เลือดออกในจอตาที่สัมพันธ์กับโลหิตจาง (จอประสาทตาเสื่อมจากโลหิตจาง) เป็นภาวะที่เกิดเลือดออกในจอตาทั้งสองข้างเนื่องจากโลหิตจางทั่วร่างกาย
ในจอประสาทตาเสื่อมจากโลหิตจาง การตรวจเลือดพบภาวะโลหิตจาง ตามคำจำกัดความขององค์การอนามัยโลก โลหิตจางหมายถึงความเข้มข้นของฮีโมโกลบิน (Hb) ≤13 g/dL ในผู้ใหญ่เพศชาย และ ≤12 g/dL ในผู้ใหญ่เพศหญิง และค่า hematocrit (Ht) ≤39% ในผู้ใหญ่เพศชาย และ ≤36% ในผู้ใหญ่เพศหญิง
เกี่ยวกับความชุกของจอประสาทตาจากภาวะโลหิตจาง การศึกษาแบบภาคตัดขวางโดย Carraro และคณะ รายงานว่าผู้ป่วยที่มีภาวะโลหิตจางหรือเกล็ดเลือดต่ำประมาณ 28.3% มีจอประสาทตาผิดปกติ1 มักพบเมื่อมีการตรวจตาในระหว่างการรักษาภาวะโลหิตจางทั่วร่างกาย อาการที่ผู้ป่วยรู้สึกมักมีน้อย และส่วนใหญ่เป็นการค้นพบโดยบังเอิญ
สาเหตุหลักได้แก่:
ในโรคเหล่านี้ นอกจากภาวะโลหิตจางแล้ว มักมีภาวะเกล็ดเลือดต่ำและความผิดปกติของการแข็งตัวของเลือดร่วมด้วย ซึ่งทำให้แนวโน้มการตกเลือดแย่ลงไปอีก
ในภาวะโลหิตจางเล็กน้อย เลือดออกในจอตาเกิดขึ้นได้ยาก ในภาวะโลหิตจางรุนแรง (โดยเฉพาะเมื่อฮีโมโกลบินลดลงอย่างมาก) หรือโรคเลือดที่มีภาวะเกล็ดเลือดต่ำและความผิดปกติของการแข็งตัวของเลือด (เช่น มะเร็งเม็ดเลือดขาว ไขกระดูกฝ่อ) เลือดออกในจอตามักเกิดขึ้นบ่อย การยืนยันระดับของภาวะโลหิตจางและการมีหรือไม่มีการเปลี่ยนแปลงของจอตา การตรวจจอตาเป็นประจำร่วมกับการตรวจเลือดเป็นสิ่งสำคัญ
จอประสาทตาเสื่อมจากภาวะโลหิตจางมักไม่มีอาการ มักถูกค้นพบในระหว่างการรักษาโรคทางระบบเมื่อมีการขอตรวจตา
อย่างไรก็ตาม ในสถานการณ์ต่อไปนี้จะมีอาการที่ผู้ป่วยรับรู้ได้:
อาการที่ผู้ป่วยรับรู้ได้
ไม่มีอาการ (ส่วนใหญ่): การค้นพบโดยบังเอิญเป็นหลัก ถูกค้นพบในระหว่างการรักษาโรคทางระบบเมื่อได้รับการแนะนำให้ตรวจตา
ความผิดปกติของลานสายตา: เมื่อมีเลือดออกในจุดรับภาพ ผู้ป่วยจะรับรู้ถึงความผิดปกติของลานสายตา
การมองเห็นลดลง: ปรากฏเมื่อเลือดออกลามไปถึงรอยบุ๋มจอตา หรือเกิดอาการบวมน้ำของจอตา
ผลการตรวจจอตา
เลือดออกในจอตาสองข้าง โดยเด่นที่ขั้วหลัง: เลือดออกเป็นจุด กลม หรือรี ขนาดต่างๆ กระจายอยู่
จุด Roth: จุดเลือดออกที่มีจุดศูนย์กลางสีขาว พบได้ลักษณะเฉพาะในภาวะโลหิตจางรุนแรง
สีซีดของจานประสาทตาและจอประสาทตา: สังเกตได้ในกรณีโลหิตจางรุนแรง
ตรวจพบได้โดยการตรวจอวัยวะรับภาพหรือการถ่ายภาพอวัยวะรับภาพ พบจุดเลือดออกเป็นหย่อม กลมหรือรี ขนาดต่างๆ กระจายทั่วจอประสาทตา โดยเฉพาะบริเวณขั้วหลัง และเป็นทั้งสองข้าง ความลึกของเลือดออกก็แตกต่างกัน ส่วนใหญ่อยู่ในจอประสาทตา แต่อาจพบเลือดออกใต้จอประสาทตาหรือหน้าจอประสาทตาได้เช่นกัน
ในกรณีทั่วไป จะพบสีซีดของจอประสาทตาและจานประสาทตา จุดเลือดออกในจอประสาทตา จุด Roth จุดแข็ง จุดอ่อน การตีบของหลอดเลือดแดงจอประสาทตา การขยายและคดเคี้ยวของหลอดเลือดดำ เมื่อเทียบกับจอประสาทตาเสื่อมจากเบาหวาน รอยโรคจะพบมากกว่าที่ขั้วหลัง
จุด Roth คือจุดเลือดออกที่มีจุดศูนย์กลางสีขาว ปรากฏไม่เฉพาะในภาวะโลหิตจางรุนแรง แต่ยังพบในเยื่อบุหัวใจอักเสบติดเชื้อและมะเร็งเม็ดเลือดขาว จุดศูนย์กลางสีขาวเชื่อว่าเป็นกลุ่มเม็ดเลือดขาวหรือก้อนไฟบริน
จุด Roth (Roth spot) คือจุดเลือดออกในจอประสาทตาที่มีจุดศูนย์กลางสีขาว พบได้ลักษณะเฉพาะในสามโรค: เยื่อบุหัวใจอักเสบติดเชื้อ โลหิตจางรุนแรง และมะเร็งเม็ดเลือดขาว จุดศูนย์กลางสีขาวเชื่อว่าเป็นกลุ่มเม็ดเลือดขาวหรือก้อนไฟบริน ในเยื่อบุหัวใจอักเสบติดเชื้อ กลไกคือลิ่มเลือดอุดตันจากการติดเชื้อ ส่วนในโลหิตจางและมะเร็งเม็ดเลือดขาว กลไกคือการแตกของผนังหลอดเลือดหรือเกล็ดเลือดต่ำ การมีจุด Roth บ่งชี้ถึงโรคทางระบบที่รุนแรง ดังนั้นหากพบ จำเป็นต้องตรวจร่างกายอย่างละเอียด
โรคที่เป็นสาเหตุของจอประสาทตาเสื่อมจากโลหิตจางมีหลากหลาย
ความผิดปกติของการสร้างไขกระดูก
เนื้องอกในเลือด
ภาวะโลหิตจางจากการแตกของเม็ดเลือดแดง
ความหนืดเลือดสูง
ภาวะโลหิตจางจากการขาด
การลดลงของออกซิเจนที่ส่งไปยังเนื้อเยื่อจอตาจากภาวะโลหิตจาง被认为是สาเหตุของการแตกของผนังหลอดเลือด
ในการวินิจฉัยจอตาจากภาวะโลหิตจาง จำเป็นต้องยืนยันภาวะโลหิตจางด้วยการตรวจเลือดและยืนยันเลือดออกในจอตาด้วยการตรวจจอตา
1. การตรวจเลือด (การประเมินทั่วร่างกาย)
2. การตรวจจอตาและการถ่ายภาพจอตา (ทางเลือกแรก)
3. การตรวจอื่นๆ
สิ่งสำคัญคือต้องแยกโรคจากโรคที่เกิดกับตาทั้งสองข้างซึ่งทำให้มีเลือดออกในจอประสาทตา
| โรค | ลักษณะสำคัญ | จุดที่ใช้แยกโรค |
|---|---|---|
| จอประสาทตาจากภาวะโลหิตจาง | เลือดออกเป็นจุดหรือวงกลม พบมากบริเวณขั้วหลัง จุด Roth | Hb ต่ำจากการตรวจเลือด |
| จอประสาทตาจากเบาหวาน | เลือดออกร่วมกับจุดขุยสำลีและสารแข็ง | มีลักษณะอื่นนอกเหนือจากเลือดออก (จุดขาว) มาก |
| จอประสาทตาจากความดันโลหิตสูง | เลือดออกเป็นเส้นเป็นหลัก | เลือดออกเป็นเส้นเด่นกว่าเลือดออกเป็นจุด |
| เยื่อบุหัวใจอักเสบติดเชื้อ | จุด Roth | อาการทั่วร่างกาย เช่น ไข้ เสียงหัวใจผิดปกติ |
| จอประสาทตาจากมะเร็งเม็ดเลือดขาว | การวินิจฉัยที่แน่ชัดของมะเร็งเม็ดเลือดขาวช่วยแยกแยะ | การตรวจเลือดและการตรวจไขกระดูก |
จอประสาทตาจากเบาหวานมักมีสิ่งตรวจพบอื่นนอกเหนือจากเลือดออก เช่น จุดสำลีและสารคัดหลั่งแข็ง จอประสาทตาจากความดันโลหิตสูงสามารถแยกแยะได้เนื่องจากเลือดออกเป็นเส้นมากกว่าเป็นจุด
การตรวจอวัยวะรับภาพเป็นพื้นฐาน แต่ถ้าเลือดออกขยายไปถึงจุดภาพชัดและส่งผลต่อการมองเห็น OCT จะมีประโยชน์ OCT สามารถประเมินความลึกของเลือดออกในจอประสาทตา (ในจอประสาทตา ใต้จอประสาทตา หน้าจอประสาทตา) และระดับของจอประสาทตาบวมน้ำ ในการปฏิบัติทางคลินิก ใช้เมื่อมีการมองเห็นลดลง
ไม่มีการรักษาทางจักษุวิทยาที่มีประสิทธิภาพสำหรับเลือดออกในอวัยวะรับภาพที่เกิดจากภาวะโลหิตจาง การรักษาทางอายุรกรรมสำหรับสาเหตุของภาวะโลหิตจางเป็นสิ่งสำคัญ
ภาวะโลหิตจางจากการขาดธาตุเหล็ก
ภาวะโลหิตจางจากไขกระดูกฝ่อ
มะเร็งเม็ดเลือดขาว
มะเร็งไขกระดูกหลายตำแหน่ง
โรคเม็ดเลือดแดงรูปเคียว
ติดตามผลของการรักษาทางอายุรกรรมด้วยการตรวจอวัยวะภายในลูกตา เมื่อภาวะโลหิตจางดีขึ้น เลือดออกในจอประสาทตาจะค่อยๆ หายไป การหายไปอาจใช้เวลาหลายเดือน หากมีเลือดออกในจุดรับภาพ ให้ตรวจสอบความคืบหน้าของการหายไปของเลือดออกและการฟื้นตัวของการมองเห็นเป็นประจำ
จักษุแพทย์มีบทบาทดังต่อไปนี้
ไม่มีการรักษาทางจักษุวิทยาที่มีประสิทธิภาพ (ยาหยอดตา การฉีด เลเซอร์ ฯลฯ) สำหรับจอประสาทตาจากโลหิตจาง เนื่องจากไม่มีวิธีการรักษาเลือดออกในจอประสาทตาโดยตรง การรักษาทางอายุรกรรมสำหรับโลหิตจางซึ่งเป็นโรคต้นเหตุจึงเป็นวิธีเดียว จักษุแพทย์จะสังเกตความคืบหน้าของเลือดออกผ่านการตรวจอวัยวะภายในลูกตาเป็นประจำ และประเมินระดับการมองเห็นที่ลดลงจากเลือดออกในจุดรับภาพ
ในภาวะโลหิตจางจากไขกระดูกฝ่อ ภาวะโลหิตจางจากการลดลงของเม็ดเลือดแดงและแนวโน้มเลือดออกจากการลดลงของเกล็ดเลือดจะเกิดขึ้นร่วมกัน Jiang และคณะรายงานกรณีเด็กที่มีเลือดออกในจอประสาทตาหลายชั้นรุนแรงและจอประสาทตาลอกแบบมีน้ำใต้จอประสาทตา ซึ่งบ่งชี้ว่าเป็นภาวะแทรกซ้อนรุนแรงที่อาจลุกลามไปสู่การฝ่อและบวมน้ำของจอประสาทตา2 ในอวัยวะภายในลูกตา จะพบผลการตรวจดังต่อไปนี้
ในมะเร็งเม็ดเลือดขาว การสร้างเม็ดเลือดปกติในไขกระดูกถูกทำลาย ส่งผลให้มีแนวโน้มเลือดออกเพิ่มขึ้นอย่างมากเนื่องจากภาวะโลหิตจาง เกล็ดเลือดต่ำ และความผิดปกติของการแข็งตัวของเลือด
ในโรคเม็ดเลือดแดงรูปเคียว (SCD) เม็ดเลือดแดงรูปเคียวทำให้เกิดการอุดตันภายในหลอดเลือดจอประสาทตา
ในโรคเหล่านี้ ความหนืดของเลือดที่เพิ่มขึ้นเนื่องจากโปรตีนผิดปกติ (กลุ่มอาการเลือดหนืด) เป็นสาเหตุหลักของการเปลี่ยนแปลงของจอประสาทตา
ในจอประสาทตาจากภาวะโลหิตจาง เลือดออกเกิดขึ้นในหลายชั้นของจอประสาทตา รูปร่างของเลือดออกสะท้อนถึงความลึกของชั้นจอประสาทตาที่ได้รับผลกระทบ และยังมีประโยชน์ในการประเมินพยากรณ์โรค
เลือดออกในจอประสาทตา (หลายชั้น)
เลือดออกหน้าจอประสาทตา (เลือดออกใต้น้ำวุ้นตา)
เลือดออกใต้จอประสาทตา
เลือดออกเป็นจุด กลม หรือรี ขนาดต่างๆ กระจายทั่วจอประสาทตา โดยเฉพาะที่ขั้วหลัง และเกิดขึ้นทั้งสองข้าง ความลึกของเลือดออกแตกต่างกัน ส่วนใหญ่อยู่ในจอประสาทตา แต่อาจพบใต้จอประสาทตาหรือหน้าจอประสาทตาได้ด้วย
จุด Roth คือจุดเลือดออกที่มีศูนย์กลางสีขาว เชื่อว่าเกิดจากการรวมตัวของเม็ดเลือดขาวหรือก้อนไฟบรินที่ศูนย์กลางของเลือดออกซึ่งเกิดขึ้นในชั้นในของจอประสาทตา
การลดลงของออกซิเจนที่ส่งไปยังเนื้อเยื่อจอประสาทตาเนื่องจากโรคโลหิตจางทำให้ผนังหลอดเลือดแตก เซลล์เม็ดเลือดแดงทำหน้าที่ขนส่งออกซิเจน และในโรคโลหิตจางความสามารถนี้จะลดลง
ในโรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวและภาวะโลหิตจางจากไขกระดูกฝ่อ นอกเหนือจากภาวะโลหิตจางแล้ว ภาวะเกล็ดเลือดต่ำยังทำให้แนวโน้มการมีเลือดออกรุนแรงขึ้นอย่างมาก เนื่องจากกลไกการห้ามเลือดปกติไม่ทำงาน เลือดออกจึงเกิดขึ้นได้ง่ายแม้มีการบาดเจ็บเล็กน้อยที่ผนังหลอดเลือด
มีความสัมพันธ์บางประการระหว่างความรุนแรงของภาวะโลหิตจางและการปรากฏของการเปลี่ยนแปลงของจอตา ในการวิเคราะห์ของ Venkatesh และคณะ ค่า Hb <8.95 กรัม/เดซิลิตร ถูกกำหนดเป็นค่าเกณฑ์ในการทำนายจอตาอักเสบจากภาวะโลหิตจางด้วยความไว 85.8% และความจำเพาะ 68.9% 3 ในการศึกษาของ Carraro และคณะ ความถี่ของการเปลี่ยนแปลงของจอตาเพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญเมื่อ Hb <8 กรัม/เดซิลิตร และมีรายงานว่าเกือบทุกกรณีรุนแรงที่มีภาวะโลหิตจางร่วมกับภาวะเกล็ดเลือดต่ำ (<50×10⁹/ลิตร) มีเลือดออกในจอตา 1 กล่าวคือ การเปลี่ยนแปลงของจอตาไม่ค่อยปรากฏในภาวะโลหิตจางเล็กน้อย แต่ปรากฏในอัตราสูงในภาวะโลหิตจางรุนแรงหรือกรณีที่มีภาวะเกล็ดเลือดต่ำ
ศูนย์กลางสีขาวของจุด Roth จากการศึกษาทางเนื้อเยื่อวิทยาล่าสุด พบว่าเป็นก้อนไฟบริน การรวมตัวของเกล็ดเลือด และการสะสมของเซลล์อักเสบ 45 ในอดีตเคยคิดว่าเป็นลิ่มเลือดอุดตันจากแบคทีเรียหรือการรวมตัวของเม็ดเลือดขาว แต่ปัจจุบันไม่ถือว่าเฉพาะเจาะจงกับเยื่อบุหัวใจอักเสบติดเชื้อ แต่ถูกจัดเป็นสิ่งตรวจพบที่ไม่จำเพาะซึ่งปรากฏในความผิดปกติของหลอดเลือดขนาดเล็กหลายชนิด เช่น ภาวะโลหิตจาง มะเร็งเม็ดเลือดขาว เบาหวาน และ SLE 4 ในภาวะโลหิตจางและมะเร็งเม็ดเลือดขาว เชื่อว่าศูนย์กลางสีขาวเกิดจากการสะสมของเกล็ดเลือดและไฟบรินบริเวณที่เยื่อบุหลอดเลือดฝอยแตก
ภาวะโลหิตจางจากไขกระดูกฝ่อเป็นโรคเลือดรุนแรงที่มีการทำงานของไขกระดูกในการสร้างเลือดลดลง เลือดออกในจอตาเกิดขึ้นจากทั้งภาวะเกล็ดเลือดต่ำและภาวะโลหิตจาง
ประเด็นการจัดการจอตา:
ในมะเร็งทางโลหิตวิทยา นอกจากการตกเลือดในจอตาแล้ว อาจเกิดการแทรกซึมของเซลล์มะเร็งภายในลูกตาได้
ลักษณะของจอประสาทตาเสื่อมจากมะเร็งเม็ดเลือดขาว:
การวินิจฉัยแยกโรคการแทรกซึมภายในลูกตา:
ในมะเร็งไขกระดูกหลายแห่งและโรคแมคโครโกลบูลินในเลือด (โรค Waldenström) ความหนืดของเลือดที่เพิ่มขึ้นจากโปรตีนผิดปกติ (โปรตีน M) เป็นพยาธิสภาพหลัก
ลักษณะของจอประสาทตาเสื่อมจากเลือดหนืด:
ต้องตระหนักเสมอว่าจอตาอักเสบจากภาวะโลหิตจางเป็นอาการทางตาของโรคเลือดทางระบบ การประสานงานอย่างใกล้ชิดกับแผนกโลหิตวิทยาและอายุรกรรมเป็นสิ่งสำคัญ
เมื่อภาวะโลหิตจางดีขึ้น เลือดออกในจอประสาทตาก็จะค่อยๆ หายไป การหายไปใช้เวลาหลายเดือนจึงจะหมดไป
โดยมีเงื่อนไขว่าภาวะโลหิตจางดีขึ้น เลือดออกในจอประสาทตาจะค่อยๆ หายไปภายในหลายเดือนหลังการปรับปรุง เลือดออกเล็กน้อยมักหายไปค่อนข้างเร็ว แต่เลือดออกมากหรือเลือดออกก่อนจอประสาทตาใช้เวลานานกว่า หากเลือดออกในจอประสาทตาส่วนกลางลุกลามถึงรอยบุ๋มจอตา (fovea) การมองเห็นอาจไม่ฟื้นคืนอย่างสมบูรณ์แม้เลือดออกจะหายไปแล้ว สิ่งสำคัญคือต้องตรวจอวัยวะรับภาพเป็นระยะเพื่อติดตามการหายไปของเลือดออก
Carraro MC, Rossetti L, Gerli GC. Prevalence of retinopathy in patients with anemia or thrombocytopenia. European Journal of Haematology. 2001;67(4):238-244. PMID: 11860445. DOI: 10.1034/j.1600-0609.2001.00539.x
Venkatesh R, Reddy NG, Jayadev C, Chhablani J. Determinants for Anemic Retinopathy. Beyoglu Eye Journal. 2023;8(2):116-121. PMID: 37521879. DOI: 10.14744/bej.2023.05658
Gurnani B, Tivakaran VS. Roth Spots. StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2025. PMID: 29494053. Bookshelf ID: NBK482446.
Ling R, James B. White-centred retinal haemorrhages (Roth spots). Postgraduate Medical Journal. 1998;74(876):581-582. PMID: 10211348. DOI: 10.1136/pgmj.74.876.581
Jiang X, Shen M, Liang L, Rosenfeld PJ, Lu F. Severe retinal hemorrhages at various levels with a serous retinal detachment in a pediatric patient with aplastic anemia—A case report. Frontiers in Medicine (Lausanne). 2023;10:1051089. PMID: 36744127. DOI: 10.3389/fmed.2023.1051089
