Il trauma cranico abusivo (abusive head trauma: AHT) è un termine generico per le lesioni craniche inflitte ai neonati e ai bambini piccoli. In passato era chiamato sindrome del bambino scosso (shaken baby syndrome, SBS), ma attualmente il termine AHT è standardizzato come concetto più ampio che include non solo lo scuotimento violento ma anche gli impatti contundenti alla testa1).
L’AHT è classificato in tre tipi.
AHT (scuotimento)
Meccanismo: L’aggressore afferra il neonato o lattante per le spalle e lo scuote violentemente avanti e indietro, trasmettendo forze di accelerazione-decelerazione ripetute al cervello, alla retina e al nervo ottico.
Principali segni oculari: Multiple emorragie retiniche multilaminari che si estendono dal polo posteriore a tutta la periferia, emorragia retinica schisi, pieghe retiniche. Presenti nell’80-85% dei casi tipici 1).
Caratteristiche: Insorgenza bilaterale simultanea. Emorragie sia arteriose che venose.
AHT (impatto)
Meccanismo: Trauma cranico diretto che causa lesioni cerebrali e oculari.
Principali segni oculari: Alterazioni del fondo oculare nel sito dell’impatto (coup) e controlaterali (contrecoup). I traumi alla parte superiore del viso possono causare lesioni alle palpebre, alla cornea, all’iride e al cristallino1).
Caratteristiche: Le emorragie tendono a essere limitate all’area circostante il sito dell’impatto, a differenza delle emorragie estese a tutta la circonferenza tipiche dello scuotimento.
AHT (scuotimento + impatto)
Meccanismo: meccanismo combinato di scuotimento e impatto.
Principali reperti oculari: i reperti oculari del tipo da scuotimento e da impatto possono coesistere.
Caratteristiche: l’emorragia diffusa tipica del tipo da scuotimento può combinarsi con alterazioni locali nel sito dell’impatto1).
L’AHT è la prima causa di morte infantile per abuso. Il tasso di mortalità è elevato, dal 15 al 38%, e solo circa il 30% dei casi guarisce completamente. Anche nei sopravvissuti, il 30-50% presenta qualche tipo di disabilità. L’85% dei neonati e lattanti deceduti per trauma cranico abusivo presenta emorragia retinica.
La triade classica dell’AHT comprende «ematoma subdurale», «danno cerebrale ischemico» ed «emorragia retinica», ampiamente citata come concetto storico della SBS. Tra questi, l’emorragia retinica è considerata il reperto più probabile derivante da uno scuotimento violento.
Secondo dati occidentali, circa il 25% di tutti i casi di AHT non presenta emorragia retinica, mentre emorragie lievi o moderate rappresentano circa un terzo del totale2).
I neonati e i bambini piccoli con AHT vengono spesso portati d’urgenza in ospedale per sintomi generali come alterazione della coscienza, convulsioni, difficoltà di alimentazione e irritabilità. Non sono in grado di riferire sintomi oculari. La diagnosi si basa sulla valutazione multidisciplinare e sull’esame del fondo oculare.
L’emorragia retinica da AHT ha una sensibilità dell’85% e una specificità del 94%, contribuendo significativamente alla diagnosi. Le caratteristiche tipiche del fundus oculare nella forma da scuotimento (AHT) sono: «in assenza di malattie sistemiche o oculari preesistenti, si verificano numerosissime emorragie retiniche, dalla regione posteriore alla periferia intermedia o estrema, in tutta la circonferenza, sia dalle arterie che dalle vene, in modo acuto, transitorio e bilaterale simultaneamente»1).
Reperto del fundus oculare
Caratteristiche
Frequenza e significato diagnostico
Emorragia retinica multilivello e multifocale
Dal polo posteriore alla periferia su tutta la circonferenza, sia da arterie che da vene. Puntiforme, a macchia, a fiamma, a tutto spessore verticale dalla preretina alla sottoretina. Se si estende alla periferia, oltre 1000 punti di emorragia
Sensibilità 85%, specificità 94%. Il reperto fundoscopico più comune nell’AHT
Schisi retinica emorragica
Raccolta di sangue tra la membrana limitante interna e gli strati retinici. Spesso con un punto bianco centrale (macchia di Roth)
Presente in circa 1/3 dei casi di AHT. Reperto con la più alta specificità. Al di fuori dell’abuso, limitato a incidenti stradali mortali o cadute da oltre 11 metri
Piega retinica
Piega circolare lungo l’arcata vascolare del polo posteriore (piega principale) e pieghe secondarie che si irradiano perpendicolarmente e radialmente. Anche pieghe radiali peripapillari e pieghe ramificate lungo i vasi
Indica che è stata esercitata la massima trazione vitreale. Il reperto più grave in termini di classificazione
Come caratteristica dell’emorragia multilaminare, la distribuzione verticale dell’emorragia si estende non solo a tutto lo spessore della retina, ma anche sopra la retina (emorragia vitreale), sotto la retina e talvolta fino alla coroide1). Sono frequenti piccole emorragie puntiformi dai capillari (lineari nello strato delle fibre nervose). Nella distribuzione orizzontale, si diffonde su tutto il fondo oculare e, se si estende fino alla periferia, si osservano circa 1.000 o più punti di emorragia1).
L’emorragia è dovuta alla rottura della parete vascolare in ciascun punto o chiazza emorragica, senza componente essudativa o trasudativa. Poiché si tratta di un’emorragia da rottura della parete dei microvasi causata da trauma, non si osservano edema extracellulare vasogenico, essudati duri, edema cellulare o essudati molli 1).
La retinoschisi emorragica è il reperto retinico più specifico per AHT. Si riscontra in circa un terzo di tutti i casi di AHT/SBS. Ad oggi, al di fuori dell’abuso, questo reperto è stato osservato solo in circostanze estremamente limitate, come incidenti stradali mortali, caduta di oggetti che colpiscono direttamente la testa o cadute da oltre 11 metri.
La trazione delle fibre vitreali adese alla superficie del vitreo provoca spesso una lacerazione degli strati retinici e un distacco della membrana limitante interna. La presenza di un punto bianco centrale (macchia di Roth) può essere un indizio diagnostico.
Le pieghe retiniche indicano che è stata esercitata una forza di trazione vitreale massima, ancora maggiore rispetto a quella che causa emorragie retiniche o retinoschisi1). Sono frequenti pieghe circolari (pieghe principali) lungo l’arcata vascolare del polo posteriore, con pieghe secondarie che si estendono ad angolo retto o in modo radiale da esse. Si osservano anche pieghe radiali peripapillari e pieghe ramificate lungo i vasi retinici. Se lo strato è gravemente deformato, l’architettura cellulare viene alterata, perdendo trasparenza e diventando bianco.
Esistono casi con scarsa emorragia, emorragia limitata al polo posteriore o assenza di emorragia. Tuttavia, se l’emorragia è confermata sia dalle arterie che dalle vene, si presume fortemente un AHT 1).
QChe cos'è la retinoschisi emorragica?
A
La retinoschisi emorragica (hemorrhagic retinoschisis) è una condizione in cui la trazione vitreale provoca la separazione degli strati retinici, con accumulo di sangue tra di essi. La più comune è l’emorragia sotto la membrana limitante interna, spesso con un punto bianco centrale (macchia di Roth). Si riscontra in circa un terzo dei casi di AHT ed è considerata il reperto del fondo oculare più specifico. Al di fuori dell’abuso, è stata osservata solo in situazioni estremamente limitate come incidenti stradali mortali o cadute da oltre 11 metri; pertanto, la sua presenza è un forte indicatore di sospetto di AHT.
L’età di maggiore incidenza è intorno al primo anno di vita. In questa fascia d’età, i bambini hanno una testa proporzionalmente grande, muscoli del collo poco sviluppati e scarsa capacità di sostenere la testa. Inoltre, il cervello non è ancora completamente mielinizzato e il vitreo è saldamente adeso a tutta la retina, rendendoli più vulnerabili alle forze di accelerazione-decelerazione causate da violente scosse.
Secondo la classificazione del Ministero della Salute, del Lavoro e del Welfare giapponese, l’abuso si divide in quattro tipi: abuso fisico, abuso sessuale, negligenza (inclusa la negligenza medica) e abuso psicologico. L’AHT rientra nell’abuso fisico.
La vaccinazione pregressa non causa AHT. Convulsioni, tosse, vomito e apnea non provocano emorragie retiniche 1). Le scosse quotidiane (nistagmo, movimenti oculari, vibrazioni dei veicoli, esercizio fisico intenso) e le violente scosse della testa nell’AHT differiscono completamente per movimento del vitreo e forza di trazione 1).
Tipicamente, il paziente si presenta al pronto soccorso con disturbi di alterazione della coscienza, convulsioni, caduta da bassa altezza o caduta, e viene scoperto dopo il ricovero tramite richiesta di consulenza oculistica. Le opportunità per un oculista di esaminare i reperti del fondo oculare causati da violente scosse sono estremamente rare 1).
Le emorragie retiniche lievi scompaiono entro 24 ore e di solito vengono riassorbite in modo significativo entro una settimana. È consigliabile eseguire l’esame del fondo oculare entro 24 ore dall’infortunio, e al massimo entro 72 ore.
Nei casi di morte, i farmaci midriatici non sono efficaci, ma la pupilla è leggermente dilatata, consentendo l’osservazione del fondo oculare; l’esame può essere eseguito fino a 72 ore dopo la morte. Ha un’importanza significativa come documentazione medico-legale 1).
Controllo dell’occhio esterno e del segmento anteriore: osservare prima la posizione e i movimenti oculari, il riflesso pupillare, l’occhio esterno e il segmento anteriore1)
Oftalmoscopia indiretta sotto midriasi: osservare l’intera area fino alla periferia (per motivi di gestione sistemica, la prima visita può essere senza midriasi)
Registrazione del grafico del fondo oculare: registrare utilizzando un grafico con due cerchi che indicano l’equatore e la vicinanza dell’ora serrata. Annotare in modo da comprendere la distribuzione generale dell’emorragia (numerosa, circonferenziale, quasi uniforme)1)
Fotografia del fondo oculare: fotografare non solo il polo posteriore ma anche la periferia media e la periferia
La registrazione con fotocamera grandangolare del fondo oculare (RetCam®, Optos®) è utile per la documentazione oggettiva della periferia media e della periferia, e il grafico del fondo oculare costituisce una prova paragonabile a una fotografia1)3).
Contenuti della registrazione dei reperti del fondo oculare
Di seguito sono elencati i contenuti minimi da registrare come reperti del fondo oculare.
Categoria
Punti di controllo
Emorragia retinica
Numero di punti emorragici (pochi, una decina, innumerevoli), distribuzione antero-posteriore (a tutto spessore o meno), distribuzione circonferenziale (a tutto giro o meno), uniformità, multistrato, emorragia vitreale, emorragia coroidale
Separazione retinica
Presenza di numerose piccole separazioni, emorragia con punti bianchi, presenza o assenza di separazione della membrana limitante interna ed emorragia al suo interno, forma dei bordi
Piega retinica
Piega anulare, piega secondaria, piega radiale peripapillare, sollevamento lungo i vasi
Annotazione in cartella clinica
Età e estensione dell’emorragia (a tutto tondo, media periferia, periferia), presenza di “emorragia quasi uniforme”
Fotografia
Fotografie del fondo oculare del polo posteriore, media periferia e periferia
Di seguito sono elencate le malattie che possono causare emorragia retinica nei neonati e nei bambini piccoli.
Malattia/condizione
Distribuzione/caratteristiche dell’emorragia
Punti chiave per la diagnosi differenziale
Esempio tipico di AHT (shaken baby syndrome)
Tutta la circonferenza, dal polo posteriore alla periferia, numerosi, multistrato, sia arterie che vene
Pattern tipico che funge da criterio diagnostico differenziale
Sindrome di Terson, retinopatia da Valsalva, trombosi venosa cerebrale profonda
Limitato alla regione del polo posteriore, non si estende a tutta l’area1)
Disturbo circolatorio (stasi venosa). Nei bambini, se il sistema della coagulazione è normale, l’aumento della pressione intracranica da solo non causa emorragie massive
Contusione oculare (trauma da impatto singolo)
Solo coup e contrecoup
Un singolo colpo non provoca emorragia estesa su tutta la circonferenza1)
Emorragia retinica neonatale
Emorragia da passaggio attraverso il canale del parto. Centrata sul polo posteriore
Si risolve entro 2-6 settimane dalla nascita1)
Convulsioni
Non si verificano1)
Le convulsioni non causano emorragia retinica
Compressione toracica (massaggio cardiaco)
Poche emorragie puntiformi nelle vene peripapillari e del polo posteriore
Limitato a poche emorragie puntiformi1)
Anomalie della coagulazione del sangue
Contribuisce all’aumento del sanguinamento
Non causa direttamente la rottura di molte pareti vascolari1)
Diagnosi differenziale tramite screening metabolico
Osteogenesi imperfetta
Fragilità ossea generalizzata e sclere blu
Presenza di fratture da fragilità generalizzate
Rottura di aneurisma cerebrale / Meningite
Patologia intracranica grave
Diagnosi differenziale tramite imaging e analisi del liquido cerebrospinale
Per la diagnosi differenziale con una caduta da bassa altezza, si ritiene che un bambino piccolo necessiti di un’altezza di almeno 1,2 m per sviluppare alcune piccole emorragie retiniche puntiformi o a chiazze dopo una singola caduta. Se il paziente presenta emorragie retiniche multistrato e multiple nonostante la spiegazione di “caduta all’indietro mentre stava in piedi aggrappato” o “caduta dal divano”, l’anamnesi e i reperti medici non coincidono, quindi è necessario considerare per primo l’abuso nella diagnosi differenziale.
QLe cadute da bassa altezza (dal divano o dal letto) possono causare emorragie retiniche?
A
Perché un lattante sviluppi alcuni piccoli punti o macchie di emorragia retinica dopo una singola caduta da bassa altezza, è necessaria un’altezza di almeno 1,2 metri. Cadute da posizione eretta (in piedi aggrappato) o da divani/letti (di solito inferiori a 60 cm) difficilmente causano questo tipo di emorragia retinica. Pertanto, se si riscontrano emorragie retiniche multistrato, multiple e diffuse nonostante la spiegazione di una caduta da bassa altezza, è necessario sospettare attivamente un abuso, in quanto vi è una discrepanza tra l’anamnesi e i reperti.
QEntro quando deve essere eseguito l'esame del fondo oculare?
A
È preferibile eseguirlo entro 24 ore dal trauma, e comunque entro 72 ore al massimo. Emorragie retiniche lievi possono scomparire entro 24 ore, e di solito la maggior parte viene riassorbita entro una settimana. Se l’esame viene eseguito dopo che l’emorragia si è risolta, i reperti potrebbero non essere rilevati, quindi quando un lattante con sospetto abuso viene trasportato, è necessario richiedere tempestivamente una consulenza oculistica.
La diagnosi di AHT non viene effettuata dal solo oculista, ma si basa su una valutazione multidisciplinare che coinvolge pediatria, neurochirurgia, neurologia, ortopedia, radiologia, anatomia patologica e medicina legale 1). L’oculista partecipa a questa collaborazione multidisciplinare e contribuisce in modo significativo alla diagnosi fornendo informazioni ottenute dai reperti del fondo oculare.
Il tipico flusso diagnostico è il seguente 1).
Accesso al pronto soccorso per sintomi quali alterazione della coscienza, convulsioni, caduta da bassa altezza, ecc.
TC/RM cranica, RM/TC total body (valutazione multidisciplinare)
Esame del fondo oculare in midriasi e documentazione da parte dell’oftalmologo
Diagnosi integrata multidisciplinare
Conferma di AHT → segnalazione al centro di protezione dell’infanzia
In caso di dubbio, consultare uno specialista in retina o oftalmologia pediatrica1).
Importanza della documentazione in cartella clinica e del fondo oculare
La registrazione del fondo oculare su apposito schema e le fotografie con camera retinica grandangolare possono essere utilizzate come prove medico-legali in tribunale e in procedimenti giudiziari. È necessario documentare in modo obiettivo e dettagliato la distribuzione, la quantità, la morfologia e la cronicità delle emorragie1).
QCosa dovrebbe fare un oculista quando sospetta un AHT?
A
L’oculista non deve formulare una diagnosi di AHT da solo, ma partecipare alla valutazione multidisciplinare. Eseguire tempestivamente un esame del fondo oculare in midriasi e documentare in dettaglio quantità, distribuzione, morfologia e cronicità delle emorragie utilizzando un diagramma del fondo e fotografie. In presenza di reperti fundici caratteristici, comunicare al pediatra il sospetto di abuso e redigere un’appropriata documentazione clinica. Se l’AHT è confermato o fortemente sospetto, sussiste l’obbligo di segnalazione al Centro di consulenza per l’infanzia (numero nazionale 189). In caso di dubbio, consultare uno specialista o un centro specializzato.
Quando un abusante afferra un neonato di circa un anno per le spalle e lo scuote violentemente avanti e indietro, la testa si muove ampiamente e le forze di accelerazione-decelerazione ripetute si trasmettono al cervello, alla retina e al nervo ottico. Nei neonati, il cervello non è completamente mielinizzato, è immaturo e vulnerabile, causando gravi danni come disturbi neurologici ed emorragie da rottura dei vasi sanguigni.
Nei neonati, il vitreo è saldamente aderente a tutta la retina. Quando l’occhio viene scosso violentemente insieme alla testa, il vitreo si muove ampiamente, tirando fortemente la retina a cui è saldamente attaccato. Questa forza di trazione distrugge le pareti dei vasi sanguigni e provoca emorragie retiniche 1).
La forza di trazione agisce non solo in direzione verticale ma in tutte le direzioni, e in particolare il movimento tangenziale rispetto al piano retinico dovuto alla rotazione gioca un ruolo importante 1). Questo spiega perché nei casi tipici si osservano numerosi punti e macchie emorragiche distribuiti ampiamente su tutta la circonferenza, dal polo posteriore alla periferia intermedia o periferica.
Quando la forza di trazione aumenta ulteriormente, non solo le pareti dei vasi sanguigni si rompono, ma anche la struttura stessa degli strati retinici viene distrutta.
Retinoschisi: la trazione delle fibre vitreali aderenti allo strato superficiale della retina provoca una rottura della struttura stratificata, portando a una separazione tra gli strati retinici. È comune la separazione della membrana limitante interna, ma possono verificarsi anche separazioni intrastratificate o miste 1)
Piega retinica: quando la forza di trazione agisce ancora più intensamente, l’intero spessore della retina viene sollevato, formando una piega retinica. Ciò indica una forza di trazione massima, più forte di quella che causa emorragia o retinoschisi1)
Il sanguinamento sia da arterie che da vene sane, senza malattie di base, è causato solo da traumi 1). Inoltre, lo scuotimento da AHT ha la caratteristica, rara tra i traumi, di manifestarsi simultaneamente in entrambi gli occhi 1).
Nello scuotimento quotidiano (nistagmo, movimenti oculari, vibrazioni dei veicoli, esercizio fisico intenso) e nel violento scuotimento della testa nell’AHT, il movimento del vitreo e la forza di trazione sono completamente diversi. Questa è la base biologica per cui i reperti del fondo oculare nell’AHT hanno un significato differenziale 1).
QÈ davvero possibile che solo lo scuotimento provochi un'emorragia retinica?
A
Nello scuotimento quotidiano (vibrazioni dei veicoli, nistagmo, movimenti oculari, esercizio fisico intenso, ecc.) e nello scuotimento violento nell’AHT, il movimento del vitreo e la forza di trazione sono completamente diversi. Lo scuotimento quotidiano non provoca emorragia retinica. I reperti tipici del fondo oculare nell’AHT (emorragie multiple e multistrato in tutta la regione dal polo posteriore alla periferia, retinoschisi emorragica) sono prove fisiopatologiche di un trauma causato da una forza esterna estremamente forte e da una trazione vitreale. Anche vaccinazione, convulsioni, tosse, vomito e apnea non causano emorragia retinica.
L’AHT è la prima causa di morte infantile per abuso. Il tasso di mortalità è del 15-38% e, anche tra i sopravvissuti, solo circa il 30% recupera normalmente. Le disabilità residue includono disturbi motori, cognitivi, epilessia e deficit visivi.
Anche se l’emorragia del fondo oculare si risolve, i danni retinici come la retinoschisi emorragica possono portare ad atrofia corioretinica dopo il riassorbimento, causando un deterioramento irreversibile della funzione visiva. In particolare, se la lesione coinvolge la macula, si verifica un grave deficit visivo 1).
Poiché un’emorragia estesa e multipla compromette temporaneamente la vista, l’AHT è riconosciuta come una condizione in cui si verificano emorragie e lesioni estese in un organo, portando a disfunzione 1). Le pieghe retiniche, che sollevano l’intero spessore della retina, sono irreversibili 1).
La vitrectomia, salvo casi particolari, è indicata principalmente per il tipo traumatico da impatto. Sono stati riportati fattori prognostici che influenzano i risultati post-operatori 7).
La Società Giapponese di Oftalmologia, la Società Giapponese di Oftalmologia Pediatrica, la Società Giapponese di Retina e Vitreo e la Società Giapponese di Circolazione Oculare hanno pubblicato congiuntamente nel 2025 la «Guida per le lesioni craniche da abuso (AHT) nei neonati e nei bambini piccoli – Come osservare e interpretare il fondo oculare» 1). Questa guida è una linea guida completa che cita 67 riferimenti bibliografici e chiarisce che non solo la «presenza» dei reperti del fondo oculare, ma anche la valutazione della loro «distribuzione» ha un significato diagnostico.
Utilizzo della fotografia del fondo oculare ad ampio angolo
La registrazione oggettiva della regione medio-periferica e periferica mediante fotocamere del fondo oculare ad ampio angolo come RetCam® e Optos® contribuisce a migliorare l’accuratezza diagnostica dell’AHT 1)3). Azuma et al. (2024) hanno riportato la valutazione del meccanismo di trazione vitreale nell’AHT utilizzando fotografie del fondo oculare ad ampio angolo 3).
La tomografia a coerenza ottica (OCT) è utile per confermare la separazione retinica e le pieghe retiniche, e può visualizzare in dettaglio i cambiamenti nella struttura degli strati retinici che sono difficili da cogliere con la sola fotografia del fondo oculare4).
Simulazione della forza di trazione mediante modello agli elementi finiti
L’analisi della forza di trazione all’interfaccia vitreo-retinica nell’AHT mediante simulazione computerizzata sta progredendo, e si sta tentando di quantificare l’impatto meccanico della forza violenta dello scuotimento sulla retina5).
L’analisi di 110 occhi autoptici di AHT ha rivelato dettagli sulla distribuzione stratificata delle emorragie retiniche e sui meccanismi di insorgenza6). Inoltre, sono state riportate analisi patologiche sulla separazione retinica maculare e sulle pieghe retiniche8)9), accumulando prove scientifiche sul significato diagnostico dei reperti del fondo oculare.
Testimonianza oculistica in ambito giudiziario e forense
La consapevolezza del valore probatorio dei reperti oculistici nella diagnosi di AHT è in aumento, e la registrazione standardizzata di diagrammi e fotografie del fondo oculare svolge un ruolo importante nelle decisioni giudiziarie1).
Narang SK, Haney S, Duhaime AC, et al. Abusive head trauma in infants and children: Technical Report. Pediatrics. 2025;155:e2024070457.
Azuma N, Yoshida T, Yokoi T, et al. Retinal hemorrhages and damages from tractional forces associated with infantile abusive head trauma evaluated by wide-field fundus photography. Sci Rep. 2024;14:5246.
Sturm V, Landau K, Menke MN. Optical coherence tomography findings in shaken baby syndrome. Am J Ophthalmol. 2008;146(3):363-368.
Suh DW, Song HH, Mozafari H, et al. Determining the tractional forces on vitreoretinal interface using computer simulation model in abusive head trauma. Am J Ophthalmol. 2021;223:396-404.
Breazzano MP, Unkrich KH, Barker-Griffith AE. Clinicopathological findings in abusive head trauma: analysis of 110 infant autopsy eyes. Am J Ophthalmol. 2014;158(6):1146-1154.
Ho MC, Wu AL, Wang NK, et al. Surgical outcome and prognostic factors after ophthalmic surgery in abusive head trauma. Retina. 2022;42(5):967-972.
Levin AV, Alnabi WA, Tang GJ, et al. Pathology of macular retinoschisis due to vitreoretinal traction in abusive head trauma. J AAPOS. 2018;22:E35.
Abed Alnabi W, Tang GJ, Eagle RC Jr, et al. Pathology of perimacular folds due to vitreoretinal traction in abusive head trauma. Retina. 2019;39:2141-2148.
Copia il testo dell'articolo e incollalo nell'assistente IA che preferisci.
Articolo copiato negli appunti
Apri un assistente IA qui sotto e incolla il testo copiato nella chat.
