Niedrige Brechkraftlinse
+14D bis +18D : Hohe Vergrößerung, schmales Gesichtsfeld. Geeignet für die detaillierte Beobachtung des hinteren Pols.
Binokulare indirekte Ophthalmoskopie
Auf einen Blick: Wichtige Punkte
Abschnitt betitelt „Auf einen Blick: Wichtige Punkte“1. Was ist die binokulare indirekte Ophthalmoskopie (BIO)?
Abschnitt betitelt „1. Was ist die binokulare indirekte Ophthalmoskopie (BIO)?“Die Ophthalmoskopie ist eine routinemäßige Untersuchungsmethode zur Beobachtung des Augenhintergrunds und wird in direkte und indirekte Ophthalmoskopie unterteilt.
Die direkte Ophthalmoskopie liefert ein aufrechtes Bild mit etwa 15-facher Vergrößerung. Die indirekte Ophthalmoskopie hingegen liefert ein umgekehrtes Bild mit geringer Vergrößerung (2- bis 5-fach), bietet aber ein weites Gesichtsfeld und eignet sich hervorragend zur Beobachtung der peripheren Netzhaut.
Die binokulare indirekte Ophthalmoskopie (BIO) projiziert die Lichtachse und die linke und rechte Sehachse in die Pupille und ermöglicht so eine dreidimensionale (stereoskopische) Beobachtung des Augenhintergrunds. Im Gegensatz zur monokularen indirekten Ophthalmoskopie wird mit beiden Augen beobachtet, sodass stereoskopisches Sehen möglich ist.
Die Hauptmerkmale der BIO sind im Folgenden aufgeführt.
- Weitwinkel-Beobachtung des Augenhintergrunds: Kontinuierliche Beobachtung vom hinteren Pol bis zur Peripherie
- Stereoskopisches Sehen: Nützlich zur Beurteilung der Grenzen einer flachen Netzhautablösung oder eines Makulaödems
- Verwendung der Skleraeindrückung: Eine Hand ist frei, was die Kombination mit einem Skleraeindrücker erleichtert. Ermöglicht das Erreichen der Ora serrata, der Pars plana und der Ziliarfortsätze
- Dynamische Beobachtung: Ermöglicht die dynamische Beurteilung der peripheren Netzhaut unter Skleraeindellung
Nützlich für die allgemeine Beobachtung von Funduserkrankungen, insbesondere bei der stereoskopischen Beurteilung von Netzhautablösungen, Makulaödemen und retinalen Neovaskularisationen. Das Preferred Practice Pattern 2025 der American Academy of Ophthalmology (AAO) empfiehlt ebenfalls die BIO unter Mydriasis mit Skleraeindellung zur Beurteilung der akuten hinteren Glaskörperabhebung, von Netzhautrissen und der Gitterdegeneration[2].
Q
Ist diese Untersuchung schmerzhaft?
A
Die Untersuchung selbst ist nicht schmerzhaft. Beim Einträufeln der pupillenerweiternden Tropfen kann ein leichtes Brennen auftreten. Bei der Skleraeindellung kann ein leichter Druck um das Auge herum verspürt werden, aber keine starken Schmerzen.
2. Geräteaufbau und optische Prinzipien
Abschnitt betitelt „2. Geräteaufbau und optische Prinzipien“
Matteo Fallico; Pietro Alosi; Michele Reibaldi; Antonio Longo; Vincenza Bonfiglio; Teresio Avitabile. Scleral Buckling: A Review of Clinical Aspects and Current Concepts. J Clin Med. 2022 Jan 9; 11(2):314 Figure 1. PMCID: PMC8778378. License: CC BY.
(A) Eine inferiore rhegmatogene Netzhautablösung des linken Auges bei einem jungen phaken Patienten, die Makula erscheint anliegend; (B) Vollständig wieder angelegte Netzhaut nach Skleraeindellung mit einem 360°-Cerclageband und einer inferotemporalen Plombe.
Aufbau des Geräts
Abschnitt betitelt „Aufbau des Geräts“Die BIO besteht aus drei Komponenten: einem Kopfband, einem binokularen Objektiv mit Spiegeln und einer Lichtquelle.
- Lichtquelle: Befindet sich zwischen den Augen des Untersuchers, direkt über der Nasenwurzel
- Spiegel (Prismenstruktur): Beugen die optische Achse des Lichts und teilen das vom Fundus reflektierte Licht in zwei Teile, um es zu beiden Augen des Untersuchers zu leiten
- Kopfbandfixierung: Fixiert die Lichtquelle am Kopf, sodass eine Hand frei bleibt, was die gleichzeitige Verwendung eines Skleraeindellers ermöglicht
Kondensorlinse
Abschnitt betitelt „Kondensorlinse“Das optische Prinzip der indirekten Ophthalmoskopie ist wie folgt: Das Licht der Quelle tritt durch die Pupille ein, und das vom Fundus reflektierte Licht wird durch eine Konvexlinse (Kondensorlinse) vor dem Auge abgebildet. Der Untersucher beobachtet dieses Bild mit beiden Augen.
Die Vergrößerung wird berechnet als „Brechkraft des Auges ÷ Brechkraft der Kondensorlinse“. Bei Verwendung einer +20D-Linse beträgt die Vergrößerung beispielsweise 60÷20 = 3×. Je höher die Dioptrie, desto geringer die Vergrößerung und desto größer das Gesichtsfeld.
Der üblicherweise verwendete Bereich für Kondensorlinsen beträgt +14D bis +30D.
Standardlinse
+20D : Vergrößerung 3x. Die am weitesten verbreitete Standardlinse bei der Erwachsenen-BIO.
Hohe Brechkraftlinse
+25D bis +30D : Niedrige Vergrößerung, weites Gesichtsfeld. Geeignet für Kinder, Frühgeborene und Fälle mit kleiner Pupille.
Die Position der Kondensorlinse beeinflusst direkt die Beobachtungsqualität. Zu nah erreicht die Beleuchtung die periphere Netzhaut nicht, zu weit erreicht das reflektierte Licht aus der Peripherie den Untersucher nicht. Ein Abstand von etwa 5 cm vom Auge des Patienten ist als Richtwert für die Halteposition anzusehen.
Einstellung der Stereoskopie
Abschnitt betitelt „Einstellung der Stereoskopie“Stereoskopie wird erreicht, indem die optische Achse und die beiden Sehachsen alle drei in die Pupille gebracht werden. Ein engerer Augenabstand erleichtert das Einführen in die Pupille, ein weiterer verstärkt die Stereoskopie. Bei der Beurteilung der Grenzen einer flachen Netzhautablösung oder eines Makulaödems ist eine leicht verstärkte Stereoskopieeinstellung nützlich.
Je nach Zielsetzung werden die folgenden Filter verwendet.
Weißes Licht
Ohne Filter : Wird verwendet, um das gesamte Fundusbild mit natürlichen Farben zu erfassen.
Gelb
Gelbfilter : Reduziert die Lichtintensität. Wird bei Patienten mit Photophobie eingesetzt.
Rotfrei
Rotfreier Filter : Nützlich zur verbesserten Beobachtung von Gefäßen, Blutungen und Nervenfaserschichtdefekten.
Blau
Blaufilter : Wird zur Beobachtung von Läsionen der inneren Grenzmembran und präretinalen Schichten sowie in der Fluoreszenzangiographie verwendet.
3. Untersuchungsablauf und Durchführungstechniken
Abschnitt betitelt „3. Untersuchungsablauf und Durchführungstechniken“Pupillenerweiterung (Mydriasis)
Abschnitt betitelt „Pupillenerweiterung (Mydriasis)“Zur Beobachtung bis zur Peripherie des Fundus ist eine ausreichende Pupillenerweiterung erforderlich. Das helle Licht des BIO neigt dazu, die Pupille zu verengen, daher ist eine maximale Mydriasis wichtig.
Die verwendeten Mydriatika sind wie folgt:
- Parasympatholytika : Tropicamid 0,5 % (Mydrin M® usw.)
- Sympathomimetika : Phenylephrin 2,5 % oder 10 % (Neosynephrin® usw.)
Die Kombination beider Medikamente verstärkt den mydriatischen Effekt. Die Wirkungsdauer nach der Erweiterung beträgt mehrere Stunden, während der Blendung und Nahsehverschwommenheit auftreten.
Durchführung des BIO
Abschnitt betitelt „Durchführung des BIO“Das Standardverfahren wird im Folgenden beschrieben.
- Sicherstellen, dass die Pupille ausreichend erweitert ist
- Den Patienten in Rückenlage bringen und sicherstellen, dass der Untersucher genügend Bewegungsfreiheit um den Kopf hat
- Je nach Zielsetzung eine geeignete Sammellinse auswählen
- Das BIO-Gerät mit dem Kopfband fest am Kopf fixieren
- Den Pupillenabstand und die Strahlhöhe einstellen
- Spotgröße und Beleuchtungsintensität einstellen (mit schwacher Beleuchtung beginnen)
- Erforderliche Filter anwenden
- Die Linse etwa 5 cm vom Auge des Patienten entfernt halten
- Den Patienten anweisen, gerade nach oben zu schauen; der Untersucher steht seitlich und beugt sich zur Beobachtung vor
- Die periphere Netzhaut 360 Grad untersuchen, indem der Patient die Blickrichtung ändert
- Bei Bedarf eine Skleraeindellung durchführen
- Die Makula zuletzt untersuchen (da starke Lichteinwirkung die Kooperation des Patienten beeinträchtigen kann)
Grund für die Durchführung in Rückenlage
Abschnitt betitelt „Grund für die Durchführung in Rückenlage“Die Gründe, warum die Durchführung in Rückenlage empfohlen wird, sind folgende:
- Einfacheres Skizzieren auf dem Fundus-Chart
- Gleichmäßige Beobachtung der gesamten Peripherie
- Einfache und sichere Skleraeindellung
- Im Sitzen ist das stereoskopische Sehen temporal und nasal erschwert, und der Umfang der Eindellungsuntersuchung ist eingeschränkt
Skleraeindellung (Scleral Depression)
Abschnitt betitelt „Skleraeindellung (Scleral Depression)“Die Krümmung des vorderen Augenabschnitts behindert die Beobachtung der äußersten Peripherie. Die Skleraeindellung (Scleral Depression) ist eine Technik, bei der die Sklera von außen eingedellt wird, um die periphere Netzhaut in das Sichtfeld zu bringen.
Instrumente: Verschiedene Eindeller werden verwendet, wie Schepens, O’Connor, Schocket doppelendig, Josephberg-Besser, Flynn usw.
Anwendung nach Operationsbereich:
- Oben, unten, temporal: Den Eindeller auf die Lidhaut aufsetzen und sanften, aber festen Druck ausüben
- Nasal: Direkt auf der Bindehaut manipulieren
Situationen, in denen die Skleraeindellung besonders empfohlen wird:
- Patienten mit Symptomen von Photopsie oder Mouches volantes
- Patienten mit Risiko für Netzhautrisse oder Netzhautablösung
- Bei der Suche nach Foramina am Rand einer Gitterdegeneration
- Differenzialdiagnose von Pseudoforamina (White-with-Pressure kann manchmal durch Farbänderung unter Druck als normal erkannt werden)
Die binokulare indirekte Ophthalmoskopie (BIO) mit Skleraeindellung gilt als Goldstandard für die Erkennung peripherer Netzhautforamina. Berichten zufolge werden etwa 11 % der akuten Hufeisenforamina bei der kontaktlosen Spaltlampenuntersuchung übersehen, sodass die BIO mit Skleraeindellung für die Beurteilung der äußersten Peripherie unerlässlich ist [3,5]. In den letzten Jahren wurden auch Vergleiche mit der Ultraweitwinkel-Fundusfotografie (UWF) durchgeführt, aber einige Studien berichten, dass etwa die Hälfte der Hufeisenforamina mit UWF übersehen werden, und UWF allein kann die Skleraeindellungsuntersuchung nicht vollständig ersetzen [4].
Es wurde gezeigt, dass der Augeninnendruck während der Skleraeindellung vorübergehend stark ansteigt und selbst bei routinemäßigen ambulanten Untersuchungen durchschnittlich etwa 65 mmHg (maximal 88 mmHg) erreicht. Dies kann die Augenperfusion beeinträchtigen, daher sollten bei Patienten mit erhöhtem Augeninnendruck oder Glaukom die Dauer und Stärke der Kompression berücksichtigt werden [6].
Q
Ist eine Pupillenerweiterung immer erforderlich?
A
Zur ausreichenden Beobachtung der Netzhautperipherie ist eine Pupillenerweiterung erforderlich. Nach der Erweiterung bleiben Blendung und Nahverschwommenheit für mehrere Stunden bestehen, daher sollte der Patient am Untersuchungstag vom Autofahren absehen. In Notfällen oder in Kombination mit einer Spaltlampenuntersuchung mit Vorsatzlinse kann die Untersuchung je nach Zweck manchmal ohne Erweiterung durchgeführt werden.
Q
In welchen Fällen wird eine Skleraeindellung durchgeführt?
A
Sie wird besonders bei Photopsie oder Mouches volantes sowie bei Patienten mit Risiko für Netzhautforamina oder -ablösung empfohlen. Die Eindellung ist für die Beurteilung der äußersten Peripherie (in der Nähe der Ora serrata) unerlässlich, und Foramina am Rand einer Gitterdegeneration werden manchmal erst durch die Kompression sichtbar.
4. Klinische Anwendung und Vergleich mit anderen Untersuchungsmethoden
Abschnitt betitelt „4. Klinische Anwendung und Vergleich mit anderen Untersuchungsmethoden“Vorteile und Nachteile der BIO
Abschnitt betitelt „Vorteile und Nachteile der BIO“Vorteile:
- Großes Sichtfeld, das die gesamte Netzhautperipherie überblickt
- Relativ gute Beobachtung auch bei enger Pupille oder Trübungen der Medien (Katarakt, Glaskörperblutung usw.) möglich
- Geeignet für die Fundusuntersuchung bei Säuglingen und Kindern (Goldstandard für das Screening auf Frühgeborenenretinopathie [7])
- Beurteilung der Höhe der Netzhautabhebung und von Glaskörpertraktionen durch stereoskopisches Sehen
- Durch gleichzeitige Verwendung mit einem Skleraldepressor kann bis zur Ora serrata beobachtet werden
Nachteile:
- Die Vergrößerung ist mit 2- bis 5-fach gering, daher für die Detailbeobachtung feiner Läsionen ungeeignet
- Da es sich um ein umgekehrtes Bild handelt, ist Übung in der Orientierung (oben/unten, links/rechts) erforderlich
- Das Anlegen und Einstellen des Geräts ist im Vergleich zum monokularen indirekten Ophthalmoskop aufwändiger
Vergleich mit anderen Untersuchungsmethoden
Abschnitt betitelt „Vergleich mit anderen Untersuchungsmethoden“Die Hauptunterschiede zwischen dem monokularen indirekten Ophthalmoskop und dem binokularen indirekten Ophthalmoskop werden gezeigt.
| Merkmal | Monokulares indirektes Ophthalmoskop | Binokulares indirektes Ophthalmoskop |
|---|---|---|
| Handhabung | Einfach | Aufwändig |
| Stereoskopisches Sehen | Nicht möglich | Möglich |
| Skleraleindellung | Ungeeignet | Geeignet |
Die Hauptunterschiede zwischen direktem und indirektem Ophthalmoskop werden gezeigt.
| Parameter | Direktes Ophthalmoskop | Indirektes Ophthalmoskop |
|---|---|---|
| Vergrößerung | Etwa 15× | 2–5× |
| Gesichtsfeld | Schmal (8–10°) | Breit |
| Periphere Beobachtung | Schwierig | Einfach |
Abgrenzung zur Spaltlampenmikroskopie
Abschnitt betitelt „Abgrenzung zur Spaltlampenmikroskopie“Die binokulare indirekte Ophthalmoskopie (BIO) und die Spaltlampenuntersuchung haben unterschiedliche Rollen und werden komplementär eingesetzt.
- Rolle der BIO : Übersichtliche Beurteilung des gesamten Augenhintergrunds, Bewertung der Lage, Ausdehnung und dreidimensionalen Form von Läsionen. Dynamische Beobachtung der Peripherie durch Skleraeindellung.
- Rolle der Spaltlampe + Vorsatzlinse : Hervorragend für detaillierte Beobachtung einschließlich Glaskörper-Netzhaut-Adhäsionen. Verwendung mit Goldmann-Dreispiegellinse, SuperField-Linse, Volk-Linse usw.
In der klinischen Praxis ist der Standardablauf: Zuerst Erstellung eines Fundus-Charts mittels BIO, dann detaillierte Untersuchung von Netzhaut und Glaskörper mit der Spaltlampe und Goldmann-Dreispiegellinse.
Erstellung des Fundus-Charts
Abschnitt betitelt „Erstellung des Fundus-Charts“Die Anfertigung einer Funduszeichnung (Fundus-Chart) mittels BIO ist eine wichtige klinische Fähigkeit.
Das Fundus-Chart ist für die Behandlung von Netzhauterkrankungen, insbesondere Netzhautablösungen, unverzichtbar. Es heißt: „Eine Netzhautablösungsoperation ohne Skizze ist so unvernünftig wie eine Seefahrt ohne Seekarte.“ Bei der Sklera-Buckel-Chirurgie beeinflusst die Qualität der Skizze direkt die Operationsergebnisse, die Verbesserung der Fähigkeiten des Chirurgen und den Austausch über den Krankheitszustand im Team.
Chart-Papier : Das von Schepens und Tolentino entwickelte Netzhautablösungs-Chart wird häufig verwendet. Es enthält normalerweise drei konzentrische Kreise (Äquator, Ora serrata, hinterer Rand der Ziliarfortsätze).
Farbcode (AAO-Empfehlung) : Verwendung von 8 Farben zur Aufzeichnung von Fundusbefunden.
- Schwarz : Foramina, Risse, Transparenzbefunde
- Rot : Blutungen, Gefäßbefunde
- Blau : Ablösungsbereich, Flüssigkeit
- Gelb : Makulabefunde
- Grün : Gitterförmige Degeneration
- Braun, Orange, Violett : andere degenerative oder Pigmentveränderungen usw.
Q
Wie unterscheidet man die Verwendung des binokularen indirekten Ophthalmoskops und der Spaltlampenuntersuchung?
A
Das binokulare indirekte Ophthalmoskop bietet ein weites Sichtfeld und eine hervorragende stereoskopische Beobachtung, geeignet zur Erfassung der Gesamtposition des Fundus. Die Spaltlampe mit Vorsatzlinse eignet sich hervorragend für detaillierte Beobachtungen wie Adhäsionen zwischen Glaskörper und Netzhaut. Beide ergänzen sich; der Standardablauf besteht darin, mit dem indirekten Ophthalmoskop eine Karte zu erstellen und dann eine detaillierte Untersuchung mit der Spaltlampe durchzuführen.
5. Geschichte und Entwicklung
Abschnitt betitelt „5. Geschichte und Entwicklung“Die Geschichte der Fundusbeobachtung reicht bis ins 19. Jahrhundert zurück.
- 1846 : Dr. William Cumming beschreibt optische Prinzipien und schlägt das Konzept der Fundusbeobachtung vor.
- 1851 : Hermann von Helmholtz entwirft das erste direkte Ophthalmoskop und macht die Fundusbeobachtung praktikabel.
- 1852 : Christian Georg Theodor Ruete führt einen konkaven Sammelspiegel ein und etabliert die indirekte Ophthalmoskopie.
- 1945 : Dr. Charles Louis Schepens entwickelt das binokulare indirekte Ophthalmoskop, revolutioniert die Behandlung von Netzhautablösungen und legt die Grundlage für die moderne Fundusuntersuchung[1].
- Moderne : Akkubetriebene kabellose Modelle verbreiten sich und verbessern die Handhabung erheblich.
Schepens trug nicht nur zur Entwicklung des binokularen indirekten Ophthalmoskops bei, sondern auch zur Verbreitung von Funduskarten und zur Systematisierung der Netzhautchirurgie. Er wird als „Vater der Netzhautablösung“ bezeichnet[1].
Referenzen
Abschnitt betitelt „Referenzen“- Sen M, Honavar SG. Charles L. Schepens: Eye Spy. Indian J Ophthalmol. 2023;71(7):2625-2627. PMID: 37417098. PMCID: PMC10491037.
- Kim SJ, Bailey ST, Kovach JL, et al. Posterior Vitreous Detachment, Retinal Breaks, and Lattice Degeneration Preferred Practice Pattern®. Ophthalmology. 2025;132(4):P163-P196. PMID: 39918519.
- Raevis J, Hariprasad SM, Shrier E. The Depressing Part of Retina: A Review of Scleral Depression and Scleral Indentation. Ophthalmic Surg Lasers Imaging Retina. 2021;52(2):71-74. PMID: 33626165.
- Lin AC, Kalaw FGP, Schönbach EM, et al. The Sensitivity of Ultra-Widefield Fundus Photography Versus Scleral Depressed Examination for Detection of Retinal Horseshoe Tears. Am J Ophthalmol. 2023;255:73-79. PMID: 37468086.
- Natkunarajah M, Goldsmith C, Goble R. Diagnostic effectiveness of noncontact slitlamp examination in the identification of retinal tears. Eye (Lond). 2003;17(5):607-609. PMID: 12855967.
- Trevino R, Stewart B. Change in intraocular pressure during scleral depression. J Optom. 2015;8(4):244-251. PMID: 25444648.
- Dhaliwal C, Wright E, Graham C, McIntosh N, Fleck BW. Wide-field digital retinal imaging versus binocular indirect ophthalmoscopy for retinopathy of prematurity screening: a two-observer prospective, randomised comparison. Br J Ophthalmol. 2009;93(3):355-359. PMID: 19028742.