حثل الغشاء الداخلي المحدد

نقاط رئيسية في لمحة

حثل الغشاء الداخلي المحدد (ILMD) هو مرض وراثي نادر في الشبكية يتميز بلمعان متماثل ثنائي الجانب في الطبقات الداخلية للشبكية في القطب الخلفي.
يُعتقد أن السبب هو خلل أولي في خلايا مولر، مما يؤدي إلى انفصال الطبقات داخل الغشاء الداخلي المحدد (ILM) وتشكل فراغات متعددة الكيسات.
معظم المرضى لا تظهر عليهم أعراض لفترات طويلة، ويحدث انخفاض الرؤية بشكل رئيسي في العقد الخامس إلى الثامن من العمر.
يُظهر التصوير المقطعي التوافقي البصري (OCT) تجاويف انفصالية في الطبقات الداخلية للشبكية، ويُظهر مخطط كهربية الشبكية (ERG) انخفاضًا انتقائيًا في موجة b (ERG سلبي)، وهما من النتائج التشخيصية المميزة.
لا يوجد علاج محدد، وتتمثل الأساسيات في المتابعة الدورية وتثقيف المريض.
يُعرف أيضًا باسم حثل خلايا مولر العائلي اللامع (MCSD)، ويُشتبه في أنه وراثة جسمية سائدة.

1. ما هو حثل الغشاء الداخلي المحدد

حثل الغشاء الداخلي المحدد (Internal Limiting Membrane Dystrophy; ILMD) هو حثل شبكي وراثي نادر يتميز بانفصال الطبقات داخل الغشاء الداخلي المحدد (ILM) وتشكل فراغات كيسية. يُعرف أيضًا باسم حثل خلايا مولر العائلي اللامع (Müller Cell Sheen Dystrophy; MCSD).

تم الإبلاغ عنه لأول مرة في عام 1991 بواسطة Dalma-Weiszhausz وآخرين. في التقرير الأول، أصيب 15 من 45 شخصًا عبر 4 أجيال، مما يشير بقوة إلى وراثة جسمية سائدة. ومع ذلك، لا يمكن استبعاد احتمال الوراثة الميتوكوندرية ذات النفاذية غير الكاملة تمامًا، كما تم الإبلاغ عن العديد من الحالات المتفرقة.

لم يتم تحديد معدل الإصابة بدقة، لكنه يعتبر مرضًا نادرًا جدًا. لم يتم بعد توضيح تفاصيل الطفرات الجينية، ويُفترض وجود طفرات في الجينات التي تشفر البروتينات الهيكلية للصفيحة القاعدية للغشاء الداخلي المحدد التي تنتجها خلايا مولر.

Q ما هو نمط الوراثة في ILMD؟

يُشتبه في الوراثة الجسدية السائدة، لكن لا يمكن استبعاد احتمال الوراثة الميتوكوندرية ذات النفاذية غير الكاملة. تم الإبلاغ عن العديد من الحالات المتفرقة، ونمط الوراثة غير ثابت. لم يتم تحديد الجين المسبب بعد.

2. الأعراض الرئيسية والنتائج السريرية

الأعراض الذاتية

غالبًا ما يكون ILMD بدون أعراض لفترات طويلة.

بدون أعراض (المرحلة المبكرة إلى المتوسطة): معظم المرضى لا يعانون من أعراض في سن الشباب إلى منتصف العمر.
انخفاض الرؤية: يحدث بشكل رئيسي في الخمسينيات إلى الثمانينيات من العمر. أصغر حالة تم الإبلاغ عنها كانت في سن 18 عامًا. قد تؤدي الجراحة داخل العين، واعتلال المشيمية الشبكية المصلي المركزي (CSCR)، والتغيرات الزجاجية المرتبطة بالعمر المسببة للجر إلى تحفيز الحالة.

العلامات السريرية

تتميز علامات ILMD بأنها ثنائية الجانب ومتناظرة.

لمعان الطبقات الداخلية للشبكية في القطب الخلفي: يُلاحظ لمعان واسع النطاق يُسمى glistening inner retinal sheen في القطب الخلفي. يقع اللمعان بشكل سطحي فوق مستوى الأوعية الدموية للشبكية، وله مظهر معدني لامع.
طيات الشبكية (retinal folds): قد تُلاحظ تغييرات دقيقة تشبه الطيات في جميع أنحاء قاع العين.
التناظر الثنائي: يميز ILMD عن الجر الزجاجي الشبكي أحادي الجانب والغشاء فوق الشبكي (ERM) (انظر قسم «التشخيص وطرق الفحص»).

Q متى يبدأ انخفاض الرؤية عادةً؟

معظم المرضى لا يعانون من أعراض في سن الشباب إلى منتصف العمر. يحدث انخفاض الرؤية بشكل رئيسي في الخمسينيات إلى الثمانينيات من العمر، وأصغر حالة تم الإبلاغ عنها كانت في سن 18 عامًا. قد تؤدي جراحة العين أو الجر الناتج عن التغيرات الزجاجية المرتبطة بالعمر إلى تحفيز الحالة.

3. الأسباب وعوامل الخطر

يُعتقد أن السبب الرئيسي لـ ILMD هو خلل أولي في خلايا مولر.

خلل خلايا مولر: تنتج خلايا مولر، وهي الخلايا الدبقية في الشبكية، أليافًا غير طبيعية في الصفيحة القاعدية للغشاء الداخلي المحدد (ILM). ونتيجة لذلك، تتشكل طبقة غير طبيعية منخفضة التصبغ في الطبقة الخارجية للـ ILM، مما يؤدي إلى ظهور تجويف انفصالي بين الطبقات.
الخلفية الوراثية: يُشتبه في وراثة جسمية سائدة. تم اقتراح طفرات في الجينات المشفرة لبروتينات بنية الصفيحة القاعدية للـ ILM كفرضية، ولكن لم يتم تحديد الجين المسؤول.
نظرية الخلل الزجاجي الأولي: توجد فرضية مفادها أن الشذوذ في الجانب الزجاجي يؤدي إلى نقص تنسج الـ ILM، ولكن لا توجد أدلة كافية.

عوامل الخطر المكتسبة التي قد تحفز ظهور المرض تشمل ما يلي:

الجراحة داخل العين: تغيرات في الجر الزجاجي بسبب التدخل الجراحي
اعتلال المشيمية الشبكي المصلي المركزي: مضاعفات الانفصال المصلي
التغيرات الزجاجية المرتبطة بالعمر: تغيرات الجر المرتبطة بانفصال الجسم الزجاجي الخلفي

4. التشخيص وطرق الفحص

يتم تشخيص ILMD من خلال الجمع بين نتائج قاع العين المميزة والفحوصات المساعدة.

النتائج الرئيسية للفحص

التصوير المقطعي التوافقي البصري (OCT): يُظهر تجويفًا انفصاليًا في الطبقات الداخلية للشبكية (يشبه تغيرات انشقاق الشبكية). في المراحل المبكرة، يقتصر على الطبقات الداخلية، لكنه قد يمتد لاحقًا إلى الطبقة النووية الخارجية. يتميز بتجويف انفصالي بين الغشاء المحدد الداخلي والطبقات الداخلية للشبكية.
تخطيط كهربية الشبكية (ERG): يُظهر تثبيطًا انتقائيًا للموجة b في تخطيط كهربية الشبكية المختلط للمخاريط والعصي، مما يعطي نمط تخطيط كهربية شبكية سلبيًا. تعكس الموجة b بشكل أساسي استجابة الغلوتامات لخلايا مولر، لذلك يُفسر على أنه انعكاس مباشر لعيب خلايا مولر.
تصوير الأوعية بالفلوريسين (FA): غالبًا لا يُظهر أي شذوذ في المراحل المبكرة. في المراحل المتأخرة، قد يحدث فرط فلورة أو تسرب وعائي.
كاميرا قاع العين البصري التكيفي (AO): تم الإبلاغ عن أن عدد خلايا المخاريط وكثافة التعبئة ضمن النطاق الطبيعي حتى عند الانحراف 2 و4 درجات. يشير هذا إلى أن بنية المستقبلات الضوئية الخارجية محفوظة نسبيًا.

التشخيص التفريقي

فيما يلي الأمراض الرئيسية التي يجب تمييزها عن ILMD.

FSMD

الحثل البقعي الزجاجي النافذ: يتميز ببنية زجاجية حمراء نافذة محدودة في البقعة، مصحوبة بتغيرات تشبه عين الثور. يختلف توزيعه عن اللمعان الواسع في القطب الخلفي كما في ILMD.

XLRS

انفصال الشبكية المرتبط بـ X: وراثة مرتبطة بالكروموسوم X تصيب الذكور. يكون تجويف الانفصال أوسع وغالبًا ما يظهر بنمط يشبه العجلة. تم تحديد طفرة REGS1 كجين مسبب.

الآفات الجرّية والغشاء فوق البقعي

الجر الزجاجي الشبكي والغشاء فوق البقعي: عادة ما يكون أحادي الجانب وموضعيًا، ويمكن تمييزه عن ILMD الثنائي المتناظر. قد يتحسن بإزالة سبب الجر.

تشمل الأمراض التفريقية الأخرى انفصال الشبكية التنكسي (retinoschisis) وانفصال الشبكية المصاحب لمتلازمة ألبورت. في متلازمة ألبورت، يحدث تلف في القوقعة والكلى، وتكون العلامات الجهازية مفيدة في التشخيص التفريقي.

Q ما الفرق بينه وبين انفصال الشبكية (retinoschisis)؟

انفصال الشبكية المرتبط بـ X (XLRS) هو وراثة مرتبطة بالكروموسوم X تصيب الذكور، وقد تم تحديد طفرة REGS1 كسبب. يُعتقد أن ILMD وراثة جسمية سائدة تصيب كلا الجنسين. يتشابهان في نمط تخطيط كهربية الشبكية السلبي وخلل خلايا مولر، لكنهما يختلفان في نمط الوراثة والتوزيع والنسيج.

5. العلاج القياسي

لا يوجد علاج حاسم لـ ILMD. معظم المرضى لا تظهر عليهم أعراض حتى الخمسينيات والثمانينيات من العمر، لذلك يتم العلاج حسب الحاجة.

المتابعة الدورية وتثقيف المريض (بما في ذلك التحذير من الجراحة داخل العين التي قد تكون محفزًا) هما الأساس.

العلاجات التي تمت تجربتها وفعاليتها

يلخص الجدول التالي العلاجات الرئيسية التي تمت تجربتها وفعاليتها.

العلاج	الفعالية
مضادات الالتهاب غير الستيرويدية (موضعية/جهازية)	غير فعالة
أسيتازولاميد (عن طريق الفم)	احتمال تحسن مؤقت. تباين كبير بين الأفراد
الستيرويدات	غير فعالة
التخثير الضوئي بالليزر	غير فعال
جراحة الجسم الزجاجي (مع تقشير الغشاء الداخلي المحدد)	تم الإبلاغ عن تحسن في حالة واحدة

أسيتازولاميد عن طريق الفم: تم الإبلاغ عن تحسن مؤقت في بعض الحالات، لكن التأثير يختلف بشكل كبير بين الأفراد، والفعالية طويلة المدى غير مؤكدة.
جراحة الجسم الزجاجي (مع تقشير الغشاء الداخلي المحدد): هناك تقرير عن تحسن في حالة واحدة بواسطة Renner وآخرين. لكن المؤشرات محدودة، ويجب الموازنة بعناية مع مخاطر الجراحة.

Q هل يوجد علاج فعال؟

لا يوجد علاج معيَّن حتى الآن. تعتبر مضادات الالتهاب غير الستيرويدية والستيرويدات والتخثير الضوئي بالليزر غير فعالة. هناك تقارير عن تحسن مؤقت باستخدام الأسيتازولاميد الفموي، وتقرير عن تحسن في حالة واحدة بعد استئصال الزجاجية مع تقشير الغشاء الداخلي للشبكية، لكن هذه حالات محدودة ولم تصبح علاجًا معياريًا. المتابعة الدورية هي الأساس.

6. الفيزيولوجيا المرضية وآلية الحدوث التفصيلية

يُعتقد أن مرض الغشاء الداخلي للشبكية ناتج عن خلل وظيفي أولي في خلايا مولر.

بنية الغشاء الداخلي للشبكية الطبيعي

الغشاء الداخلي للشبكية الطبيعي إيجابي لصبغة حمض البيريوديك-شيف، وهو غشاء رقيق بسمك 0.5-2.0 ميكرومتر. يكون أكثر سمكًا في النقرة. يتكون من طبقتين من الناحية التركيبية.

الطبقة الخارجية (الداخلية): مشتقة من الغشاء القاعدي لخلايا مولر. تتكون من مكونات الصفيحة القاعدية مثل اللامينين والكولاجين من النوع الرابع.
الطبقة الداخلية (جهة الجسم الزجاجي): تحتوي على ألياف زجاجية ومتعددات السكاريد المخاطية.

التغيرات في مرض الغشاء الداخلي للشبكية

الغشاء الداخلي للشبكية الطبيعي

السمك: 0.5-2.0 ميكرومتر (أكثر سمكًا في النقرة)

البنية: طبقتان متجانستان إيجابيتان لصبغة حمض البيريوديك-شيف

الغشاء القاعدي لخلايا مولر: ترتيب وكثافة ألياف طبيعية

الغشاء الداخلي للشبكية في مرض الغشاء الداخلي للشبكية

السمك: يزداد بشكل ملحوظ بسبب الإفراط في إنتاج الصفيحة القاعدية غير الطبيعية

البنية: ظهور طبقة غير طبيعية ضعيفة التصبغ في الطبقة الخارجية

تجويف الانفصال بين الطبقات: يتشكل تجويف متعدد الكيسات يحتوي على خيوط دقيقة وحطام خلوي

من تكوّن الأكياس المتعددة إلى انخفاض الرؤية

عندما تنتج خلايا مولر أليافًا غير طبيعية في الصفيحة القاعدية للغشاء الداخلي المحدد، يتشكل تجويف انفصال بين الطبقات في الطبقة الخارجية للغشاء الداخلي المحدد (داخل الغشاء القاعدي لخلايا مولر). يحتوي هذا التجويف على خيوط دقيقة وحطام خلوي، ويتوسع بشكل متعدد الكيسات.

عندما تصل الأكياس إلى الطبقة النووية الخارجية (طبقة نوى المستقبلات الضوئية)، يحدث انفصال مصلي، ويتطور إلى وذمة بقعة وانخفاض الرؤية. يُعتقد أن اللمعان البقعي المميز في القطب الخلفي يحدث بسبب انخفاض الشفافية نتيجة تغير معامل انكسار الغشاء الداخلي المحدد، مما يعزز انكسار الضوء.

العلاقة مع نمط مخطط كهربية الشبكية السلبي

تعكس الموجة b في مخطط كهربية الشبكية بشكل أساسي استجابة إزالة الاستقطاب لخلايا مولر. في مرض الغشاء الداخلي المحدد، يؤدي الخلل الأولي في خلايا مولر إلى تثبيط انتقائي للموجة b، مما ينتج نمط مخطط كهربية الشبكية سلبي حيث تنخفض سعة الموجة b مقارنة بسعة الموجة a. تُلاحظ آلية مماثلة في انفصال الشبكية المرتبط بالكروموسوم X، مما يشير إلى وجود قواسم مشتركة في خلل وظيفة خلايا مولر بين المرضين.

التغيرات الوعائية (تغيرات ثانوية)

في الحالات المتقدمة، قد تحدث تغيرات ثانوية في الأوعية الدموية للشبكية. تم الإبلاغ عن تعدد طبقات الغشاء القاعدي، وتورم الخلايا البطانية، وتنكس الخلايا الحوطية، وقد تظهر تغيرات وعائية مشابهة لاعتلال الشبكية السكري. تُفسر هذه التغيرات على أنها ثانوية للخلل الأولي في خلايا مولر. يُعتقد أن التألق المتأخر وتسرب الأوعية في تصوير الأوعية بالفلوريسين يعكسان هذه التغيرات الوعائية الثانوية.

7. المراجع

Polk TD, Gass JD, Green WR, Novak MA, Johnson MW. Familial internal limiting membrane dystrophy. A new sheen retinal dystrophy. Arch Ophthalmol. 1997;115(7):878-85. PMID: 9230828. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9230828/
Kellner U, Kraus H, Heimann H, Helbig H, Bornfeld N, Foerster MH. Electrophysiological evaluation of visual loss in Müller cell sheen dystrophy. Br J Ophthalmol. 1998;82(9):1080-4. PMID: 9797666. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9797666/
Renner AB, Radeck V, Kellner U, Jägle H, Helbig H. Ten-year follow-up of two unrelated patients with Müller cell sheen dystrophy and first report of successful vitrectomy. Doc Ophthalmol. 2014;129(3):205-13. PMID: 25300407. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25300407/
Oli A, Balakrishnan D. Multimodal imaging and adaptive optics in internal limiting membrane dystrophy. BMJ Case Rep. 2020;13(8):e235468. PMID: 32816879. PMCID: PMC7437888. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32816879/
Parida H, Kannan NB, Rathinam SR. Imaging of Muller cell sheen dystrophy. Indian J Ophthalmol. 2020;68(3):533-535. PMID: 32057027. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32057027/
Dalma-Weiszhausz J, Chacón-Camacho O, Chevez-Barrios P, et al. Autosomal Dominant Müller Cell Sheen Dystrophy: Clinical, Histopathologic, and Genetic Assessment in an Extended Family With Long Follow-Up. Retina. 2022;42(5):986-994. PMID: 35125479. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35125479/