متلازمة ترسون هي حالة يحدث فيها نزف داخل العين بعد النزف تحت العنكبوتية (subarachnoid hemorrhage: SAH) أو النزف تحت الجافية أو النزف داخل الدماغ. وغالبًا ما يكون النزف داخل العين على شكل نزف زجاجي أو نزف تحت الغشاء المحدِّد الداخلي، كما قد يحدث نزف حول حليمة العصب البصري وفي طبقات الشبكية المختلفة في البقعة (قبل الشبكية، داخل الشبكية، تحت الشبكية).1)
في عام 1900، وصف طبيب العيون الفرنسي Albert Terson لأول مرة النزف الزجاجي المرتبط بالنزف تحت العنكبوتية. ومنذ ذلك الحين، أصبح النزف داخل العين المرتبط بالنزف داخل القحف معروفًا باسم متلازمة ترسون.
بلغت نسبة الحدوث بعد الإصابة الدماغية الرضحية (traumatic brain injury: TBI) نحو 3.1%. وهي أقل من SAH (19.3%) والنزف داخل الدماغ (9.1%)، لكن العدد المطلق غير مهمَل لأن عدد مرضى TBI كبير.1)
في المرحلة المبكرة، غالبًا ما يحدث نزف قبل الشبكية (ورم دموي تحت الغشاء المحدد الداخلي). بعد ذلك، يؤدي التمزق الفيزيائي في الغشاء المحدد الداخلي إلى تطور النزف إلى نزف زجاجي. تختلف كمية النزف ومكانه من مريض لآخر، من نزف بسيط قبل الشبكية فقط إلى نزف زجاجي غزير يمنع رؤية قاع العين.
لا. يُقال إنها تحدث في 3–20% من حالات النزف تحت العنكبوتية، وفي نحو 20% من SAH الحاد. لا يحدث نزف داخل العين لدى معظم مرضى SAH، لكن يُعتقد أنه أكثر احتمالًا عندما يكون الارتفاع المفاجئ في الضغط داخل القحف كبيرًا أو عندما تشارك مسارات تشريحية معينة. إذا ظهر بعد SAH انخفاض في الرؤية أو ذباب طائر، فمن المهم مراجعة طبيب العيون بسرعة.
العرض الذاتي الرئيسي لمتلازمة تيرسون هو انخفاض البصر الذي يظهر بعد النزف داخل القحف، وغالبًا خلال 2–3 أيام من بدء SAH. عندما يكون النزف الزجاجي غزيرًا، قد يحدث انخفاض مفاجئ وشديد في البصر، ولا يمكن رؤية قاع العين. وقد يشكو المريض أيضًا من ذباب طائر. وبما أن أعراض النزف داخل القحف (صداع شديد، اضطراب الوعي، غثيان) تكون بارزة، فقد تُهمل الأعراض العينية بسهولة.
قد يحدث في عين واحدة أو كلتا العينين. وفي مرضى SAH المصابين باضطراب الوعي، قد لا يمكن الحصول على شكوى انخفاض البصر، لذا فإن الفحص العيني مهم.
النتائج المبكرة
ورم دموي تحت الغشاء المحدد الداخلي (نزف أمام الشبكية): يظهر في المراحل المبكرة حول قرص العصب البصري أو البقعة. ويُرى الورم الدموي على هيئة ارتفاع أحمر داكن واضح الحدود.
نزف زجاجي بسيط: قد تكون كمية النزف كافية بحيث تظل رؤية قاع العين ممكنة. وهي مرحلة يمكن فيها توقع الامتصاص التلقائي.
نزف داخل الشبكية وتحت الشبكية: قد يُلاحظ النزف في الطبقات الممتدة من حول قرص العصب البصري إلى البقعة.
نتائج المرحلة المتقدمة
نزف زجاجي غزير: عندما يتمزق الغشاء المحدد الداخلي يزداد النزف إلى التجويف الزجاجي بسرعة ويصبح قاع العين غير مرئي. وقد تنخفض الرؤية إلى حد إدراك الضوء فقط أو أقل.
الغشاء فوق الشبكية: قد يتكوّن الغشاء فوق الشبكية نتيجة تنظيم النزف. وهو أحد المضاعفات التي تؤثر كثيرًا في الإنذار البصري.
انفصال الشبكية واعتلال الشبكية الزجاجي التكاثري: قد يؤدي نزف الزجاجي المطول والمنظم إلى تكوّن نسيج تكاثري ويتطور إلى انفصال شبكي شدّي. ويكون الخطر أعلى خاصة لدى المرضى الأصغر سنًا.
حتى بعد الامتصاص التلقائي لنزف الزجاجي، يلزم المتابعة مع الانتباه لتكوّن الغشاء فوق الشبكية. إذا لم تتحسن الرؤية بعد الامتصاص التلقائي وأظهر فحص OCT وجود غشاء فوق الشبكية أو وذمة بقعية، فينبغي التفكير في الجراحة.
في حالات النزف الزجاجي الخفيف إلى المتوسط قد يُتوقع الامتصاص التلقائي أحيانًا. لكن الامتصاص قد يستغرق عدة أسابيع إلى عدة أشهر، وخلال هذه الفترة يوجد خطر حدوث غشاء فوق الشبكية أو اعتلال الشبكية الزجاجي التكاثري. وبخاصة لدى المرضى الأصغر سنًا، تكون التغيرات التكاثرية أكثر احتمالًا، لذلك يجب الانتباه جيدًا لمدة المتابعة وتواترها. في حالات النزف الزجاجي الشديد، أو إصابة العينين معًا، أو الاشتباه بانفصال الشبكية في التصوير بالموجات فوق الصوتية من نمط B، يُوصى باختيار استئصال الزجاجية بشكل نشط.
تكون النزوف داخل الجمجمة التي تسبب متلازمة تيرسون كما يلي.
يُجرى تشخيص متلازمة تيرسون وفق الخطوات التالية.
| طريقة الفحص | العناصر الرئيسية للتقييم | ملاحظات خاصة |
|---|---|---|
| مجهر المصباح الشقي | عتامة في الجزء الأمامي والزجاجي | يُجرى تحت توسيع الحدقة |
| فحص قاع العين | نزف أمام الشبكية ونزف زجاجي | غير ممكن عند العتامة الشديدة |
| التصوير بالموجات فوق الصوتية بنمط B | انفصال الشبكية وتغيرات تكاثرية | ضروري عندما يتعذر رؤية قاع العين. يُجرى بشكل متكرر |
| OCT | نزف تحت الغشاء المحدد الداخلي وغشاء فوق الشبكية | مفيد عندما تكون الأوساط العينية صافية |
| تصوير الأوعية بالفلوريسين لقاع العين | آفات وعائية ومناطق إقفارية | يُجرى عندما تكون الأوساط العينية صافية |
عند وجود تغيرات تكاثرية، يجب التقييم مع أخذ احتمال انفصال الشبكية، والتكاثر تحت الشبكية، والغشاء فوق الشبكي في الحسبان. في الحالات التي مضى فيها وقت طويل منذ البداية، أو التي تأخر فيها الحضور بسبب سوء الحالة العامة، يزداد خطر التغيرات التكاثرية، لذا فإن المتابعة المتكررة بالموجات فوق الصوتية بنمط B مهمة بشكل خاص.
يُوصى بشدة بإجراء تحرٍّ عيني لدى مرضى SAH للكشف عن متلازمة تيرسون وتدبيرها. حتى في الحالات الشديدة المصحوبة باضطراب الوعي، يمكن إجراء فحص قاع العين، ويساعد الكشف المبكر عن النزف الزجاجي على عدم تفويت الوقت المناسب للعلاج. وبوجه خاص، عندما لا يمكن رؤية قاع العين، يلزم التأكد بالموجات فوق الصوتية بنمط B مما إذا كان هناك انفصال شبكي. ويلزم وجود نظام تنسيق بين جراحي الأعصاب وأطباء العيون.
يُحدَّد علاج متلازمة تيرسون بحسب شدة النزف الزجاجي، ونمط البداية (في عين واحدة/كلتا العينين)، وعمر المريض، ومدة المرض، ووجود المضاعفات. وبشكل عام، هناك خياران: المتابعة والاستئصال الزجاجي.
| الحالة | خطة العلاج |
|---|---|
| نزف زجاجي أحادي العين خفيف إلى متوسط (يمكن توقع امتصاصه تلقائيًا) | المتابعة (مراقبة متكررة بالموجات فوق الصوتية بنمط B) |
| ظهور ثنائي العينين | اختيار استئصال الزجاجية بشكل نشط (تحتاج الوظيفة البصرية إلى تحسن مبكر) |
| المرضى الشباب | اختيار استئصال الزجاجية بشكل نشط (خطر اعتلال الشبكية الزجاجي التكاثري أعلى) |
| نزف زجاجي شديد | استئصال الزجاجية (يصعب امتصاصه تلقائيًا) |
| إذا اشتبه في انفصال الشبكية بالسونار بنمط B | استئصال الزجاجية (تركه دون علاج قد يسبب خللًا بصريًا غير عكوس) |
| حالات نزف مطوّل (بما في ذلك الحالات ثنائية الجانب) | استئصال الزجاجية |
حتى إذا تم اختيار المتابعة، يجب إجراء فحص السونار بنمط B بشكل متكرر والانتباه لظهور انفصال الشبكية والتغيرات التكاثرية.
يُجرى استئصال الزجاجية (استئصال الزجاجية عبر الجزء المسطح من الجسم الهدبي، pars plana vitrectomy: PPV) باستخدام نظام شقوق صغيرة بقياس 25G أو 27G. والهدف الرئيسي من الجراحة هو إزالة النزف الزجاجي، مما يساعد على استعادة الوظيفة البصرية مبكرًا والوقاية من الاعتلال الزجاجي الشبكي التكاثري. وكانت النتائج السريرية لاستئصال الزجاجية في متلازمة ترسون الثانوية لـ TBI جيدة، وقد أُبلغ عن تحسن مبكر في الرؤية بعد الجراحة في كثير من الحالات.2,5) كما أُبلغ في الحالات الأطفال أيضًا عن نتائج تشريحية ووظيفية جيدة بعد استئصال الزجاجية.6)
فيما يلي الإجراءات الرئيسية أثناء الجراحة.
يعتمد الإنذار البصري بعد استئصال الجسم الزجاجي بدرجة كبيرة على وجود غشاء فوق الشبكية أو انفصال الشبكية أو اعتلال الشبكية الزجاجي التكاثري. وإذا كان هناك نزف فقط من دون مضاعفات، فيمكن توقع تحسن جيد في الرؤية.
يُحدد توقيت الجراحة بشكل فردي بحسب الحالة العامة للمريض، وكمية النزف، ووجود المضاعفات من عدمه، والعمر. وتُعد الإصابة في كلتا العينين، وصغر العمر، والنزف الزجاجي الشديد، والحالات التي يُشتبه فيها انفصال الشبكية في التصوير بالموجات فوق الصوتية بنمط B من دواعي الجراحة المبكرة النشطة. أما إذا كان النزف الزجاجي الخفيف في عين واحدة متوقعًا أن يُمتص تلقائيًا، فيمكن اختيار المتابعة. ومع ذلك، وحتى أثناء المتابعة، فإن مراقبة التغيرات التكاثرية بفحوصات متكررة بالموجات فوق الصوتية بنمط B أمر أساسي. ويظل علاج SAH نفسه هو الأولوية، ويُحدد توقيت جراحة العين بعد استقرار الحالة العامة وبالتشاور مع جراحة الأعصاب.
طُرحت عدة نظريات حول آلية حدوث متلازمة ترسون، ولا يزال الموضوع محل نقاش حتى اليوم. وأهم ثلاث نظريات هي التالية.
الارتفاع المفاجئ في الضغط داخل القحف الناتج عن النزف تحت العنكبوتية يضغط على الوريد الشبكي المركزي داخل العصب البصري. ونتيجة لذلك يرتفع الضغط الوريدي المركزي في الشبكية، وتمزق الشعيرات الدموية والأوريدات الشبكية، مما يؤدي إلى نزف زجاجي. تركز هذه النظرية على آلية انتقال التغيرات المفاجئة في الضغط داخل القحف إلى أوعية العين، وهي تتوافق مع النتائج التي تشير إلى أن شدة النزف تحت العنكبوتية (درجة ارتفاع الضغط داخل القحف) ترتبط بمعدل حدوث متلازمة تيرسون.
تنص هذه النظرية على أن الدم الناتج عن النزف تحت العنكبوتية، والذي يدخل إلى الحيز تحت العنكبوتية حول العصب البصري، يتدفق مباشرة إلى داخل العين عبر مسار تشريحي. ويشكّل الاتصال التشريحي بين الحيز تحت العنكبوتية وداخل كرة العين الأساس لبدء الحالة. ويمكن لهذه النظرية أن تفسر جزئياً النمط الذي يدخل فيه الدم تحت الغشاء المحدد الداخلي.
تقترح هذه النظرية وجود شق حول الجزء من الشريان والوريد الشبكيين المركزيين الذي يمر داخل العصب البصري، وأن الطرف البعيد لهذا الشق يمتد إلى المنطقة المحيطة بالأوعية قرب قرص العصب البصري. ومن خلال هذا المسار، يتدفق الدم من الحيز تحت العنكبوتية إلى ما تحت الغشاء المحدد الداخلي مكوناً ورماً دموياً تحت الغشاء المحدد الداخلي. وبعد ذلك يؤدي التمزق الفيزيائي للغشاء المحدد الداخلي إلى نزف زجاجي. وتفسر هذه النظرية جيداً وجود ورم دموي تحت الغشاء المحدد الداخلي (نزف أمام الشبكية) كعلامة مبكرة.
كما تُعرض النظريتان التاليتان أيضاً.
初期 → 内境界膜下血腫（網膜前出血）の形成 [機序：くも膜下腔の血液が内境界膜下に流入/頭蓋内圧亢進による血管破綻]
↓ 内境界膜の物理的破綻
進行期 → 硝子体腔への出血（硝子体出血） [眼底透見不能・急激な視力低下]
↓ 出血の遷延・器質化
後期 → 黄斑前膜の形成 → 増殖硝子体網膜症 → 牽引性・裂孔原性網膜剝離（特に若年者）في الوقت الحالي، لم تُثبت آلية واحدة محددة، وقد تختلف الآلية المشاركة من حالة إلى أخرى. وتشترك جميع هذه النظريات في فكرة أن التغيرات المفاجئة داخل القحف الناتجة عن النزف تحت العنكبوتية تؤدي إلى نزف داخل العين.
لدى المرضى الأصغر سنًا، لم يصل الجسم الزجاجي بعد إلى درجة كافية من التميع أو الانفصال الزجاجي الخلفي، لذا يميل الدم النازف إلى البقاء داخل الجسم الزجاجي، ويزداد احتمال أن يحفّز تكوّن أغشية ليفية وعائية بفعل التحفيز التكاثري. ونتيجة لذلك، يكون حدوث اعتلال الشبكية الزجاجي التكاثري (proliferative vitreoretinopathy: PVR) أكثر احتمالًا، ويكون خطر التقدم إلى انفصال الشبكية الشدّي أو انفصال الشبكية الرغامي أعلى. ومن المهم تحديد كثافة المتابعة مع مراعاة كلٍّ من العمر والمدة منذ بدء المرض.
يختلف بروتوكول إجراء الفحص العيني الروتيني لدى مرضى SAH (فحص قاع العين والموجات فوق الصوتية بنمط B) من منشأة إلى أخرى، ولم يُرسَّخ بعد معيار موحّد. ويُعدّ تنظيم إطار للتعاون بين جراحة الأعصاب وطب العيون بشأن متى وكيف يُجرى فحص العين التحريفي لدى مرضى SAH الشديد المصحوب باضطراب الوعي من التحديات المستقبلية.
توجد دراسات مقارنة واسعة قليلة بحثت ما إذا كان التدخل المبكر (في وقت مبكر بعد بدء SAH) أو الجراحة الانتظارية (بعد تأكيد الامتصاص التلقائي) أفضل من حيث إنذار البصر ومعدل المضاعفات في متلازمة تيرسون. وبوجه خاص، هناك حاجة إلى تراكم الأدلة لتوضيح فائدة الجراحة المبكرة في الحالات ثنائية العينين ولدى المرضى الأصغر سنًا.
في الحالات التي تظهر فيها فقط ورم دموي تحت الغشاء الحدّي الداخلي دون نزف زجاجي غزير، توجد تقارير عن إجراء فتحة في الغشاء الحدّي الداخلي باستخدام ليزر Nd:YAG (نهج شبيه ببضع المحفظة الخلفية) لتحرير الورم الدموي إلى التجويف الزجاجي. وقد حظي هذا الأسلوب بالاهتمام بوصفه طريقة لتصريف الورم الدموي بسرعة مع إبقاء التدخل في حده الأدنى، لكن لا تزال هناك حاجة إلى مزيد من التحقق قبل اعتماده علاجًا قياسيًا.
تُجرى دراسة التقييم ثلاثي الأبعاد للورم الدموي تحت الغشاء المحدد الداخلي باستخدام التصوير المقطعي للتماسك البصري (OCT) وتصوير الأوعية بالـ OCTA، وكذلك التنبؤ بالإنذار البصري بناءً على ذلك. قد يساعد قياس كمية النزف وتوزعه حسب الطبقات والتغيرات البنيوية في الحفرة المركزية على تحسين دقة قرار الاستطباب الجراحي.
من خلال إعداد بروتوكول معياري يحدد توقيت وطرق وتكرار التقييم العيني بعد بدء SAH، يمكن تحسين اكتشاف متلازمة تيرسون وتقليل إغفالها وتحسين الإنذار البصري. ويُنظر إلى بناء نهج فريق عمل يضم الطوارئ والعناية المركزة وجراحة الأعصاب وطب العيون بوصفه تحديًا مستقبليًا.