Die Valsalva-Retinopathie (VR) ist eine Erkrankung, bei der ein plötzlicher Anstieg des intrathorakalen oder intraabdominalen Drucks zu einem erhöhten intraokularen Venendruck führt, der die oberflächlichen Kapillaren der Makula rupturieren lässt. Infolgedessen kommt es zu einer präretinalen Blutung (hauptsächlich unter der inneren Grenzmembran), die einen plötzlichen Sehverlust verursacht.
1972 wurde sie erstmals von Duane als „hämorrhagische Retinopathie des Valsalva“ beschrieben. Charakteristisch ist, dass sie auch bei gesunden Augen auftritt und die Blutung mit der Zeit spontan resorbiert wird.
Tritt häufig bei jungen bis mittleren Erwachsenen auf, ist selten beidseitig und beginnt normalerweise einseitig. 6)
Sie tritt auch bei gesunden jungen bis mittleren Erwachsenen ohne bestimmte Erkrankungen auf. Aktivitäten wie Gewichtheben, Husten, Erbrechen oder Geburt, die einen plötzlichen Anstieg des intrathorakalen oder intraabdominalen Drucks verursachen, können bei jedem auslösend wirken. Bei Vorliegen von Netzhautgefäßanomalien wie diabetischer Retinopathie oder hypertensiver Retinopathie kann bereits ein geringerer Druckanstieg zu Blutungen führen.
Die Auswirkungen auf die Sehschärfe variieren je nach Ort, Größe und Ausmaß der Blutung und reichen von leichten Skotomen bis zur Handbewegungswahrnehmung. 6)
Die Befunde unterscheiden sich je nach Ort der Blutansammlung. Am häufigsten ist eine subhyaloide Blutung, aber auch Blutungen unter der Glaskörperrinde (hintere Glaskörperrinde), in der Netzhaut oder in der Glaskörperhöhle können auftreten. Selten kommt es zu einer subretinalen Blutung. 4)
Subhyaloide Blutung
Form: Scharf begrenzte runde oder hantelförmige rote Erhebung.
Spiegelbildung: Im Sitzen sinkt das Blut ab, der obere Teil der Blutung erscheint klar.
Gefäßverdeckung: Innerhalb der Blutung sind die Netzhautgefäße nicht sichtbar (da sie vor der Nervenfaserschicht liegt).
Farbveränderung: Im Laufe der Tage schreitet die Dehämoglobinisierung voran, und die Farbe ändert sich zu gelblich-weiß. 7)
Subhyaloidale Blutung
Bootsförmige Gestalt: Das Blut sedimentiert im unteren Bereich, während der obere Bereich klar ist, was eine „Bootsform“ ergibt. 8)
Doppelringzeichen: Der äußere Rand der subhyaloidalen Blutung (äußerer Ring) und der Rand der ILM-Blutung (innerer Ring) werden gleichzeitig beobachtet.
Durchbruchblutung: Wenn die innere Grenzmembran reißt, fließt Blut in den Glaskörperraum und verursacht eine Glaskörperblutung. 1)
Im OCT-Befund ist die Blutung direkt unter der inneren Grenzmembran als hyperreflektive Zone erkennbar. Für die dreidimensionale Schichtdiagnostik der Blutung (unter ILM, unter Glaskörper, unter Netzhaut) ist das OCT unerlässlich. 6)
Woszczek et al. (2025) berichteten über einen Fall eines 29-jährigen Mannes mit spontaner Erholung. Bei der Erstuntersuchung zeigte das OCT (Optovue AngioVue) eine subinterne Grenzmembranblutung von 524×246 μm. Unter alleiniger Beobachtung bildete sie sich nach 35 Tagen vollständig zurück, und die Sehschärfe verbesserte sich von 0,4 auf 1,0. 6)
Rajshri et al. (2021) berichteten über einen 41-jährigen Mann, der sechs Wochen nach Gewichtheben vorstellig wurde. Die Läsion erschien als halbkreisförmige gelb-weiße Veränderung, die auf dehä moglobinisiertes Blut zurückzuführen war. Im OCT zeigte sich eine schichtweise Ablagerung der Blutbestandteile. 7)
Durch die Dehämoglobinisierung der roten Blutkörperchen im Blut verändert sich die Farbe zu gelblich-weiß. Dies ist ein Zeichen dafür, dass die Blutung älter ist. In diesem Zustand wird die Drainage mit dem Nd:YAG-Laser schwierig. 7)8)
Die folgenden Handlungen und Situationen, die dem Valsalva-Manöver entsprechen, können Auslöser sein.
Normalerweise tritt es bei gesunden Augen auf, aber bei Netzhautgefäßanomalien wie diabetischer Retinopathie, hypertensiver Retinopathie, retinaler Teleangiektasie oder kongenitaler arterieller Tortuositas ist das Risiko erhöht.
Ja. Parvus et al. (2023) berichteten über einen Fall einer gesunden 36-jährigen Frau ohne Prädisposition, die während einer Yoga-Rückbeuge eine Valsalva-Retinopathie entwickelte. Auch ohne Kopfstand oder Atemübungen kann die Rückbeuge durch Druck auf Bauch- und Brustraum die Erkrankung auslösen. 2)
Die Diagnose basiert hauptsächlich auf der Krankengeschichte und der Fundusuntersuchung. Die plötzliche, schmerzlose Sehverschlechterung nach einem Valsalva-Manöver ist der wichtigste Hinweis.
Die Abgrenzung zu Erkrankungen, die eine präretinale Blutung verursachen, ist wichtig.
| Erkrankung | Differenzialdiagnostischer Hinweis |
|---|---|
| Diabetische Retinopathie | Begleitet von anderen diabetischen Fundusbefunden (punktförmige Blutungen, harte Exsudate) |
| Hypertensive Retinopathie | Arteriosklerotische Befunde, Vorgeschichte von systemischem Bluthochdruck |
| Ruptur einer retinalen Arteriole | Weißlicher Belag auf der Netzhautarteriole um die Blutung herum |
| Terson-Syndrom | Vorgeschichte von Subarachnoidalblutung oder intrakranieller Blutung |
| Sichelzell-Retinopathie | Bestätigung durch Blutuntersuchung |
Bei schwieriger Abgrenzung kann mittels OCT das Vorhandensein einer Erhebung des retinalen Pigmentepithels überprüft werden. Fehlt eine solche Erhebung, ist eine altersbedingte Makuladegeneration unwahrscheinlich.
Die Behandlungsstrategie hängt von der Größe und Lage der Blutung sowie vom Zustand des Patienten ab.
| Blutungszustand | Empfohlene Behandlung |
|---|---|
| Klein (innerhalb eines Papillendurchmessers) | Beobachtung |
| Mittelgradig (bedeckt die Makula) | Beobachtung oder Nd:YAG-Laser |
| Groß / schnell wachsend | Nd:YAG-Laser oder Vitrektomie |
| Durchbruch in den Glaskörper | Vitrektomie |
| Subretinale Blutung (submakulär) | Vitrektomie + subretinales tPA |
In vielen Fällen erste Wahl. Die natürliche Resorption erfolgt innerhalb von Wochen bis Monaten. 6)7)
Wenn der Blutungsdurchmesser innerhalb eines Papillendurchmessers liegt, ist eine spontane Erholung zu erwarten. Der Patient wird angewiesen, anstrengende körperliche Aktivitäten zu vermeiden. 6)
Dies ist ein ambulanter Eingriff, bei dem die hintere Glaskörpermembran oder die innere Grenzmembran mit einem Nd:YAG-Laser perforiert wird, um Blut in die Glaskörperhöhle abzuleiten und die Resorption zu fördern. 3)8)
Indikationskriterien:
Verfahren (Hernández-Emanuelli et al. 2024): 3) Unter Mydriasis (1% Tropicamid) und Tropfanästhesie wird mit einer Goldman-Dreispiegelkontaktlinse ein einzelner Puls von 1,8 mJ auf die am stärksten vorgewölbte Stelle der Blutung (unter Vermeidung der Fovea und der Netzhautgefäße) abgegeben, um die hintere Glaskörpermembran zu perforieren.
Nd:YAG-Laser-Technik (Leite et al. 2022): 8) Beginn mit einer Spotgröße von 50 μm und einer Pulsdauer von 100 ms, schrittweise Steigerung von 300 mW (in 50-mW-Schritten). Erfolgreiche Perforation des hinteren Glaskörpers bei 500 mW, Erholung auf 20/20 nach einer Woche.
Leite et al. (2022) berichteten über eine 32-jährige Frau mit subhyaloider Blutung nach Erbrechen, bei der eine Nd:YAG-Laserhyaloidotomie durchgeführt wurde. Eine Woche später erholte sich die Sehschärfe auf 85 ETDRS-Buchstaben (20/20). 8)
Hinweis: Nachdem die Blutung gelblich-weiß geworden ist (Dehämoglobinisierung), wird die Drainage schwierig. Der Eingriff wird in der Regel innerhalb von 3–4 Wochen nach Symptombeginn empfohlen, es gibt jedoch auch Berichte über erfolgreiche Eingriffe nach mehr als 45 Tagen. 8)
Sie wird durchgeführt, wenn sich der Zustand unter Beobachtung oder nach Nd:YAG-Laserbehandlung nicht bessert oder wenn ein Durchbruch in den Glaskörper mit Blutung vorliegt. 1)
Standardverfahren:
Han et al. (2023) führten bei einer 45-jährigen Frau mit COVID-19-assoziierter Valsalva-Retinopathie eine standardmäßige 25G-Vitrektomie durch. Mittels intraoperativer OCT (iOCT) wurde bestätigt, dass die foveale Blutung intraretinal lag, und durch Vermeidung von Manipulationen in diesem Bereich wurde die Fovea geschützt. Sechs Wochen postoperativ verbesserte sich der bestkorrigierte Visus (BCVA) von Handbewegungen auf 20/20. 1)
Obwohl es sich um eine seltene Form handelt, ist ein frühzeitiges Eingreifen nach der Entdeckung für die Sehprognose entscheidend. Da die subretinale Blutung toxisch für die Photorezeptoren ist (Fibrin, Eisen, Hämosiderin), ist eine frühzeitige Behandlung vor der Gerinnung wünschenswert. 4)
Conci et al. (2024) führten bei einem 35-jährigen Mann mit subretinaler Blutung vom Valsalva-Typ nach Erbrechen eine Vitrektomie, subretinale tPA-Injektion (25 μg/0,1 ml, 38G subretinale Infusionsnadel) und Lufttamponade durch. Der Patient wurde postoperativ 2 Tage lang in einer 45°-Leseposition gehalten. Nach einem Monat wurde ein bestkorrigierter Visus von 20/30 erreicht. 4)
Sotani et al. (2024) behandelten eine bilaterale subretinale Blutung (48-jährige Frau, aufgetreten während CT-Atemanhalt) zunächst mit intravitrealem tPA (GRTPA 40.000 IE) und SF6-Gas-Injektion. Da die Wirkung unzureichend war, wurde eine 27G-Vitrektomie durchgeführt, eine Fistel in der inneren Grenzmembran unterhalb der Fovea (4–5 Uhr) erzeugt und das Hämatom mit balancierter Salzlösung in den Glaskörperraum drainiert. Die foveale innere Grenzmembran wurde zu 100% erhalten, die Blutung entfernt, und nach 6 Monaten verbesserte sich der bestkorrigierte Visus auf 1,2. 5)
Das hängt von der Größe und Lage der Blutung ab. Bei einer kleinen subinternen Membranblutung innerhalb eines Papillendurchmessers ist eine spontane Erholung zu erwarten, daher ist die Beobachtung die Grundlage. 6) Wenn die Blutung hingegen groß ist und die gesamte Makula bedeckt oder wenn ein Durchbruch in den Glaskörper erfolgt, wird eine frühzeitige Nd:YAG-Laser- oder Vitrektomie in Betracht gezogen. Bei Verdacht auf eine subretinale Blutung ist aufgrund der Toxizität für die Photorezeptoren ein frühzeitiges Eingreifen wichtig. 4)
Wenn das Valsalva-Manöver durchgeführt wird, bei dem der intrathorakale oder intraabdominelle Druck bei geschlossener Stimmritze plötzlich ansteigt, kommt es zu folgenden physiologischen Veränderungen in einer Kaskade.
Schädigungsmechanismus durch langfristigen Blutkontakt:
Han & Adrean (2023) zeigten, dass die intraoperative OCT (optische Kohärenztomographie) während einer Vitrektomie dabei half, eine foveale Blutung intraoperativ als intraretinal zu identifizieren, die äußerlich nicht von einer subhyaloidalen oder sub-ILM-Blutung zu unterscheiden war. Da das Entfernen der inneren Grenzmembran (ILM) das Risiko einer Schädigung der Fovea birgt, erwies sich die schichtbezogene Diagnose mittels intraoperativer OCT als nützlich für die Therapieentscheidung. 1)
Sotani et al. (Universität Kobe, 2024) berichteten über eine „fovea-ILM-erhaltende Chirurgie“ als Alternative zur konventionellen vollständigen ILM-Peelung. Durch die Schaffung einer Fissur in der ILM um die Fovea herum wird die sub-ILM-Blutung in den Glaskörperraum abgeleitet, sodass die Blutung entfernt werden kann, während die foveale ILM zu 100 % erhalten bleibt. Dies wird als hervorragende Methode zur Prävention eines Makulaforamens (FTMH) angesehen. 5)
Es wurde mehrfach berichtet, dass heftiger Husten und Erbrechen aufgrund einer SARS-CoV-2-Infektion eine Valsalva-Retinopathie auslösen können. Han & Adrean (2023) beschrieben einen schweren Fall bei einer 45-jährigen COVID-19-positiven Frau. Dieses Krankheitsbild sollte als neu auftretender Risikofaktor nach der Pandemie erkannt werden. 1)
Parvus et al. (2023) präsentierten den ersten berichteten Fall einer Valsalva-Retinopathie ohne die üblichen Auslöser (Kopfstand oder Atemübungen). Dies deutet darauf hin, dass Rückbeugehaltungen (Backbends) den Bauch- und Brustraum komprimieren und als Auslöser wirken können, jedoch ist die Bestätigung eines kausalen Zusammenhangs schwierig. Es sollte bedacht werden, dass auch bei jungen gesunden Personen während Yoga ophthalmologische Komplikationen auftreten können. 2)
