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視網膜與玻璃體

黃斑下出血的管理

一目了然的要點

Section titled “一目了然的要點”

1. 什麼是黃斑下出血？

Section titled “1. 什麼是黃斑下出血？”

黃斑下出血（SMH）是指來自脈絡膜或視網膜循環的血液積聚在神經感覺視網膜和視網膜色素上皮（RPE）之間的狀態。累及黃斑的視網膜下出血特稱為SMH。

最常見的原因是滲出型年齡相關性黃斑變性（nAMD）相關的脈絡膜新生血管5)。nAMD中的視網膜下出血是相對常見的表現，被認為是活動性脈絡膜新生血管或息肉狀脈絡膜血管病變（PCV）的徵象10)11)。息肉狀脈絡膜血管病變被歸類為nAMD的一種亞型，其SMH的發生率高於典型nAMD8)。

其他原因包括外傷（常伴有脈絡膜破裂）2)、視網膜微動脈瘤破裂、高度近視、血管樣條紋、凝血異常、視網膜中央靜脈阻塞和糖尿病視網膜病變等。

黃斑部出血的臨床表現為，有時難以區分視網膜下出血和色素上皮下出血。通常色素上皮下出血顏色較暗。OCT表現有助於鑑別。

黃斑外的出血對視力影響較小，但黃斑部的視網膜下出血在凝血前可通過氣體移位術或玻璃體手術清除，有望改善視力12)。如果已凝血，則需要聯合使用組織型纖溶酶原激活劑（tPA）12)。

Q 黃斑下出血是否一定需要手術？
A

取決於出血的大小、厚度和原因。小出血可能通過單獨抗VEGF治療或觀察改善6)。大而厚的出血通常需要手術干預。詳情請參閱「標準治療方法」一節。

2. 主要症狀與臨床所見

Section titled “2. 主要症狀與臨床所見”

自覺症狀

Section titled “自覺症狀”

SMH的發作通常很突然。

  • 突然視力下降：這是最具特徵性的症狀。當出血累及中心凹時，會導致明顯的視力下降。
  • 中心暗點：視野中央感覺變暗。
  • 視物變形：直線看起來扭曲。

在nAMD患者中，表現為突然的視力惡化1)。如果只有單眼受影響，可能會延遲發現。

臨床所見

Section titled “臨床所見”

眼底檢查可見黃斑部暗紅色出血。新鮮出血呈鮮紅色，陳舊出血因去血紅蛋白化而呈黃白色8)。

  • 眼底所見：視網膜下出血時，可在出血上方看到視網膜血管。色素上皮下出血表現為穹頂狀隆起的出血性色素上皮剝離（PED）。
  • OCT所見：表現為視網膜下的高反射物質4)。根據RPE是否隆起可判斷出血的層次。視網膜下和色素上皮下成分可能同時存在4)。
  • 出血大小分類：分為小型（小於4個視盤直徑）、中型（4個視盤直徑及以上但在血管弓內）和大型（超出血管弓）5)。

OCT也可用於出血厚度和範圍的定量評估；厚度超過100 μm被認為是手術適應症之一5)。

Q 如何區分色素上皮下出血和視網膜下出血？
A

一般來說，色素上皮下出血比視網膜下出血顏色更深。OCT有助於鑑別，因為兩者位於不同層次。但視網膜下出血可能會遮擋外層，從而隱藏色素上皮下出血。

3. 原因與風險因素

Section titled “3. 原因與風險因素”

SMH的病因多種多樣。

其他

視網膜動脈大動脈瘤：破裂導致多層出血，累及視網膜前、視網膜內和視網膜下。

外傷：常伴有脈絡膜破裂2)。

凝血異常：凝血功能障礙或使用抗凝血藥物導致出血傾向增加1)。

其他：鐮狀細胞病、壞死性腫瘤、視神經盤玻璃膜疣、視網膜中央靜脈阻塞等。

抗凝血藥與抗血小板藥的影響

Section titled “抗凝血藥與抗血小板藥的影響”

許多伴有nAMD的SMH患者正在服用抗凝血藥或抗血小板藥。

Weber等人（2023）回顧性分析了115例需要手術的nAMD相關SMH患者1)。72.2%的患者正在服用抗凝血藥或抗血小板藥，服藥組的出血面積（平均35.92 mm²）顯著大於未服藥組（平均21.91 mm²）（p=0.001）。服用維生素K拮抗劑（VKA）組的出血面積大於DOAC組（63.70 mm² vs 31.76 mm²；p=0.005），視力預後也更差。

抗凝血藥物的適應症應與心臟內科醫師協作謹慎評估1)。

4. 診斷與檢查方法

Section titled “4. 診斷與檢查方法”

SMH的診斷主要基於眼底檢查和OCT。確定病因對於制定治療策略至關重要。

眼底檢查

Section titled “眼底檢查”

使用裂隙燈顯微鏡和間接檢眼鏡觀察是基本方法。識別暗紅色黃斑下出血，評估出血的大小、厚度和新鮮度。如果出血持續存在，通常難以鑑別病因。

光學同調斷層掃描（OCT）

Section titled “光學同調斷層掃描（OCT）”

OCT在SMH的診斷和管理中極為重要10)11)。

  • 判斷是否存在視網膜下液和視網膜內液。
  • 定量評估出血的厚度。
  • 檢查RPE的結構變化，並推測是否存在脈絡膜新生血管。
  • 用於治療效果的縱向監測。

建議使用新一代設備如SD-OCT和SS-OCT 10)。術中OCT可提高視網膜下注射的準確性和安全性 5)。

螢光眼底血管攝影

Section titled “螢光眼底血管攝影”

螢光素血管攝影（FA）和吲哚青綠血管攝影（ICGA）有助於檢測脈絡膜新生血管和息肉狀脈絡膜血管病變。ICGA對於識別息肉狀脈絡膜血管病變的分支血管網（BVN）和息肉狀病灶特別有效，但出血可能遮蔽發現 8)。

檢查方法主要作用
OCT出血厚度和範圍的定量評估
FA/ICGA檢測脈絡膜新生血管和息肉狀脈絡膜血管病變
超音波B模式眼底不可見時排除視網膜剝離

5. 標準治療

Section titled “5. 標準治療”

SMH的治療根據出血的大小、厚度、持續時間、潛在病因以及患者的全身狀況進行個體化 5)。尚無既定指南，大多數證據基於病例系列和回顧性研究。

治療時機

Section titled “治療時機”

治療介入的時機對視力預後有顯著影響。動物實驗顯示，不可逆的光感受器損傷在24小時內開始。臨床上，建議在發病後7至14天內介入；超過14天，血塊機化和光感受器喪失會限制視力恢復5)。

在外傷性SMH中，發病30天內的氣體移位術被認為能提供最佳的移位效果和視力改善5)。Motta等人（2023）在受傷48小時內給予玻璃體內tPA 0.25 μg + C₃F₈ 0.3 mL，並在3個月後達到6/5（相當於1.2）的完全視力恢復2)。

觀察/抗VEGF單一療法

Section titled “觀察/抗VEGF單一療法”

薄層出血或中心凹外出血可單獨使用抗VEGF玻璃體內注射進行管理10)11)。

Iyer等人（2021）報告了一例與nAMD相關的大而厚的SMH病例，抗VEGF單一療法使視力從20/400改善至20/30，並穩定維持了10年6)。另一例POHS相關的SMH病例，通過觀察和間歇性抗VEGF治療，30年後仍保持20/20的視力6)。

CATT試驗的次分析顯示，即使在出血佔病變50%以上的nAMD患者中，抗VEGF單一療法也能獲得與出血較少患者相似的視力和形態改善6)。

氣體移位術

Section titled “氣體移位術”

該方法是將膨脹性氣體（SF₆或C₃F₈）注入玻璃體，並透過俯臥位將出血從中心凹移開5)。

  • 適應症：中小型新鮮SMH。
  • 操作：前房穿刺放出0.3–0.5 mL後，玻璃體內注入純SF₆ 0.3 mL或20% SF₆。保持面朝下體位5–7天5)。
  • 合併tPA：常合併使用玻璃體內tPA 25–50 μg。然而，玻璃體內給藥的tPA是否能通過完整的視網膜到達視網膜下腔存在爭議。
  • 合併抗VEGF：在nAMD相關的SMH中，比較抗VEGF治療與外科血腫移位的研究正在進行中9)。

玻璃體切除術 + 視網膜下tPA注射

Section titled “玻璃體切除術 + 視網膜下tPA注射”

對於大的SMH或厚層出血，需進行玻璃體切除術5)。

  • 操作：23G或25G玻璃體切除後，使用38–41G針頭從黃斑外側（顳下血管弓附近）向視網膜下注射tPA5)。tPA濃度通常為100–500 μg/mL，總劑量25–50 μg。
  • 聯合療法：將tPA+抗VEGF+過濾空氣的「雞尾酒」注入視網膜下的三聯療法已被採用5)。空氣有助於將出血向下移動，保護中央凹，並延長藥物與血塊的接觸時間。
  • 填塞：使用SF₆或C₃F₈氣體。對於大出血，C₃F₈更合適。矽油用於視網膜切除術或複雜病例5)8)。

在一項隨機對照試驗（90隻眼）中，玻璃體切除術+視網膜下tPA+抗VEGF組與氣體移位術+玻璃體內tPA+抗VEGF組在6個月時的視力改善相似（玻璃體手術組+16.8個字母 vs PD組+16.4個字母）。但玻璃體切除術組的再出血率較低（5% vs 15.8%）。

日本的治療

Section titled “日本的治療”

在日本，對於黃斑下出血的移位，採用玻璃體內氣體注射術或玻璃體切除術12)。也可聯合使用抗VEGF藥物玻璃體內注射和tPA（適應症外使用），但適應症仍需進一步討論12)。

對於視網膜微動脈瘤引起的中心凹下出血，盡快清除血腫對視力恢復至關重要。可採用玻璃體內氣體注射（SF₆或C₃F₈，0.2-0.8 mL）並俯臥位1-2週，或玻璃體手術清除。對於一過性高眼壓，進行前房穿刺或靜脈輸注甘油（Glycerol®）。在後部玻璃體未完全脫離的眼中，氣體注射有發生視網膜裂孔、視網膜剝離和玻璃體出血的風險。

色素上皮下出血難以通過氣體填塞移位，玻璃體手術也難以清除，因此治療原發病因以防止進一步出血通常是更現實的選擇。

Q 如果治療延遲會怎樣？
A

如果發病超過14天，血塊會機化，光感受器發生不可逆損傷，從而限制視力恢復5)。然而，即使是陳舊性病例，也有報導通過視網膜下內視鏡手術8)或視網膜切除術聯合RPE片移植5)獲得一定功能改善。

6. 病理生理學·詳細發病機制

Section titled “6. 病理生理學·詳細發病機制”

SMH導致的視網膜損傷涉及多種機制。動物實驗揭示了以下三種主要損傷機制。

鐵的毒性作用

Section titled “鐵的毒性作用”

溶血紅血球釋放的血紅素經由芬頓反應產生活性氧，引起感光細胞的氧化壓力和凋亡7)。鐵的最終代謝產物鐵蛋白對視網膜具有毒性，促進感光細胞和色素上皮的破壞5)。

血塊的物理屏障效應

Section titled “血塊的物理屏障效應”

位於RPE和神經感覺視網膜之間的血塊阻斷了雙向營養交換。RPE向感光細胞的營養供應中斷，導致感光細胞代謝障礙和變性7)。

血塊收縮引起的機械損傷

Section titled “血塊收縮引起的機械損傷”

纖維蛋白凝塊的收縮對感光細胞外節施加剪切力，導致外節脫落和變性。

動物實驗中，視網膜下自體血注射後1小時出現感光細胞水腫，24小時出現不可逆的感光細胞損傷。7天後外核層出現嚴重核溶解。此外，25分鐘後觀察到纖維蛋白與感光細胞外節緊密嵌合，提示即使出血較薄，感光細胞層也會發生機械和化學損傷6)。

這些損傷在發病24小時內開始，7天內導致外層視網膜顯著破壞8)。早期介入的依據基於這些實驗發現。

然而，臨床上並非所有病例都會進展為不可逆損傷。當出血較薄或脈絡膜新生血管遠離中心凹時，僅用抗VEGF治療也可能恢復視力6)。視力預後很大程度上取決於脈絡膜新生血管的存在、出血的厚度和大小，以及原發病是否為nAMD。

7. 最新研究與未來展望（研究階段報告）

Section titled “7. 最新研究與未來展望（研究階段報告）”

TIGER試驗

Section titled “TIGER試驗”

TIGER試驗是一項泛歐洲第三期隨機對照試驗，針對nAMD相關的中心凹SMH。它比較了標準抗VEGF療法與聯合玻璃體切除術、視網膜下tPA和玻璃體內氣體的外科治療方法9)。該試驗的結果備受關注，因為它填補了SMH管理中缺乏大規模前瞻性研究的空白。

高劑量視網膜下tPA

Section titled “高劑量視網膜下tPA”

Chauhan等人（2024）對創傷性廣泛SMH（幾乎全周的出血性視網膜剝離）使用60 μg的tPA（超過常規安全劑量25–50 μg），通過23G軟頭在2個部位進行視網膜下注射3)。術後1個月，視力從手動改善至20/80，矽油取出後改善至20/60。未觀察到視網膜毒性跡象。

視網膜下內視鏡手術（SES）

Section titled “視網膜下內視鏡手術（SES）”

Yokoyama等人（2022）對息肉狀脈絡膜血管病變引起的陳舊性SMH（發病超過3週）實施了視網膜下內視鏡手術（SES）8)。將25G三通道系統從鞏膜插入視網膜下腔，在內視鏡直視下直接清除SMH，並凝固息肉狀脈絡膜血管病變（息肉和BVN）。SMH完全消失，黃斑視網膜敏感性改善。術後2年無需抗VEGF治療。內視鏡直接證實息肉和BVN位於RPE內。

生物工程方法

Section titled “生物工程方法”

Pappas等人（2021）報導了一項新技術，應用泡沫演化理論和雙相吸收原理，在玻璃體切除術中向視網膜下注入多個微小氣泡，與tPA一起移動SMH7)。一名72歲男性nAMD相關SMH（3.5個視盤直徑）患者，2週後出血消失90%以上，5個月後視力從光感改善至20/70。

隔週抗VEGF療法

Section titled “隔週抗VEGF療法”

Iftikhar等人（2025）對單眼nAMD患者的急性大型SMH，在玻璃體切除術聯合視網膜下tPA後，每2週交替給予法瑞西單抗/阿柏西普4)。5個月後視力從20/400改善至20/70。提示了難治性病例中個體化隔週抗VEGF給藥的可能性。

8. 參考文獻

Section titled “8. 參考文獻”
  1. Weber C, Bertelsmann M, Kiy Z, et al. Antiplatelet and anticoagulant therapy in patients with submacular hemorrhage caused by neovascular age-related macular degeneration. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2023;261:1413-1421.
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  4. Iftikhar M, Hsu ST, Vajzovic L, Hadziahmetovic M. Acute submacular hemorrhage resulting from neovascular age-related macular degeneration in a monocular patient. J VitreoRetinal Dis. 2025;9(2):262-265.
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  7. Pappas G, Vidakis N, Petousis M, et al. An innovatory surgical technique for submacular hemorrhage displacement by means of a bioengineering perspective. Vision. 2021;5:23.
  8. Yokoyama S, Kaga T, Kojima T, et al. Treatment of old submacular hemorrhage by subretinal endoscopic surgery and intraoperative subretinal endoscopic findings. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;25:101393.
  9. Jackson TL, Bunce C, Desai R, et al. Vitrectomy, subretinal tissue plasminogen activator and intravitreal gas for submacular haemorrhage secondary to exudative age-related macular degeneration (TIGER): study protocol for a phase 3, pan-European, two-group, non-commercial, active-control, observer-masked, superiority, randomised controlled surgical trial. Trials. 2022;23(1):99. doi:10.1186/s13063-021-05966-3. PMID:35101110; PMCID:PMC8805308.
  10. American Academy of Ophthalmology. Age-Related Macular Degeneration Preferred Practice Pattern. 2019.
  11. American Academy of Ophthalmology. Age-Related Macular Degeneration PPP (2024 update). Ophthalmology. 2024.
  12. 日本眼科学会. 新生血管型加齢黄斑変性の診療ガイドライン. 日眼会誌.

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