Distrofia de la Membrana Limitante Interna

Puntos clave de un vistazo

Puntos clave de esta enfermedad

• La distrofia de la membrana limitante interna (ILMD) es una enfermedad retiniana hereditaria rara que presenta un brillo simétrico bilateral en las capas internas de la retina en el polo posterior.
• Se cree que es causada por un defecto primario en las células de Müller, lo que lleva a la separación de la membrana limitante interna (ILM) y la formación de espacios quísticos multiloculados.
• La mayoría de los pacientes permanecen asintomáticos durante mucho tiempo, y la pérdida de visión ocurre principalmente entre los 50 y 80 años.
• Los hallazgos característicos en la OCT son cavidades de separación en las capas internas de la retina, y en el electrorretinograma, atenuación selectiva de la onda b (ERG negativo).
• No se ha establecido un tratamiento definitivo; el seguimiento regular y la educación del paciente son fundamentales.
• También llamada distrofia de brillo de células de Müller familiar (MCSD), y se sugiere herencia autosómica dominante.

1. ¿Qué es la distrofia de la membrana limitante interna?

La distrofia de la membrana limitante interna (ILMD) es una distrofia retiniana hereditaria rara caracterizada por la separación de la membrana limitante interna (ILM), la capa más interna de la retina, y espacios quísticos. También se llama distrofia de brillo de células de Müller familiar (MCSD).

Fue reportada por primera vez por Dalma-Weiszhausz et al. en 1991. En el informe inicial, 15 de 45 individuos en cuatro generaciones estaban afectados, lo que sugiere fuertemente una herencia autosómica dominante. Sin embargo, la posibilidad de herencia mitocondrial con penetrancia incompleta no se ha descartado por completo, y también se han reportado muchos casos esporádicos.

La incidencia no se conoce con claridad, pero se considera una enfermedad extremadamente rara. Los detalles de la mutación genética aún no se han dilucidado; se han hipotetizado mutaciones en genes que codifican proteínas estructurales de la membrana basal de la ILM producidas por las células de Müller.

Q ¿Qué patrón de herencia sigue la ILMD?

A

Se sugiere herencia autosómica dominante, pero no se puede descartar la posibilidad de herencia mitocondrial con penetrancia incompleta. También se han reportado muchos casos esporádicos, y el patrón de herencia no es consistente. El gen causante aún no se ha identificado.

2. Principales síntomas y hallazgos clínicos

Síntomas subjetivos

La ILMD a menudo permanece asintomática durante un largo período.

• Asintomático (etapa temprana a media): La mayoría de los pacientes no presentan síntomas subjetivos desde la juventud hasta la mediana edad.
• Pérdida de visión: Ocurre principalmente entre los 50 y 80 años. El caso más joven reportado es de 18 años. La cirugía intraocular, la coriorretinopatía serosa central (CSCR) y la tracción debida a cambios vítreos relacionados con la edad pueden ser desencadenantes.

Hallazgos clínicos

Los hallazgos de ILMD se caracterizan por ser bilaterales y simétricos.

• Brillo retiniano interno en el polo posterior: Se observa un brillo generalizado llamado glistening inner retinal sheen en el polo posterior. El brillo se localiza superficial al nivel de los vasos retinianos y tiene una apariencia de brillo metálico.
• Pliegues retinianos: Pueden observarse cambios finos similares a pliegues en todo el fondo de ojo.
• Simetría bilateral: Esto ayuda a diferenciar de la tracción vitreorretiniana unilateral o la membrana epirretiniana (ERM) (ver Diagnóstico y métodos de examen).

Q ¿Cuándo comienza típicamente la pérdida de visión?

A

La mayoría de los pacientes son asintomáticos desde la juventud hasta la mediana edad. La pérdida de visión ocurre principalmente entre los 50 y 80 años, con el caso más joven reportado a los 18 años. La cirugía intraocular o la tracción debida a cambios vítreos relacionados con la edad pueden ser desencadenantes.

3. Causas y factores de riesgo

Se cree que la causa principal de ILMD es un defecto primario en las células de Müller.

• Defecto de las células de Müller: Las células de Müller, un tipo de célula glial retiniana, producen fibras anormales de la membrana basal de la ILM. Como resultado, se forma una capa anormal con tinción diferente en la capa externa de la ILM, generando un espacio de separación laminar.
• Antecedentes genéticos: Se sugiere herencia autosómica dominante. Se han hipotetizado mutaciones en genes que codifican proteínas estructurales de la membrana basal de la ILM, pero no se ha identificado el gen causante.
• Hipótesis del defecto vítreo primario: También existe la hipótesis de que las anomalías en el lado vítreo conducen a displasia de la ILM, pero no hay evidencia suficiente.

Se conocen los siguientes factores de riesgo adquiridos que promueven la aparición:

• Cirugía intraocular: Cambios en la tracción vítrea debidos a la invasión quirúrgica
• Coriorretinopatía serosa central: Complicación de desprendimiento seroso
• Cambios vítreos relacionados con la edad: Cambios en la tracción asociados con el desprendimiento vítreo posterior

Puntos a tener en cuenta en la vida diaria

La ILMD es una enfermedad hereditaria y actualmente no existe un método preventivo. Es importante detectar los cambios en la agudeza visual de forma temprana mediante exámenes oculares regulares. Si nota disminución de la visión o distorsión, consulte a un oftalmólogo de inmediato. Asegúrese de informar a su médico que tiene ILMD cuando se someta a una cirugía intraocular.

4. Diagnóstico y métodos de exploración

El diagnóstico de ILMD se realiza mediante una combinación de hallazgos fundoscópicos característicos y pruebas complementarias.

Principales hallazgos de exploración

• Tomografía de coherencia óptica (OCT): Se observa una cavidad de separación (cambio similar a retinosquisis) en las capas internas de la retina. En la etapa inicial, se limita a las capas internas, pero en la etapa tardía puede extenderse a la capa granular externa. Es característica una cavidad de separación entre la MLI y las capas internas de la retina.
• Electrorretinografía (ERG): Se produce una atenuación selectiva de la onda b en el ERG mixto de conos y bastones, mostrando un patrón de ERG negativo. Dado que la onda b refleja principalmente la respuesta al glutamato de las células de Müller, se interpreta como un reflejo directo de los defectos de las células de Müller.
• Angiografía fluoresceínica (FA): A menudo no se observan anomalías en la etapa inicial. En la etapa tardía, puede producirse hiperfluorescencia o fuga vascular.
• Cámara de fondo de ojo de óptica adaptativa (AO): Se ha informado que el número de conos y la densidad de empaquetamiento están dentro del rango normal incluso en excentricidades de 2 y 4 grados. Esto sugiere que la estructura de los fotorreceptores externos está relativamente preservada.

Diagnóstico diferencial

Las principales enfermedades que deben diferenciarse de la ILMD se muestran a continuación.

FSMD

Distrofia macular de brillo fenestrado: Presenta una estructura de brillo fenestrado rojo localizada en la mácula. Se asocia con cambios en ojo de buey. La distribución difiere del brillo extenso del polo posterior observado en ILMD.

XLRS

Retinosquisis ligada al cromosoma X: Herencia ligada al cromosoma X, afecta a varones. La cavidad de la retinosquisis es más extensa y a menudo muestra un patrón en rueda. Se han identificado mutaciones en RS1 como gen causante.

Lesiones traccionales / Membrana epirretiniana

Tracción vitreorretiniana / Membrana epirretiniana: Generalmente unilateral y focal, distinguible de la ILMD bilateral simétrica. Puede mejorar con la eliminación de la causa de la tracción.

Otros diagnósticos diferenciales incluyen la retinosquisis degenerativa y la retinosquisis asociada al síndrome de Alport. El síndrome de Alport presenta afectación coclear y renal, y los hallazgos sistémicos son útiles para el diagnóstico diferencial.

Q ¿En qué se diferencia de la retinosquisis?

A

La retinosquisis ligada al cromosoma X (XLRS) es de herencia ligada al cromosoma X y afecta a varones, con mutaciones en RS1 identificadas como causa. Se sugiere que la ILMD es autosómica dominante y afecta a ambos sexos. Son similares en cuanto al patrón de electrorretinograma negativo y la disfunción de las células de Müller, pero difieren en el patrón de herencia, la distribución y los hallazgos histológicos.

5. Tratamiento estándar

No se ha establecido un tratamiento definitivo para la ILMD. La mayoría de los pacientes permanecen asintomáticos hasta los 50-80 años, por lo que el tratamiento se administra según sea necesario.

El seguimiento regular y la educación del paciente (incluyendo la precaución en cirugías intraoculares que puedan ser desencadenantes) son el enfoque básico.

Tratamientos intentados y sus efectos

La siguiente tabla resume los principales tratamientos intentados y sus efectos.

Tratamiento	Efecto
AINEs (tópicos/sistémicos)	Ineficaz
Acetazolamida (oral)	Posible mejoría temporal. Alta variabilidad individual.
Esteroides	Ineficaz
Fotocoagulación con láser	Ineficaz
Vitrectomía (con pelado de MLI)	Mejoría reportada en un caso

• Acetazolamida oral: Se ha reportado mejoría temporal en algunos casos, pero el efecto varía mucho entre individuos y la eficacia a largo plazo es incierta.
• Vitrectomía (con pelado de MLI): Renner et al. reportaron mejoría en un caso. Sin embargo, las indicaciones son limitadas y deben sopesarse cuidadosamente frente a los riesgos quirúrgicos.

Precauciones en el tratamiento

No se ha demostrado la eficacia de los AINEs, esteroides y fotocoagulación con láser para ILMD. En ausencia de tratamientos establecidos, es importante priorizar el seguimiento regular en lugar de repetir tratamientos inciertos. Al considerar el tratamiento, consulte exhaustivamente con un especialista en retina.

Q ¿Existe un tratamiento eficaz?

A

Actualmente no existe un tratamiento establecido. Los AINE, los esteroides y la fotocoagulación con láser se consideran ineficaces. Se han reportado mejorías temporales con acetazolamida oral y un caso de mejoría tras vitrectomía con pelado de la MLI, pero son casos limitados y no han llegado a ser un tratamiento estándar. El seguimiento regular es la política básica.

6. Fisiopatología y mecanismo detallado de la enfermedad

Se cree que la patología de ILMD se debe a una disfunción primaria de las células de Müller.

Estructura de la MLI normal

La MLI normal es una estructura membranosa delgada, positiva a la tinción PAS (ácido peryódico de Schiff), con un grosor de 0.5 a 2.0 μm. Es más gruesa en la fóvea. Estructuralmente se divide en dos capas.

• Capa externa (lado interno): Derivada de la membrana basal de las células de Müller. Compuesta por componentes de la lámina basal como laminina y colágeno IV.
• Capa interna (lado vítreo): Mezcla de fibras vítreas y mucopolisacáridos.

Anomalías en ILMD

MLI normal

Grosor: 0.5–2.0 μm (más grueso en la fóvea)

Estructura: Composición uniforme de dos capas PAS positiva

Membrana basal de células de Müller: Disposición y densidad normales de fibras

MLI en ILMD

Grosor: Aumentado notablemente por sobreproducción de membrana basal anormal

Estructura: Aparece una capa anormal con baja capacidad de tinción en la capa externa

Cavidad de clivaje interlaminar: Se forma una cavidad multiloculada que contiene microfilamentos y restos celulares.

Desde la formación de quistes multiloculados hasta la pérdida de visión

Cuando las células de Müller producen fibras anormales de la membrana basal de la LIM, se produce una cavidad de clivaje interlaminar en la capa externa de la LIM (cara interna de la membrana basal de las células de Müller). Esta cavidad contiene microfilamentos y restos celulares y se expande de manera multiloculada.

Cuando los quistes alcanzan la capa nuclear externa (capa nuclear de los fotorreceptores), se produce un desprendimiento seroso, que progresa a edema macular y pérdida de visión. El brillo macular característico observado en el polo posterior se cree que resulta de una reducción de la transparencia debido a cambios en el índice de refracción de la LIM, lo que aumenta la refracción de la luz.

Relación con el patrón de electrorretinograma negativo

La onda b del electrorretinograma refleja principalmente la respuesta de despolarización de las células de Müller. En ILMD, un defecto primario en las células de Müller atenúa selectivamente la onda b, dando como resultado un patrón de electrorretinograma negativo donde la amplitud de la onda b se reduce en relación con la amplitud de la onda a. Un mecanismo similar se observa en la retinosquisis ligada al cromosoma X (XLRS), lo que indica una comunalidad en la disfunción de las células de Müller entre ambas enfermedades.

Cambios vasculares (cambios secundarios)

En casos avanzados, pueden ocurrir cambios secundarios en los vasos sanguíneos de la retina. Se han reportado multilaminación de la membrana basal, hinchazón de las células endoteliales y degeneración de los pericitos, y pueden presentar cambios vasculares similares a la retinopatía diabética. Estos se interpretan como cambios secundarios al defecto primario de las células de Müller. La hiperfluorescencia tardía y la fuga vascular en la angiografía fluoresceínica se cree que reflejan estos cambios vasculares secundarios.

7. Referencias

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