La hemorragia submacular (HSM) es una condición en la que la sangre de la circulación coroidea o retiniana se acumula entre la retina neurosensorial y el epitelio pigmentario de la retina (EPR). La hemorragia subretiniana que afecta la mácula se denomina específicamente HSM.
La causa más común es la neovascularización coroidea asociada a la degeneración macular asociada a la edad exudativa (DMAE húmeda) 5). La hemorragia subretiniana en la DMAE húmeda es un hallazgo relativamente frecuente y se considera un signo de neovascularización coroidea activa o vasculopatía coroidea polipoidea (VCP) 10)11). La vasculopatía coroidea polipoidea se clasifica como un subtipo de DMAE húmeda y tiene una mayor incidencia de HSM que la DMAE húmeda típica 8).
Otras causas incluyen traumatismo (a menudo con rotura coroidea) 2), rotura de microaneurisma arteriolar retiniano, miopía alta, estrías angioides, trastornos de la coagulación, oclusión de la vena central de la retina y retinopatía diabética.
Clínicamente, puede ser difícil distinguir entre hemorragia subretiniana y hemorragia subepitelial pigmentaria. Generalmente, la hemorragia subepitelial pigmentaria tiene un tono más oscuro. Los hallazgos de la OCT son útiles para su diferenciación.
La hemorragia extramacular tiene menos probabilidades de afectar la visión, pero la hemorragia subretiniana macular puede eliminarse mediante desplazamiento neumático o vitrectomía antes de la coagulación, con una mejora visual esperada 12). Si está coagulada, es necesario el uso concomitante de activador del plasminógeno tisular (tPA) 12).
Depende del tamaño, grosor y causa de la hemorragia. Las hemorragias pequeñas pueden mejorar solo con terapia anti-VEGF u observación 6). Las hemorragias grandes y gruesas a menudo requieren intervención quirúrgica. Para más detalles, consulte la sección «Tratamiento estándar».
El inicio de la SMH suele ser repentino.
En pacientes con nAMD, se percibe como un empeoramiento repentino de la visión 1). Si solo un ojo está afectado, la detección puede retrasarse.
El examen de fondo de ojo revela una hemorragia de color rojo oscuro en la mácula. La hemorragia fresca aparece de color rojo brillante, mientras que la hemorragia antigua aparece de color blanco amarillento (por deshemoglobinización) 8).
La OCT también es útil para la evaluación cuantitativa del grosor y la extensión de la hemorragia; un grosor superior a 100 μm se considera un criterio para cirugía 5).
Generalmente, la hemorragia sub-RPE aparece más oscura que la hemorragia subretiniana. La OCT es útil para la diferenciación porque los dos tipos se encuentran en capas diferentes. Sin embargo, la hemorragia subretiniana puede oscurecer la capa externa, ocultando potencialmente la hemorragia sub-RPE.
Las causas de la SMH son diversas.
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Degeneración macular asociada a la edad: La causa más frecuente de SMH. Puede ocurrir con el tipo 1 (sub-RPE), tipo 2 (subretiniano) o tipo 3 (lesión RAP).
Vasculopatía coroidea polipoidea: Un subtipo de nAMD con alta frecuencia de SMH8).
Miopía magna: Sangrado por neovascularización coroidea miópica. El alcance suele ser localizado.
Estrías angioides: La neovascularización coroidea se desarrolla a partir de fisuras en la membrana de Bruch.
Otros
Macroaneurisma arterial retiniano: La rotura causa hemorragia multicapa que afecta los espacios prerretiniano, intrarretiniano y subretiniano.
Traumatismo: A menudo asociado con rotura coroidea2).
Anomalías de la coagulación: La tendencia al sangrado aumenta debido a trastornos de la coagulación o al uso de anticoagulantes1).
Otros: Enfermedad de células falciformes, tumores necróticos, drusas del disco óptico, oclusión de la vena central de la retina, etc.
Muchos pacientes con SMH asociada a nAMD toman anticoagulantes o antiagregantes plaquetarios.
Weber et al. (2023) analizaron retrospectivamente 115 pacientes con SMH relacionada con nAMD que requirieron cirugía1). El 72.2% tomaba anticoagulantes o antiagregantes plaquetarios, y el área de sangrado en el grupo con medicación (media 35.92 mm²) fue significativamente mayor que en el grupo sin medicación (media 21.91 mm²) (p=0.001). El grupo que tomaba antagonistas de la vitamina K (AVK) tuvo un área de sangrado mayor que el grupo DOAC (63.70 mm² vs 31.76 mm²; p=0.005) y un peor pronóstico visual.
La indicación de anticoagulantes debe evaluarse cuidadosamente en colaboración con un cardiólogo 1).
El diagnóstico de SMH se basa principalmente en el examen de fondo de ojo y la OCT. Identificar la enfermedad subyacente es esencial para determinar la estrategia de tratamiento.
La observación con lámpara de hendidura y oftalmoscopio indirecto es fundamental. Se identifica la hemorragia submaculada de color rojo oscuro y se evalúa el tamaño, grosor y frescura de la hemorragia. Si la hemorragia persiste, a menudo es difícil diferenciar la enfermedad subyacente.
La OCT es extremadamente importante en el diagnóstico y manejo de la SMH 10)11).
Se recomiendan dispositivos de nueva generación como SD-OCT y SS-OCT 10). La OCT intraoperatoria mejora la precisión y seguridad de la inyección subretiniana 5).
La angiografía con fluoresceína (FA) y la angiografía con verde de indocianina (ICGA) son útiles para detectar neovascularización coroidea y vasculopatía coroidea polipoidea. La ICGA es particularmente efectiva para identificar la red vascular ramificada (BVN) y las lesiones polipoideas en la vasculopatía coroidea polipoidea, pero los hallazgos pueden ser oscurecidos por hemorragia 8).
| Método de examen | Función principal |
|---|---|
| OCT | Evaluación cuantitativa del grosor y extensión de la hemorragia |
| FA/ICGA | Detección de neovascularización coroidea y vasculopatía coroidea polipoidea |
| Ecografía modo B | Exclusión de desprendimiento de retina cuando el fondo de ojo no es visible |
El tratamiento de la SMH se individualiza según el tamaño, grosor y duración de la hemorragia, la enfermedad subyacente y el estado general del paciente 5). No existen guías establecidas, y la mayoría de la evidencia se basa en series de casos y estudios retrospectivos.
El momento de la intervención terapéutica afecta significativamente el pronóstico visual. Los experimentos con animales han demostrado que el daño irreversible de los fotorreceptores comienza dentro de las 24 horas. Clínicamente, se recomienda la intervención dentro de los 7 a 14 días del inicio; más allá de los 14 días, la organización del coágulo y la pérdida de fotorreceptores limitan la recuperación visual 5).
En la SMH traumática, se informa que el desplazamiento neumático dentro de los 30 días del inicio proporciona un efecto de desplazamiento óptimo y mejora visual 5). Motta et al. (2023) administraron tPA intravítreo 0.25 μg + C₃F₈ 0.3 mL dentro de las 48 horas de la lesión y lograron una recuperación visual completa a 6/5 (equivalente a 1.2) a los 3 meses 2).
Las hemorragias finas o extrafoveales pueden manejarse solo con inyección intravítrea de anti-VEGF 10)11).
Iyer et al. (2021) informaron un caso de SMH grande y gruesa asociada a nAMD en el que la monoterapia anti-VEGF mejoró la agudeza visual de 20/400 a 20/30 y se mantuvo estable durante 10 años 6). En otro caso de SMH relacionada con POHS, se mantuvo una agudeza visual de 20/20 después de 30 años con observación y terapia anti-VEGF intermitente 6).
Un subanálisis del ensayo CATT mostró que incluso en pacientes con nAMD con hemorragia que ocupaba más del 50% de la lesión, la monoterapia anti-VEGF logró mejoras visuales y morfológicas similares a las de los pacientes con menos sangre 6).
Este método consiste en inyectar un gas expansible (SF₆ o C₃F₈) en el vítreo y usar la posición en decúbito prono para desplazar la hemorragia de la fóvea 5).
Para SMH grande o hemorragia espesa, se realiza vitrectomía 5).
En un ensayo controlado aleatorizado (90 ojos), la mejora visual a los 6 meses fue similar entre el grupo de vitrectomía + tPA subretiniano + anti-VEGF y el grupo de desplazamiento neumático + tPA intravítreo + anti-VEGF (grupo de vitrectomía +16.8 letras vs grupo PD +16.4 letras). Sin embargo, el grupo de vitrectomía tuvo una tasa de resangrado más baja (5% vs 15.8%).
En Japón, para el desplazamiento de la hemorragia submacular se realiza inyección intravítrea de gas o vitrectomía 12). También se puede combinar la inyección intravítrea de fármacos anti-VEGF y tPA (uso fuera de indicación), pero se necesita más discusión sobre las indicaciones 12).
Para la hemorragia subfoveal debida a macroaneurisma arterial retiniano, la eliminación rápida del hematoma es importante para la recuperación visual. Se realiza inyección intravítrea de gas (SF₆ o C₃F₈, 0.2–0.8 mL) con posición boca abajo durante 1–2 semanas, o vitrectomía para su eliminación. Para la hipertensión ocular transitoria, se realiza paracentesis de cámara anterior o infusión intravenosa de glicerol (Glycerol®). En ojos con desprendimiento vítreo posterior incompleto, la inyección de gas conlleva riesgos de desgarro retiniano, desprendimiento de retina y hemorragia vítrea.
La hemorragia subepitelial pigmentaria es difícil de desplazar con taponamiento gaseoso y también difícil de eliminar mediante vitrectomía. Por lo tanto, tratar la causa subyacente para prevenir más sangrado suele ser una opción realista.
Si han pasado más de 14 días desde el inicio, el coágulo se organiza y se produce un daño irreversible a los fotorreceptores, lo que limita la recuperación visual 5). Sin embargo, incluso en casos crónicos, se han reportado mejoras funcionales con cirugía endoscópica subretiniana 8) o retinectomía combinada con trasplante de parche de RPE 5).
El daño retiniano debido a SMH involucra múltiples mecanismos. Experimentos con animales han revelado los siguientes tres mecanismos principales de daño.
La hemoglobina de los glóbulos rojos hemolizados libera hemosiderina, que produce especies reactivas de oxígeno a través de la reacción de Fenton. Esto induce estrés oxidativo y apoptosis en los fotorreceptores 7). La ferritina, el metabolito final del hierro, es tóxica para la retina y promueve la destrucción de los fotorreceptores y el epitelio pigmentario 5).
El coágulo interpuesto entre el EPR y la retina neurosensorial bloquea el intercambio bidireccional de nutrientes. Se interrumpe el suministro de nutrientes desde el EPR a los fotorreceptores, lo que lleva a un deterioro metabólico y degeneración de los fotorreceptores 7).
La contracción del coágulo de fibrina ejerce fuerzas de cizallamiento en los segmentos externos de los fotorreceptores, causando desprendimiento y degeneración de los segmentos externos.
En experimentos con animales, el edema de los fotorreceptores apareció 1 hora después de la inyección subretiniana de sangre autóloga, y se observó daño irreversible de los fotorreceptores a las 24 horas. Después de 7 días, se produjo una cariólisis grave de la capa nuclear externa. Además, se confirmó una estrecha interdigitación entre la fibrina y los segmentos externos de los fotorreceptores después de 25 minutos, lo que sugiere que se produce daño mecánico y químico en la capa de fotorreceptores incluso cuando la hemorragia es delgada 6).
Estos daños comienzan dentro de las 24 horas del inicio y conducen a una destrucción marcada de la retina externa dentro de los 7 días 8). La justificación para la intervención temprana se basa en estos hallazgos experimentales.
Sin embargo, clínicamente, no todos los casos progresan a daño irreversible. Cuando la hemorragia es delgada o la neovascularización coroidea está alejada de la fóvea, la agudeza visual puede recuperarse solo con terapia anti-VEGF 6). El pronóstico visual depende en gran medida de la presencia de neovascularización coroidea, el grosor y tamaño de la hemorragia, y si la enfermedad subyacente es nAMD.
El ensayo TIGER es un ensayo controlado aleatorizado de fase III paneuropeo dirigido a la SMH foveal asociada con nAMD. Compara la terapia anti-VEGF estándar con un enfoque quirúrgico que combina vitrectomía, tPA subretiniano y gas intravítreo 9). Se esperan los resultados como un estudio que llena la falta de investigación prospectiva a gran escala en el manejo de la SMH.
Chauhan et al. (2024) administraron 60 μg de tPA, superando la dosis segura convencional (25–50 μg), mediante inyección subretiniana en dos sitios con una punta blanda de 23G para SMH traumática extensa (desprendimiento de retina hemorrágico casi total) 3). Un mes después de la cirugía, la agudeza visual mejoró de movimiento de manos a 20/80, y después de la extracción del aceite de silicona, a 20/60. No se observaron signos de toxicidad retiniana.
Yokoyama et al. (2022) realizaron cirugía endoscópica subretiniana (SES) para SMH crónica (inicio de más de 3 semanas) debida a vasculopatía coroidea polipoidea 8). Se insertó un sistema de tres puertos de 25G desde la esclerótica hasta el espacio subretiniano, y bajo visualización endoscópica, se eliminó directamente la SMH y se coagularon las lesiones de vasculopatía coroidea polipoidea (pólipos y BVN). La SMH se resolvió por completo y la sensibilidad retiniana macular mejoró. No se necesitó terapia anti-VEGF durante 2 años después de la cirugía. La endoscopia confirmó directamente que los pólipos y la BVN se encontraban dentro del EPR.
Pappas et al. (2021) informaron una nueva técnica que utiliza la teoría de la evolución de la espuma y el principio de absorción bifásica, en la que se inyectan múltiples microburbujas de aire subretinianamente durante la vitrectomía para movilizar la SMH junto con tPA 7). En un varón de 72 años con SMH relacionada con nAMD (3,5 diámetros de disco), más del 90% de la hemorragia se resolvió después de 2 semanas, y la agudeza visual mejoró de percepción de luz a 20/70 a los 5 meses.
Iftikhar et al. (2025) administraron faricimab y aflibercept alternados cada 2 semanas después de vitrectomía más tPA subretiniano para SMH grande aguda en un paciente con nAMD monocular 4). La agudeza visual mejoró de 20/400 a 20/70 a los 5 meses. Se sugirió la posibilidad de administración anti-VEGF quincenal individualizada en casos refractarios.
