه tPA (25 میکروگرم/0.1 میلیلیتر با استفاده از سوزن تزریق زیر شبکیه 38G) و تامپوناد هوا انجام دادند. بیمار پس از عمل به مدت 2 روز در وضعیت 45 درجه مطالعه نگه داشته شد. پس از یک ماه، بهترین corrected visual acuity 20/30 به دست آمد. 4)
Sotani و همکاران (2024) برای یک مورد دوطرفه خونریزی زیر شبکیه (زن 48 ساله، در حین حبس نفس در CT) ابتدا تزریق داخل ویتره tPA (GRTPA 40,000 IU) + گاز SF6 را امتحان کردند. به دلیل پاسخ ناکافی، ویترکتومی 27G انجام شد و یک سوراخ در غشای محدود کننده داخلی زیر حفره (جهت 4 تا 5 ساعت) ایجاد شد و با جت محلول نمک متعادل، هماتوم به داخل حفره ویتره تخلیه شد. خون بدون آسیب به غشای محدود کننده داخلی حفره (100٪ حفظ شد) برداشته شد و پس از 6 ماه بهترین corrected visual acuity به 1.2 بهبود یافت. 5)
بستگی به اندازه و محل خونریزی دارد. خونریزی کوچک زیر غشای محدود کننده داخلی با قطر کمتر از یک دیسک بینایی احتمال بهبود خودبهخودی دارد، بنابراین پیگیری پایه است. 6) از طرف دیگر، اگر خونریزی بزرگ باشد و کل ماکولا را بپوشاند، یا اگر به داخل زجاجیه نفوذ کند، لیزر Nd:YAG زودهنگام یا جراحی زجاجیه در نظر گرفته میشود. اگر خونریزی زیر شبکیه مشکوک باشد، به دلیل سمیت برای گیرندههای نوری، مداخله زودهنگام مهم است. 4)
هنگام انجام مانور والسالوا که در آن با بسته شدن گلوت، فشار داخل قفسه سینه یا شکم به طور ناگهانی افزایش مییابد، تغییرات فیزیولوژیکی زیر به صورت زنجیرهای رخ میدهد.
مکانیسم آسیب ناشی از تماس طولانی مدت با خون:
هان و آدریان (2023) نشان دادند که استفاده از OCT حین عمل (intraoperative OCT) در طی ویترکتومی میتواند خونریزی فووئال را که از نظر ظاهری از خونریزی زیر زجاجیه یا زیر غشای محدود کننده داخلی قابل تشخیص نبود، به عنوان داخل شبکیهای تشخیص دهد. از آنجایی که تلاش برای برداشتن غشای محدود کننده داخلی با پیلینگ ممکن است به فووئا آسیب برساند، تشخیص لایهای با OCT حین عمل در تعیین استراتژی درمان مفید است. 1)
سوتانی و همکاران (دانشگاه کوبه، 2024) جراحی «حفظ غشای محدود کننده داخلی فووئا» را به عنوان جایگزینی برای پیلینگ کامل غشای محدود کننده داخلی گزارش کردند. با ایجاد شکاف (fissure) در غشای محدود کننده داخلی اطراف فووئا و تخلیه خونریزی زیر غشای محدود کننده داخلی به داخل حفره زجاجیه، میتوان خونریزی را در حالی که غشای محدود کننده داخلی فووئا 100% حفظ میشود، برداشت. این روش از نظر پیشگیری از سوراخ ماکولا (FTMH) به عنوان روشی برتر مورد توجه است. 5)
چندین گزارش نشان داده است که سرفه و استفراغ شدید ناشی از عفونت SARS-CoV-2 میتواند باعث رتینوپاتی والسالوا شود. Han و Adrean (2023) یک مورد شدید را در یک زن 45 ساله مبتلا به COVID-19 به تفصیل گزارش کردند. این وضعیت باید به عنوان یک عامل خطر نوظهور پس از همهگیری شناخته شود. 1)
Parvus و همکاران (2023) اولین گزارش از بروز رتینوپاتی والسالوا را در غیاب مانورهای کلاسیک (مانند ایستادن روی سر یا تمرینات تنفسی) ارائه دادند. این نشان میدهد که وضعیتهای خم شدن به عقب (بک بند) میتوانند با فشار بر حفره شکم و قفسه سینه باعث تحریک شوند، اما اثبات رابطه علّی دشوار است. باید در نظر داشت که حتی در افراد جوان و سالم نیز ممکن است عوارض چشمی در حین یوگا رخ دهد. 2)
