Bệnh võng mạc Valsalva (Valsalva retinopathy: VR) là tình trạng tăng áp lực tĩnh mạch nội nhãn do tăng đột ngột áp lực trong lồng ngực hoặc ổ bụng, gây vỡ các mao mạch nông ở vùng hoàng điểm. Kết quả là xuất huyết dưới màng giới hạn trong (chủ yếu dưới màng giới hạn trong) và gây giảm thị lực đột ngột.
Năm 1972, Duane lần đầu tiên báo cáo bệnh này với tên gọi “bệnh võng mạc xuất huyết do Valsalva” (hemorrhagic retinopathy of Valsalva). Đặc điểm là có thể xảy ra ở mắt khỏe mạnh và xuất huyết sẽ tự tiêu dần theo thời gian.
Thường gặp ở người trẻ đến trung niên, hiếm khi xảy ra ở cả hai mắt, thường chỉ một mắt. 6)
Cũng có thể xảy ra ở người trẻ đến trung niên khỏe mạnh không có bệnh lý đặc hiệu. Bất kỳ ai cũng có thể bị kích hoạt bởi các động tác làm tăng đột ngột áp lực trong lồng ngực và ổ bụng như nâng tạ, ho, nôn, sinh nở. Ở những người có bất thường mạch máu võng mạc như bệnh võng mạc tiểu đường hoặc bệnh võng mạc tăng huyết áp, xuất huyết có thể xảy ra ngay cả khi áp lực tăng thấp hơn.
Ảnh hưởng đến thị lực thay đổi tùy theo vị trí, kích thước và mức độ chảy máu, từ ám điểm nhẹ đến chỉ còn cảm nhận ánh sáng. 6)
Dấu hiệu khác nhau tùy theo vị trí ứ máu. Phổ biến nhất là xuất huyết dưới màng giới hạn trong, nhưng cũng có thể xảy ra xuất huyết dưới dịch kính (dưới dịch kính sau), trong võng mạc hoặc trong buồng dịch kính. Hiếm khi có xuất huyết dưới võng mạc. 4)
Xuất huyết dưới màng giới hạn trong
Hình dạng: Khối lồi màu đỏ, hình tròn hoặc hình quả tạ, ranh giới rõ.
Tạo mức dịch: Ở tư thế ngồi, máu lắng xuống, phần trên của xuất huyết trong suốt.
Không thấy mạch máu: Trong vùng xuất huyết, không thấy mạch máu võng mạc (vì nằm trước lớp sợi thần kinh võng mạc).
Thay đổi màu sắc: Theo thời gian, quá trình khử hemoglobin tiến triển, màu chuyển sang vàng trắng. 7)
Xuất huyết dưới dịch kính
Hình dạng thuyền: Máu lắng xuống phần dưới, phần trên trong suốt, tạo hình dạng “thuyền”. 8)
Dấu hiệu vòng đôi: Quan sát thấy đồng thời mép ngoài của xuất huyết dưới dịch kính (vòng ngoài) và mép trong của xuất huyết dưới màng giới hạn trong (vòng trong).
Chảy máu đột phá: Khi màng giới hạn trong bị vỡ, máu chảy vào khoang thủy tinh thể, gây xuất huyết dịch kính. 1)
Trên OCT, xuất huyết ngay dưới màng giới hạn trong được xác định là vùng tăng phản xạ. OCT là cần thiết để chẩn đoán phân tầng không gian của xuất huyết (dưới ILM, dưới dịch kính, dưới võng mạc). 6)
Woszczek và cộng sự (2025) đã báo cáo một trường hợp nam 29 tuổi tự hồi phục. OCT (Optovue AngioVue) lần khám đầu tiên cho thấy xuất huyết dưới màng giới hạn trong kích thước 524×246 μm. Chỉ theo dõi, sau 35 ngày xuất huyết hoàn toàn biến mất và thị lực phục hồi từ 0,4 lên 1,0. 6)
Rajshri và cộng sự (2021) đã báo cáo một trường hợp nam giới 41 tuổi đến khám sau 6 tuần tập cử tạ. Tổn thương được quan sát dưới dạng một mảng màu trắng vàng hình bán nguyệt, do máu đã khử hemoglobin. Trên OCT, có sự lắng đọng phân lớp của các thành phần máu. 7)
Các hồng cầu trong máu bị khử hemoglobin (dehemoglobinization) làm màu sắc chuyển sang vàng trắng. Đây là dấu hiệu xuất huyết đã cũ, và ở trạng thái này, việc dẫn lưu bằng laser Nd:YAG trở nên khó khăn. 7)8)
Các động tác/tình huống tương đương với thủ thuật Valsalva sau đây là yếu tố khởi phát.
Thường xảy ra ở mắt khỏe mạnh, nhưng nguy cơ cao hơn nếu có bất thường mạch máu võng mạc như bệnh võng mạc tiểu đường, bệnh võng mạc tăng huyết áp, giãn mao mạch võng mạc, hoặc ngoằn ngoèo động mạch võng mạc bẩm sinh.
Có. Parvus và cộng sự (2023) đã báo cáo một trường hợp phụ nữ 36 tuổi khỏe mạnh không có yếu tố nguy cơ mắc bệnh võng mạc Valsalva trong tư thế ngửa yoga. Ngay cả khi không thực hiện động tác trồng cây chuối hoặc bài tập thở, động tác ngửa vẫn có thể gây áp lực lên khoang bụng và khoang ngực, dẫn đến phát bệnh. 2)
Chẩn đoán chủ yếu dựa vào tiền sử bệnh và khám đáy mắt. Tiền sử giảm thị lực đột ngột, không đau sau khi thực hiện nghiệm pháp Valsalva là manh mối quan trọng nhất.
Cần phân biệt với các bệnh gây xuất huyết trước võng mạc.
| Bệnh | Điểm phân biệt |
|---|---|
| Bệnh võng mạc tiểu đường | Kèm các dấu hiệu đáy mắt khác của bệnh tiểu đường (xuất huyết điểm, chấm cứng) |
| Bệnh võng mạc tăng huyết áp | Có dấu hiệu xơ vữa động mạch, tiền sử tăng huyết áp toàn thân |
| Vỡ phình động mạch võng mạc | Có khối trắng trên động mạch võng mạc quanh vùng xuất huyết |
| Hội chứng Terson | Tiền sử xuất huyết dưới nhện / xuất huyết nội sọ |
| Bệnh võng mạc hồng cầu hình liềm | Xác nhận bằng xét nghiệm máu |
Nếu khó phân biệt, hãy kiểm tra sự hiện diện của khối nhô lên ở biểu mô sắc tố võng mạc bằng OCT. Nếu không có khối nhô lên ở biểu mô sắc tố, khả năng mắc thoái hóa hoàng điểm do tuổi già là thấp.
Phương pháp điều trị khác nhau tùy thuộc vào kích thước, vị trí chảy máu và tình trạng của bệnh nhân.
| Tình trạng chảy máu | Điều trị khuyến nghị |
|---|---|
| Nhỏ (trong vòng 1 đường kính gai thị) | Theo dõi |
| Trung bình (che phủ hoàng điểm) | Theo dõi hoặc laser Nd:YAG |
| Lớn / mở rộng nhanh | Laser Nd:YAG hoặc phẫu thuật dịch kính |
| Xâm nhập vào buồng dịch kính | Phẫu thuật dịch kính |
| Xuất huyết dưới võng mạc (dưới hoàng điểm) | Phẫu thuật dịch kính + tPA dưới võng mạc |
Trong nhiều trường hợp, đây là lựa chọn đầu tiên. Máu tụ sẽ tự tiêu trong vài tuần đến vài tháng. 6)7)
Nếu đường kính xuất huyết trong vòng 1 đường kính gai thị, có thể hồi phục tự nhiên. Hướng dẫn bệnh nhân tránh hoạt động thể lực mạnh. 6)
Đây là thủ thuật ngoại trú dùng laser Nd:YAG tạo lỗ trên màng thủy tinh thể sau hoặc màng giới hạn trong, giúp máu chảy vào khoang thủy tinh thể và thúc đẩy hấp thu. 3)8)
Chỉ định tham khảo:
Kỹ thuật (Hernández-Emanuelli et al. 2024): 3) Dưới tác dụng của midriasis (tropicamide 1%) và gây tê nhỏ mắt, sử dụng kính tiếp xúc ba mặt Goldman, chiếu một xung đơn 1,8 mJ vào vùng chảy máu nhô cao nhất (tránh vị trí hoàng điểm và mạch máu võng mạc) để chọc thủng màng thủy tinh thể sau.
Kỹ thuật laser Nd:YAG (Leite et al. 2022): 8) Bắt đầu với kích thước điểm 50μm, độ rộng xung 100ms, tăng dần từ 300mW (mỗi bước 50mW). Cuối cùng đạt 500mW để tạo lỗ thủng dịch kính sau, sau 1 tuần thị lực phục hồi 20/20.
Leite và cộng sự (2022) đã báo cáo một trường hợp xuất huyết dưới dịch kính ở phụ nữ 32 tuổi sau khi nôn, được điều trị bằng phẫu thuật cắt dịch kính bằng laser Nd:YAG, và thị lực phục hồi lên 85 chữ ETDRS (20/20) sau 1 tuần. 8)
Lưu ý: Sau khi xuất huyết chuyển sang màu trắng vàng (khử hemoglobin), việc dẫn lưu trở nên khó khăn. Chỉ định thường trong vòng 3–4 tuần kể từ khi khởi phát triệu chứng, nhưng cũng có báo cáo thành công ở những trường hợp đã qua 45 ngày. 8)
Được thực hiện khi theo dõi hoặc Nd:YAG laser không cải thiện, hoặc có xuất huyết dịch kính đột phá. 1)
Kỹ thuật tiêu chuẩn:
Han và cộng sự (2023) đã thực hiện phẫu thuật dịch kính tiêu chuẩn 25G cho một bệnh nhân nữ 45 tuổi mắc bệnh võng mạc Valsalva liên quan đến COVID-19. Sử dụng OCT trong mổ (intraoperative OCT) để xác định xuất huyết hoàng điểm nằm trong võng mạc, tránh thao tác tại vùng này nhằm bảo vệ hoàng điểm. Sau 6 tuần, thị lực tốt nhất có chỉnh kính (BCVA) cải thiện từ hand motion lên 20/20. 1)
Đây là một thể bệnh hiếm gặp, nhưng can thiệp sớm sau khi phát hiện rất quan trọng đối với tiên lượng thị lực. Xuất huyết dưới võng mạc gây độc cho các tế bào cảm thụ ánh sáng (do fibrin, sắt, hemosiderin), vì vậy điều trị sớm trước khi máu đông là lý tưởng. 4)
Conci và cộng sự (2024) đã thực hiện phẫu thuật dịch kính, tiêm tPA dưới võng mạc (25μg/0,1mL, sử dụng kim tiêm dưới võng mạc 38G) và đặt nội khí tamponade cho một nam bệnh nhân 35 tuổi mắc bệnh Valsalva võng mạc thể xuất huyết dưới võng mạc khởi phát sau nôn. Sau phẫu thuật, bệnh nhân được duy trì tư thế đọc sách 45° trong 2 ngày. Sau 1 tháng, thị lực tốt nhất đã điều chỉnh đạt 20/30. 4)
Sotani và cộng sự (2024) đã điều trị cho một bệnh nhân nữ 48 tuổi bị xuất huyết dưới võng mạc hai mắt (khởi phát trong khi nín thở khi chụp CT) bằng cách tiêm tPA nội dịch kính (GRTPA 40.000 IU) kết hợp tiêm khí SF6. Do hiệu quả không đủ, họ đã thực hiện phẫu thuật dịch kính 27G, tạo một lỗ rò ở màng giới hạn trong phía dưới trung tâm (hướng 4-5 giờ) và dùng tia nước muối cân bằng để dẫn lưu máu tụ vào buồng dịch kính. Họ đã loại bỏ xuất huyết trong khi bảo tồn 100% màng giới hạn trong trung tâm, và sau 6 tháng, thị lực tốt nhất đã điều chỉnh cải thiện lên 1.2. 5)
Tùy thuộc vào kích thước và vị trí xuất huyết. Xuất huyết dưới màng trong giới hạn nhỏ (trong vòng 1 đường kính gai thị) có thể tự hồi phục, do đó theo dõi là chính. 6) Ngược lại, nếu xuất huyết lớn che phủ toàn bộ hoàng điểm hoặc vỡ vào dịch kính, cần cân nhắc laser Nd:YAG sớm hoặc phẫu thuật dịch kính. Nếu nghi ngờ xuất huyết dưới võng mạc, cần can thiệp sớm vì độc tính đối với tế bào cảm thụ ánh sáng. 4)
Khi thực hiện nghiệm pháp Valsalva, tức là đóng thanh môn và tăng đột ngột áp lực trong lồng ngực hoặc ổ bụng, sẽ gây ra một chuỗi các thay đổi sinh lý sau:
Cơ chế tổn thương do tiếp xúc lâu dài với máu:
Han & Adrean (2023) đã sử dụng OCT trong phẫu thuật (intraoperative OCT) trong quá trình phẫu thuật dịch kính để xác định trong mổ rằng xuất huyết hoàng điểm, khó phân biệt với xuất huyết dưới dịch kính hoặc dưới màng giới hạn trong khi nhìn bề ngoài, thực chất là xuất huyết trong võng mạc. Vì việc bóc tách và cố gắng loại bỏ màng giới hạn trong có nguy cơ làm tổn thương hoàng điểm, nên chẩn đoán phân lớp bằng OCT trong phẫu thuật đã được chứng minh là hữu ích trong việc xác định chiến lược điều trị. 1)
Sotani và cộng sự (Đại học Kobe, 2024) đã báo cáo về “phẫu thuật bảo tồn màng giới hạn trong vùng hoàng điểm” thay thế cho phương pháp bóc tách toàn bộ màng giới hạn trong truyền thống. Bằng cách tạo một lỗ rò (fissure) trên màng giới hạn trong quanh hoàng điểm để dẫn lưu xuất huyết dưới màng giới hạn trong vào khoang dịch kính, có thể loại bỏ xuất huyết trong khi bảo tồn 100% màng giới hạn trong vùng hoàng điểm. Phương pháp này đang được chú ý như một kỹ thuật ưu việt từ góc độ phòng ngừa lỗ hoàng điểm (FTMH). 5)
Nhiều báo cáo cho thấy ho và nôn dữ dội do nhiễm SARS-CoV-2 có thể gây ra bệnh võng mạc Valsalva. Han & Adrean (2023) đã báo cáo chi tiết một trường hợp nặng ở phụ nữ 45 tuổi dương tính với COVID-19. Đây là tình trạng bệnh lý cần được công nhận là yếu tố nguy cơ mới nổi sau đại dịch. 1)
Parvus và cộng sự (2023) đã báo cáo trường hợp đầu tiên mắc bệnh võng mạc Valsalva mà không có các tư thế trồng cây chuối hoặc kỹ thuật thở như trong các báo cáo trước đây. Điều này cho thấy tư thế ngửa ra sau (backbend) có thể gây áp lực lên khoang bụng và ngực, dẫn đến bệnh, nhưng khó xác định mối quan hệ nhân quả. Cần lưu ý rằng ngay cả người trẻ khỏe mạnh cũng có thể gặp biến chứng nhãn khoa khi tập yoga. 2)
