貧血に伴う眼底出血（Anemia-Associated Fundus Hemorrhage）

この疾患の要点

• 貧血に伴う眼底出血（貧血網膜症）は、全身性の貧血が原因で網膜に両眼性に出血が起こる病態である。
• WHOの定義では、Hb≤13 g/dL（成人男性）またはHb≤12 g/dL（成人女性）を貧血とする。
• 多くの場合は無症状で、全身疾患の加療中に眼科検査を依頼されて発見される。
• 眼底所見は後極部優位の両眼性しみ状・円形出血が特徴で、Roth斑を認めることがある。
• 眼科的治療は不要で、原因疾患（再生不良性貧血・白血病・鉄欠乏性貧血など）に対する内科的治療が主体となる。
• 貧血が改善されると、網膜出血は数か月かけて徐々に消退する。

1. 貧血に伴う眼底出血とは

貧血に伴う眼底出血（貧血網膜症、anemic retinopathy）は、全身性の貧血が原因で網膜に両眼性に出血が起こる病態である。

貧血網膜症では血液検査上、貧血が認められる。WHOの定義では貧血をヘモグロビン（Hb）濃度が成人男性で13 g/dL以下、成人女性で12 g/dL以下、ヘマトクリット（Ht）値が成人男性で39%以下、成人女性で36%以下としている。

WHOによる貧血の診断基準

ヘモグロビン（Hb）濃度

成人男性：13 g/dL 以下

成人女性：12 g/dL 以下

ヘマトクリット（Ht）値

成人男性：39% 以下

成人女性：36% 以下

疫学と有病率

貧血網膜症の有病率に関しては、Carraroらの横断研究で貧血または血小板減少を有する患者の約28.3%に網膜症が認められたと報告されている¹。多くの場合、全身性貧血の加療中に眼科検査を依頼されて発見される。自覚症状に乏しいことが多く、偶発的発見が主体である。

主な原因疾患として以下が挙げられる。

• 再生不良性貧血
• 鎌状赤血球症
• 白血病（急性・慢性）
• 多発性骨髄腫
• マクログロブリン血症（血液粘性亢進も関与）
• 鉄欠乏性貧血（重症例）

これらの疾患では貧血に加えて血小板減少や凝固異常を伴うことが多く、出血傾向がさらに増悪する。

Q 貧血があれば必ず眼底出血が起こりますか？

A

軽度の貧血では眼底出血は起こりにくい。重症の貧血（特にHbが著しく低下した場合）や、血小板減少・凝固異常を伴う血液疾患（白血病・再生不良性貧血など）では眼底出血が出現しやすい。貧血の程度と眼底変化の有無を確認するためには、定期的な眼底検査と血液検査の組み合わせが重要である。

2. 主な症状と臨床所見

自覚症状

貧血網膜症は多くの場合無症状である。全身疾患に対して加療中に眼科的検査を依頼され、発見されることが多い。

ただし以下の状況では自覚症状が出現する。

• 視野の異常：黄斑部に出血が生じた場合に自覚される。
• 視力低下：中心窩に出血が及んだ場合や網膜浮腫が生じた場合に生じる。

自覚症状

無症状（多くの場合）：偶発的発見が主体。全身疾患の加療中に眼科検査を勧められて発見。

視野異常：黄斑部に出血が生じると視野の異常を自覚する。

視力低下：中心窩に出血が及ぶ場合や網膜浮腫を生じた場合に出現。

眼底所見

後極部優位・両眼性の網膜出血：しみ状・円形・楕円形の出血が大小さまざまな大きさで散在する。

Roth斑：白色中心を持つ出血斑。重症貧血で特徴的にみられる。

視神経乳頭・網膜の蒼白：貧血が重症の場合に観察される。

臨床所見の詳細

眼底検査または眼底写真撮影で判明する。網膜全体、主に後極部に両眼性に、しみ状・円形・楕円形の出血が大小さまざまな大きさで散在している。出血を生じる深さも様々で、網膜内が多いが、網膜下や網膜前出血もみられることがある。

典型例では網膜や視神経乳頭の色調蒼白、網膜出血、Roth斑、硬性白斑、軟性白斑、網膜動脈の狭窄、静脈拡張・蛇行などが認められる。糖尿病網膜症と比較し、より後極部に病変がみられる。

Roth斑は白色中心を持つ出血斑であり、重症貧血だけでなく感染性心内膜炎や白血病でも出現する。白色中心は白血球凝集または線維素塊と考えられている。

Q Roth斑とは何ですか？

A

Roth斑（Roth spot）は白色中心を持つ網膜出血斑である。感染性心内膜炎・重症貧血・白血病の三疾患で特徴的にみられる。白色中心の本体は白血球凝集または線維素塊とされる。感染性心内膜炎では敗血症性塞栓が、貧血・白血病では血管壁破綻や血小板減少が機序となる。Roth斑の存在は全身的な重症疾患の存在を示唆するため、発見した場合には全身精査が必要である。

3. 原因とリスク要因

原因となる主な疾患

貧血網膜症の原因疾患は多岐にわたる。

骨髄産生障害

• 再生不良性貧血：骨髄の造血機能低下による。血小板減少を伴うことが多く、出血傾向を増悪させる。

血液腫瘍

• 白血病（急性骨髄性・急性リンパ性・慢性骨髄性・慢性リンパ性）：異常血球の産生とともに血小板減少を来たし、出血傾向が高まる。
• 多発性骨髄腫：貧血と血液粘性亢進の両方が眼底変化の原因となる。

溶血性貧血

• 鎌状赤血球症：変形した赤血球による微小血管の閉塞も眼底変化の原因となる。

血液粘性亢進

• マクログロブリン血症（Waldenström病）：異常タンパクによる血液粘性亢進が網膜血管に障害を与える。

欠乏性貧血

• 重症の鉄欠乏性貧血：軽度では眼底出血は起こりにくいが、著しい貧血では出現しうる。

病態機序

貧血による網膜組織への酸素供給の低下が血管壁の破綻の原因と考えられている。

• 低酸素血症 → 網膜毛細血管壁の脆弱化 → 出血
• 血小板減少（白血病など）→ 止血機能の低下 → 出血傾向の増悪
• 血液粘性亢進（多発性骨髄腫・マクログロブリン血症）→ 網膜血管の灌流障害

4. 診断と検査方法

貧血網膜症の診断には、血液検査による貧血の確認と眼底検査による網膜出血の確認の両方が必要である。

診断の流れ

1. 血液検査（全身的評価）

• Hb値：成人男性 <13 g/dL、成人女性 <12 g/dL（WHO基準）
• Ht値：成人男性 <39%、成人女性 <36%（WHO基準）
• CBC（全血球計算）：貧血の程度・種類・血小板数の評価
• 網状赤血球数・末梢血塗抹標本：貧血の原因鑑別

2. 眼底検査・眼底写真撮影（第一選択）

• 両眼性・後極部優位の網膜出血の確認
• しみ状・円形・楕円形の出血パターンの確認
• Roth斑の有無
• 網膜・視神経乳頭の色調蒼白
• 網膜動静脈の変化（動脈狭窄・静脈拡張）

3. その他の検査

• OCT：黄斑部浮腫や網膜出血の層別評価に有用（特に視力に影響する場合）
• 骨髄検査・血液疾患精査：原因疾患の確定

鑑別診断

網膜出血をきたす両眼性の疾患との鑑別が重要である。

疾患	主な所見	鑑別のポイント
貧血網膜症	しみ状・円形出血、後極部優位、Roth斑	血液検査でHb低下
糖尿病網膜症	綿花状白斑・硬性白斑を伴う出血	出血以外の所見（白斑）が多い
高血圧網膜症	線状出血が主体	しみ状より線状の出血が優位
感染性心内膜炎	Roth斑	発熱・心雑音などの全身症状
白血病網膜症	白血病の確定診断で鑑別	血液検査・骨髄検査

糖尿病網膜症は綿花状白斑・硬性白斑など出血以外の所見が見られることが多い。高血圧網膜症はしみ状出血よりも線状の出血が主体であることから鑑別できる。

Q OCT検査は必要ですか？

A

眼底検査が基本だが、黄斑部に出血が及んで視力に影響している場合はOCTが有用である。OCTにより網膜出血の深さ（網膜内・網膜下・網膜前）や黄斑浮腫の程度を評価できる。実臨床では視力低下がある場合に活用される。

5. 標準的な治療法

治療方針

貧血に伴う眼底出血に対して、眼科的治療で有効なものはない。原因である貧血に対する内科的治療が重要である。

治療の要点

貧血に伴う眼底出血の治療は、眼科ではなく内科が主体となる。

• 貧血の原因疾患を特定し、それに応じた治療を開始することが最重要である。
• 貧血が改善されると、網膜出血は徐々に消退する。
• 消退には数か月を要することを患者に説明しておく。

原因疾患に応じた内科的治療

鉄欠乏性貧血

• 経口鉄剤（硫酸第一鉄、クエン酸第一鉄ナトリウムなど）
• 貧血の原因（消化管出血・月経過多など）への対処

再生不良性貧血

• 免疫抑制療法（抗胸腺細胞グロブリン＋シクロスポリン）
• 造血幹細胞移植（重症例・若年例）
• 輸血療法（症状コントロール）

白血病

• 化学療法（急性・慢性により異なる）
• 分子標的療法（CMLへのイマチニブなど）
• 造血幹細胞移植

多発性骨髄腫

• プロテアソーム阻害薬（ボルテゾミブなど）を含む化学療法

鎌状赤血球症

• 輸血療法・ヒドロキシウレア療法
• 造血幹細胞移植（一部の症例）

経過観察

内科的治療の効果を眼底検査で追跡する。貧血が改善されると網膜出血は徐々に消退する。消退には数か月かかる。黄斑部出血がある場合は、出血の消退と視力回復の経過を定期的に確認する。

眼科における役割

眼科医は以下の役割を担う。

• 初診時の眼底評価：出血の部位・範囲・深さを記録する。Roth斑・硬性白斑・軟性白斑の有無を確認する。
• 視力・視野検査：黄斑部病変が視機能に与える影響を評価する。
• 定期的な経過観察：貧血治療の効果を眼底所見で確認し、出血の消退経過を追跡する。
• 内科・血液内科との連携：眼底出血が重症の場合（特に網膜前出血・硝子体出血を伴う場合）、血液内科への情報提供と連携が重要である。
• 緊急眼科介入の適応：貧血網膜症自体に対する眼科的治療はないが、網膜前出血が大量で黄斑部を覆う場合など、視機能への重大な影響がある場合は個別に対応を検討する。

Q 眼科での点眼や注射治療は必要ですか？

A

貧血網膜症に対して有効な眼科的治療（点眼・注射・レーザーなど）はない。眼底出血を直接治療する手段がないため、原因疾患である貧血の内科的治療が唯一の対処法となる。眼科は定期的な眼底検査によって出血の経過を観察し、黄斑部出血による視力低下の程度を評価する役割を担う。

6. 血液疾患別の眼底所見の特徴

再生不良性貧血

再生不良性貧血では、赤血球の減少による貧血と血小板減少による出血傾向が重なる。Jiangらは小児例で多層性の重症網膜出血と漿液性網膜剥離を来した症例を報告しており、網膜萎縮・浮腫まで進展しうる重篤な合併症であることを示している²。眼底では以下の所見が認められる。

• 多様な出血形態：しみ状・円形出血に加えて、血小板減少による大きな火焔状出血・網膜前出血が生じることがある。
• Roth斑：重症例では白色中心を持つ出血斑が多発することがある。
• 両眼性：典型的に両眼に同程度の出血がみられる。

白血病

白血病では骨髄での正常造血が障害され、貧血・血小板減少・凝固異常が重なることで出血傾向が著しく増加する。

• 白血病網膜症：貧血による低酸素変化に加えて、異常血球（芽球）の浸潤が血管を閉塞することもある。
• 網膜浸潤：異常細胞が網膜血管周囲に浸潤し、白色病変を形成することがある。
• 眼底出血の重症化：血小板減少が著しい場合（血小板数 2万/μL未満など）は出血が多発・大量化しやすい。

鎌状赤血球症

鎌状赤血球症（SCD）では、鎌状化した赤血球が網膜血管内で閉塞を引き起こす。

• 前増殖型・増殖型鎌状赤血球症網膜症：虚血による網膜新生血管が生じ、硝子体出血・牽引性網膜剥離に進展することがある。
• 単純型所見：「鮭パッチ（salmon patch）出血」「屈折性沈着」など特徴的な所見がある。
• 貧血網膜症との重複：貧血による一般的な出血所見と、血管閉塞による虚血性所見が重なることがある。

多発性骨髄腫・マクログロブリン血症

これらの疾患では異常タンパクによる血液粘性亢進（血液粘性亢進症候群）が網膜変化の主な原因となる。

• 静脈拡張・蛇行：高粘度血液による静脈鬱滞。
• 出血・軟性白斑：血流障害による虚血性変化。
• 中心静脈閉塞様所見：重症例では中心網膜静脈閉塞症に類似した所見を呈することがある。

7. 網膜出血の形態と深さによる分類

貧血網膜症では出血が網膜の複数の層に生じる。出血の形態は出血した網膜層の深さを反映しており、予後の評価にも参考となる。

出血の深さによる分類

網膜内出血（多層性）

• 神経線維層出血（火焔状出血）：神経線維の走行に沿った炎状・扇状の出血。網膜の最表面層に生じる。
• 網膜内層出血（点状・丸形出血）：毛細血管から出血し、内顆粒層〜外顆粒層の間に貯留した円形の出血。
• 内境界膜下出血（ベリー状出血）：内境界膜と神経線維層の間に血液が貯留し、境界が滑らかなドーム状を呈する。

網膜前出血（硝子体下出血）

• 網膜と硝子体の間（硝子体下腔）に血液が貯留する。
• 重力により赤血球が沈降し、液面（水平面）が形成される「ボート状出血（boat-shaped hemorrhage）」が特徴的。
• 大量の場合は黄斑部を覆い、視力に重大な影響を与える。

網膜下出血

• 視細胞層とRPEの間に血液が貯留する。
• 境界が不明瞭で暗赤色の所見を呈する。
• 黄斑部に生じると視力に重大な影響を与える。

貧血网膜症における主な出血形態

網膜全体・主に後極部に両眼性に、しみ状・円形・楕円形の出血が大小さまざまな大きさで散在する。出血を生じる深さも様々で、網膜内が多いが、網膜下や網膜前出血もみられることがある。

Roth斑は白色中心を持つ出血斑であり、網膜内層に生じた出血の中心部に白血球凝集や線維素塊が形成されたものと考えられている。

8. 病態生理学・詳細な発症機序（内部メカニズム）

低酸素血症による血管障害

貧血による網膜組織への酸素供給の低下が血管壁の破綻を引き起こす。赤血球は酸素の運搬を担っており、貧血ではその能力が低下する。

1. 低酸素状態の形成：Hbの低下 → 血液の酸素運搬能低下 → 組織への酸素供給不足
2. 血管内皮の障害：慢性的な低酸素 → 網膜毛細血管壁の内皮細胞障害・脆弱化
3. 血管透過性の亢進：血管壁の破綻 → 出血・浮腫
4. 代償的な血管拡張：低酸素に対する代償として網膜血管が拡張 → 静脈拡張・蛇行

血小板減少による出血傾向の増悪

白血病・再生不良性貧血などでは、貧血に加えて血小板減少が出血傾向を著しく増悪させる。通常の止血機構が機能しないため、軽微な血管壁の損傷でも出血が生じやすい。

貧血の重症度と眼底変化の関係

貧血の重症度と眼底変化の出現には一定の関係がある。Venkateshらの解析では、Hb＜8.95 g/dLが感度85.8%・特異度68.9%で貧血網膜症を予測する閾値とされている³。Carraroらの研究でも、Hb＜8 g/dLで眼底変化の頻度が顕著に増加し、貧血と血小板減少（＜50×10⁹/L）を併発した重症例ではほぼ全例に網膜出血が認められたと報告されている¹。すなわち、軽度の貧血では眼底変化は出現しにくいが、重症貧血や血小板減少を伴う症例では出血が高率に出現する。

Roth斑の病態

Roth斑の白色中心は、近年の組織学的研究ではフィブリン・血小板凝集塊と炎症細胞の集積であることが明らかになっている⁴⁵。かつては細菌性塞栓や白血球凝集と考えられていたが、現在では感染性心内膜炎に特異的ではなく、貧血・白血病・糖尿病・SLEなど多様な微小血管障害で出現する非特異的所見と位置付けられている⁴。貧血・白血病では、毛細血管内皮の破綻部に血小板とフィブリンが集積することで白色中心が形成されると考えられる。

9. 貧血网膜症と関連する全身疾患の眼科的管理

再生不良性貧血の眼科的管理

再生不良性貧血は骨髄の造血機能が低下する重篤な血液疾患である。眼底出血は血小板減少と貧血の両方が関与して発生する。

眼底管理のポイント:

• 血小板数が 2万/μL未満のときに大量の眼底出血が生じやすい。
• 造血幹細胞移植後は免疫抑制薬の影響で感染性眼内炎・移植片対宿主病（GVHD）による眼表面障害が起こりうる。
• GVHD関連の乾燥眼（ドライアイ）は移植後の重要な合併症である。

白血病・悪性リンパ腫の眼科的管理

血液悪性腫瘍では眼底出血に加えて、腫瘍細胞の眼内浸潤が起こる場合がある。

白血病網膜症の特徴:

• 白血病細胞が網膜血管周囲に浸潤し白色病変を形成することがある。
• 貧血・血小板減少に伴う出血と、白血病細胞浸潤による出血が混在する。
• 化学療法開始後に眼底出血が一時的に悪化することがある（治療開始後の急激な細胞崩壊による血小板消費）。

眼内浸潤の鑑別:

• 急性白血病（特にALL）では眼内浸潤が比較的多い。
• 硝子体内に白血病細胞が浸潤した場合、硝子体炎に類似した所見を呈することがある。
• 腰椎穿刺・骨髄検査で中枢神経浸潤が確認された場合は、眼内浸潤のリスクも高い。

血液粘性亢進症候群の眼科的管理

多発性骨髄腫・マクログロブリン血症（Waldenström病）などでは異常タンパク（Mタンパク）による血液粘性亢進が主な病態となる。

血液粘性亢進網膜症の特徴:

• 網膜静脈の著明な拡張・蛇行が特徴的である。
• 「ソーセージ状静脈（sausage sign）」と呼ばれる不均一な静脈拡張が見られることがある。
• 中心網膜静脈閉塞症との鑑別が必要な場合がある。
• 血液粘度の改善（血漿交換・原疾患治療）により眼底所見が改善する。

10. 眼科診療における注意事項

血液内科・内科との連携

貧血網膜症は全身性血液疾患の眼症状であることを常に念頭に置く必要がある。血液内科・内科との密な連携が重要である。

• 初診時の情報共有：眼底出血の程度・Roth斑の有無・視力への影響を血液内科に伝える。
• 治療優先順位の確認：血液疾患の治療が最優先であることを患者・家族に説明する。
• 化学療法中の眼底管理：白血病・リンパ腫の化学療法中は免疫抑制による感染性眼内炎のリスクも高まるため、眼科的なモニタリングが必要な場合がある。
• 輸血・血小板輸血の効果確認：重症の血小板減少症（血小板数 2万/μL未満）で大量の網膜出血がある場合、輸血・血小板輸血後の眼底変化を評価することが有用なことがある。

患者への説明のポイント

• 「眼底出血があっても、眼科での積極的治療はできない」ことを丁寧に説明する。
• 「貧血（原因疾患）が治れば眼底出血も自然に消える」という見通しを伝え、患者の不安を軽減する。
• 「完全に消えるまで数か月かかる」ことを事前に伝えておく。
• 黄斑部出血がある場合は「見え方の回復に時間がかかる場合がある」ことを説明する。
• 「視力低下や新たな見え方の変化が生じたら速やかに受診してほしい」と伝える。

11. 経過と予後

予後に影響する因子

• 原因疾患の治療成功：最も重要な因子。貧血が改善されると網膜出血は徐々に消退する。
• 出血部位：黄斑部出血がある場合は視力低下が残存することがある。
• 出血の程度：網膜前出血（硝子体下出血）は消退に長期間を要する場合がある。

眼底出血の消退

貧血が改善されると、網膜出血も徐々に消退する。消退には数か月かかって消失していく。

• 小さな点状・しみ状出血：比較的早期（数週〜数か月）に消退する。
• 大きな網膜前出血・硝子体出血：消退に数か月以上を要することがある。
• 黄斑部出血後の視力：出血が消退しても、RPE障害が残存すると視力が完全に回復しない場合がある。

Q 眼底出血はどのくらいで消えますか？

A

貧血が改善されることが前提となるが、改善後に網膜出血は数か月かけて徐々に消退していく。小さな出血は比較的早期に消えることが多いが、大きな出血や網膜前出血は消退に時間がかかる。黄斑部の出血が中心窩に及んでいた場合は、出血が消えた後も視力が完全には回復しないことがある。定期的な眼底検査で出血の消退経過を確認することが重要である。

12. 参考文献

1. Carraro MC, Rossetti L, Gerli GC. Prevalence of retinopathy in patients with anemia or thrombocytopenia. European Journal of Haematology. 2001;67(4):238-244. PMID: 11860445. DOI: 10.1034/j.1600-0609.2001.00539.x

   • 226例の貧血・血小板減少患者を解析した横断研究。網膜症は全体の28.3%に認められ、Hb＜8 g/dLまたは血小板＜50×10⁹/Lで頻度が顕著に増加した。両者を合併する重症例ではほぼ全例に網膜出血を認めたとし、貧血患者全例に眼底検査を推奨している。

2. Venkatesh R, Reddy NG, Jayadev C, Chhablani J. Determinants for Anemic Retinopathy. Beyoglu Eye Journal. 2023;8(2):116-121. PMID: 37521879. DOI: 10.14744/bej.2023.05658

   • 貧血網膜症（AR）の発症因子を解析した研究。Hb＜8.95 g/dLが感度85.8%・特異度68.9%でARを予測する閾値であることを示した。Hb・Ht値の低下が独立した発症リスクであり、貧血患者の眼底スクリーニングの根拠となる。

3. Gurnani B, Tivakaran VS. Roth Spots. StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2025. PMID: 29494053. Bookshelf ID: NBK482446.

   • Roth斑の最新総説。白色中心はフィブリン・血小板凝集塊と炎症細胞の集積であり、感染性心内膜炎に特異的ではなく、白血病・貧血・糖尿病・SLEなど多様な微小血管障害でも出現する非特異的所見であることを明確にしている。

4. Ling R, James B. White-centred retinal haemorrhages (Roth spots). Postgraduate Medical Journal. 1998;74(876):581-582. PMID: 10211348. DOI: 10.1136/pgmj.74.876.581

   • Roth斑の組織学・病態を整理した総説。白色中心は細菌膿瘍ではなく非特異的所見であり、貧血・白血病を含む多様な疾患で生じうることを示し、Roth斑発見時の全身精査の重要性を提起している。

5. Jiang X, Shen M, Liang L, Rosenfeld PJ, Lu F. Severe retinal hemorrhages at various levels with a serous retinal detachment in a pediatric patient with aplastic anemia—A case report. Frontiers in Medicine (Lausanne). 2023;10:1051089. PMID: 36744127. DOI: 10.3389/fmed.2023.1051089

   • 再生不良性貧血の小児例で、貧血と血小板減少が重なって多層性の重症網膜出血と漿液性網膜剥離を来した症例報告。網膜萎縮・浮腫まで進展しうる重篤な合併症であることを示し、血液疾患患者の眼科的フォローの必要性を強調している。

Footnotes

1. Carraro MC, et al. Eur J Haematol. 2001. PMID: 11860445 ↩ ↩²

2. Jiang X, et al. Front Med. 2023. PMID: 36744127 ↩

3. Venkatesh R, et al. Beyoglu Eye J. 2023. PMID: 37521879 ↩

4. Gurnani B, Tivakaran VS. StatPearls. 2025. PMID: 29494053 ↩ ↩²

5. Ling R, James B. Postgrad Med J. 1998. PMID: 10211348 ↩