Hipertansiyon ve Dislipideminin Oküler Riskleri (Hypertension and Dyslipidemia Ocular Risks)

Bir bakışta önemli noktalar

Bu Hastalığın Önemli Noktaları

• Hipertansiyon ve dislipidemi, tüm vücutta aterosklerozu hızlandırır ve fundus bulguları olarak yansıyan sistemik vasküler hastalık risk faktörleridir.
• Fundus damarları, tüm vücutta doğrudan gözlemlenebilen tek damarlardır ve kardiyovasküler risk değerlendirmesinde sistemik damar durumunun bir “penceresi” olarak kullanılır ¹⁾.
• Hipertansif fundus değişiklikleri Keith-Wagener-Barker (KWB) sınıflamasının I-IV dereceleri ile değerlendirilir ve II. derece ve üzerinde kardiyovasküler olay riski anlamlı şekilde artar ⁵⁾.
• Hipertansiyon, retinal ven tıkanıklığı (RVO) için en önemli risk faktörüdür ve odds oranı 3.0-5.0 olarak bildirilmiştir ²⁾.
• Santral retinal arter tıkanıklığı (CRAO) hastalarının yaklaşık %30’unda ve dal tıkanıklığı (BRAO) hastalarının yaklaşık %25’inde başlangıçtan sonraki bir hafta içinde eşlik eden serebral enfarktüs saptanır.
• Fundusta Hollenhorst plağı (kolesterol embolisi) görüldüğünde karotis arter lezyonlarının araştırılması gerekir ve bu, inme riskinin bir göstergesidir.
• Hipertansiyon ve dislipideminin dahili tedavisi, oküler komplikasyonların önlenmesinde en öncelikli konudur ve dahiliye ile aktif iş birliği gereklidir.

1. Hipertansiyon, Dislipidemi ve Göz Hastalıkları Arasındaki İlişki

Hipertansiyon ve dislipidemi, tüm vücutta aterosklerozu hızlandırır ve fundus bulguları olarak yansır. Fundus damarları, tüm vücutta çıplak gözle doğrudan gözlemlenebilen tek damar yatağıdır ve sistemik damar durumunu yansıtan bir “pencere” olarak kabul edilir ¹⁾.

Hipertansif fundus değişiklikleri, kardiyovasküler riskin bağımsız bir göstergesi olarak kabul edilir ve retinal arteriyol değişikliklerinden hipertansiyonun şiddeti ve aterosklerozun derecesi değerlendirilebilir ¹⁾. Hipertansiyon, retinal ven tıkanıklığı (RVO) için en önemli risk faktörüdür ve odds oranı 3.0-5.0 olarak bildirilmiştir ²⁾. Ayrıca retinal arter tıkanıklığında (RAO) da hipertansiyon ve dislipidemi başlıca risk faktörleridir ³⁾.

Dislipidemide aterosklerozun hızlanmasına ek olarak, Hollenhorst plağı (kolesterol embolisi) adı verilen karakteristik bir fundus bulgusu ortaya çıkar. Göz kapağı ksantelazması ve korneal ark (arcus senilis) de dislipideminin önemli oküler bulgularıdır ⁶⁾.

• Fundus, tüm vücutta damarların doğrudan gözlemlenebildiği tek bölgedir ve kardiyovasküler risk değerlendirmesi için bir pencere görevi görür ¹⁾
• Hipertansiyon, retinal ven tıkanıklığı için odds oranı 3.0-5.0 olan en önemli risk faktörüdür ²⁾
• Retinal arter tıkanıklığı, “retinal inme” (retinal stroke) olarak inme benzeri acil değerlendirme gerektirir ³⁾
• Hollenhorst plağının bulunması, karotis arter hastalığı ve inme riskinin bir göstergesidir
• Disfonksiyonun göz bulguları arasında göz kapağı ksantelazması, korneal arkus ve retinal lipemi bulunur⁶⁾

Q Hipertansiyon gözü de etkiler mi?

A

Hipertansiyon, fundustaki vasküler değişiklikler olarak yansır ve retinal ven tıkanıklığı, retinal arter tıkanıklığı ve iskemik optik nöropati riskini artırır. Hipertansif fundus değişiklikleri Keith-Wagener-Barker (KWB) sınıflaması ile değerlendirilir ve evre II ve üzerinde kardiyovasküler olay riski anlamlı şekilde artar. Fundus, tüm vücuttaki damar durumunun doğrudan gözlemlenebildiği tek bölgedir ve fundus muayenesi kardiyovasküler risk değerlendirmesinde de faydalıdır.

2. Hipertansif fundus değişiklikleri

Hipertansif fundus değişikliklerini gösteren fundus fotoğrafı: arteriovenöz çaprazlaşma fenomeni ve arteriyol daralması

Wood F. Hypertensive retinopathy fundus photograph. 2009. Figure 1. Source ID: Wikimedia Commons (File:Hypertensiveretinopathy.jpg). License: CC BY 3.0.

Hipertansiyona bağlı retinal arteriyol daralması ve arteriovenöz çaprazlaşma fenomenini (KWB evre II) gösteren fundus fotoğrafı. Metnin «2. Hipertansif fundus değişiklikleri» bölümünde ele alınan arteriovenöz çaprazlaşma fenomeni ve arteriyol değişikliklerine karşılık gelir.

Hipertansiyon, fundustaki arteriyollerde karakteristik değişikliklere yol açar. Halen sağlık taramalarında kullanılan Keith-Wagener-Barker (KWB) sınıflaması da dahil olmak üzere çeşitli sınıflama sistemleri vardır.

Keith-Wagener-Barker (KWB) sınıflaması:

Evre	Fundus bulgusu
I	Arteriyol kalibrasyonunda düzensizlik, hafif ışık refleksinde artış
II	Arteriovenöz çaprazlaşma fenomeni (Gunn belirtisi: venin basıya bağlı daralması, Salus belirtisi: venin seyrinde yer değiştirme)
III. derece	Alev şeklinde kanamalar, pamuk yünü lekeleri, sert eksudalar 1)
IV. derece	Papil ödemi (malign hipertansiyon, hipertansif ensefalopati) 1)

KWB sınıflamasında II. derece ve üzerinde retinal arteriyollerde organik değişiklikler meydana gelir ve inme ile koroner arter hastalığı riski anlamlı şekilde artar ⁵⁾. IV. derece (malign hipertansiyon) oftalmolojik bir acildir ve hızlı antihipertansif tedavi gerektirir.

Scheie sınıflaması:

• Hipertansif değişiklikler (H sınıflaması) ve arteriosklerotik değişiklikler (S sınıflaması) bağımsız olarak değerlendirilir ⁴⁾
• H0H4 / S0S4 şeklinde iki eksenli bir sınıflama olup hipertansif ve arteriosklerotik değişikliklerin ayrı ayrı değerlendirilmesine olanak tanır

Wong-Mitchell basitleştirilmiş sınıflaması:

• Hafif (mild), orta (moderate), malign (malignant) olmak üzere üç aşama ⁵⁾
• Orta ve üzeri aşamalarda inme ve kardiyovasküler olay riski anlamlı şekilde artar ⁵⁾
• Büyük ölçekli kohort çalışması (ARIC Çalışması), orta ve üzeri retinal arteriyol daralmasının koroner arter hastalığı için bağımsız bir öngördürücü olduğunu göstermiştir ⁵⁾

Arteriyovenöz oran (AVR):

• Normal retinal arteriyovenöz oran (AVR) yaklaşık 0.67 olarak kabul edilir ⁵⁾
• AVR’de azalma (arter çapında daralma) hipertansiyon ve arteriosklerozun kantitatif bir göstergesidir ve kardiyovasküler risk ile ilişkilidir ⁵⁾

Aterosklerotik fundus değişiklikleri:

• Bakır tel arter: Arter duvarının hyalin dejenerasyonuna bağlı refle bandının genişlemesi
• Gümüş tel arter: Arter duvarının fibröz kalınlaşmasına bağlı kan sütunu refleksinin kaybolması (ciddi aterosklerozu gösterir)
• Hollenhorst plağı: Karotis veya aort ateromundan kopan kolesterol embolisinin retina arter dalında tıkanması

3. Dislipidemi ve Göz Hastalıkları

Retina arterinde Hollenhorst plağı (kolesterol embolisi) ve üst retina solukluğu gösteren sağ göz fundus fotoğrafı

Yong MH, Mustapha M, Che Hamzah J, et al. Right eye findings showing pale retina and Hollenhorst plaque. 2023. Figure 1. Source ID: Wikimedia Commons (File:Right_eye_findings,_Pale_Retina_and_Hollenhorst_plaque.png). License: CC BY 4.0.

Üst retinada solukluk (a) ve üst temporal damar seyrinde sıkışmış kolesterol embolisi (Hollenhorst plağı, ok) (b) izlenmektedir. Bu bulgu, metnin “3. Dislipidemi ve Göz Hastalıkları” bölümünde ele alınan Hollenhorst plağına karşılık gelir.

Dislipidemi, aterosklerozu hızlandırarak birçok göz hastalığı riskini artırmanın yanı sıra karakteristik göz bulgularına da yol açar.

Aterosklerotik fundus değişiklikleri (lipid ilişkili):

• Hollenhorst plağı: Karotis/aort ateromundan kopan kolesterol embolisinin retina arterinde tıkanması. Tespit edildiğinde karotis Doppler ve ekokardiyografi ile ileri inceleme zorunludur ve inme önleme açısından nöroloji ve kardiyoloji ile iş birliği gereklidir.
• Kolesterol plağının varlığı genellikle asemptomatiktir ancak serebral emboli riskini gösterir.

Dislipideminin karakteristik göz bulguları:

• Korneal ark (arcus senilis): Kornea çevresinde lipid birikimi. 50 yaş altında görülmesi dislipidemi belirtisi olarak kabul edilir⁶⁾
• Ksantelazma (xanthelasma): Göz kapağı derisinde lipid birikimi (sarı plak benzeri lezyonlar). LDL kolesterol yüksekliği ile ilişkilidir⁶⁾
• Lipemia retinalis: Şiddetli hipertrigliseridemide (TG > 2000 mg/dL) retina damarlarının süt beyazı görünümü aldığı nadir bir bulgu⁷⁾

Dislipidemi ve Retina Ven Tıkanıklığı:

• Dislipidemi, retina ven tıkanıklığı (RVO) için bağımsız bir risk faktörüdür²⁾
• Ana mekanizmanın ateroskleroz aracılı dolaylı olduğu düşünülmektedir

4. İlişkili Göz Hastalıkları

Sol göz fundus fotoğrafı, retinal ven dal tıkanıklığı (BRVO): üst temporal ven tıkanıklığına bağlı yelpaze şeklinde intraretinal kanamalar ve eksüdalar

Yong KC, Tan AK, Yeap TG, et al. Branch retinal vein occlusion color fundus photograph. 2012. Figure 1. Source ID: Wikimedia Commons (File:Branch_retinal_vein_occlusion.jpg). License: CC BY 2.0.

Üst temporal retinal venin tıkanması sonucu ilgili alanda yelpaze şeklinde yayılan intraretinal kanamalar ve sert eksüdaların gözlendiği sol göz fundus görüntüsü. Bu, metnin “4. İlişkili Göz Hastalıkları” bölümünde ele alınan retina ven tıkanıklığına karşılık gelmektedir.

Hipertansiyon ve dislipidemi, birden fazla önemli göz hastalığı ile doğrudan ilişkilidir.

Retina Ven Tıkanıklığı (RVO)

Hipertansiyon, CRVO için en önemli risk faktörüdür: OR 3.0-5.0²⁾

BRVO’nun patogenezi: Hipertansiyona bağlı arter duvar kalınlaşması, arteriyovenöz çaprazlaşma bölgesinde veni sıkıştırarak tıkanıklığa neden olur²⁾

Makula ödemi tedavisi: Anti-VEGF tedavisi (ranibizumab vb.) etkilidir¹⁰⁾

Temel yönetim: Hipertansiyon ve dislipideminin dahili tedavisi, nüksü önlemede en önemli unsurdur

Retina Arter Tıkanıklığı (RAO)

Retinal stroke (retinanın inmesi): İnmeye benzer şekilde acil değerlendirme gerektirir³⁾

Serebral enfarktüs birlikteliği: CRAO hastalarının yaklaşık %30’unda ve BRAO hastalarının yaklaşık %25’inde bir hafta içinde serebral enfarktüs görülür

Zorunlu sistemik tarama: Karotis ultrasonu, ekokardiyografi, MRI, EKG (atriyal fibrilasyon değerlendirmesi) ³⁾

Akut tedavi: t-PA trombolitik tedavisi (semptom başlangıcından itibaren 4.5 saat içinde) etkilidir ancak sigorta kapsamında değildir

Nonarteritik Anterior İskemik Optik Nöropati (NAION)

Risk faktörleri: Hipertansiyon, diyabet, dislipidemi başlıca risk faktörleridir ⁸⁾

Gece kan basıncı düşüşünün rolü: Nocturnal dipping (gece aşırı kan basıncı düşüşü) optik sinir kan akımını bozarak patogenezde rol oynar ⁸⁾

Yönetim: Antihipertansif ilaçların alım zamanının ayarlanması (örneğin yatmadan önce alınmaması) düşünülmelidir

Hipertansif Koroidopati

Malign hipertansiyonda koroidal iskemi: Koroidal damarların fibrinoid nekrozuna bağlıdır ⁹⁾

Preeklampsi de benzer bir patogeneze sahiptir

Karakteristik bulgular: Elschnig lekeleri (RPE hasarına bağlı depigmente noktalar) ve Siegrist çizgileri (lineer pigmentasyon) ⁹⁾

Acil durum: Keith-Wagener-Barker sınıflaması evre IV’te olduğu gibi hızlı kan basıncı kontrolü gereklidir

Q Fundus muayenesinde arterioskleroz görülebilir mi?

A

Fundus, vücutta kan damarlarının doğrudan gözlemlenebildiği tek bölgedir. Arteriosklerozun derecesi bakır tel arter, gümüş tel arter, arteriyovenöz çaprazlaşma fenomeni (Gunn belirtisi, Salus belirtisi) ve arteriyovenöz oran (AVR) gibi bulgularla değerlendirilebilir ve bunlar kardiyovasküler risk göstergeleridir. Fundusta Hollenhorst plağı (kolesterol embolisi) görülmesi karotis ateromunun varlığına işaret edebilir ve inme riski açısından dahili tetkik gerektirir.

5. Tanı ve Yönetim

Hipertansiyon ve dislipidemi ile ilişkili göz hastalıklarının yönetimi, oftalmolojik tedavi ile sistemik hastalığın dahili yönetiminin birleştirilmesini temel alır.

Göz muayeneleri:

• Pupil genişletilmiş fundus muayenesi (oftalmoskop, fundus kamerası): KWB sınıflaması ve Scheie sınıflaması ile değerlendirme
• Floresein anjiyografi (FA): Retina dolaşımının değerlendirilmesi ve damar tıkanıklığı bölgesinin doğrulanması
• OCT: Makula ödemi ve retina iç tabaka hasarının değerlendirilmesi
• Fundus fotoğrafçılığı: Kayıt ve takip

Sistemik değerlendirme (Dahiliye ile iş birliği):

• Kan basıncı ölçümü (muayenehanede, evde, 24 saatlik tansiyon holteri)
• Lipit profili: Total kolesterol (TK), LDL-K, HDL-K, trigliserit (TG), HbA1c
• Karotis ultrasonu: RAO, geçici görme kaybı veya Hollenhorst plağı saptandığında zorunludur³⁾
• EKG ve ekokardiyografi: Atriyal fibrilasyon ve kapak hastalığının değerlendirilmesi (CRAO hastalarında zorunludur)³⁾

Göz hastalığına göre tedavi stratejisi:

• RVO (makula ödemi ile birlikte): Anti-VEGF tedavisi (ranibizumab, aflibercept vb.)¹⁰⁾
• Akut CRAO: t-PA trombolitik tedavisi (ilk 4,5 saat içinde) etkili kabul edilir ancak sigorta kapsamında olmadığından her kurum kendi kararını vermelidir
• NAION: Gece hipotansiyonu şüphesi varsa, antihipertansif ilaçların alım zamanlaması dahiliye ile görüşülerek ayarlanmalıdır

Dahili yönetim:

• Antihipertansif ilaçlar: ARB (Anjiyotensin II reseptör blokerleri) ve ACE inhibitörleri vasküler koruyucu etkiye sahiptir ¹¹⁾
• Statinler: LDL-C’yi düşürerek ateroskleroz ilerlemesini baskılar. Meta-analizler, AMD gelişme riskine karşı zayıf bir koruyucu etki göstermiştir ¹²⁾
• Hedef kan basıncı: 130/80 mmHg’nin altı (yüksek riskli vakalarda)

Oftalmolojiden Dahiliyeye Sevk Noktaları

Aşağıdaki bulguların varlığında dahiliyeye sevk ve işbirliğini aktif olarak düşünün.

Acil veya yarı acil: CRAO (başlangıçtan itibaren 4.5 saat içinde → inme merkezine), KWB sınıf IV (malign hipertansiyon → acil kan basıncı yönetimi)

Yarı acil ila normal sevk: Hollenhorst plağı bulgusu (karotis ultrasonu ve nörolojik inceleme), CRVO ve BRAO (kardiyovasküler risk değerlendirmesi)

Düzenli işbirliği: İlk muayenede hipertansif fundus değişiklikleri (kan basıncı, lipit ve kan şekeri değerlendirmesi talebi), taramada fundus anormalliği (H2 ve üzeri, KWB derece II ve üzeri)

Q Göz taramasında fundus anormalliği tespit edilirse ne yapılmalıdır?

A

Hipertansif fundus değişiklikleri kardiyovasküler riskin bir göstergesidir. KWB derece II ve üzeri, Scheie H2 ve üzeri bulgular, aterosklerotik değişikliklerin organik aşamaya ulaştığını gösterir. Oftalmolojide detaylı muayeneye (pupil dilatasyonu ile fundoskopi ve OCT) ek olarak, dahiliyede kan basıncı, lipit ve kan şekeri değerlendirmesi önerilir. Hollenhorst plağı (parlak sarı plak) tespit edilirse, karotis lezyonlarının incelenmesi özellikle önemlidir ve hasta derhal dahiliye veya nörolojiye yönlendirilmelidir.

6. Patofizyoloji ve Detaylı Oluşum Mekanizması

Hipertansiyon ve dislipideminin göz dokusuna hasar verme mekanizmaları üç ana başlıkta toplanır: damar duvarında yapısal değişiklikler, kan akımı bozukluğu ve embolik mekanizmalar.

Hipertansiyona bağlı retinal arteriyol değişikliklerinin aşamalı ilerlemesi:

• Evre 1 (vazokonstriksiyon evresi): Hipertansiyona fonksiyonel yanıt olarak arteriyoller daralır. Çap düzensizliği ve ışık refleksinde artış (KWB derece I) meydana gelir ¹⁾
• Evre 2 (arterioskleroz evresi): Sürekli hipertansiyon nedeniyle damar duvarı organik olarak kalınlaşır. Arter ve ven duvarlarının ortak adventisyayı paylaştığı çaprazlaşma noktalarında arter, veni sıkıştırır ve daraltır (KWB derece II) ²⁾
• Evre 3 (Eksüdasyon evresi): Damar duvarı geçirgenliğinin artması ve yırtılmasına bağlı alev şeklinde kanamalar, pamuk yünü lekeleri ve sert eksüdalar (KWB derece III) ¹⁾
• Evre 4 (Malign hipertansiyon evresi): Koroid damarlarında fibrinoid nekroz ve papil ödemi (KWB derece IV) ⁹⁾

Arteriyovenöz çaprazlaşma mekanizması (KWB derece II):

• Retina arter ve venleri çaprazlaşma bölgesinde ortak bir adventisya kılıfını paylaşır ²⁾
• Hipertansiyona bağlı arter duvar kalınlaşması, ortak adventisya yoluyla veni sıkıştırarak daraltır (Gunn belirtisi)
• Sıkıştırma şiddetliyse venin seyri yer değiştirir (Salus belirtisi)
• Bu çaprazlaşma bölgesindeki daralma, ven içi trombüs oluşumu riskini artırır ve doğrudan BRVO gelişimine yol açar

Kolesterol embolisi (Hollenhorst plağı) mekanizması:

• Karotis arteri veya aort arkındaki aterom plaklarından mikroskobik kolesterol kristalleri ayrılır ³⁾
• Kan akımıyla oftalmik artere, ardından retina santral arterine ve dallarına ulaşarak dallanma noktalarında sıkışır
• Fundusta parlak sarı-turuncu plaklar olarak görülür
• Genellikle arteri tamamen tıkamaz, ancak emboli kaynağının (karotis) varlığını gösterir ve inme riskine işaret eder

Dislipidemi ve vasküler endotel hasarı:

• Okside LDL kolesterol, vasküler endotel hücrelerine zarar verir ¹¹⁾
• Endotel kaynaklı nitrik oksit (NO) üretimi azalır ve vazodilatasyon yanıtı bozulur
• Köpük hücre oluşumu → aterom plağı oluşumu → plak instabilitesi → emboli yolu ana mekanizmadır
• Koroid damarlarındaki benzer değişiklikler hipertansif koroidopatiye ve RPE hasarına yol açar ⁹⁾

NAION’da gece hipotansiyonunun rolü:

• Optik sinir başı kan akımı, oküler perfüzyon basıncına (ortalama kan basıncı − göz içi basıncı) bağlıdır
• Gece aşırı kan basıncı düşüşü (nocturnal dipping), optik sinir başı kan akımını azaltarak optik sinir iskemisine neden olur ⁸⁾
• Antihipertansif ilaçların yatmadan önce alınması gece kan basıncını aşırı düşürebilir ve NAION riski açısından dikkat edilmelidir

7. Güncel araştırmalar ve gelecek perspektifleri

Araştırma aşamasındaki bilgiler hakkında uyarı

Aşağıdaki içerikler araştırma aşamasında veya geliştirilmekte olan konuları içermektedir. Mevcut kanıtları tarafsız bir şekilde sunar ve belirli bir müdahalenin klinik etkinliğini garanti etmez.

Yapay zeka ile fundus fotoğraflarından kardiyovasküler risk tahmini:

• Derin öğrenme modelleri kullanılarak fundus fotoğraflarından kardiyovasküler risk faktörlerinin (yaş, cinsiyet, sigara içme öyküsü, sistolik kan basıncı vb.) tahmini rapor edilmiştir ¹³⁾
• Google araştırması, fundus fotoğraflarından majör kardiyovasküler olay riskinin tahmin edilebileceğini göstermiştir ¹³⁾
• Fundusun kardiyovasküler tarama aracı olarak kullanıldığı tele-oftalmoloji uygulamaları beklenmektedir

Fundus damar parametreleri ve kardiyovasküler risk üzerine prospektif çalışmalar:

• AVR (arteriyovenöz oran), retinal arteriol çapı ve ven çapının kantitatif değerlendirmesi ile kardiyovasküler olaylar arasındaki ilişki büyük prospektif kohortlarda araştırılmaktadır ⁵⁾
• ARIC Çalışması (Toplumlarda Ateroskleroz Riski Çalışması), retinal arteriyoler daralmanın koroner arter hastalığı için bağımsız bir öngörücü olduğunu göstermiştir ⁵⁾

OCTA ile retinal mikrodolaşımın kantitatif değerlendirmesi:

• Optik koherens tomografi anjiyografi (OCTA) kullanılarak retinal kapiller yoğunluğu ve avasküler alanın kantitatif değerlendirmesinin hipertansif fundus değişikliklerinin erken tespitinde yararlı olabileceği araştırılmaktadır
• Hipertansiyonlu hastalarda yüzeysel ve derin kapiller yoğunluğun azaldığı bildirilmiştir

Statinler ve retina koruyucu etkisi:

• Statin kullanımı ile AMD gelişme riski arasındaki ilişki bir meta-analizde incelenmiş ve zayıf bir koruyucu etki öne sürülmüştür ¹²⁾
• Statinlerin RVO riski üzerindeki etkisi hakkında ileriye dönük çalışmalar devam etmektedir
• Statinlerin doğrudan retinal vasküler koruyucu etkisi (pleiotropik etkiler) temel araştırmalarda gösterilmiştir, ancak klinik önemi henüz kanıtlanmamıştır

8. Kaynaklar

1. Wong TY, Mitchell P. Hypertensive retinopathy. N Engl J Med. 2004;351(22):2310-2317.

2. Hayreh SS, Zimmerman MB, Podhajsky P. Incidence of various types of retinal vein occlusion and their recurrence and demographic characteristics. Am J Ophthalmol. 1994;117(4):429-441.

3. Mac Grory B, Schrag M, Biousse V, et al. Management of central retinal artery occlusion: a scientific statement from the American Heart Association. Stroke. 2021;52(6):e282-e294.

4. Scheie HG. Evaluation of ophthalmoscopic changes of hypertension and arteriolar sclerosis. AMA Arch Ophthalmol. 1953;49(2):117-138.

5. Wong TY, Klein R, Sharrett AR, et al. Retinal arteriolar narrowing and risk of coronary heart disease in men and women. The Atherosclerosis Risk in Communities Study. JAMA. 2002;287(9):1153-1159.

6. Zech LA Jr, Hoeg JM. Correlating corneal arcus with atherosclerosis in familial hypercholesterolemia. Lipids Health Dis. 2008;7:7.

7. Vinger PF, Sachs BA. Ocular manifestations of hyperlipoproteinemia. Am J Ophthalmol. 1970;70(4):563-573.

8. Hayreh SS. Management of ischemic optic neuropathies. Indian J Ophthalmol. 2011;59(2):123-136. PMID: 21350282. PMCID: PMC3116541. doi:10.4103/0301-4738.77024.

9. Tso MO, Jampol LM. Pathophysiology of hypertensive retinopathy. Ophthalmology. 1982;89(10):1132-1145.

10. Campochiaro PA, Heier JS, Feiner L, Gray S, Saroj N, Rundle AC, et al. Ranibizumab for macular edema following branch retinal vein occlusion: six-month primary end point results of a phase III study. Ophthalmology. 2010;117(6):1102-1112.e1. doi:10.1016/j.ophtha.2010.02.021.

11. O’Brien T, Nguyen TT, Zimmermann MB. Hyperlipidemia and diabetes mellitus. Mayo Clin Proc. 1998;73(10):969-976.

12. Ma L, Wang Y, Du J, et al. The association between statin use and risk of age-related macular degeneration. Sci Rep. 2015;5:18280.

13. Poplin R, Varadarajan AV, Blumer K, et al. Prediction of cardiovascular risk factors from retinal fundus photographs via deep learning. Nat Biomed Eng. 2018;2(3):158-164.