La retinopatía de Valsalva (VR) es una enfermedad en la que un aumento brusco de la presión intratorácica o intraabdominal provoca una elevación de la presión venosa intraocular, rompiendo los capilares superficiales de la mácula. Esto produce una hemorragia prerretiniana (principalmente bajo la membrana limitante interna) y una pérdida repentina de la visión.
Fue reportada por primera vez en 1972 por Duane como “retinopatía hemorrágica de Valsalva”. Puede ocurrir en ojos sanos y la hemorragia se absorbe naturalmente con el tiempo.
Es más común en adultos jóvenes a medianos, generalmente unilateral, y los casos bilaterales son raros. 6)
Q¿Qué personas tienen más probabilidades de desarrollar retinopatía de Valsalva?
A
Puede ocurrir en adultos jóvenes a medianos sanos sin enfermedades específicas. Cualquier actividad que aumente rápidamente la presión intratorácica o intraabdominal, como levantamiento de pesas, tos, vómitos o parto, puede ser un desencadenante. En condiciones con vasos retinianos anormales, como retinopatía diabética o retinopatía hipertensiva, la hemorragia puede ocurrir incluso con aumentos de presión más pequeños.
Pérdida repentina de la visión: Ocurre rápidamente inmediatamente después o dentro de unos días de una maniobra de Valsalva. Generalmente indolora. 1)
Escotoma/defecto del campo visual: Debido a una hemorragia premacular que bloquea el campo visual central.
Moscas volantes: Ocurren cuando la hemorragia se rompe hacia la cavidad vítrea. 1)
Enrojecimiento del campo visual: La sangre hemorrágica puede ser visible en el campo visual. 1)
El impacto en la visión varía según la ubicación, el tamaño y la extensión de la hemorragia, desde escotomas menores hasta visión de movimiento de manos. 6)}
Los hallazgos varían según el sitio de acumulación de sangre. El más común es la hemorragia submembrana limitante interna, pero también puede ocurrir hemorragia en el espacio subhialoideo (hialoideo posterior), dentro de la retina o en la cavidad vítrea. En raras ocasiones, puede ocurrir hemorragia subretiniana. 4)
Hemorragia submembrana limitante interna
Forma: Elevación roja bien delimitada, redonda o en forma de pesa.
Nivel líquido: En posición sentada, la sangre se sedimenta y la parte superior de la hemorragia aparece transparente.
Oscurecimiento vascular: Los vasos retinianos son completamente invisibles dentro del área de hemorragia (porque se encuentra anterior a la capa de fibras nerviosas de la retina).
Cambio de color: Con el paso de los días, la deshemoglobinización progresa, tornándose de color amarillento-blanco. 7)
Hemorragia subhialoidea
Forma de bote: La sangre se deposita en la parte inferior, con una parte superior transparente, adoptando una forma de “bote”. 8)
Signo del doble anillo: Se observan simultáneamente el borde externo de la hemorragia subhialoidea (anillo externo) y el borde de la hemorragia sub-ILM (anillo interno).
Hemorragia por ruptura: Cuando la membrana limitante interna se rompe, la sangre fluye hacia la cavidad vítrea, resultando en una hemorragia vítrea. 1)
En la OCT, la hemorragia directamente debajo de la membrana limitante interna se visualiza como una banda hiperreflectiva. La OCT es esencial para el diagnóstico tridimensional por capas (sub-ILM, subhialoidea, subretiniana). 6)
Woszczek et al. (2025) reportaron un caso de recuperación espontánea en un hombre de 29 años. La OCT inicial (Optovue AngioVue) mostró una hemorragia sub-membrana limitante interna de 524×246 μm. Solo con observación, se resolvió completamente después de 35 días y la agudeza visual mejoró de 0.4 a 1.0. 6)
Rajshri et al. (2021) reportaron un caso de un hombre de 41 años que consultó 6 semanas después de levantar pesas. Se observó como una lesión semicircular de color blanco amarillento, debida a sangre deshemoglobinizada. La OCT mostró sedimentación en capas de los componentes sanguíneos. 7)
QLa hemorragia se ha vuelto amarilla. ¿Qué está sucediendo?
A
El color cambia a blanco amarillento debido a la deshemoglobinización de los glóbulos rojos. Esto indica que la hemorragia es antigua, y en este estado, el drenaje con láser Nd:YAG se vuelve difícil. 7)8)
Las siguientes acciones o situaciones correspondientes a la maniobra de Valsalva actúan como desencadenantes.
Levantamiento de objetos pesados/ejercicio intenso: Uno de los desencadenantes más frecuentes. 3)
Tos/vómitos: Se ha informado de aparición incluso con tos/vómitos intensos asociados con COVID-19. 1)
Esfuerzo durante la defecación: También puede ocurrir en personas con estreñimiento crónico.
Parto/embarazo: El aumento de la presión abdominal y el pujo se superponen.
Actividad sexual
Tocar instrumentos de viento
Yoga (posturas de flexión hacia atrás, etc.): Reportado incluso en individuos sanos sin factores predisponentes. 2)
Contención de la respiración durante procedimientos médicos (como tomografías computarizadas): Puede ocurrir incluso sin enfermedad subyacente. 5)
Generalmente ocurre en ojos sanos, pero el riesgo es mayor si existen anomalías vasculares retinianas como retinopatía diabética, retinopatía hipertensiva, telangiectasia retiniana o tortuosidad arterial retiniana congénita.
Q¿Puede ocurrir incluso con yoga o ejercicio ligero?
A
Sí. Parvus et al. (2023) reportaron un caso de retinopatía de Valsalva en una mujer sana de 36 años sin factores predisponentes durante una postura de flexión hacia atrás en yoga. Incluso sin hacer paradas de cabeza o ejercicios de respiración, la flexión hacia atrás puede comprimir las cavidades abdominal y torácica, provocando la aparición. 2)
El diagnóstico se basa principalmente en la historia clínica y el examen de fondo de ojo. Una historia de pérdida repentina e indolora de la visión después de la maniobra de Valsalva es la pista más importante.
Examen de fondo de ojo: Una hemorragia prerretiniana bien delimitada en el área macular es un hallazgo típico. Si los vasos retinianos no se pueden ver a través de la hemorragia, se puede considerar como hemorragia sub-membrana limitante interna.
Tomografía de coherencia óptica (OCT): Identifica con precisión la ubicación de la hemorragia (sub-MLI, subhialoidea, intrarretiniana, subrretiniana). Esencial para determinar la estrategia de tratamiento. 6)
Antecedentes de hemorragia subaracnoidea o intracraneal
Retinopatía de células falciformes
Confirmado mediante análisis de sangre
Si la diferenciación es difícil, use OCT para verificar si hay elevación del epitelio pigmentario de la retina. Si no hay elevación del epitelio pigmentario, es poco probable que sea degeneración macular relacionada con la edad.
En muchos casos, tratamiento de primera línea. Absorción espontánea en semanas a meses. 6)7)
Si el diámetro de la hemorragia es de 1 diámetro de disco o menos, se puede esperar una recuperación espontánea. Se recomienda evitar la actividad física intensa. 6)
Vitreólisis con láser Nd:YAG (corte de membrana vítrea con láser)
Es un procedimiento ambulatorio en el que se perfora la membrana vítrea posterior o la membrana limitante interna con un láser Nd:YAG para drenar la hemorragia hacia la cavidad vítrea y promover su absorción. 3)8)
Indicaciones para el tratamiento:
Cuando la hemorragia es de 3 diámetros de disco o más y cubre la mácula
Cuando el paciente desea firmemente una recuperación visual temprana
Cuando ocurre en el único ojo funcional
Procedimiento (Hernández-Emanuelli et al. 2024): 3)
Bajo midriasis (tropicamida al 1%) y anestesia tópica, utilizando una lente de contacto de tres espejos de Goldmann, se aplica un pulso único de 1.8 mJ en el área más elevada de la hemorragia (evitando la fóvea y los vasos retinianos) para perforar la membrana hialoidea posterior.
Procedimiento con láser Nd:YAG (Leite et al. 2022): 8)
Comenzando con un tamaño de punto de 50 μm y un ancho de pulso de 100 ms, la potencia se aumenta gradualmente desde 300 mW en incrementos de 50 mW. Se logró una perforación exitosa del hialoide posterior a una potencia final de 500 mW, y la visión se recuperó a 20/20 después de una semana.
Leite et al. (2022) reportaron un caso de hemorragia subhialoidea en una mujer de 32 años que ocurrió después de vómitos, tratada con hialoidotomía con láser Nd:YAG, con recuperación visual a 85 letras ETDRS (20/20) después de una semana. 8)
Nota: El drenaje se vuelve difícil una vez que la hemorragia se vuelve blanco-amarillenta (deshemoglobinización). El procedimiento está indicado típicamente dentro de las 3 a 4 semanas del inicio de los síntomas, aunque se han reportado casos exitosos incluso después de 45 días. 8)
Se realiza cuando la observación o el láser Nd:YAG no mejoran la condición, o cuando hay hemorragia vítrea de ruptura. 1)
Procedimiento estándar:
Vitrectomía de 25G o 27G
Pelado de la membrana limitante interna según sea necesario
La OCT intraoperatoria puede confirmar la capa de la hemorragia
Han et al. (2023) realizaron una vitrectomía estándar de 25G en una mujer de 45 años con retinopatía de Valsalva asociada a COVID-19. Mediante OCT intraoperatoria, confirmaron que la hemorragia foveal era intrarretiniana y evitaron la manipulación de esta área, protegiendo así la fóvea. La mejor agudeza visual corregida (BCVA) mejoró de movimiento de manos a 20/20 a las 6 semanas postoperatorias. 1)
Cuando se acompaña de hemorragia submacular (hemorragia subretiniana)
Aunque es un subtipo raro, la intervención temprana tras la detección es crucial para el pronóstico visual. La hemorragia subretiniana es tóxica para los fotorreceptores (fibrina, hierro, hemosiderina), por lo que es deseable un tratamiento temprano antes de la coagulación. 4)
Conci et al. (2024) realizaron vitrectomía, inyección subretiniana de tPA (25 μg/0.1 mL con aguja de infusión subretiniana de 38G) y taponamiento con aire en un varón de 35 años con retinopatía de Valsalva tipo hemorragia subretiniana que se desarrolló tras vómitos. El paciente mantuvo una posición de lectura de 45° durante 2 días postoperatorios. Se logró una agudeza visual mejor corregida de 20/30 al mes. 4)
Sotani et al. (2024) intentaron primero inyección intravítrea de tPA (GRTPA 40,000 UI) + gas SF6 para hemorragia subretiniana bilateral (mujer de 48 años, inicio durante la contención de la respiración en TC). Debido a efecto insuficiente, se realizó vitrectomía con 27G, creando una fístula en la membrana limitante interna inferior a la fóvea (dirección de las 4-5) y drenando el hematoma a la cavidad vítrea con chorro de solución salina balanceada. Se eliminó la hemorragia preservando el 100% de la membrana limitante interna foveal, y la agudeza visual mejor corregida mejoró a 1.2 a los 6 meses. 5)
Q¿Se debe esperar la recuperación natural o es necesario un tratamiento inmediato?
A
Depende del tamaño y la ubicación de la hemorragia. Para hemorragias sub-membrana limitante interna pequeñas, dentro de 1 diámetro de disco, se espera una recuperación natural, por lo que la observación es el enfoque básico. 6) Por otro lado, si la hemorragia es grande y cubre toda la mácula, o si se produce una ruptura hacia el vítreo, se debe considerar el láser Nd:YAG temprano o la cirugía vítrea. Si se sospecha una hemorragia subrretiniana, la intervención temprana es importante debido a la toxicidad para los fotorreceptores. 4)
Cuando se realiza la maniobra de Valsalva, que implica un aumento repentino de la presión intratorácica o intraabdominal con la glotis cerrada, se producen los siguientes cambios fisiológicos en cadena.
Disminución del retorno venoso: Aumento de la presión intratorácica → reducción del retorno venoso desde las venas cava superior e inferior a la aurícula derecha → disminución del volumen sistólico
Aumento de la presión venosa: La presión se acumula en el sistema venoso central al corazón (cabeza y cuello)
Aumento de la presión venosa intraocular: Debido a que el sistema venoso de la cabeza y el cuello carece de válvulas funcionales para prevenir el reflujo, la presión se transmite directamente al ojo2)8)
Ruptura de capilares superficiales: Los capilares superficiales y arteriolas frágiles en la mácula se rompen debido al aumento repentino de la presión intraluminal3)
La sangre rota se acumula primero directamente debajo de la membrana limitante interna (sub-ILM), causando un desprendimiento hemorrágico de la membrana limitante interna.
Si la cantidad de sangrado es grande o la corteza vítrea posterior es débil, la sangre irrumpe en el espacio subvítreo o la cavidad vítrea (hemorragia de ruptura).
Raramente, la sangre alcanza el espacio subretiniano a través de un desprendimiento entre la membrana limitante interna y la retina sensorial, resultando en una hemorragia subretiniana. 4)
Mecanismos de daño por contacto prolongado con la sangre:
Toxicidad de la hemoglobina y el hierro: La exposición prolongada a hemoglobina, fibrina, hierro y hemosiderina daña los fotorreceptores de la retina interna y el epitelio pigmentario de la retina. En particular, la hemorragia subretiniana inicia el daño a los fotorreceptores en 1 hora, y se produce un daño significativo en las capas externas de la retina en 1 semana. 4)
Degradación de la membrana limitante interna y formación de membrana epirretiniana: La acumulación prolongada de sangre disuelve la membrana limitante interna, permitiendo que las células gliales migren y proliferen hacia la cavidad vítrea, formando una membrana epirretiniana (MER). Esto causa una disminución visual a largo plazo. 8)
Agujero macular de espesor completo (FTMH): Puede ocurrir durante el curso natural o después de la cirugía vítrea. El riesgo patológico se reporta en aproximadamente el 1% del total. 5)
Deshemoglobinización: Los glóbulos rojos pierden hemoglobina durante días o semanas, cambiando a una apariencia amarillenta-blanca. En este estado, el drenaje con láser Nd:YAG se vuelve difícil. 7)
7. Investigación más reciente y perspectivas futuras
Han & Adrean (2023) informaron que el uso de OCT intraoperatorio durante la vitrectomía permitió determinar intraoperatoriamente que una hemorragia foveal, que parecía indistinguible de una hemorragia subvítrea o sub-membrana limitante interna, era en realidad intraretiniana. Dado que intentar pelar y eliminar la membrana limitante interna conlleva el riesgo de dañar la fóvea, se demostró que el diagnóstico por capas mediante OCT intraoperatorio es útil para determinar la estrategia de tratamiento. 1)
Cirugía de preservación de la membrana limitante interna foveal
Sotani et al. (Universidad de Kobe, 2024) informaron una “cirugía de preservación de la membrana limitante interna foveal” como alternativa al pelado completo convencional de la membrana limitante interna. Al crear una fisura en la membrana limitante interna alrededor de la fóvea para drenar la hemorragia sub-ILM hacia la cavidad vítrea, se puede eliminar la hemorragia mientras se preserva el 100% de la membrana limitante interna foveal. Este método está atrayendo la atención como un enfoque excelente para prevenir agujeros maculares (FTMH). 5)
Múltiples informes indican que la tos y los vómitos intensos causados por la infección por SARS-CoV-2 pueden desencadenar retinopatía de Valsalva. Han & Adrean (2023) detallaron un caso grave en una mujer de 45 años con COVID-19 positivo. Esta afección debe reconocerse como un factor de riesgo emergente después de la pandemia. 1)
Parvus et al. (2023) reportaron el primer caso de retinopatía de Valsalva que ocurrió sin desencadenantes tradicionales (como pararse de cabeza o contener la respiración). Sugieren que las posturas de flexión hacia atrás pueden comprimir las cavidades abdominal y torácica, lo que podría ser un desencadenante, aunque establecer la causalidad es difícil. Debe tenerse en cuenta que incluso los jóvenes sanos pueden experimentar complicaciones oftálmicas durante el yoga. 2)
Han W, Adrean SD. Valsalva retinopathy associated with COVID-19: diagnosis and surgical management. J Vitreoretin Dis. 2023;7(5):444-447.
Parvus MN, Trejo Corona S, Fan KC, Wykoff CC. Valsalva retinopathy after yoga in a patient with no clear predisposing condition. J Vitreoretin Dis. 2023;7(4):337-339.
Hernández-Emanuelli ME, Echegaray JJ, Emanuelli A. Nd:YAG laser hyaloidotomy: a therapeutic approach for Valsalva premacular hemorrhage. Cureus. 2024;16(3):e56872.
Conci L, Pereira E, Navajas S, Silva Neto E, Pimentel S, Zacharias L. Valsalva retinopathy presenting as subretinal hemorrhage. Case Rep Ophthalmol Med. 2024;2024:4865222.
Sotani Y, Imai H, Kishi M, Yamada H, Matsumiya W, Miki A, Kusuhara S, Nakamura M. Removal of subinternal limiting membrane hemorrhage secondary to Valsalva retinopathy using a fovea-sparing internal limiting membrane fissure creation technique. Case Rep Ophthalmol Med. 2024;2024:2774155.
Woszczek D, Górska A, Sirek S, Wyglądowska-Promieska D. A case of spontaneously resolving Valsalva retinopathy in a 29-year-old patient. Cureus. 2025;17(4):e82906.
Rajshri H, Krishnappa NC, Sharma U, Ganne P. Long-standing Valsalva retinopathy. BMJ Case Rep. 2021;14:e240812.
Leite J, Meireles A, Correia NA. Valsalva retinopathy after a vomiting episode. Case Rep Ophthalmol. 2022;13:706-710.
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