Травма головы вследствие жестокого обращения (abusive head trauma: AHT) — это общий термин для черепно-мозговых травм у младенцев и детей раннего возраста, вызванных жестоким обращением. Ранее это состояние называлось синдромом встряхнутого ребенка (shaken baby syndrome, SBS), но в настоящее время стандартизирован термин AHT как более широкое понятие, включающее не только сильное встряхивание, но и удары головой1).
AHT подразделяется на три типа.
AHT (встряхивание)
Механизм: Лицо, совершающее насилие, захватывает младенца или ребенка раннего возраста за плечи и сильно встряхивает вперед-назад, в результате чего повторяющиеся силы ускорения-замедления передаются на мозг, сетчатку и зрительный нерв.
Основные глазные проявления: Множественные многослойные кровоизлияния в сетчатку, распространяющиеся от заднего полюса по всей окружности до периферии, геморрагическая ретинальная диссекция, складки сетчатки. Наблюдаются в 80–85% типичных случаев 1).
Особенности: Двустороннее одновременное поражение. Кровоизлияния как из артерий, так и из вен.
AHT (удар)
Механизм: Травма мозга и глазного яблока вследствие прямого удара по голове.
Основные глазные проявления: Изменения глазного дна в месте удара (coup) и на противоположной стороне (contrecoup). При ударе по верхней части лица также возникают травмы век, роговицы, радужки и хрусталика 1).
Особенности: Кровоизлияния имеют тенденцию локализоваться вокруг места удара, что отличается от обширных циркулярных кровоизлияний при встряхивании.
AHT (встряхивание + удары)
Механизм: сочетанный механизм встряхивания и ударов.
Основные глазные проявления: могут сочетаться глазные проявления как от встряхивания, так и от ударов.
Особенности: характерное обширное кровоизлияние от встряхивания может сочетаться с локальными изменениями в месте удара1).
AHT является ведущей причиной смерти детей от жестокого обращения. Смертность высока — 15–38%, доля пациентов с полным восстановлением составляет лишь около 30%. Даже у выживших в 30–50% случаев сохраняются те или иные нарушения. У 85% младенцев и детей раннего возраста, умерших от черепно-мозговой травмы вследствие жестокого обращения, обнаруживаются кровоизлияния в сетчатку.
Классическая триада AHT включает «субдуральную гематому», «ишемическое повреждение головного мозга» и «кровоизлияние в сетчатку»; эта триада широко цитируется как историческая концепция СГС (синдрома встряхнутого ребенка). Среди этих признаков кровоизлияние в сетчатку считается наиболее вероятным следствием насильственного встряхивания.
Согласно западным данным, примерно в 25% всех случаев AHT кровоизлияние в сетчатку отсутствует, а легкие и умеренные кровоизлияния составляют около 1/3 всех случаев2).
Младенцы с СГТ часто доставляются в скорую помощь с общими симптомами, такими как нарушение сознания, судороги, плохое сосание и раздражительность. Они не могут самостоятельно сообщить о глазных симптомах. Диагноз зависит от междисциплинарной оценки и осмотра глазного дна.
Чувствительность ретинальных геморрагий при СГТ достигает 85%, специфичность — 94%, что вносит значительный вклад в диагностику. Характерные результаты осмотра глазного дна при типичном (встряхивающем) типе СГТ: «при отсутствии каких-либо системных или глазных заболеваний, очень многочисленные ретинальные геморрагии, возникающие остро, преходяще, одновременно на обоих глазах, от заднего полюса до средней периферии или периферии, по всей окружности, из артерий и вен»1).
Результаты осмотра глазного дна
Особенности
Частота и диагностическое значение
Многослойные и множественные ретинальные геморрагии
От заднего полюса до всей периферии, как по артериям, так и по венам. Точечные, пятнистые, пламевидные, от преретинального до субретинального уровня по всей вертикальной толщине. При распространении на периферию более 1000 точек кровоизлияния
Чувствительность 85%, специфичность 94%. Наиболее частое офтальмоскопическое проявление АГТ
Геморрагический ретиношизис
Скопление крови между внутренней пограничной мембраной и слоями сетчатки. Часто с белой точкой в центре (пятно Рота)
Наблюдается примерно у 1/3 пациентов с АГТ. Наиболее специфичный признак. Помимо жестокого обращения, встречается только при смертельных ДТП, падениях с высоты более 11 м и т.п.
Складки сетчатки
Кольцевидные складки вдоль сосудистых аркад заднего полюса (основные складки) и вторичные складки, идущие перпендикулярно и радиально от них. Также радиальные складки вокруг диска зрительного нерва и ветвистые складки вдоль сосудов
Указывает на действие максимальной тракции стекловидного тела. Наиболее тяжелый признак по классификации
Хориоидальное кровоизлияние (ограниченное)
Кровоизлияние в глубокие слои глазного дна
Относительно редко. Указывает на сильную травму
Отек диска зрительного нерва
Возможно, вызван повышением внутричерепного давления
Считается, что само по себе сотрясение не вызывает отек диска1)
Подробное описание распределения и формы ретинальных кровоизлияний
Характерной особенностью многослойных кровоизлияний является вертикальное распределение, затрагивающее не только все слои сетчатки, но и преретинальное (стекловидное кровоизлияние), субретинальное, а иногда и хориоидальное пространство1). Преобладают мелкие точечные кровоизлияния из капилляров (в слое нервных волокон они имеют линейную форму). Горизонтальное распределение распространяется на все глазное дно, и при вовлечении периферии можно наблюдать около 1000 или более точек кровоизлияния1).
Кровоизлияния возникают из-за разрыва сосудистой стенки в каждой точке или пятне кровоизлияния, без компонента экссудации или пропотевания. Поскольку кровоизлияние вызвано разрывом микрососудистой стенки при травме, сосудистый внеклеточный отек, экссудативные пятна (твердые экссудаты), клеточный отек и мягкие экссудаты не наблюдаются1).
Геморрагический ретиношизис является наиболее специфичным для АГТ (AHT) признаком на глазном дне. Он встречается примерно у 1/3 всех случаев АГТ/СВС (SBS). На сегодняшний день этот признак наблюдался при других причинах, кроме жестокого обращения, только в крайне ограниченных ситуациях, таких как смертельные дорожно-транспортные происшествия, падение предметов, ударяющих по голове, или падение с высоты более 11 метров.
Часто происходит разрыв слоев сетчатки и отслойка внутренней пограничной мембраны из-за тракции стекловидных волокон, прилегающих к поверхности стекловидного тела. Диагностическим признаком является наличие белой точки (пятна Рота) в центре.
Складки сетчатки указывают на то, что действовала максимальная тракционная сила стекловидного тела, даже более сильная, чем при кровоизлияниях или ретиношизисе1). Чаще всего наблюдаются кольцевые складки (основные складки) вдоль сосудистых аркад заднего полюса, от которых отходят вторичные складки под прямым углом или радиально. Также отмечаются радиальные складки вокруг диска зрительного нерва и ветвистые складки вдоль сосудов сетчатки. При значительной деформации слоев нарушается клеточная организация, что приводит к потере прозрачности и побелению.
Существуют случаи с небольшим количеством кровоизлияний, только в заднем полюсе или вовсе без кровоизлияний. Однако если кровоизлияния подтверждаются как из артерий, так и из вен, это сильно указывает на АГТ (AHT)1).
QЧто такое геморрагический ретиношизис?
A
Геморрагический ретиношизис (hemorrhagic retinoschisis) — это состояние, при котором под воздействием витреальной тракции происходит расслоение слоев сетчатки с накоплением крови между ними. Наиболее часто встречается субгиалоидное кровоизлияние под внутренней пограничной мембраной, часто с белой точкой в центре (пятно Рота). Наблюдается примерно у 1/3 пациентов с АГТ и считается наиболее специфичным офтальмоскопическим признаком. Вне жестокого обращения это состояние подтверждено лишь в крайне ограниченных ситуациях, таких как смертельные дорожно-транспортные происшествия или падения с высоты более 11 метров, поэтому его наличие является веским основанием для подозрения на АГТ.
При ударах по глазу могут возникать перелом дна глазницы, травматическая оптическая нейропатия, травматическая катаракта, смещение хрусталика и другие повреждения.
Наиболее предрасположены дети в возрасте около 1 года. В этом возрасте у младенцев голова относительно велика, шейные мышцы недостаточно развиты, а способность удерживать голову слаба. Кроме того, мозг еще не полностью миелинизирован, а стекловидное тело плотно прилегает ко всей сетчатке, что делает их особенно уязвимыми к воздействию сил ускорения-замедления при насильственном встряхивании.
Согласно классификации Министерства здравоохранения, труда и социального обеспечения Японии, жестокое обращение делится на четыре типа: физическое насилие, сексуальное насилие, пренебрежение (включая медицинское пренебрежение) и психологическое насилие. АГТ относится к физическому насилию.
Предшествующая вакцинация не является причиной AHT. Судороги, кашель, рвота, апноэ не вызывают кровоизлияния в сетчатку 1). Повседневные сотрясения (нистагм, движения глаз, вибрация транспорта, интенсивные физические нагрузки) и сильное встряхивание головы при AHT имеют совершенно разную силу движения и тракции стекловидного тела 1).
Обычно пациенты поступают в отделение неотложной помощи с жалобами на нарушение сознания, судороги, падение с небольшой высоты или другие травмы, и после госпитализации направляются к офтальмологу. Офтальмологи крайне редко имеют возможность осмотреть глазное дно, вызванное сильным встряхиванием 1).
Неяркие кровоизлияния в сетчатку исчезают в течение 24 часов, а обычно в значительной степени рассасываются за одну неделю. Желательно провести осмотр глазного дна в течение 24 часов после травмы, но не позднее 72 часов.
У умерших пациентов мидриатики не действуют, но зрачок несколько расширен, что позволяет осмотреть глазное дно; осмотр возможен до 72 часов после смерти. Это имеет важное значение для судебно-медицинской документации 1).
Осмотр наружных отделов и переднего отрезка глаза: сначала оценивают положение глазных яблок, подвижность глаз, зрачковые реакции, наружные отделы и передний отрезок глаза1)
Офтальмоскопия с обратным изображением при расширенном зрачке: осматривают всю область, включая периферию (при первом осмотре из-за общего состояния пациента зрачок может не расширяться)
Запись на схеме глазного дна: запись выполняется в виде схемы с двумя кругами, обозначающими экватор и область зубчатой линии. Регистрируют так, чтобы было видно общее распределение кровоизлияний (множественные, по всей окружности, почти равномерные)1)
Фотографирование глазного дна: фотографируют не только задний полюс, но и среднюю периферию и периферию
Запись с помощью широкоугольной камеры глазного дна (RetCam®, Optos®) полезна для объективной регистрации средней периферии и периферии, а схема глазного дна служит доказательством, сопоставимым с фотографией1)3).
Ниже приведен минимальный перечень данных, которые необходимо зафиксировать при офтальмоскопии.
Категория
Ключевые моменты
Ретинальное кровоизлияние
Количество точек кровоизлияния (несколько, более десяти, бесчисленное множество), распределение в передне-заднем направлении (полнослойное или нет), распределение по окружности (по всей окружности или нет), однородность, многослойность, кровоизлияние в стекловидное тело, кровоизлияние в сосудистую оболочку
Ретинальная отслойка
Наличие множества мелких отслоек, кровоизлияние с белыми точками, наличие или отсутствие отслойки внутренней пограничной мембраны и кровоизлияния в ней, форма края
Ретинальная складка
Кольцевидная складка, вторичная складка, радиальные складки вокруг диска зрительного нерва, возвышение вдоль сосудов
Запись в карте
Свежесть и распространенность кровоизлияния (по всей окружности, в средней периферии, до периферии), наличие «почти равномерного кровоизлияния»
Фотографирование
Фотографии глазного дна заднего полюса, средней периферии и периферии
Заболевания, которые могут вызывать кровоизлияние в сетчатку у младенцев и детей раннего возраста, перечислены ниже.
Заболевание/состояние
Распределение и характеристики кровоизлияния
Дифференциальные признаки
Типичный случай AHT (синдром встряхнутого ребенка)
По всей окружности, от заднего полюса до периферии, множественные, многослойные, как артериальные, так и венозные
Типичный паттерн, используемый для дифференциальной диагностики
Синдром Терсона, ретинопатия Вальсальвы, тромбоз глубоких вен головного мозга
Ограничено областью заднего полюса, не распространяется на всю область1)
Нарушение кровообращения (венозный застой). У детей с нормальной свертывающей системой одно лишь повышение внутричерепного давления не вызывает массивного кровотечения
Тупая травма глаза (однократное воздействие)
Только coup и contrecoup
Однократное воздействие не приводит к обширному кровоизлиянию по всей окружности1)
Неонатальное ретинальное кровоизлияние
Кровоизлияние вследствие прохождения через родовые пути. Центральная область заднего полюса
Исчезает через 2–6 недель после рождения1)
Судороги
Не возникают1)
Судороги не вызывают ретинального кровоизлияния
Сдавление грудной клетки (массаж сердца)
Небольшое количество точечных кровоизлияний в венах вокруг диска зрительного нерва и в заднем полюсе
Ограничивается несколькими точечными кровоизлияниями1)
Нарушение свертываемости крови
Влияет на увеличение объема кровотечения
Не является прямой причиной множественных разрывов сосудистой стенки1)
Дифференциация с помощью метаболического скрининга
Несовершенный остеогенез
Системная ломкость костей, голубые склеры
Наличие системных переломов при хрупкости костей
Разрыв аневризмы сосудов головного мозга, менингит
Тяжелые внутричерепные поражения
Дифференциация с помощью визуализации и анализа спинномозговой жидкости
При дифференциации с падением с небольшой высоты считается, что для возникновения у младенца нескольких мелких точечных или пятнистых кровоизлияний в сетчатку при однократном падении необходима высота не менее 1,2 м. Если при описании «упал назад, стоя на опоре» или «упал с дивана» наблюдаются многослойные и множественные кровоизлияния в сетчатку, это не соответствует данным анамнеза и медицинским находкам, поэтому в первую очередь необходимо рассматривать жестокое обращение.
QВозникают ли кровоизлияния в сетчатку при падении с небольшой высоты (с дивана или кровати)?
A
Считается, что для возникновения у младенца нескольких мелких точечных или пятнистых ретинальных кровоизлияний при однократном падении с небольшой высоты необходима высота не менее 1,2 м. При падении из положения стоя с опорой или с дивана/кровати (обычно менее 60 см) такие ретинальные кровоизлияния возникают редко. Поэтому, если при объяснении падения с небольшой высоты обнаруживаются многослойные, множественные, обширные ретинальные кровоизлияния, необходимо активно подозревать жестокое обращение как несоответствие анамнеза и клинической картины.
QКогда следует провести офтальмоскопию?
A
Желательно провести в течение 24 часов после травмы, крайний срок — 72 часа. Бледные ретинальные кровоизлияния могут исчезнуть в течение 24 часов, и обычно большая часть рассасывается за неделю. Если обследование проводится после исчезновения кровоизлияний, можно не выявить изменений, поэтому при подозрении на жестокое обращение у младенца необходимо срочно направить его к офтальмологу.
Диагноз AHT ставится не одним офтальмологом, а на основе комплексного заключения всех отделений: педиатрии, нейрохирургии, неврологии, ортопедии, радиологии, патологии, судебной медицины и других 1). Офтальмолог участвует в этом мультидисциплинарном взаимодействии, предоставляя информацию, полученную при офтальмоскопии, что вносит значительный вклад в диагностику.
Типичный ход диагностики следующий 1).
Поступление в отделение неотложной помощи с жалобами на нарушение сознания, судороги, падение с небольшой высоты и т.д.
КТ/МРТ головы, общее обследование (оценка всеми отделениями)
Офтальмологическое исследование глазного дна с расширением зрачка и документация
Комплексная диагностика всеми отделениями
Подтверждение AHT → уведомление в органы опеки
При сомнениях проконсультируйтесь со специалистом по сетчатке или детским офтальмологом1).
Важность записей в медицинской карте и документации глазного дна
Схемы глазного дна и фотографии, сделанные с помощью широкоугольной камеры, могут быть использованы в качестве судебно-медицинских доказательств в суде и судебных разбирательствах. Необходимо объективно и подробно фиксировать распределение, количество, форму и давность кровоизлияний1).
QЧто должен делать офтальмолог при подозрении на AHT?
A
Офтальмолог не должен ставить диагноз AHT самостоятельно, а участвует в комплексной оценке с участием всех отделений. Необходимо незамедлительно провести осмотр глазного дна с расширением зрачка и подробно задокументировать количество, распределение, форму и давность кровоизлияний с помощью схемы глазного дна и фотографий. При наличии характерных изменений глазного дна сообщите педиатру о подозрении на жестокое обращение и правильно оформите медицинскую карту. При подтверждении или сильном подозрении на AHT существует обязанность сообщить в детский консультационный центр (общенациональный номер 189). В случае сомнений проконсультируйтесь со специалистом или специализированным учреждением.
Когда насильник сильно трясет младенца в возрасте около 1 года, держа его за плечи, голова ребенка совершает резкие движения вперед-назад, и повторяющиеся силы ускорения-замедления передаются мозгу, сетчатке глаза и зрительному нерву. У младенцев мозг еще не полностью миелинизирован, он незрелый и легко травмируется, что приводит к тяжелым повреждениям, таким как неврологические нарушения и кровоизлияния из-за разрыва сосудов.
У младенцев стекловидное тело прочно прикреплено ко всей сетчатке. При сильном сотрясении глаза вместе с головой стекловидное тело сильно смещается, что вызывает мощную тракцию прочно прикрепленной сетчатки. Эта тракционная сила разрушает стенки сосудов и приводит к кровоизлияниям в сетчатку1).
Тракционная сила действует не только в вертикальном направлении, но и во всех направлениях, особенно при вращении, когда значительную роль играет тангенциальное движение относительно плоскости сетчатки1). Этим объясняется, почему в типичных случаях множественные кровоизлияния и пятна широко распределяются по всей окружности от заднего полюса до средней периферии или периферии.
При усилении тракционной силы происходит не только разрыв сосудистой стенки, но и разрушение самой структуры слоев сетчатки.
Ретинозис: тракция волокон стекловидного тела, прикрепленных к поверхностному слою сетчатки, вызывает разрыв слоев и расслоение сетчатки. Чаще встречается отслойка внутренней пограничной мембраны, но также возможны межслойные и смешанные формы1)
Складка сетчатки: при еще более сильной тракции вся толщина сетчатки приподнимается, образуя складку сетчатки. Это указывает на максимальную тракционную силу, превышающую ту, что вызывает кровоизлияние или расслоение1)
Кровотечение как из здоровых артерий, так и из вен при отсутствии основного заболевания вызывается только травмой 1). Кроме того, встряхивание при АГТ (синдром встряхнутого ребенка) среди травм редко, но характеризуется одновременным поражением обоих глаз 1).
При обычных колебаниях (нистагм, движения глаз, вибрация транспорта, интенсивные физические нагрузки) и сильном встряхивании головы при АГТ движения стекловидного тела и сила тракции совершенно различны. Это является биологическим обоснованием дифференциальной значимости глазных проявлений при АГТ 1).
QДействительно ли только от встряхивания может возникнуть кровоизлияние в сетчатку?
A
При обычных колебаниях (вибрация транспорта, нистагм, движения глаз, интенсивные физические нагрузки и т.д.) и насильственном встряхивании при АГТ движения стекловидного тела и сила тракции совершенно различны. При обычных колебаниях кровоизлияние в сетчатку не происходит. Типичные глазные проявления при АГТ (множественные многослойные кровоизлияния по всей окружности от заднего полюса до периферии, геморрагическая ретинальная отслойка) являются патофизиологическим доказательством травмы, вызванной чрезвычайно сильным внешним воздействием и тракцией стекловидного тела. Вакцинация, судороги, кашель, рвота, апноэ также не вызывают кровоизлияния в сетчатку.
АГТ является основной причиной смерти детей от жестокого обращения. Смертность составляет 15–38%, и даже среди выживших доля полного восстановления составляет лишь около 30%. К остаточным нарушениям относятся двигательные расстройства, когнитивные нарушения, эпилепсия, нарушения зрительных функций.
Даже после исчезновения кровоизлияния на глазном дне, такие повреждения сетчатки, как геморрагическая ретинальная диссекция, могут после рассасывания привести к хориоретинальной атрофии и необратимому снижению зрительных функций. Особенно при поражении макулы возникает тяжелое нарушение зрения 1).
Поскольку обширные множественные кровоизлияния временно нарушают зрение, АГТ признается «состоянием, при котором в органах возникают обширные кровоизлияния и поражения, приводящие к функциональной недостаточности» 1). Складки сетчатки, при которых поднимается вся толщина сетчатки, являются необратимыми 1).
За исключением особых случаев, витрэктомия в основном показана при травматическом типе. Сообщается о прогностических факторах, влияющих на послеоперационные результаты 7).
Японское офтальмологическое общество, Японское общество детской офтальмологии, Японское общество сетчатки и стекловидного тела и Японское общество глазного кровообращения совместно опубликовали в 2025 году «Руководство по черепно-мозговой травме вследствие жестокого обращения с младенцами и детьми раннего возраста (AHT) — подходы к осмотру и интерпретации глазного дна» 1). Это руководство представляет собой всеобъемлющие клинические рекомендации, основанные на 67 литературных источниках, и четко указывает, что диагностическое значение имеет не только «наличие» находок на глазном дне, но и оценка их «распределения».
Использование широкоугольной фотографии глазного дна
Объективная регистрация средне-периферических и периферических отделов с помощью широкоугольных камер глазного дна, таких как RetCam® и Optos®, способствует повышению точности диагностики AHT 1)3). Azuma и соавт. (2024) сообщили об оценке механизма тракции стекловидного тела при AHT с использованием широкоугольных фотографий глазного дна 3).
Оптическая когерентная томография (ОКТ) полезна для выявления ретинального расслоения и складок сетчатки, позволяя детально визуализировать изменения слоистой структуры сетчатки, которые трудно уловить при обычной фотографии глазного дна 4).
Моделирование тракционных сил с помощью метода конечных элементов
Проводятся компьютерные симуляции анализа тракционных сил на границе стекловидного тела и сетчатки при AHT, предпринимаются попытки количественной оценки механического воздействия насильственного встряхивания на сетчатку 5).
Анализ 110 аутопсийных глаз с AHT выявил детали послойного распределения ретинальных геморрагий и механизмов их возникновения6). Также сообщается о патологических анализах макулярного ретиношизиса и складок сетчатки8)9), что накапливает научные доказательства диагностической значимости данных глазного дна.
Растет осознание доказательной ценности офтальмологических находок при диагностике AHT, и стандартизированная запись диаграмм и фотографий глазного дна играет важную роль в судебных решениях1).
Narang SK, Haney S, Duhaime AC, et al. Abusive head trauma in infants and children: Technical Report. Pediatrics. 2025;155:e2024070457.
Azuma N, Yoshida T, Yokoi T, et al. Retinal hemorrhages and damages from tractional forces associated with infantile abusive head trauma evaluated by wide-field fundus photography. Sci Rep. 2024;14:5246.
Sturm V, Landau K, Menke MN. Optical coherence tomography findings in shaken baby syndrome. Am J Ophthalmol. 2008;146(3):363-368.
Suh DW, Song HH, Mozafari H, et al. Determining the tractional forces on vitreoretinal interface using computer simulation model in abusive head trauma. Am J Ophthalmol. 2021;223:396-404.
Breazzano MP, Unkrich KH, Barker-Griffith AE. Clinicopathological findings in abusive head trauma: analysis of 110 infant autopsy eyes. Am J Ophthalmol. 2014;158(6):1146-1154.
Ho MC, Wu AL, Wang NK, et al. Surgical outcome and prognostic factors after ophthalmic surgery in abusive head trauma. Retina. 2022;42(5):967-972.
Levin AV, Alnabi WA, Tang GJ, et al. Pathology of macular retinoschisis due to vitreoretinal traction in abusive head trauma. J AAPOS. 2018;22:E35.
Abed Alnabi W, Tang GJ, Eagle RC Jr, et al. Pathology of perimacular folds due to vitreoretinal traction in abusive head trauma. Retina. 2019;39:2141-2148.
Скопируйте текст статьи и вставьте его в выбранный ИИ-ассистент.
Статья скопирована в буфер обмена
Откройте ИИ-ассистент ниже и вставьте скопированный текст в чат.
