Retinopatia da Valsalva

Punti chiave a colpo d’occhio

Punti essenziali di questa malattia

• La retinopatia di Valsalva è una malattia in cui un improvviso aumento della pressione intratoracica o intra-addominale provoca la rottura dei capillari superficiali della macula, con conseguente emorragia preretinica.
• Fu descritta per la prima volta da Duane nel 1972.
• Attività quotidiane come tosse, vomito, sollevamento pesi, parto, ecc., possono essere fattori scatenanti.
• Si manifesta anche in occhi sani, con un tipico calo improvviso e indolore della vista.
• La maggior parte delle emorragie si verifica direttamente sotto la membrana limitante interna (ILM) e spesso si riassorbe spontaneamente in poche settimane o mesi.
• In caso di emorragia estesa o rottura nel corpo vitreo, può essere necessario il laser Nd:YAG o la vitrectomia.
• La prognosi è generalmente buona e in molti casi la vista si ripristina al livello precedente l’insorgenza.

1. Cos’è la retinopatia di Valsalva

La retinopatia di Valsalva (Valsalva retinopathy, VR) è una malattia causata da un improvviso aumento della pressione intratoracica o intra-addominale, che provoca un innalzamento della pressione venosa intraoculare e la rottura dei capillari superficiali nella regione maculare. Di conseguenza, si verifica un’emorragia preretinica (principalmente al di sotto della membrana limitante interna) e un’improvvisa riduzione dell’acuità visiva.

Fu descritta per la prima volta nel 1972 da Duane come “retinopatia emorragica di Valsalva”. È caratterizzata dal fatto che può manifestarsi anche in occhi sani e che l’emorragia viene riassorbita spontaneamente nel tempo.

Si osserva più frequentemente in giovani e adulti di mezza età, è raramente bilaterale e di solito si manifesta in un occhio solo. ⁶⁾

Q Quali persone sono più soggette alla retinopatia di Valsalva?

A

Si manifesta anche in giovani e adulti di mezza età sani senza malattie specifiche. Qualsiasi attività che aumenti bruscamente la pressione intratoracica o intra-addominale, come sollevamento pesi, tosse, vomito o parto, può essere un fattore scatenante. In presenza di anomalie dei vasi retinici, come nella retinopatia diabetica o ipertensiva, l’emorragia può verificarsi anche con aumenti di pressione minori.

2. Principali sintomi e segni clinici

Sintomi soggettivi

• Improvvisa riduzione della vista: si verifica rapidamente subito dopo o entro pochi giorni da una manovra di Valsalva. Di solito è indolore. ¹⁾
• Scotoma o difetto del campo visivo: causato dall’emorragia premaculare che ostruisce la visione centrale.
• Miodesopsie: si verificano quando l’emorragia si estende nella cavità vitreale. ¹⁾
• Rossore del campo visivo: il sangue fuoriuscito può essere visibile nel campo visivo. ¹⁾

L’impatto sulla vista varia in base alla sede, alle dimensioni e alla gravità dell’emorragia, con un range che va da lievi scotomi alla percezione del movimento della mano. ⁶⁾

Reperti clinici

I reperti variano a seconda del sito di accumulo dell’emorragia. La più comune è l’emorragia sottomeningea interna, ma possono verificarsi anche emorragie nello spazio sottovitreale (sotto il vitreo posteriore), nella retina o nella cavità vitreale. Raramente può verificarsi un’emorragia sottoretinica. ⁴⁾

Emorragia sottomenbrana limitante interna

Forma: rilievo rosso, a margini netti, rotondo o a forma di manubrio (dumbbell).

Livello idro-aereo: in posizione seduta il sangue sedimenta, e la metà superiore dell’emorragia appare trasparente.

Oscuramento dei vasi: all’interno dell’area emorragica i vasi retinici non sono visibili (perché situati anteriormente allo strato delle fibre nervose retiniche).

Cambiamento di colore: con il passare dei giorni, la de-emoglobinizzazione progredisce e il colore diventa giallo-biancastro. ⁷⁾

Emorragia sottovitreale

Forma a barca: il sangue si deposita nella parte inferiore, mentre la parte superiore è trasparente, assumendo una forma a “barca”. ⁸⁾

Segno del doppio anello: si osservano contemporaneamente il bordo esterno dell’emorragia sottovitreale (anello esterno) e il bordo dell’emorragia sottostante la membrana limitante interna (anello interno).

Emorragia da rottura: quando la membrana limitante interna si rompe, il sangue fuoriesce nella cavità vitrea, causando un’emorragia vitreale. ¹⁾

Alla OCT, l’emorragia direttamente sotto la membrana limitante interna appare come una banda iperriflettente. La OCT è essenziale per la diagnosi stratificata tridimensionale dell’emorragia (sotto ILM, sottovitreale, sottoretinica). ⁶⁾

Woszczek et al. (2025) hanno riportato un caso di recupero spontaneo in un uomo di 29 anni. Alla prima visita, l’OCT (Optovue AngioVue) ha mostrato un’emorragia sottostante la membrana limitante interna di 524×246 μm. Con la sola osservazione, l’emorragia si è risolta completamente dopo 35 giorni e l’acuità visiva è migliorata da 0,4 a 1,0. ⁶⁾

Rajshri et al. (2021) hanno riportato il caso di un uomo di 41 anni che si è presentato 6 settimane dopo il sollevamento pesi. La lesione è stata osservata come una lesione giallo-biancastra semicircolare, dovuta al sangue de-emoglobinizzato. All’OCT è stato osservato un sedimento stratificato di componenti ematiche. ⁷⁾

Q L'emorragia è diventata gialla, cosa sta succedendo?

A

Il cambiamento di colore in giallo-biancastro è dovuto alla de-emoglobinizzazione (dehemoglobinization) dei globuli rossi nel sangue. Questo è un segno che l’emorragia è vecchia e, in questa condizione, il drenaggio con laser Nd:YAG diventa difficile. ⁷⁾⁸⁾

3. Cause e fattori di rischio

Le seguenti azioni/situazioni equivalenti alla manovra di Valsalva possono essere fattori scatenanti.

• Sollevamento di carichi pesanti / esercizio fisico intenso: uno dei fattori scatenanti più frequenti. ³⁾
• Tosse / vomito: sono stati riportati casi di insorgenza anche con tosse e vomito intensi associati a COVID-19. ¹⁾
• Sforzo durante la defecazione: può verificarsi anche in persone con stitichezza cronica.
• Parto / gravidanza: l’aumento della pressione addominale e lo sforzo si sovrappongono.
• Rapporti sessuali
• Suonare strumenti a fiato
• Yoga (posizioni di estensione posteriore, ecc.): sono stati segnalati casi anche in soggetti sani senza predisposizione. ²⁾
• Trattenere il respiro durante procedure mediche (es. TAC): può verificarsi anche in assenza di patologie di base. ⁵⁾

Di solito si manifesta in occhi sani, ma il rischio è maggiore in presenza di anomalie dei vasi retinici come retinopatia diabetica, retinopatia ipertensiva, teleangectasia retinica e tortuosità arteriosa retinica congenita.

Prevenzione e cura quotidiana

Non esiste un metodo sicuro per prevenire la retinopatia di Valsalva, ma chi ne ha già sofferto in passato dovrebbe tenere presente quanto segue.

• Evitare di sollevare pesi in un colpo solo e di trattenere il respiro durante lo sforzo.
• Se sta assumendo anticoagulanti (farmaci che fluidificano il sangue), consulti il medico.
• In caso di recidiva, si rechi immediatamente da un oculista.

Q È possibile che si manifesti anche con yoga o esercizio leggero?

A

Sì. Parvus et al. (2023) hanno riportato un caso di retinopatia da Valsalva in una donna di 36 anni sana, senza fattori predisponenti, durante una posizione di estensione posteriore nello yoga. Anche senza eseguire posizioni sulla testa o tecniche di respirazione, il movimento di estensione posteriore può comprimere la cavità addominale e toracica, provocando la condizione. ²⁾

4. Diagnosi e metodi di esame

Basi della diagnosi

La diagnosi si basa principalmente sull’anamnesi e sull’esame del fondo oculare. L’anamnesi di un improvviso calo visivo indolore dopo una manovra di Valsalva è l’indizio più importante.

Principali esami

• Esame del fondo oculare: l’emorragia preretinica ben delimitata davanti alla macula è un reperto tipico. Se i vasi retinici non sono visibili all’interno dell’area emorragica, si può diagnosticare un’emorragia sottostante la membrana limitante interna.
• Tomografia a coerenza ottica (OCT): identifica con precisione la sede dell’emorragia (sotto la ILM, sottovitreale, intraretinica, sottoretinica). È indispensabile per determinare la strategia terapeutica. ⁶⁾
• Angiografia con fluoresceina (FA) e angiografia con verde di indocianina (ICGA): escludono neovascolarizzazione, retinopatia diabetica, microaneurismi retinici, vasculopatia coroidale polipoide e neovascolarizzazione coroidale. ²⁾⁴⁾
• Esami del sangue: eseguiti in caso di sospetta malattia di base come diabete, anemia falciforme o leucemia.

Diagnosi differenziale

È importante la diagnosi differenziale con le malattie che causano emorragia preretinica.

Malattia	Punto chiave per la diagnosi differenziale
Retinopatia diabetica	Accompagnata da altri segni di fondo diabetico (emorragie puntiformi, essudati duri)
Retinopatia ipertensiva	Segni di arteriosclerosi, anamnesi di ipertensione sistemica
Rottura di microaneurisma retinico	Presenza di masse biancastre nell’arteriola retinica circostante l’emorragia
Sindrome di Terson	Anamnesi di emorragia subaracnoidea o intracranica
Retinopatia falciforme	Conferma con esame del sangue

Se la diagnosi differenziale è difficile, utilizzare l’OCT per verificare la presenza di sollevamenti dell’epitelio pigmentato retinico. Se non ci sono sollevamenti dell’epitelio pigmentato, è improbabile la degenerazione maculare legata all’età.

5. Trattamento standard

La strategia terapeutica varia in base alla dimensione e alla sede dell’emorragia e alle condizioni del paziente.

Stato dell’emorragia	Trattamento raccomandato
Piccola (entro 1 diametro papillare)	Osservazione
Moderata (copre la macula)	Osservazione o laser Nd:YAG
Grande o in rapida espansione	Laser Nd:YAG o vitrectomia
Rottura nel vitreo	Vitrectomia
Emorragia sottoretinica (submaculare)	Vitrectomia + tPA sottoretinico

Osservazione

In molti casi, è la prima scelta. Il sangue viene riassorbito spontaneamente in alcune settimane o mesi. ⁶⁾⁷⁾

Se il diametro dell’emorragia è entro un diametro papillare, è prevedibile un recupero spontaneo. Si consiglia di evitare attività fisiche intense. ⁶⁾

Vitreolisi con laser Nd:YAG (laser vitreolisi)

È una procedura ambulatoriale in cui si perfora la membrana vitreale posteriore o la membrana limitante interna con un laser Nd:YAG per drenare l’emorragia nella cavità vitreale e favorirne il riassorbimento. ³⁾⁸⁾

Criteri indicativi:

• Quando l’emorragia copre la macula con un diametro di 3 o più diametri papillari
• Quando il paziente desidera fortemente un recupero precoce della vista
• Quando si verifica nell’unico occhio funzionante

Procedura (Hernández-Emanuelli et al. 2024): ³⁾ Sotto midriasi (tropicamide 1%) e anestesia topica, utilizzando una lente a contatto a tre specchi di Goldman, si irradia la porzione più sollevata dell’emorragia (evitando la fovea e i vasi retinici) con un singolo impulso di 1,8 mJ per perforare la membrana vitreale posteriore.

Procedura con Nd:YAG laser (Leite et al. 2022): ⁸⁾ Iniziando con spot size 50 μm e durata d’impulso 100 ms, si aumenta gradualmente la potenza da 300 mW (incrementi di 50 mW). Con una potenza finale di 500 mW si è ottenuta con successo la perforazione del vitreo posteriore, con recupero a 20/20 dopo una settimana.

Leite et al. (2022) hanno riportato il caso di una donna di 32 anni con emorragia sottovitreale insorta dopo vomito, trattata con vitreotomia Nd:YAG laser, con recupero dell’acuità visiva a 85 lettere ETDRS (20/20) dopo una settimana. ⁸⁾

Attenzione: dopo che l’emorragia diventa giallo-biancastra (deemoglobinizzazione), il drenaggio diventa difficile. L’intervento è indicato entro 3-4 settimane dall’insorgenza dei sintomi, ma ci sono segnalazioni di successo anche dopo 45 giorni. ⁸⁾

Vitrectomia (PPV)

Viene eseguita quando l’osservazione o il laser Nd:YAG non migliorano la condizione, o in caso di rottura dell’emorragia vitreale. ¹⁾

Procedura standard:

• Vitrectomia 25G o 27G
• Peeling della membrana limitante interna se necessario
• Possibile identificazione degli strati di emorragia con OCT intraoperatorio

Han et al. (2023) hanno eseguito una vitrectomia standard 25G per una retinopatia da Valsalva associata a COVID-19 (donna di 45 anni). Utilizzando l’OCT intraoperatorio, hanno confermato che l’emorragia foveale era intraretinica e hanno evitato la manipolazione in quell’area, proteggendo la fovea. A 6 settimane dall’intervento, la migliore acuità visiva corretta (BCVA) è migliorata da movimento della mano a 20/20. ¹⁾

In caso di emorragia sottomaculare (emorragia sottoretinica)

È una forma rara, ma un intervento precoce dopo la scoperta è cruciale per la prognosi visiva. Poiché l’emorragia sottoretinica è tossica per i fotorecettori (fibrina, ferro, emosiderina), è preferibile un trattamento precoce prima della coagulazione. ⁴⁾

Conci et al. (2024) hanno eseguito vitrectomia, iniezione subretinica di tPA (25 μg/0,1 mL, utilizzando ago per infusione subretinica 38G) e tamponamento con gas in un uomo di 35 anni con retinopatia di Valsalva di tipo emorragia sottoretinica insorta dopo vomito. Il paziente è stato mantenuto in posizione di lettura a 45° per 2 giorni dopo l’intervento. Dopo un mese è stata raggiunta una migliore acuità visiva corretta di 20/30. ⁴⁾

Sotani et al. (2024) hanno trattato un’emorragia sottoretinica bilaterale (donna di 48 anni, insorta durante l’apnea per TC) prima con tPA intravitreale (GRTPA 40.000 UI) + iniezione di gas SF6. A causa dell’effetto insufficiente, è stata eseguita una vitrectomia con ago 27G, creando una fistola nella membrana limitante interna inferiore alla fovea (direzione ore 4-5) e drenando l’ematoma nella cavità vitreale con getto di soluzione salina bilanciata. L’emorragia è stata rimossa preservando al 100% la membrana limitante interna foveale e, dopo 6 mesi, la migliore acuità visiva corretta è migliorata a 1,2. ⁵⁾

Avvertenze ed effetti collaterali del trattamento

Complicanze del laser Nd:YAG: sono stati riportati foro maculare, distacco di retina e formazione di membrana epiretinica (ERM). È necessario evitare l’irradiazione della fovea e dei vasi retinici.

Complicanze della vitrectomia: foro maculare secondario e progressione della cataratta. La progressione della cataratta è particolarmente problematica nei pazienti giovani.

Attenzione all’emorragia sotto la membrana limitante interna: anche se sembra trattarsi solo di un’emorragia premaculare, può essere presente contemporaneamente un’emorragia sottomaculare (sottoretinica). Confermare con OCT e, se non si può escludere un’emorragia sottoretinica, considerare un trattamento precoce.

Anticoagulanti: durante il periodo di sanguinamento, evitare l’uso di anticoagulanti e consigliare al paziente di astenersi da attività fisiche intense.

Q Basta aspettare che guarisca da solo o è necessario un trattamento immediato?

A

Dipende dalle dimensioni e dalla sede dell’emorragia. Per piccole emorragie sotto la membrana limitante interna entro un diametro papillare, è prevedibile una guarigione spontanea, quindi l’osservazione è la base. ⁶⁾ D’altra parte, se l’emorragia è estesa e copre l’intera macula, o se si verifica una rottura nell’emorragia vitreale, si considera un trattamento precoce con laser Nd:YAG o vitrectomia. Se si sospetta un’emorragia sottoretinica, è importante un intervento precoce a causa della tossicità per i fotorecettori. ⁴⁾

6. Fisiopatologia e meccanismo dettagliato di insorgenza

Effetti della manovra di Valsalva sull’occhio

Quando si esegue la “manovra di Valsalva”, che provoca un improvviso aumento della pressione intratoracica o addominale a glottide chiusa, si verificano le seguenti modifiche fisiologiche a catena.

1. Riduzione del ritorno venoso: aumento della pressione intratoracica → diminuzione del ritorno venoso dalle vene cave superiore e inferiore all’atrio destro → riduzione della gittata sistolica
2. Aumento della pressione venosa: la pressione si accumula nel sistema venoso centrale rispetto al cuore (testa e collo)
3. Aumento della pressione venosa intraoculare: poiché il sistema venoso della testa e del collo manca di valvole antireflusso funzionali, la pressione viene trasmessa direttamente all’interno dell’occhio²⁾⁸⁾
4. Rottura dei capillari superficiali: i fragili capillari e arteriole superficiali della macula non riescono a sopportare il rapido aumento della pressione endoluminale e si rompono³⁾

Accumulo e diffusione dell’emorragia

• Il sangue versato si accumula inizialmente al di sotto della membrana limitante interna (sotto la membrana limitante interna), causando un distacco emorragico della membrana limitante interna.
• Se il volume di sanguinamento è elevato o la corteccia vitrea posteriore è debole, il sangue può irrompere nello spazio sottovitreale o nella cavità vitrea (emorragia da rottura).
• Raramente, il sangue raggiunge lo spazio sottoretinico attraverso un distacco tra la membrana limitante interna e la retina sensoriale, determinando un’emorragia sottoretinica. ⁴⁾

Decorso a lungo termine e complicanze

Meccanismo di danno da contatto prolungato con il sangue:

• Tossicità dell’emoglobina e del ferro: Il contatto prolungato con emoglobina, fibrina, ferro e emosiderina danneggia i fotorecettori della retina interna e l’epitelio pigmentato retinico. In particolare, l’emorragia sottoretinica inizia a danneggiare i fotorecettori entro un’ora e causa un danno marcato agli strati esterni della retina entro una settimana. ⁴⁾
• Degradazione della membrana limitante interna e formazione di membrane epiretiniche: L’accumulo prolungato di sangue dissolve la membrana limitante interna, permettendo la migrazione e proliferazione delle cellule gliali nella cavità vitreale, formando membrane epiretiniche (ERM). Queste causano una riduzione visiva a lungo termine. ⁸⁾
• Foro maculare a tutto spessore (FTMH): Può verificarsi nel corso naturale della malattia o dopo vitrectomia. Il rischio patologico è riportato essere circa l’1% del totale. ⁵⁾
• De-emoglobinizzazione: i globuli rossi perdono emoglobina nel corso di giorni o settimane, assumendo un aspetto giallo-biancastro. In questa condizione, il drenaggio con laser Nd:YAG diventa difficile. ⁷⁾

7. Ricerche recenti e prospettive future

Per i pazienti: leggere attentamente

Quanto segue riguarda trattamenti ancora in fase di ricerca o sperimentali in strutture limitate, e non rappresenta una terapia standard accessibile a tutti negli ospedali generali. Si tratta di informazioni di riferimento per professionisti sullo sviluppo medico futuro.

Utilizzo dell’OCT intraoperatorio

Han & Adrean (2023) hanno dimostrato che l’uso dell’OCT intraoperatorio durante la vitrectomia ha permesso di determinare intraoperatoriamente che un’emorragia foveale, indistinguibile all’aspetto esterno da un’emorragia sottovitreale o sottostante la membrana limitante interna, era in realtà intraretinica. Poiché tentare di rimuovere la membrana limitante interna dopo averla staccata rischierebbe di danneggiare la fovea, la diagnosi stratificata tramite OCT intraoperatorio si è rivelata utile per determinare la strategia terapeutica. ¹⁾

Chirurgia di preservazione della membrana limitante interna foveale

Sotani et al. (Università di Kobe, 2024) hanno riportato una “chirurgia di preservazione della membrana limitante interna foveale” in alternativa alla tradizionale rimozione completa della membrana limitante interna. Creando una fessura nella membrana limitante interna attorno alla fovea per drenare l’emorragia sottostante nel corpo vitreo, è possibile rimuovere l’emorragia preservando al 100% la membrana limitante interna foveale. Questo metodo è considerato superiore per la prevenzione del foro maculare a tutto spessore (FTMH). ⁵⁾

Retinopatia di Valsalva associata a COVID-19

Diversi studi hanno riportato che la tosse e il vomito intensi causati dall’infezione da SARS-CoV-2 possono scatenare la retinopatia di Valsalva. Han & Adrean (2023) hanno descritto in dettaglio un caso grave in una donna di 45 anni positiva al COVID-19. Questa condizione dovrebbe essere riconosciuta come un fattore di rischio emergente post-pandemia. ¹⁾

Yoga e complicanze oftalmiche

Parvus et al. (2023) hanno presentato il primo caso riportato di retinopatia di Valsalva insorta durante lo yoga senza le posizioni tradizionalmente associate (come la verticale sulla testa o tecniche di respirazione). Suggeriscono che la posizione di piegamento all’indietro (backbend) possa comprimere l’addome e il torace, fungendo da fattore scatenante, ma è difficile stabilire un nesso causale. È importante tenere presente che anche giovani sani possono sviluppare complicanze oftalmiche durante lo yoga. ²⁾

8. Riferimenti bibliografici

1. Han W, Adrean SD. Valsalva retinopathy associated with COVID-19: diagnosis and surgical management. J Vitreoretin Dis. 2023;7(5):444-447.
2. Parvus MN, Trejo Corona S, Fan KC, Wykoff CC. Valsalva retinopathy after yoga in a patient with no clear predisposing condition. J Vitreoretin Dis. 2023;7(4):337-339.
3. Hernández-Emanuelli ME, Echegaray JJ, Emanuelli A. Nd:YAG laser hyaloidotomy: a therapeutic approach for Valsalva premacular hemorrhage. Cureus. 2024;16(3):e56872.
4. Conci L, Pereira E, Navajas S, Silva Neto E, Pimentel S, Zacharias L. Valsalva retinopathy presenting as subretinal hemorrhage. Case Rep Ophthalmol Med. 2024;2024:4865222.
5. Sotani Y, Imai H, Kishi M, Yamada H, Matsumiya W, Miki A, Kusuhara S, Nakamura M. Removal of subinternal limiting membrane hemorrhage secondary to Valsalva retinopathy using a fovea-sparing internal limiting membrane fissure creation technique. Case Rep Ophthalmol Med. 2024;2024:2774155.
6. Woszczek D, Górska A, Sirek S, Wyglądowska-Promieska D. A case of spontaneously resolving Valsalva retinopathy in a 29-year-old patient. Cureus. 2025;17(4):e82906.
7. Rajshri H, Krishnappa NC, Sharma U, Ganne P. Long-standing Valsalva retinopathy. BMJ Case Rep. 2021;14:e240812.
8. Leite J, Meireles A, Correia NA. Valsalva retinopathy after a vomiting episode. Case Rep Ophthalmol. 2022;13:706-710.