متلازمة تيرسون هي حالة يحدث فيها نزف داخل العين بعد نزف تحت العنكبوتية أو نزف تحت الجافية أو نزف داخل الدماغ. غالبًا ما يكون النزف داخل العين على شكل نزف زجاجي أو نزف تحت الغشاء الداخلي المحدد، وقد يحدث نزف أيضًا في طبقات مختلفة من شبكية العين حول القرص البصري وفي البقعة (أمام الشبكية، داخل الشبكية، تحت الشبكية).1)
في عام 1900، أبلغ طبيب العيون الفرنسي ألبرت تيرسون لأول مرة عن نزيف زجاجي مصاحب لنزيف تحت العنكبوتية. ومنذ ذلك الحين، عُرف النزيف داخل العين المصاحب للنزيف داخل الجمجمة بمتلازمة تيرسون.
يُبلغ عن معدل الإصابة بعد إصابة الدماغ الرضحية (TBI) بحوالي 3.1%، وهو أقل مقارنة بالنزيف تحت العنكبوتية (19.3%) والنزيف داخل المخ (9.1%)، لكن نظرًا لكثرة عدد مرضى TBI، لا يمكن تجاهل العدد المطلق. 1)
تختلف كمية النزيف وموقعه بين المرضى، ويتراوح من نزيف بسيط أمام الشبكية فقط إلى نزيف زجاجي كثيف يمنع رؤية قاع العين. يمكن رؤية النزيف في مناطق أمام الشبكية، داخل الشبكية، تحت الشبكية، والجسم الزجاجي. 1)12)
ليس جميعهم. في الدراسات المستقبلية، وُجد نزيف داخل العين لدى 19.3% من مرضى النزيف تحت العنكبوتية. تم الإبلاغ عن ارتباط مع شدة المرض وارتفاع الضغط داخل الجمجمة، لذا فإن تقييم العيون مهم إذا ظهر انخفاض الرؤية أو العوائم بعد النزيف تحت العنكبوتية. 1)9)12)
الأعراض الذاتية لمتلازمة تيرسون هي في الغالب انخفاض الرؤية الذي يظهر بعد النزيف داخل الجمجمة. إذا كان النزيف الزجاجي كثيفًا، يحدث انخفاض حاد وشديد في الرؤية، مما يمنع رؤية قاع العين. قد يشكو المرضى أيضًا من العوائم. نظرًا لأن أعراض النزيف داخل الجمجمة (صداع شديد، اضطراب الوعي، غثيان) تكون بارزة، فمن السهل التغاضي عن الأعراض العينية، ويجب الانتباه لذلك. 12)
قد يحدث في عين واحدة أو كلتا العينين. في مرضى النزيف تحت العنكبوتية المصحوب باضطراب الوعي، غالبًا لا يمكن الحصول على شكوى من انخفاض الرؤية، لذا فإن الفحص العيني مهم.
النتائج المبكرة
ورم دموي تحت الغشاء الداخلي (نزيف أمام الشبكية): يُلاحظ حول القرص البصري أو في البقعة في المراحل المبكرة. يظهر الورم الدموي على شكل نتوء أحمر داكن واضح الحدود.
نزيف زجاجي طفيف: قد تكون كمية النزيف كافية لرؤية قاع العين. وهي مرحلة يمكن فيها توقع الامتصاص التلقائي.
نزيف داخل الشبكية وتحت الشبكية: قد يُلاحظ نزيف في طبقات مختلفة حول القرص البصري وصولاً إلى البقعة.
النتائج المتقدمة
نزيف زجاجي كثيف: إذا كان النزيف في التجويف الزجاجي غزيرًا، فقد يصبح رؤية قاع العين مستحيلة، وقد تنخفض حدة البصر بشكل كبير.
الغشاء فوق البقعي: يتكون غشاء فوق البقعي نتيجة لتنظيم النزيف. وهو أكثر المضاعفات شيوعاً في متلازمة تيرسون، حيث يُبلغ عنه بنسبة 15 إلى 78% وفقاً للتقارير. وهو من المضاعفات التي تؤثر بشكل كبير على الإنذار البصري.
انفصال الشبكية واعتلال الشبكية الزجاجي التكاثري: قد يترافق مع النزيف الزجاجي ويؤدي إلى تدهور الإنذار البصري. 12)
في متلازمة تيرسون، النزيف الزجاجي هو الحالة المرضية المركزية، لكن النزيف يمتد إلى طبقات متعددة.
| نوع النزيف | الخصائص | الموقع |
|---|---|---|
| النزيف الزجاجي | الأكثر شيوعًا. يستغرق وقتًا طويلاً للزوال | التجويف الزجاجي |
| نزيف تحت الغشاء الداخلي المحدد ونزيف تحت الجسم الزجاجي الخلفي | وجود كليهما معًا قد يشكل علامة الحلقة المزدوجة | تحت الغشاء الداخلي المحدد وتحت قشرة الجسم الزجاجي الخلفي |
| نزيف الشبكية | يظهر كنزيف شعلوي أو نقطي | داخل الشبكية |
علامة الحلقة المزدوجة هي منظر قاعي يتكون من نزيف تحت الغشاء الداخلي المحدد (sub-ILM) ونزيف تحت قشرة الجسم الزجاجي الخلفي (subhyaloid) في وقت واحد، مما يشكل محيطًا مزدوجًا13). على المدى الطويل، تم الإبلاغ عن مضاعفات مثل الغشاء فوق البقعي، وانفصال الشبكية، واعتلال الشبكية الزجاجي التكاثري، لذلك من الضروري متابعة الحالة حتى بعد امتصاص النزيف12). يُصنَّف التردد وفقًا للتقارير على النحو التالي: الغشاء فوق البقعي 15-78٪، طيات شبكية/حول البقعة حوالي 20٪، انفصال الشبكية حوالي 9٪، والمياه البيضاء/زرق الخلايا الشبحية (ghost cell glaucoma) حوالي 4٪.
هي منظر يظهر على شكل حلقة مزدوجة نتيجة وجود نزيف تحت الغشاء الداخلي المحدد من الداخل ونزيف تحت قشرة الجسم الزجاجي الخلفي من الخارج في وقت واحد13).
حتى بعد امتصاص النزيف الزجاجي تلقائيًا، إذا لم تتحسن الرؤية، يتم تقييم المضاعفات مثل الغشاء فوق البقعي أو الوذمة البقعية باستخدام التصوير المقطعي البصري (OCT) وتحديد خطة العلاج بشكل فردي12).
في حالات النزيف الزجاجي الخفيف، قد يُنتظر الامتصاص التلقائي. أما في الحالات الثنائية، أو أحادية الجانب ذات النزيف الشديد، أو التي لا يُمتص فيها النزيف بعد فترة المراقبة، فيُفكر في إجراء جراحة الزجاجية. في الرضع والأطفال، يُنظر في إجراء جراحة الزجاجية المبكرة بسبب خطر التسبب في كسل العين الناجم عن حرمان الصورة. تعتبر المراقبة مناسبة إذا كان النزيف يتحسن أو بكمية ضئيلة، أو إذا كانت التوقعات الوظيفية البصرية ضعيفة، أو في حالة إصابة عين واحدة دون خطر حدوث كسل العين، أو إذا كان خطر التخدير مرتفعًا بسبب الحالة العامة. تُحدد خطة العلاج بشكل فردي بناءً على الوظيفة البصرية والحالة العامة ودرجة النزيف والمضاعفات12).
النزيف داخل الجمجمة المسبب لمتلازمة تيرسون هو كما يلي:
يُعد وجود متلازمة تيرسون مؤشرًا مهمًا على سوء الإنذار يعكس شدة النزف تحت العنكبوتية، وهذه سمة سريرية مهمة. مرضى النزف تحت العنكبوتية المصابون بمتلازمة تيرسون لديهم معدل وفيات أعلى بشكل ملحوظ مقارنة بغير المصابين. في مراجعة منهجية، كان معدل الوفيات 43% مقابل 9% (نسبة الأرجحية 4.8)7)، وفي تقرير آخر 28.6% مقابل 2.0%8)، وفي دراسة ربطت بالضغط داخل الجمجمة، كانت نسبة الأرجحية 45.0. 9) كلما انخفضت درجة مقياس غلاسكو للغيبوبة (GCS)، وارتفعت درجة هنت وهيس ودرجة فيشر، زاد احتمال الإصابة بمتلازمة تيرسون. 8,9)
يتم تشخيص متلازمة تيرسون وفق الخطوات التالية.
| طريقة الفحص | العناصر الرئيسية للتقييم | ملاحظات خاصة |
|---|---|---|
| المصباح الشقي | الجزء الأمامي من العين وعتامة الزجاجي | يُجرى تحت تأثير التوسيع |
| فحص قاع العين | نزف أمام الشبكية ونزف زجاجي | غير ممكن في حالات العتامة الشديدة |
| الموجات فوق الصوتية (B-mode) | انفصال الشبكية وعتامة الزجاجي | يُستخدم عندما لا يمكن رؤية قاع العين |
| التصوير المقطعي التوافقي البصري (OCT) | ورم دموي تحت الغشاء الداخلي المحدد / الغشاء فوق البقعي | مفيد عندما تكون الوسائط البصرية شفافة |
| تصوير الأوعية بالفلوريسين | آفات الأوعية الدموية / مناطق نقص التروية | يُجرى عندما تكون الوسائط البصرية شفافة |
في حالة وجود تغيرات تكاثرية، يجب تقييم وجود انفصال الشبكية، التكاثر تحت الشبكية، والغشاء فوق البقعي. إذا كانت رؤية قاع العين ضعيفة، يتم تأكيد مضاعفات الشبكية باستخدام الموجات فوق الصوتية (B-mode). 12)
لم يتم وضع إجراء فحص موحد. في المرضى الذين يعانون من SAH، ارتفاع الضغط داخل الجمجمة الحاد، أو أعراض بصرية غير مفسرة، يمكن أن يساعد فحص قاع العين في التشخيص، ويمكن إضافة الموجات فوق الصوتية (B-mode) إذا كانت رؤية قاع العين ضعيفة. يتم تحديد توقيت الفحص من قبل جراحة الأعصاب وطب العيون بناءً على الحالة العامة والأعراض العينية. 12)
يعتمد علاج متلازمة تيرسون على شدة النزف الزجاجي، ونمط ظهوره (أحادي/ثنائي العينين)، وعمر المريض، ومدة الحالة، ووجود مضاعفات. الخياران الرئيسيان هما “المراقبة” و”جراحة الزجاجية”.
| الحالة | خطة العلاج |
|---|---|
| نزيف خفيف مع اتجاه للتحسن | النظر في المراقبة |
| عندما تكون الحالة ثنائية العينين وتكون الوظيفة البصرية ضعيفة بشكل كبير | النظر في جراحة الجسم الزجاجي |
| إذا لم يتم امتصاص النزف بعد فترة المراقبة | النظر في جراحة الجسم الزجاجي |
| عند الاشتباه في حدوث مضاعفات مثل انفصال الشبكية | طبيب الشبكية والجسم الزجاجي يقرر مدى ملاءمة الجراحة |
عند اختيار المراقبة، إذا لم تكن قاع العين مرئية، يُستخدم الموجات فوق الصوتية من النمط B لتقييم وجود مضاعفات شبكية. 12)
في جراحة الجسم الزجاجي (استئصال الجسم الزجاجي عبر الجزء المسطح من الجسم الهدبي، pars plana vitrectomy: PPV)، يتم إزالة النزف الزجاجي. في متلازمة تيرسون الثانوية لإصابة الدماغ الرضحية (TBI)، يُبلغ عن تحسن مبكر في الرؤية بعد الجراحة في العديد من الحالات2,5). كما أظهرت دراسات الحالات لدى الأطفال نتائج تشريحية ووظيفية جيدة بعد استئصال الجسم الزجاجي6).
يتم تحديد الإجراءات الإضافية أثناء جراحة الجسم الزجاجي بشكل فردي بناءً على النتائج المرافقة مثل الغشاء فوق البقعي، انفصال الشبكية، واعتلال الشبكية الزجاجي التكاثري. يمكن أن تؤثر هذه المضاعفات على الرؤية بعد الجراحة10)12).
يتم تحديد توقيت الجراحة بناءً على الحالة العامة، شدة النزف، إصابة عين واحدة أو كلتا العينين، المضاعفات، ومسار الامتصاص التلقائي. في الدراسات التي أجريت بعد إصابة الدماغ الرضحية والدراسات متعددة المراكز، لم يُلاحظ فرق كبير في الرؤية النهائية عند المقارنة عند 3 أشهر أو 90 يومًا. لذلك، لا يمكن القول بشكل مطلق أن “الرؤية النهائية أفضل إذا تمت الجراحة خلال 90 يومًا”2)11).
في عدة سلاسل حالات، تحسنت الرؤية في 21/22 عينًا بعد الجراحة، ووصلت 16 من 21 عينًا إلى رؤية 0.5 أو أفضل بعد الجراحة10). كما أظهرت دراسة متعددة المراكز تحسنًا كبيرًا من logMAR 1.57 إلى 0.5311). من المهم إعطاء الأولوية للإدارة الجهازية للنزف تحت العنكبوتية الحاد، مع عدم تفويت فرصة التدخل العيني من خلال التعاون متعدد التخصصات.
يتم تحديد توقيت الجراحة بشكل فردي بناءً على الحالة العامة للمريض، كمية النزف، إصابة عين واحدة أو كلتا العينين، مسار الامتصاص التلقائي، والمضاعفات. إذا كانت الحالة خفيفة وتميل للتحسن، تتم المتابعة؛ وفي الحالات الثنائية أو غير الممتصة، يتم النظر في الجراحة. لم تظهر الدراسات الحالية فرقًا كبيرًا في الرؤية النهائية عند حوالي 90 يومًا، ويتم اتخاذ القرار بإعطاء الأولوية لعلاج جراحة المخ مع التشاور مع طبيب العيون2)11)12).
لم يتم تحديد آلية حدوث متلازمة تيرسون بشكل قاطع. النظرية الأكثر شيوعًا هي أن الارتفاع الحاد في الضغط داخل الجمجمة يؤدي إلى انتقال السائل النخاعي إلى غمد العصب البصري، مما يضغط على الوريد الشبكي المركزي والأوردة الشبكية المشيمية، مما يسبب ارتفاع الضغط الوريدي ونزيفًا داخل العين. 12)
تفترض هذه النظرية أن الارتفاع الحاد في الضغط داخل الجمجمة الناتج عن النزف تحت العنكبوتية يضغط على الوريد الشبكي المركزي داخل العصب البصري. ونتيجة لذلك، يرتفع ضغط الوريد الشبكي المركزي، مما يؤدي إلى تمزق الشعيرات الدموية والأوردة الصغيرة في الشبكية، مما يسبب نزيفًا زجاجيًا. تركز هذه النظرية على آلية انتقال التغيرات الحادة في الضغط داخل الجمجمة إلى الأوعية الدموية داخل العين، وتتوافق مع النتائج التي تشير إلى وجود علاقة بين شدة النزف تحت العنكبوتية (درجة ارتفاع الضغط داخل الجمجمة) وتواتر حدوث متلازمة تيرسون.
في دراسات مراقبة الضغط داخل الجمجمة، تجاوز الضغط داخل الجمجمة 20 سم H₂O في جميع حالات متلازمة تيرسون، وكان الوسيط 40 سم H₂O (مقابل 15 سم H₂O في الحالات غير المصابة). ومع ذلك، فهذه دراسة صغيرة الحجم ولا تؤكد آلية واحدة. 9)
قد يُمتص النزيف داخل العين تلقائيًا، ولكنه قد يؤدي أيضًا إلى مضاعفات مثل الغشاء فوق الشبكي، واعتلال الشبكية الزجاجي التكاثري، وانفصال الشبكية. يختلف المسار من حالة لأخرى، لذلك يجب متابعة امتصاص النزيف ومضاعفات الشبكية باستمرار. 12)
يساعد فحص قاع العين للمرضى الذين يعانون من النزف تحت العنكبوتية، أو ارتفاع الضغط داخل الجمجمة الحاد، أو أعراض بصرية غير مفسرة في تشخيص متلازمة تيرسون. من ناحية أخرى، لا توجد دراسات مقارنة كافية لتوحيد موضوع الفحص وتوقيته وطريقته، ويشكل التنسيق وفقًا للحالة العامة للمريض تحديًا. 12)
لم تظهر الدراسات الحالية بعد إصابات الدماغ الرضحية والدراسات متعددة المراكز فرقًا كبيرًا في حدة البصر النهائية عند استخدام 3 أشهر أو 90 يومًا كحد فاصل. هناك حاجة إلى دراسات أكبر وأكثر استباقية لمقارنة فترة انتظار الامتصاص التلقائي مع توقيت الجراحة. 2)11)
