Sindrome di Terson

Punti chiave di questa malattia

• La sindrome di Terson è una condizione in cui si verifica un’emorragia intraoculare (emorragia vitreale, emorragia preretinica) dopo emorragia subaracnoidea (ESA), emorragia subdurale o emorragia intracerebrale.
• Studi prospettici hanno riportato emorragia intraoculare nel 19,3% delle emorragie subaracnoidee (ESA), nel 9,1% delle emorragie intracerebrali e nel 3,1% delle lesioni cerebrali traumatiche.¹⁾
• L’emorragia intraoculare può verificarsi in più sedi, tra cui preretinica, intraretinica, sottoretinica e vitreale.¹⁾¹²⁾
• L’emorragia vitreale può riassorbirsi spontaneamente, ma la membrana epiretinica e il distacco di retina possono causare un danno visivo permanente.¹⁰⁾¹²⁾
• Nei casi lievi si opta per l’osservazione; nei casi bilaterali o in cui l’emorragia non si riassorbe dopo un periodo di osservazione, si considera la vitrectomia.¹²⁾
• Poiché il successo del trattamento dell’ESA (clipping dell’aneurisma cerebrale, embolizzazione con spirali) determina la prognosi vitale, la collaborazione tra neurochirurgia e oftalmologia è essenziale.

1. Cos’è la sindrome di Terson

La sindrome di Terson si riferisce a una condizione in cui si verifica un’emorragia intraoculare dopo emorragia subaracnoidea (ESA), emorragia subdurale o emorragia intracerebrale. Le forme più comuni di emorragia intraoculare sono l’emorragia vitreale e l’ematoma sotto la membrana limitante interna, ma possono verificarsi anche emorragie in vari strati della retina (preretinica, intraretinica, sottoretinica) intorno alla papilla ottica e alla macula.¹⁾

Nel 1900, l’oculista francese Albert Terson riportò per la prima volta un’emorragia vitreale associata a emorragia subaracnoidea. Da allora, l’emorragia intraoculare associata a emorragia intracranica è nota come sindrome di Terson.

Epidemiologia

L’incidenza dopo lesione cerebrale traumatica (traumatic brain injury: TBI) è riportata essere circa il 3,1%, inferiore rispetto all’emorragia subaracnoidea (19,3%) e all’emorragia intracerebrale (9,1%), ma a causa dell’elevato numero di pazienti con TBI, il numero assoluto non è trascurabile. ¹⁾

• Frequenza in studi prospettici: SAH 19,3%, emorragia intracerebrale 9,1%, TBI 3,1%. ¹⁾
• Può verificarsi sia unilateralmente che bilateralmente

Modalità di insorgenza dell’emorragia

La quantità e la sede dell’emorragia variano da paziente a paziente, spaziando da una lieve emorragia preretinica fino a una massiccia emorragia vitreale che impedisce la visualizzazione del fondo oculare. Possono verificarsi emorragie in sede preretinica, intraretinica, sottoretinica e vitreale. ¹⁾¹²⁾

Q Tutti i pazienti con emorragia subaracnoidea sviluppano la sindrome di Terson?

A

Non tutti. In studi prospettici, è stata riscontrata emorragia intraoculare nel 19,3% dei pazienti con SAH. Sono state riportate associazioni con la gravità e l’aumento della pressione intracranica; se dopo una SAH compaiono calo visivo o miodesopsie, è importante una valutazione oculistica. ^1)9)12)

2. Principali sintomi e segni clinici

Moraru A, et al. Terson’s Syndrome – case report. Rom J Ophthalmol. 2017;61(1):44–48. Figure 2. PMCID: PMC5710052. License: CC BY 2.0 (https://creativecommons.org/licenses/by/2.0/).

Fotografia a campo largo dell’occhio sinistro che mostra un’emorragia retroialoidea (sotto la corticale vitreale posteriore) nella macula e un ematoma sottostante la membrana limitante interna, con un livello emorragico doppio (double hemorrhagic level).

Sintomi soggettivi

Il sintomo soggettivo principale della sindrome di Terson è il calo visivo che compare dopo un’emorragia intracranica. In caso di emorragia vitreale massiva, si verifica un calo visivo rapido e grave, con impossibilità di visualizzare il fondo oculare. Possono essere riferite anche miodesopsie. Poiché i sintomi dell’emorragia intracranica (cefalea intensa, alterazione della coscienza, nausea) sono predominanti, è importante notare che i sintomi oculari possono essere facilmente trascurati. ¹²⁾

Può manifestarsi unilateralmente, ma anche bilateralmente. Nei pazienti con SAH con alterazione della coscienza, spesso non è possibile ottenere la segnalazione di calo visivo, quindi lo screening oculistico è importante.

Reperti clinici

Reperti iniziali

Ematoma sotto la membrana limitante interna (emorragia preretinica): nelle fasi iniziali si osserva intorno alla papilla ottica o nella regione maculare. L’emorragia appare come un rilievo scuro-rossastro dai margini netti.

Emorragia vitreale lieve: la quantità di sangue può essere tale da consentire ancora la visualizzazione del fondo oculare. È una fase in cui è possibile il riassorbimento spontaneo.

Emorragia intraretinica e sottoretinica: possono essere presenti emorragie in vari strati dalla papilla ottica alla regione maculare.

Reperti in fase avanzata

Emorragia vitreale massiva: se l’emorragia nella cavità vitreale è abbondante, la visualizzazione del fondo oculare diventa impossibile e l’acuità visiva può ridursi notevolmente.

Membrana epiretinica maculare: l’organizzazione dell’emorragia può portare alla formazione di una membrana epiretinica maculare. È la complicanza più frequente della sindrome di Terson, riportata nel 15-78% dei casi. È una complicanza che influenza notevolmente la prognosi visiva.

Distacco di retina e vitreoretinopatia proliferante: possono associarsi all’emorragia vitreale e compromettere la prognosi visiva. ¹²⁾

Morfologia dell’emorragia e segno del doppio anello

Nella sindrome di Terson, l’emorragia vitreale è la condizione centrale, ma l’emorragia può coinvolgere più strati.

Tipo di emorragia	Caratteristiche	Localizzazione
Emorragia vitreale	La più frequente. Richiede tempo per il riassorbimento	Cavità vitreale
Emorragia sottostante la membrana limitante interna e sotto la corticale vitrea posteriore	La loro compresenza può formare il doppio anello	Sotto la membrana limitante interna e sotto la corticale vitrea posteriore
Emorragia retinica	Si presenta come emorragie a fiamma o puntiformi	Intraretinica

Il doppio anello è un reperto del fondo oculare in cui un’emorragia sotto la membrana limitante interna (sub-ILM) e un’emorragia sottocorticale vitrea posteriore (subialoidea) coesistono, formando un doppio contorno¹³⁾. A lungo termine sono state riportate complicanze come membrana epiretinica, distacco di retina e vitreoretinopatia proliferativa, pertanto è necessario il follow-up anche dopo il riassorbimento dell’emorragia¹²⁾. La frequenza riportata è del 15-78% per la membrana epiretinica, circa 20% per le pieghe retiniche/perimaculari, circa 9% per il distacco di retina e circa 4% per il glaucoma da ghost cell.

Q Che cos'è il segno del doppio anello?

A

È un reperto in cui un’emorragia sotto la membrana limitante interna all’interno e un’emorragia sottocorticale vitrea posteriore all’esterno coesistono, apparendo come un doppio anello¹³⁾.

Anche dopo il riassorbimento spontaneo dell’emorragia vitreale, se l’acuità visiva non migliora, è necessario valutare complicanze come membrana epiretinica o edema maculare mediante OCT e decidere individualmente la strategia terapeutica¹²⁾.

Q L'emorragia vitreale guarisce spontaneamente?

A

In caso di emorragia vitreale lieve, si può attendere il riassorbimento spontaneo. D’altra parte, nei casi bilaterali, di grave emorragia vitreale anche monoculare o in cui l’emorragia non si riassorbe dopo il periodo di osservazione, si considera la vitrectomia. Nei neonati e nei bambini piccoli, è opportuno considerare la vitrectomia precoce a causa del rischio di ambliopia da deprivazione visiva. L’osservazione è appropriata se l’emorragia tende a migliorare o è di lieve entità, se la prognosi visiva è scarsa, se è interessato un solo occhio senza rischio di ambliopia, o se il rischio anestesiologico è elevato a causa delle condizioni generali. La strategia terapeutica viene decisa individualmente in base alla funzione visiva, alle condizioni generali, all’entità dell’emorragia e alle complicanze.¹²⁾

3. Cause e fattori di rischio

Malattie causali

Le emorragie intracraniche che causano la sindrome di Terson sono le seguenti.

• Emorragia subaracnoidea (più frequente): la rottura di un aneurisma cerebrale è la causa principale. Un improvviso aumento della pressione intracranica provoca emorragia intraoculare.
• Lesione cerebrale traumatica (TBI): si verifica a seguito di traumi cranici da incidenti stradali, cadute, urti. È stato riportato che circa il 3,1% dei pazienti con TBI presenta la sindrome di Terson. ^1,2)
• Emorragia subdurale: può essere associata a un ematoma subdurale conseguente a un trauma cranico. Nei neonati e nei bambini piccoli, anche il trauma cranico da abuso (abusive head trauma: AHT) può causare emorragie retiniche, ma il solo pattern del fundus oculare non è sufficiente per determinare la presenza o il meccanismo dell’abuso; è necessaria una valutazione multidisciplinare che includa il decorso clinico. ^3,4)
• Emorragia intracerebrale: può essere secondaria a emorragia cerebrale ipertensiva, ecc.

Fattori di rischio

• Gravità della SAH: nei casi ad alto grado (gravi) secondo la classificazione di Hunt & Hess, l’aumento rapido della pressione intracranica è maggiore e l’emorragia intraoculare è più probabile.
• Condizioni generali e reperti oculari: includere nella decisione terapeutica la presenza di alterazione della coscienza, emorragia bilaterale, persistenza dell’emorragia e complicanze retiniche. ¹¹⁾¹²⁾

Correlazione con la prognosi sistemica (mortalità)

La presenza della sindrome di Terson è una caratteristica clinica importante in quanto può essere un indicatore prognostico sfavorevole che riflette la gravità della SAH. I pazienti con SAH complicata da sindrome di Terson hanno una mortalità significativamente più alta rispetto a quelli senza. Una revisione sistematica ha riportato una mortalità del 43% vs 9% (odds ratio 4,8) ⁷⁾, un altro studio del 28,6% vs 2,0% ⁸⁾, e uno studio che correlava la pressione intracranica (ICP) ha riportato un odds ratio di 45,0. ⁹⁾ Punteggi più bassi alla Glasgow Coma Scale (GCS) e gradi più alti secondo la classificazione di Hunt and Hess e Fisher sono associati a una maggiore probabilità di complicanza con la sindrome di Terson. ^8,9)

Visita oculistica dopo SAH

Se dopo una SAH compaiono diminuzione della vista, miodesopsie o sensazione di oscuramento parziale del campo visivo, è necessaria una valutazione oculistica. Nei pazienti con SAH o ipertensione intracranica acuta, l’esame del fundus oculare, in base alla situazione clinica, è utile per la diagnosi. ¹²⁾

4. Diagnosi e metodi di esame

Procedura diagnostica

La diagnosi di sindrome di Terson segue la procedura seguente.

1. Conferma della storia di emorragia intracranica: condividere con il neurochirurgo la diagnosi di SAH, emorragia subdurale o emorragia intracerebrale.
2. Esame con lampada a fessura: valutazione del segmento anteriore e dei mezzi diottrici.
3. Esame del fondo oculare: esame del fondo oculare in midriasi. In caso di grave emovitreo, la visualizzazione del fondo può essere difficile.
4. Ecografia B-scan: utilizzata per valutare emovitreo e distacco di retina quando la visualizzazione del fondo non è possibile. ¹²⁾
5. OCT: utile per valutare l’ematoma sotto la membrana limitante interna, la membrana epiretinica e la struttura retinica quando la visualizzazione del fondo è possibile. Nei casi con ematoma sub-ILM, sono state riportate anche tecniche chirurgiche che associano il peling della membrana limitante interna alla vitrectomia per rimuovere l’ematoma.

Caratteristiche degli esami

Esame	Principali parametri valutati	Note
Lampada a fessura	Segmento anteriore, opacità vitreali	Eseguito in midriasi
Fondo oculare	Emorragia preretinica, emovitreo	Non possibile in caso di grave opacità
Ecografia B-scan	Distacco di retina, opacità vitreali	Considerato quando la visualizzazione del fondo non è possibile
OCT	Ematoma sotto la membrana limitante interna / membrana epiretinica	Utile quando i mezzi diottrici sono trasparenti
Angiografia con fluoresceina	Lesioni vascolari / aree ischemiche	Eseguita quando i mezzi diottrici sono trasparenti

Diagnosi differenziale

• Retinopatia da Valsalva: emorragia preretinica e/o emovitreo che si verifica dopo sforzo (sollevamento pesi, vomito, tosse, ecc.). Assenza di storia di emorragia intracranica, diagnosi differenziale relativamente facile.
• Emovitreo da retinopatia diabetica: la storia di diabete e i reperti del fondo oculare (neovascolarizzazione, essudati duri, ecc.) sono la chiave per la diagnosi differenziale.
• Occlusione venosa retinica (CRVO/BRVO): le caratteristiche emorragie a fiamma e la dilatazione venosa sono reperti differenziali. È necessaria una storia di emorragia intracranica.
• Emovitreo associato a distacco posteriore del vitreo: più comune negli anziani, assenza di storia di emorragia intracranica.
• Diagnosi differenziale inclusa AHT nei neonati e lattanti: emorragie retiniche multilamellari bilaterali, retinoschisi, pieghe retiniche sono riportate nell’AHT, ma i soli reperti oculari non possono confermare l’abuso o il meccanismo della lesione. È necessaria una valutazione sistematica da parte di pediatri, radiologi, oftalmologi, ecc. ^3,4)

In presenza di alterazioni proliferative, valutare la possibilità di distacco di retina, proliferazione sottoretinica e membrana epiretinica. Se il fondo oculare non è ben visibile, confermare le complicanze retiniche con ecografia B-scan. ¹²⁾

Q L'esame oculistico è sempre necessario dopo una SAH?

A

Non esiste una procedura di screening standardizzata e uniforme. Nei pazienti con SAH, ipertensione endocranica acuta o sintomi visivi inspiegati, l’esame del fondo oculare è utile per la diagnosi; se il fondo non è ben visibile, si può aggiungere l’ecografia B-scan. I tempi dell’esame vanno decisi dal neurochirurgo e dall’oftalmologo in base alle condizioni generali e ai sintomi oculari. ¹²⁾

5. Trattamento standard

Panoramica della strategia terapeutica

Il trattamento della sindrome di Terson dipende dalla gravità dell’emorragia vitreale, dalla modalità di insorgenza (monoculare/bilaterale), dall’età del paziente, dalla durata e dalla presenza di complicanze. Le opzioni principali sono due: “osservazione” e “vitrectomia”.

Indicazioni chirurgiche

Condizione	Strategia terapeutica
Emorragia lieve con tendenza al miglioramento	Considerare l’osservazione
Casi bilaterali con grave compromissione visiva	Considerare la vitrectomia
Emorragia non riassorbita dopo il periodo di osservazione	Considerare la vitrectomia
Sospetto di complicanze come il distacco di retina	Uno specialista in retina e vitreo valuta l’indicazione chirurgica

Anche in caso di osservazione, se il fondo oculare non è visibile, si utilizza l’ecografia in modalità B per valutare la presenza di complicanze retiniche. ¹²⁾

La vitrectomia

La vitrectomia (pars plana vitrectomy, PPV) rimuove l’emorragia vitreale. Per la sindrome di Terson secondaria a TBI, la vitrectomia migliora precocemente l’acuità visiva in molti casi ^2,5). Anche nei pazienti pediatrici, la vitrectomia porta a buoni risultati anatomici e funzionali ⁶⁾.

Le manovre aggiuntive durante la vitrectomia sono decise individualmente in base a complicanze come membrana epiretinica, distacco di retina o vitreoretinopatia proliferativa. Queste complicanze possono influenzare l’acuità visiva postoperatoria ¹⁰⁾¹²⁾.

Prognosi visiva e tempistica della vitrectomia

La tempistica chirurgica è determinata in base alle condizioni generali, all’entità dell’emorragia, all’unilateralità o bilateralità, alle complicanze e al riassorbimento spontaneo. Studi su TBI e studi multicentrici non hanno mostrato differenze significative nell’acuità visiva finale confrontando i casi operati entro o dopo 3 mesi (90 giorni). Pertanto, non si può affermare che operare entro 90 giorni garantisca un miglior risultato visivo. ²⁾¹¹⁾

In diverse serie di casi, 21/22 occhi hanno migliorato la vista dopo l’intervento, e 16/21 occhi hanno raggiunto un’acuità visiva di 0.5 o superiore. ¹⁰⁾ Studi multicentrici hanno mostrato un miglioramento significativo da logMAR 1.57 a 0.53. ¹¹⁾ È importante dare priorità alla gestione sistemica della fase acuta di SAH, ma anche non perdere il momento opportuno per l’intervento oftalmico, richiedendo una collaborazione multidisciplinare.

Avvertenze terapeutiche

• Poiché la gravità della SAH stessa determina direttamente la prognosi vitale, il clipping o l’embolizzazione a spirale dell’aneurisma cerebrale sono la priorità assoluta. Il trattamento oftalmico viene pianificato tenendo conto del decorso terapeutico della SAH.
• Se l’intervento è difficile a causa delle cattive condizioni generali, si monitora il decorso con esame del fondo oculare e, se necessario, ecografia in modalità B. ¹²⁾

Q Quando dovrebbe essere eseguita la vitrectomia?

A

La tempistica dell’intervento viene decisa individualmente in base alle condizioni generali del paziente, all’entità dell’emorragia, all’unilateralità o bilateralità, al riassorbimento spontaneo e alle complicanze. Se lieve e in miglioramento, si opta per l’osservazione; nei casi bilaterali o con mancato riassorbimento, si considera l’intervento. Gli studi esistenti non mostrano differenze significative nell’acuità visiva finale tra interventi eseguiti prima o dopo 90 giorni; si dà priorità al trattamento neurochirurgico e si decide in consultazione con l’oculista. ^2)11)12)

6. Fisiopatologia e meccanismi dettagliati

La patogenesi della sindrome di Terson non è stata stabilita. Una teoria ampiamente discussa suggerisce che un improvviso aumento della pressione intracranica provochi lo spostamento del liquido cerebrospinale nella guaina del nervo ottico, comprimendo la vena centrale della retina e le vene corioretiniche, causando un aumento della pressione venosa e un’emorragia intraoculare. ¹²⁾

Teoria 1: Ipertensione endocranica

Questa teoria sostiene che l’improvviso aumento della pressione intracranica dovuto a un’emorragia subaracnoidea comprime la vena centrale della retina all’interno del nervo ottico. Di conseguenza, la pressione della vena centrale della retina aumenta, portando alla rottura dei capillari e delle venule retiniche e causando un’emorragia vitreale. Questa teoria enfatizza il meccanismo per cui le rapide variazioni della pressione intracranica vengono trasmesse ai vasi intraoculari ed è coerente con l’osservazione che la gravità dell’ESA (entità dell’aumento della pressione intracranica) è correlata all’incidenza della sindrome di Terson.

In studi di monitoraggio della pressione intracranica (ICP), tutti i pazienti con sindrome di Terson presentavano un’ICP superiore a 20 cmH₂O, con una mediana di 40 cmH₂O (rispetto a 15 cmH₂O nei pazienti senza sindrome). Tuttavia, si tratta di studi su piccola scala e non confermano un singolo meccanismo. ⁹⁾

L’emorragia intraoculare può riassorbirsi spontaneamente, ma può anche complicarsi con membrana epiretinica, vitreoretinopatia proliferativa e distacco di retina. Il decorso varia da caso a caso, pertanto è necessario monitorare continuamente il riassorbimento dell’emorragia e le complicanze retiniche. ¹²⁾

7. Ricerche recenti e prospettive future

Per i pazienti: leggere attentamente

Quanto segue è attualmente in fase di ricerca e non rappresenta un trattamento standard disponibile negli ospedali generali. Sono informazioni di riferimento per gli specialisti riguardanti gli sviluppi medici futuri.

Valutazione oculistica nei pazienti con ESA

L’esame del fondo oculare nei pazienti con ESA, ipertensione endocranica acuta o sintomi visivi di causa sconosciuta è utile per la diagnosi della sindrome di Terson. Tuttavia, non esistono studi comparativi sufficienti per stabilire uniformemente l’oggetto, i tempi e i metodi dell’esame, e la collaborazione in base alle condizioni generali del paziente rimane una sfida. ¹²⁾

Ottimizzazione dei tempi della vitrectomia

Studi esistenti su TBI e studi multicentrici non hanno mostrato differenze significative nell’acuità visiva finale utilizzando un cut-off di 3 mesi o 90 giorni. Sono necessari studi prospettici più ampi che confrontino il periodo di attesa per il riassorbimento spontaneo con i tempi chirurgici. ²⁾¹¹⁾

8. Riferimenti bibliografici

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