Dystrophie der inneren Grenzmembran

Auf einen Blick: Wichtige Punkte

Wesentliche Punkte dieser Erkrankung

• Die Dystrophie der inneren Grenzmembran (ILMD) ist eine seltene erbliche Netzhauterkrankung, die sich durch einen bilateralen symmetrischen Glanz der inneren Netzhautschichten im hinteren Pol äußert.
• Sie wird durch einen primären Defekt der Müller-Zellen verursacht, der zu einer lamellären Ablösung der inneren Grenzmembran (ILM) und zur Bildung von multizystischen Hohlräumen führt.
• Die meisten Patienten bleiben lange Zeit asymptomatisch, und eine Sehverschlechterung tritt hauptsächlich im Alter zwischen 50 und 80 Jahren auf.
• Im OCT zeigen sich Trennungshöhlen in den inneren Netzhautschichten, im Elektroretinogramm eine selektive Abschwächung der b-Welle (negatives ERG) – dies sind charakteristische Befunde.
• Eine definitive Behandlung ist nicht etabliert; regelmäßige Nachsorge und Patientenaufklärung sind grundlegend.
• Auch als familiäre Müller-Zell-Glanz-Dystrophie (MCSD) bezeichnet, wird ein autosomal-dominanter Erbgang vermutet.

1. Was ist die Dystrophie der inneren Grenzmembran?

Die Dystrophie der inneren Grenzmembran (ILMD) ist eine seltene erbliche Netzhautdystrophie, die durch eine lamelläre Ablösung der inneren Grenzmembran (ILM), der innersten Schicht der Netzhaut, und die Bildung von zystischen Hohlräumen gekennzeichnet ist. Sie wird auch als familiäre Müller-Zell-Glanz-Dystrophie (Müller Cell Sheen Dystrophy; MCSD) bezeichnet.

Sie wurde erstmals 1991 von Dalma-Weiszhausz et al. beschrieben. Im ersten Bericht waren 15 von 45 Personen über 4 Generationen betroffen, was stark auf einen autosomal-dominanten Erbgang hindeutet. Andererseits kann die Möglichkeit eines mitochondrialen Erbgangs mit unvollständiger Penetranz nicht vollständig ausgeschlossen werden, und es wurden auch zahlreiche sporadische Fälle berichtet.

Die Inzidenz ist nicht genau bekannt, aber es gilt als äußerst seltene Erkrankung. Die Details der Genmutationen sind noch nicht aufgeklärt; als Hypothese wird eine Mutation in einem Gen angenommen, das für ein Strukturprotein der ILM-Basalmembran kodiert, das von Müller-Zellen produziert wird.

Q Welchen Erbgang zeigt die ILMD?

A

Ein autosomal-dominanter Erbgang wird vermutet, aber die Möglichkeit eines mitochondrialen Erbgangs mit unvollständiger Penetranz kann nicht ausgeschlossen werden. Es wurden auch zahlreiche sporadische Fälle berichtet, und der Erbgang ist nicht einheitlich. Das verantwortliche Gen wurde noch nicht identifiziert.

2. Hauptsymptome und klinische Befunde

Subjektive Symptome

Die ILMD bleibt oft über einen langen Zeitraum asymptomatisch.

• Asymptomatisch (frühes bis mittleres Stadium) : Die meisten Patienten sind vom jungen bis mittleren Erwachsenenalter asymptomatisch.
• Sehverschlechterung : tritt hauptsächlich im Alter von 50 bis 80 Jahren auf. Der jüngste berichtete Fall war 18 Jahre alt. Intraokulare Chirurgie, zentrale seröse Chorioretinopathie (CSCR) und altersbedingte Glaskörperveränderungen mit Zug können Auslöser sein.

Klinische Befunde

Die Befunde der ILMD sind durch Bilateralität und Symmetrie gekennzeichnet.

• Innerer retinaler Glanz im hinteren Pol : Ein ausgedehnter Glanz, genannt „glistening inner retinal sheen“, wird im hinteren Pol beobachtet. Der Glanz liegt oberflächlicher als die Netzhautgefäße und hat ein metallisch glänzendes Aussehen.
• Netzhautfalten (retinal folds) : Feine faltenartige Veränderungen können im gesamten Fundus auftreten.
• Bilaterale Symmetrie : Dies ist ein Unterscheidungsmerkmal zur einseitigen vitreoretinalen Traktion und epiretinalen Membran (ERM) (siehe Abschnitt „Diagnose und Untersuchungsmethoden“).

Q Wann beginnt die Sehverschlechterung?

A

Die meisten Patienten sind vom jungen bis mittleren Erwachsenenalter asymptomatisch. Die Sehverschlechterung tritt hauptsächlich im Alter von 50 bis 80 Jahren auf, der jüngste berichtete Fall war 18 Jahre alt. Intraokulare Chirurgie oder altersbedingte Glaskörperveränderungen mit Zug können Auslöser sein.

3. Ursachen und Risikofaktoren

Als Hauptursache der ILMD wird ein primärer Defekt der Müller-Zellen angesehen.

• Müller-Zell-Defekt : Die Müller-Zellen, retinale Gliazellen, produzieren abnorme Fasern der ILM-Basalmembran. Dadurch entsteht in der äußeren Schicht der ILM eine abnorme, schwach anfärbbare Schicht, und es bildet sich ein interlaminärer Spalt.
• Genetischer Hintergrund : Ein autosomal-dominanter Erbgang wird vermutet. Genmutationen, die für Strukturproteine der ILM-Basalmembran kodieren, werden als Hypothese vorgeschlagen, aber das verantwortliche Gen wurde nicht identifiziert.
• Primäre Glaskörperdefekt-Theorie : Es gibt auch die Hypothese, dass eine Anomalie auf der Glaskörperseite zu einer Hypoplasie der ILM führt, aber es gibt keine ausreichenden Belege.

Folgende erworbene Risikofaktoren sind bekannt, die das Auftreten der Erkrankung fördern:

• Intraokulare Chirurgie: Veränderung des Glaskörperzugs durch chirurgisches Trauma
• Zentrale seröse Chorioretinopathie: Komplikation durch seröse Abhebung
• Altersbedingte Glaskörperveränderungen: Veränderung des Zugs im Zusammenhang mit der hinteren Glaskörperabhebung

Hinweise für den Alltag

ILMD ist eine Erbkrankheit, für die es derzeit keine Vorbeugung gibt. Regelmäßige augenärztliche Untersuchungen sind wichtig, um Sehveränderungen frühzeitig zu erkennen. Bei Verschlechterung des Sehvermögens oder Verzerrungen suchen Sie bitte umgehend einen Augenarzt auf. Informieren Sie Ihren Arzt bei intraokularen Eingriffen unbedingt über Ihre ILMD-Erkrankung.

4. Diagnose und Untersuchungsmethoden

Die Diagnose der ILMD erfolgt durch eine Kombination aus charakteristischen Fundusbefunden und ergänzenden Untersuchungen.

Wichtige Untersuchungsbefunde

• Optische Kohärenztomographie (OCT): Nachweis einer Spalthöhle in den inneren Netzhautschichten (retinoschisisähnliche Veränderung). Anfangs auf die inneren Schichten beschränkt, kann sie sich später bis zur äußeren Körnerschicht erstrecken. Die Abhebungshöhle zwischen ILM und den inneren Netzhautschichten ist charakteristisch.
• Elektroretinographie (ERG): Im gemischten Zapfen-Stäbchen-ERG zeigt sich eine selektive Dämpfung der b-Welle, was ein negatives ERG-Muster ergibt. Da die b-Welle hauptsächlich die Glutamatantwort der Müller-Zellen widerspiegelt, wird dies als direkter Ausdruck des Müller-Zell-Defekts interpretiert.
• Fluoreszenzangiographie (FA): Anfangs oft unauffällig. Im späteren Verlauf können Hyperfluoreszenz oder Gefäßlecks auftreten.
• Adaptive Optik (AO) Funduskamera: Es wurde berichtet, dass die Anzahl und Packungsdichte der Zapfen bei 2° und 4° Exzentrizität im Normalbereich liegen. Dies deutet darauf hin, dass die Struktur der äußeren Photorezeptoren relativ erhalten ist.

Differenzialdiagnose

Die wichtigsten Erkrankungen, die von der ILMD abgegrenzt werden müssen, sind im Folgenden aufgeführt.

FSMD

Fensterartige glänzende Makuladystrophie : Zeigt eine auf die Makula begrenzte rote fensterartige glänzende Struktur. Mit Bull’s-Auge-Veränderungen. Die Verteilung unterscheidet sich von der ausgedehnten hinteren Polglänze der ILMD.

XLRS

X-chromosomal vererbte Retinoschisis : X-chromosomal vererbt, tritt bei Männern auf. Die Spaltungshöhle ist ausgedehnter und zeigt oft ein radförmiges Muster. Die REGS1-Mutation wurde als ursächliches Gen identifiziert.

Traktionsläsion / epiretinale Membran

Glaskörper-Netzhaut-Traktion / epiretinale Membran : In der Regel einseitig und fokal, unterscheidet sich von der bilateralen symmetrischen ILMD. Kann sich nach Beseitigung der Traktionsursache bessern.

Weitere Differenzialdiagnosen sind die degenerative Retinoschisis und die mit dem Alport-Syndrom assoziierte Retinoschisis. Das Alport-Syndrom geht mit cochleären und renalen Schäden einher, systemische Befunde sind für die Differenzierung nützlich.

Q Was ist der Unterschied zur Retinoschisis?

A

Die X-chromosomal vererbte Retinoschisis (XLRS) wird X-chromosomal vererbt, tritt bei Männern auf, und die REGS1-Mutation wurde als Ursache identifiziert. ILMD wird als autosomal-dominant vererbt angenommen und betrifft beide Geschlechter. Ähnlichkeiten bestehen im negativen Elektroretinogramm-Muster und der Müller-Zell-Dysfunktion, aber Vererbungsmuster, Verteilung und histologische Befunde unterscheiden sich.

5. Standardbehandlung

Für ILMD ist keine definitive Behandlung etabliert. Die meisten Patienten bleiben bis zum Alter von 50–80 Jahren asymptomatisch, daher wird die Behandlung bei Bedarf durchgeführt.

Regelmäßige Nachsorge und Patientenaufklärung (einschließlich Warnung bei intraokularen Operationen, die Auslöser sein können) sind die Grundlage.

Versuchte Behandlungen und ihre Wirkungen

Die folgende Tabelle fasst die wichtigsten bisher versuchten Behandlungen und ihre Wirkungen zusammen.

Behandlung	Wirkung
NSAR (lokal oder systemisch)	Unwirksam
Acetazolamid (oral)	Vorübergehende Besserung möglich. Große individuelle Unterschiede
Steroide	Unwirksam
Laserphotokoagulation	Unwirksam
Vitrektomie (mit ILM-Peeling)	Besserung in 1 Fall berichtet

• Orale Acetazolamid : In einigen Fällen wurde eine vorübergehende Besserung berichtet, aber die Wirkung variiert stark zwischen den Personen und die langfristige Wirksamkeit ist ungewiss.
• Vitrektomie (mit ILM-Peeling) : Renner et al. berichteten über eine Besserung in einem Fall. Die Indikationen sind jedoch begrenzt und die Operationsrisiken müssen sorgfältig abgewogen werden.

Behandlungshinweise

Die Wirksamkeit von NSAR, Steroiden und Laserphotokoagulation bei ILMD wurde nicht nachgewiesen. In Ermangelung einer etablierten Behandlung ist es wichtig, regelmäßige Nachuntersuchungen zu priorisieren, anstatt unsichere Behandlungen zu wiederholen. Besprechen Sie eine Behandlung ausführlich mit einem Netzhautspezialisten.

Q Gibt es eine wirksame Behandlung?

A

Derzeit gibt es keine etablierte Behandlung. NSAIDs, Steroide und Laserphotokoagulation gelten als unwirksam. Es gibt Berichte über eine vorübergehende Besserung mit oralem Acetazolamid und eine Besserung in einem Fall nach Vitrektomie mit ILM-Peeling, aber dies sind begrenzte Fälle und es wurde keine Standardbehandlung etabliert. Regelmäßige Nachsorge ist die grundlegende Strategie.

6. Pathophysiologie und detaillierter Pathomechanismus

Es wird angenommen, dass die Pathologie der ILMD auf einer primären Dysfunktion der Müller-Zellen beruht.

Struktur der normalen ILM

Die normale ILM ist eine PAS-positive (Periodsäure-Schiff) dünne Membranstruktur mit einer Dicke von 0,5 bis 2,0 μm. Sie ist in der Fovea am dicksten. Strukturell ist sie in zwei Schichten unterteilt.

• Äußere Schicht (innere) : Stammt von der Basalmembran der Müller-Zellen. Besteht aus Laminin, Kollagen IV und anderen Bestandteilen der Basallamina.
• Innere Schicht (Glaskörperseite) : Mischung aus Glaskörperfasern und Mucopolysacchariden.

Anomalien bei ILMD

Normale ILM

Dicke : 0,5 bis 2,0 μm (am dicksten in der Fovea)

Struktur : PAS-positive homogene Zweischichtstruktur

Basalmembran der Müller-Zellen : Normale Faseranordnung und -dichte

ILM bei ILMD

Dicke : Deutlich erhöht aufgrund übermäßiger Produktion abnormaler Basallamina

Struktur : Auftreten einer schwach anfärbbaren abnormalen Schicht in der äußeren Schicht

Lamelläre Spalthöhle: Bildung von multizystischen Hohlräumen, die Mikrofilamente und Zelltrümmer enthalten

Von der Multizystenbildung zur Sehverschlechterung

Wenn Müller-Zellen abnorme ILM-Basalmembranfasern produzieren, entsteht in der äußeren Schicht der ILM (innerhalb der Basalmembran der Müller-Zellen) eine lamelläre Spalthöhle. Diese Höhle enthält Mikrofilamente und Zelltrümmer und dehnt sich multizystisch aus.

Wenn die Zysten die äußere Körnerschicht (Kernschicht der Photorezeptoren) erreichen, kommt es zu einer serösen Abhebung, die zu einem Makulaödem und einer Sehverschlechterung führt. Der charakteristische Glanz (macular sheen) am hinteren Pol wird durch eine verminderte Transparenz der ILM aufgrund einer Änderung ihres Brechungsindex verursacht, was die Lichtbrechung verstärkt.

Beziehung zum negativen Elektroretinogramm-Muster

Die b-Welle des Elektroretinogramms spiegelt hauptsächlich die Depolarisationsreaktion der Müller-Zellen wider. Bei der ILMD führt ein primärer Defekt der Müller-Zellen zu einer selektiven Abschwächung der b-Welle, was ein negatives Elektroretinogramm-Muster ergibt, bei dem die Amplitude der b-Welle im Vergleich zur a-Welle reduziert ist. Ein ähnlicher Mechanismus wird auch bei der X-chromosomalen Retinoschisis (XLRS) beobachtet, was auf eine gemeinsame Müller-Zell-Dysfunktion bei beiden Erkrankungen hinweist.

Gefäßveränderungen (sekundär)

In fortgeschrittenen Fällen können sekundäre Veränderungen der Netzhautgefäße auftreten. Eine mehrschichtige Verdickung der Basalmembran, Schwellung der Endothelzellen und Degeneration der Perizyten wurden berichtet, die manchmal den Gefäßveränderungen der diabetischen Retinopathie ähneln. Diese werden als sekundäre Veränderungen infolge des primären Müller-Zell-Defekts interpretiert. Die späte Hyperfluoreszenz und Gefäßleckage in der Fluoreszenzangiographie spiegeln diese sekundären Gefäßveränderungen wider.

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