การบาดเจ็บที่ศีรษะจากการทารุณกรรม (abusive head trauma: AHT) เป็นคำรวมสำหรับการบาดเจ็บที่ศีรษะจากการทารุณกรรมในทารกและเด็กเล็ก เดิมเรียกว่า shaken baby syndrome (SBS) แต่ปัจจุบันชื่อ AHT ได้ถูกกำหนดให้เป็นมาตรฐานเป็นแนวคิดที่กว้างขึ้นซึ่งรวมถึงไม่เพียงแต่การเขย่าอย่างรุนแรงเท่านั้น แต่ยังรวมถึงประเภทที่กระแทกศีรษะด้วย 1).
AHT แบ่งออกเป็น 3 ประเภท
AHT (การเขย่า)
กลไก: ผู้ทารุณกรรมจับไหล่ของทารกหรือเด็กเล็กแล้วเขย่าไปมาอย่างแรง ทำให้เกิดแรงเร่ง-หน่วง (acceleration-deceleration forces) ซ้ำๆ ส่งผ่านไปยังสมอง จอประสาทตา และเส้นประสาทตา
อาการทางตาที่สำคัญ: เลือดออกในจอประสาทตาหลายชั้นกระจายเป็นวงกว้างจากขั้วหลังไปจนถึงรอบนอกทั้งหมด จอประสาทตาหลุดลอกร่วมกับเลือดออก และรอยพับของจอประสาทตา พบได้ใน 80-85% ของกรณีทั่วไป 1).
ลักษณะเฉพาะ: เกิดขึ้นพร้อมกันทั้งสองข้าง เลือดออกจากทั้งหลอดเลือดแดงและหลอดเลือดดำ
AHT (การกระแทก)
กลไก: การบาดเจ็บของสมองและตาจากการกระแทกโดยตรงที่ศีรษะ
อาการทางตาที่สำคัญ: การเปลี่ยนแปลงของจอประสาทตาบริเวณที่ถูกกระแทก (coup) และด้านตรงข้าม (contrecoup) ในการกระแทกบริเวณใบหน้าส่วนบน จะเกิดการบาดเจ็บที่เปลือกตา กระจกตา ม่านตา และเลนส์ตาด้วย 1).
ลักษณะเฉพาะ: เลือดออกมักจำกัดอยู่รอบบริเวณที่ถูกกระแทก แตกต่างจากเลือดออกบริเวณรอบนอกกว้างในชนิดเขย่า
การบาดเจ็บที่ศีรษะจากการถูกทำร้าย (AHT) และความผิดปกติทางตา
กลไก: กลไกผสมระหว่างการเขย่าและการกระแทก
ความผิดปกติทางตาที่สำคัญ: ความผิดปกติทางตาแบบเขย่าและแบบกระแทกอาจปะปนกัน
ลักษณะเฉพาะ: เลือดออกเป็นบริเวณกว้างแบบเขย่าอาจรวมกับการเปลี่ยนแปลงเฉพาะที่บริเวณที่ถูกกระแทก1)
AHT เป็นสาเหตุอันดับหนึ่งของการเสียชีวิตในเด็กจากการถูกทำร้าย อัตราการเสียชีวิตสูงถึง 15-38% และมีเพียงประมาณ 30% เท่านั้นที่ฟื้นตัวได้ตามปกติ แม้ในผู้รอดชีวิต 30-50% ยังมีความพิการหลงเหลืออยู่ พบเลือดออกในจอตาในทารก 85% ที่เสียชีวิตจากการบาดเจ็บที่ศีรษะจากการถูกทำร้าย
กลุ่มอาการคลาสสิกสามประการของการบาดเจ็บศีรษะจากการทารุณกรรม (AHT) ได้แก่ “เลือดคั่งใต้เยื่อดูรา” “สมองขาดเลือด” และ “เลือดออกในจอตา” ซึ่งถูกอ้างอิงอย่างกว้างขวางในฐานะแนวคิดทางประวัติศาสตร์ของกลุ่มอาการเขย่าทารก (SBS) ในจำนวนนี้ เลือดออกในจอตาถือเป็นสิ่งที่พบได้บ่อยที่สุดจากการเขย่าอย่างรุนแรง
ข้อมูลจากยุโรปและอเมริการะบุว่า ประมาณ 25% ของผู้ป่วย AHT ทั้งหมดไม่มีเลือดออกในจอตา และเลือดออกระดับเล็กน้อยถึงปานกลางคิดเป็นประมาณหนึ่งในสามของทั้งหมด 2)
ทารกและเด็กเล็กที่มี AHT มักถูกนำส่งห้องฉุกเฉินด้วยอาการทั่วร่างกาย เช่น รู้สึกตัวผิดปกติ ชัก ดูดนมไม่ดี และหงุดหงิด พวกเขาไม่สามารถบอกอาการทางตาได้เอง การวินิจฉัยขึ้นอยู่กับการประเมินแบบสหสาขาวิชาชีพและการตรวจอวัยวะรับภาพ
ความไวของการตรวจพบเลือดออกในจอประสาทตาจาก AHT สูงถึง 85% ความจำเพาะ 94% ซึ่งมีส่วนสำคัญในการวินิจฉัย ลักษณะเฉพาะของภาพจอประสาทตาในกรณีทั่วไป (แบบเขย่า AHT) คือ: ในภาวะที่ไม่มีโรคพื้นเดิมทางระบบหรือทางตา มีเลือดออกในจอประสาทตาจำนวนมาก จากขั้วหลังไปจนถึงบริเวณกึ่งกลางรอบนอกหรือรอบนอก ครบทุกทิศทางรอบวง จากทั้งหลอดเลือดแดงและหลอดเลือดดำ เกิดขึ้นเฉียบพลัน ชั่วคราว และพร้อมกันทั้งสองตา1).
| ภาพจอประสาทตา | ลักษณะ | ความถี่/ความสำคัญในการวินิจฉัย |
|---|---|---|
| เลือดออกในจอประสาทตาหลายชั้นและหลายจุด | จากขั้วหลังถึงรอบนอกทั้งหมด จากทั้งหลอดเลือดแดงและดำ เป็นจุด ปื้น รูปเปลวไฟ ตั้งแต่ก่อนจอประสาทตาถึงใต้จอประสาทตาทุกชั้นแนวตั้ง อาจมากถึง 1,000 จุดเลือดออกหากกระจายถึงรอบนอก | ความไว 85% ความจำเพาะ 94% ภาพจอประสาทตาที่พบบ่อยที่สุดใน AHT |
| จอประสาทตาหลุดเลือดออก | เลือดสะสมระหว่างเยื่อลิมิตติ้งชั้นในและชั้นจอประสาทตา มักมีจุดขาวตรงกลางร่วมด้วย (จุด Roth) | พบในประมาณ 1/3 ของผู้ป่วย AHT เป็นสิ่งตรวจพบที่จำเพาะที่สุด นอกจากการทารุณกรรม พบได้ในอุบัติเหตุรถยนต์เสียชีวิตหรือตกจากที่สูง ≥11 ม. เท่านั้น |
| รอยพับจอประสาทตา | รอยพับวงกลมตามแนวโค้งหลอดเลือดขั้วหลัง (รอยพับหลัก) และรอยพับรองที่ตั้งฉากและแผ่รัศมี รวมถึงรอยพับรัศมีรอบหัวประสาทตาและรอยพับกิ่งก้านตามหลอดเลือด | บ่งชี้ว่าแรงดึงของวุ้นตาสูงสุดได้เกิดขึ้นแล้ว เป็นสิ่งตรวจพบที่รุนแรงที่สุดในการจำแนก |
| เลือดออกในคอรอยด์ (เฉพาะที่) | เลือดออกในชั้นลึกของจอตา | พบได้ค่อนข้างน้อย บ่งชี้ถึงการบาดเจ็บรุนแรง |
| จานประสาทตาบวม | อาจเกิดจากความดันในกะโหลกศีรษะสูง | เชื่อกันว่าการเขย่าเพียงอย่างเดียวไม่ทำให้เกิด1) |
ลักษณะของเลือดออกหลายชั้นคือ การกระจายในแนวตั้งของเลือดออกไม่เพียงแต่ขยายไปทั่วทุกชั้นของจอประสาทตาเท่านั้น แต่ยังรวมถึงเหนือจอประสาทตา (เลือดออกในน้ำวุ้นตา) ใต้จอประสาทตา และบางครั้งถึงคอรอยด์1) ส่วนใหญ่เป็นจุดเลือดออกเล็กๆ จากเส้นเลือดฝอย (เป็นเส้นตรงในชั้นใยประสาท) ในการกระจายในแนวนอน เลือดออกจะกระจายไปทั่วอวัยวะรับภาพ และหากขยายไปถึงบริเวณรอบนอก จะสังเกตเห็นจุดเลือดออกประมาณ 1,000 จุดหรือมากกว่า1).
เลือดออกเกิดจากการแตกของผนังหลอดเลือดที่จุดหรือรอยเลือดออกแต่ละแห่ง โดยไม่มีองค์ประกอบของการซึมหรือรั่ว เนื่องจากเลือดออกเกิดจากการแตกของผนังหลอดเลือดขนาดเล็กจากการบาดเจ็บ จึงไม่พบอาการบวมน้ำนอกเซลล์จากหลอดเลือด รอยขี้เทาแข็ง (hard exudates) อาการบวมน้ำของเซลล์ หรือรอยขี้เทาอ่อน (soft exudates) 1).
จอประสาทตาหลุดลอกร่วมกับเลือดออก (hemorrhagic retinoschisis) เป็นลักษณะเฉพาะของจอประสาทตาที่มีความจำเพาะสูงที่สุดต่อ AHT พบได้ประมาณหนึ่งในสามของผู้ป่วย AHT/SBS ทั้งหมด จนถึงปัจจุบัน ยังไม่มีการยืนยันการพบลักษณะนี้ในกรณีที่ไม่ใช่การทารุณกรรม ยกเว้นในสถานการณ์ที่จำกัดอย่างยิ่ง เช่น อุบัติเหตุทางรถยนต์ที่รุนแรงถึงชีวิต สิ่งของตกใส่ศีรษะโดยตรง หรือการตกจากที่สูงมากกว่า 11 เมตร
มักเกิดการแยกชั้นของจอประสาทตาและการหลุดของเยื่อลิมิตติ้งอินเทอร์นาจากการดึงรั้งของเส้นใยวุ้นตาที่เกาะติดกับผิววุ้นตา การมีจุดสีขาวตรงกลาง (จุด Roth) เป็นข้อบ่งชี้ในการวินิจฉัย
รอยพับของจอประสาทตาบ่งชี้ว่าแรงดึงของวุ้นตาสูงสุดที่รุนแรงกว่าภาวะเลือดออกในจอประสาทตาหรือจอประสาทตาหลุดลอกได้เกิดขึ้น 1) มักพบรอยพับวงแหวน (รอยพับหลัก) ตามแนวโค้งหลอดเลือดของขั้วหลัง โดยมีรอยพับรองที่ยื่นออกมาในแนวตั้งฉากหรือแนวรัศมีจากรอยพับหลัก นอกจากนี้ยังพบรอยพับแนวรัศมีรอบจานประสาทตาและรอยพับคล้ายกิ่งก้านตามหลอดเลือดจอประสาทตา หากชั้นผิดรูปอย่างมีนัยสำคัญ การจัดเรียงเซลล์จะผิดปกติ สูญเสียความโปร่งใส และกลายเป็นสีขาว
มีบางกรณีที่มีเลือดออกน้อย อยู่เฉพาะที่ขั้วหลัง หรือไม่มีเลือดออกเลย อย่างไรก็ตาม หากพบเลือดออกจากทั้งหลอดเลือดแดงและหลอดเลือดดำ จะสนับสนุนการวินิจฉัย AHT อย่างมาก 1).
ภาวะเลือดออกในจอประสาทตาชนิดแยกชั้น (hemorrhagic retinoschisis) คือภาวะที่ชั้นจอประสาทตาแยกออกจากกันเนื่องจากแรงดึงของวุ้นตา และมีเลือดคั่งระหว่างชั้นจอประสาทตา การมีเลือดออกใต้เยื่อหุ้มชั้นใน (internal limiting membrane) พบบ่อยที่สุด มักมีจุดสีขาวตรงกลาง (Roth spot) ร่วมด้วย พบได้ประมาณหนึ่งในสามของผู้ป่วย AHT และถือเป็นลักษณะเฉพาะของจอประสาทตาที่มีความจำเพาะสูงที่สุด นอกเหนือจากกรณีการทารุณกรรมแล้ว ภาวะนี้พบได้เฉพาะในสถานการณ์ที่จำกัดมาก เช่น อุบัติเหตุทางรถยนต์ที่รุนแรงถึงชีวิต หรือการตกจากที่สูงมากกว่า 11 เมตร ดังนั้นหากพบลักษณะนี้ถือเป็นหลักฐานสำคัญที่บ่งชี้ถึง AHT
การบาดเจ็บทางตาจากการถูกตีอาจทำให้เกิดกระดูกเบ้าตาแตก, โรคเส้นประสาทตาจากการบาดเจ็บ, ต้อกระจกจากการบาดเจ็บ, และเลนส์เคลื่อน
ช่วงอายุที่พบบ่อยคือทารกและเด็กเล็กอายุประมาณ 1 ปี ในวัยนี้สัดส่วนของศีรษะมีขนาดใหญ่ กล้ามเนื้อคอยังพัฒนาไม่เต็มที่ทำให้การรองรับศีรษะอ่อนแอ นอกจากนี้สมองยังไม่สมบูรณ์ในการสร้างปลอกไมอีลิน และวุ้นตาเกาะแน่นกับจอประสาทตาทั้งหมด ทำให้ไวต่อแรงเร่ง-แรงหน่วงจากการเขย่าอย่างรุนแรง
การจำแนกประเภทการทารุณกรรมของกระทรวงสาธารณสุข แรงงาน และสวัสดิการของญี่ปุ่นกำหนดไว้ 4 ประเภท ได้แก่ การทารุณกรรมทางร่างกาย การทารุณกรรมทางเพศ การละเลย (รวมถึงการละเลยทางการแพทย์) และการทารุณกรรมทางจิตใจ AHT จัดอยู่ในประเภทการทารุณกรรมทางร่างกาย
ประวัติการฉีดวัคซีนไม่ทำให้เกิด AHT การชัก ไอ อาเจียน หรือหยุดหายใจไม่ทำให้เกิดเลือดออกในจอตา 1) การเขย่าในชีวิตประจำวัน (เช่น การสั่นของลูกตา การเคลื่อนไหวของตา การสั่นสะเทือนของรถ การออกกำลังกายหนัก) แตกต่างอย่างสิ้นเชิงจากการเขย่าศีรษะอย่างรุนแรงใน AHT ในแง่ของการเคลื่อนไหวของวุ้นตาและแรงดึง 1).
โดยทั่วไปผู้ป่วยมาที่ห้องฉุกเฉินด้วยอาการหมดสติ ชัก หรือตกจากที่สูงเล็กน้อย จากนั้นถูกส่งต่อให้จักษุแพทย์หลังเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล จักษุแพทย์มีโอกาสน้อยมากที่จะตรวจพบลักษณะของจอตาที่เกิดจากการเขย่าอย่างรุนแรง 1).
เลือดออกในจอประสาทตาแบบจางๆ จะหายไปภายใน 24 ชั่วโมง และโดยปกติจะถูกดูดซึมได้มากภายในหนึ่งสัปดาห์ ควรตรวจอวัยวะภายในลูกตาภายใน 24 ชั่วโมงหลังได้รับบาดเจ็บ อย่างช้าที่สุดภายใน 72 ชั่วโมง
โปรดทราบว่าในกรณีที่เสียชีวิต ยาขยายม่านตาไม่ได้ผล แต่รูม่านตาขยายเล็กน้อย จึงสามารถสังเกตอวัยวะภายในลูกตาได้ และสามารถตรวจอวัยวะภายในลูกตาได้นานถึง 72 ชั่วโมงหลังเสียชีวิต สิ่งนี้มีความสำคัญอย่างยิ่งในฐานะบันทึกทางนิติเวช 1).
การบันทึกด้วยกล้องจอตามุมกว้าง (RetCam® และ Optos®) มีประโยชน์สำหรับการบันทึกวัตถุประสงค์ของบริเวณรอบกลางและรอบนอก และแผนภูมิจอตาเป็นหลักฐานที่เทียบเท่ากับภาพถ่าย1)3).
ด้านล่างนี้คือเนื้อหาขั้นต่ำที่ควรบันทึกเป็นผลการตรวจจอตา
| หมวดหมู่ | จุดยืนยัน |
|---|---|
| เลือดออกในจอประสาทตา | จำนวนจุดเลือดออก (ไม่กี่จุด สิบจุด นับไม่ถ้วน) การกระจายในแนวหน้า-หลัง (ทั่วทุกชั้นหรือไม่) การกระจายตามเส้นรอบวง (ทั่วทั้งเส้นรอบวงหรือไม่) ความสม่ำเสมอ หลายชั้น เลือดออกในวุ้นตา เลือดออกในคอรอยด์ |
| จอประสาทตาลอก | มีจุดลอกเล็กๆ หลายจุด เลือดออกร่วมกับจุดขาว มีหรือไม่มีการลอกของเยื่อลิมิตติ้งชั้นในและเลือดออกภายใน รูปร่างขอบ |
| รอยพับของจอประสาทตา | รอยพับวงแหวน รอยพับทุติยภูมิ รอยพับรัศมีรอบหัวประสาทตา การยกตัวตามแนวหลอดเลือด |
| บันทึกในเวชระเบียน | อายุของเลือดออก ขอบเขต (รอบทั้งหมด, บริเวณกลางรอบนอก, จนถึงรอบนอก), การมีหรือไม่มีเลือดออกที่เกือบสม่ำเสมอ |
| การถ่ายภาพ | ภาพถ่ายจอตาบริเวณขั้วหลัง, บริเวณกลางรอบนอก, และบริเวณรอบนอก |
ต่อไปนี้คือโรคที่อาจทำให้เกิดเลือดออกในจอตาในทารกและเด็กเล็ก
| โรค/ภาวะ | การกระจายและลักษณะของเลือดออก | จุดที่ใช้แยกแยะ |
|---|---|---|
| กรณีทั่วไปของ AHT (การเขย่า) | รอบทั้งหมด จากขั้วหลังถึงส่วนรอบนอก หลายจุดและหลายชั้น ทั้งหลอดเลือดแดงและหลอดเลือดดำ | รูปแบบทั่วไปที่ใช้เป็นเกณฑ์ในการแยกแยะ |
| กลุ่มอาการเทอร์สัน, จอประสาทตาเสื่อมจากวัลซัลวา, ลิ่มเลือดในหลอดเลือดดำสมองส่วนลึก | จำกัดอยู่บริเวณขั้วหลังตา ไม่กระจายไปทั่วบริเวณ1) | ความผิดปกติของการไหลเวียน (เลือดดำคั่ง). ในเด็ก หากระบบการแข็งตัวของเลือดปกติ ความดันในกะโหลกศีรษะที่เพิ่มขึ้นเพียงอย่างเดียวไม่ทำให้เกิดเลือดออกมาก |
| การฟกช้ำลูกตา (แรงกระแทกครั้งเดียว) | เฉพาะคูปและคอนเทรอคูป | การกระแทกครั้งเดียวไม่ทำให้เกิดเลือดออกเป็นวงกว้างรอบด้าน1) |
| เลือดออกในจอประสาทตาของทารกแรกเกิด | เลือดออกจากการผ่านช่องคลอด อยู่บริเวณขั้วหลัง | หายไปภายใน 2-6 สัปดาห์หลังคลอด1) |
| อาการชัก | ไม่เกิดขึ้น1) | อาการชักไม่ทำให้เกิดเลือดออกในจอประสาทตา |
| การกดหน้าอก (นวดหัวใจ) | เลือดออกจุดเล็กๆ น้อยๆ ในหลอดเลือดดำรอบหัวนมประสาทตาและขั้วหลัง | จำกัดอยู่ที่เลือดออกจุดเล็กๆ เพียงไม่กี่จุด 1) |
| ความผิดปกติของการแข็งตัวของเลือด | มีส่วนทำให้ปริมาณเลือดออกเพิ่มขึ้น | ไม่ได้ทำให้เกิดการแตกของผนังหลอดเลือดหลายแห่งโดยตรง 1) |
| จอประสาทตาในทารกคลอดก่อนกำหนด, FEVR, โรคผิวหนังขาดสี | ลักษณะเฉพาะของแต่ละโรค | แยกโดยประวัติโรค, ตรวจอวัยวะรับภาพของพ่อแม่, และตรวจพันธุกรรม |
| โรคเมตาบอลิก (กาแลกโตซีเมีย, กลูตาริกแอซิดูเรีย, เมทิลมาโลนิกแอซิดีเมีย) | อาการทั่วร่างกายเฉพาะโรค | แยกโดยการตรวจคัดกรองเมตาบอลิก |
| โรคกระดูกเปราะ (Osteogenesis Imperfecta) | กระดูกหักง่ายทั่วร่างกายและตาขาวสีฟ้า | มีการแตกหักของกระดูกจากความเปราะบางทั่วร่างกาย |
| หลอดเลือดโป่งพองในสมองแตกและเยื่อหุ้มสมองอักเสบ | รอยโรคในกะโหลกศีรษะรุนแรง | แยกด้วยการตรวจภาพและการตรวจน้ำไขสันหลัง |
ในการวินิจฉัยแยกโรคจากการตกจากที่ต่ำ ทารกจำเป็นต้องตกจากความสูงมากกว่า 1.2 เมตรจึงจะเกิดเลือดออกในจอประสาทตาแบบจุดหรือรอยเล็กๆ หลายแห่งจากการตกเพียงครั้งเดียว หากพบเลือดออกในจอประสาทตาแบบหลายชั้นและหลายจุดร่วมกับคำอธิบายว่า “ล้มไปข้างหลังขณะยืนเกาะ” หรือ “ตกจากโซฟา” แสดงว่าประวัติไม่สอดคล้องกับผลการตรวจทางแพทย์ ดังนั้นควรพิจารณาการทารุณกรรมเป็นอันดับแรกในการวินิจฉัยแยกโรค
ทารกและเด็กเล็กจำเป็นต้องมีความสูงมากกว่า 1.2 เมตรจึงจะเกิดเลือดออกในจอประสาทตาแบบจุดหรือรอยเล็กๆ หลายจุดจากการตกจากที่ต่ำ การตกจากท่ายืนหรือจากโซฟา/เตียง (โดยทั่วไปต่ำกว่า 60 ซม.) ไม่ค่อยทำให้เกิดเลือดออกในจอประสาทตาในระดับนี้ ดังนั้นหากพบเลือดออกในจอประสาทตาแบบหลายชั้น หลายจุด และกว้าง แม้จะมีคำอธิบายว่าตกจากที่ต่ำ ก็ควรสงสัยการทารุณกรรมเด็กอย่างจริงจังเนื่องจากความไม่สอดคล้องระหว่างประวัติและผลการตรวจ
ควรตรวจภายใน 24 ชั่วโมงหลังได้รับบาดเจ็บ อย่างช้าที่สุดไม่เกิน 72 ชั่วโมง จอประสาทตาเลือดออกจางๆ อาจหายไปภายใน 24 ชั่วโมง และโดยปกติส่วนใหญ่จะถูกดูดซึมภายในหนึ่งสัปดาห์ เนื่องจากอาจตรวจไม่พบความผิดปกติหากตรวจหลังจากเลือดออกหายไปแล้ว ดังนั้นเมื่อทารกหรือเด็กเล็กที่สงสัยว่าถูกทารุณกรรมถูกนำส่งโรงพยาบาล ควรส่งต่อจักษุแพทย์โดยเร็ว
การวินิจฉัย AHT ไม่ได้ทำโดยจักษุแพทย์เพียงคนเดียว แต่ขึ้นอยู่กับการประเมินที่ครอบคลุมจากทุกสาขาวิชา รวมถึงกุมารเวชศาสตร์ ศัลยกรรมประสาท ประสาทวิทยา ออร์โธปิดิกส์ รังสีวิทยา พยาธิวิทยา และนิติเวชศาสตร์ 1) จักษุแพทย์มีส่วนร่วมในความร่วมมือแบบสหสาขาวิชานี้ และมีส่วนสำคัญในการวินิจฉัยโดยให้ข้อมูลจากผลการตรวจอวัยวะภายในตา
แนวทางการดูแลโดยทั่วไปมีดังนี้ 1).
หากลังเลในการวินิจฉัย ให้ปรึกษาผู้เชี่ยวชาญด้านจอประสาทตาหรือจักษุวิทยาเด็ก1).
ภาพวาดจอตาและภาพถ่ายจากกล้องจอตามุมกว้างสามารถใช้เป็นหลักฐานทางนิติเวชในกระบวนการยุติธรรมได้ ต้องบันทึกการกระจาย ปริมาณ รูปร่าง และอายุของเลือดออกอย่างเป็นกลางและละเอียด1).
จักษุแพทย์ไม่ได้วินิจฉัย AHT เพียงลำพัง แต่มีบทบาทในการประเมินร่วมกันของทุกแผนก ควรตรวจจอตาภายใต้การขยายม่านตาทันที และบันทึกปริมาณ การกระจาย รูปร่าง และอายุของเลือดออกอย่างละเอียดโดยใช้แผนภูมิจอตาและภาพถ่าย หากมีลักษณะเฉพาะที่จอตา ให้แจ้งกุมารแพทย์ถึงข้อสงสัยเรื่องการทารุณกรรมและบันทึกในเวชระเบียนอย่างเหมาะสม หากยืนยัน AHT หรือมีข้อสงสัยรุนแรง มีหน้าที่แจ้งต่อศูนย์ให้คำปรึกษาเด็ก (สายด่วนแห่งชาติ 189) หากไม่แน่ใจ ให้ปรึกษาแพทย์ผู้เชี่ยวชาญหรือสถาบันเฉพาะทาง
เมื่อผู้กระทำทารุณกรรมจับไหล่ของทารกอายุประมาณ 1 ปีหรือน้อยกว่าแล้วเขย่าอย่างแรงไปข้างหน้าและข้างหลัง ศีรษะจะเคลื่อนที่อย่างรุนแรงไปข้างหน้าและข้างหลัง และแรงเร่ง-แรงหน่วงที่เกิดขึ้นซ้ำๆ จะถูกส่งไปยังสมอง จอประสาทตา และเส้นประสาทตา ในทารก สมองยังไม่มีการสร้างปลอกไมอีลินอย่างสมบูรณ์ ยังไม่เจริญเต็มที่และเปราะบางต่อการบาดเจ็บ ทำให้เกิดความผิดปกติทางระบบประสาทและเลือดออกจากการแตกของหลอดเลือด ส่งผลให้เกิดความพิการร้ายแรง
ในทารก วุ้นตาจะยึดติดแน่นกับจอประสาทตาทั้งหมด เมื่อลูกตาถูกเขย่าอย่างแรงพร้อมกับศีรษะ วุ้นตาจะเคลื่อนที่มาก ทำให้เกิดการดึงจอประสาทตาที่ติดแน่นอย่างรุนแรง แรงดึงนี้จะทำลายผนังหลอดเลือดและทำให้เกิดเลือดออกในจอประสาทตา 1)
แรงดึงไม่ได้กระทำเฉพาะในแนวตั้งเท่านั้น แต่กระทำในทุกทิศทาง โดยเฉพาะอย่างยิ่งเมื่อมีการหมุน การเคลื่อนที่ในแนวสัมผัสกับระนาบจอประสาทตามีบทบาทสำคัญ 1) นี่คือสาเหตุที่ในกรณีทั่วไป พบจุดและรอยเลือดออกจำนวนมากกระจายเป็นบริเวณกว้างรอบเส้นรอบวงทั้งหมดตั้งแต่ขั้วหลังไปจนถึงบริเวณรอบนอกกลางหรือรอบนอก
เมื่อแรงดึงเพิ่มมากขึ้น ไม่เพียงแต่ผนังหลอดเลือดจะแตก แต่โครงสร้างชั้นจอประสาทตาเองก็ถูกทำลายด้วย
เลือดออกจากหลอดเลือดแดงและหลอดเลือดดำที่ปกติโดยไม่มีโรคพื้นเดิมเกิดขึ้นได้เฉพาะจากการบาดเจ็บ1) นอกจากนี้ การเขย่าจาก AHT ยังมีลักษณะพิเศษคือเกิดขึ้นพร้อมกันทั้งสองตาได้ยาก1).
การสั่นไหวในชีวิตประจำวัน (เช่น อาตา การเคลื่อนไหวของลูกตา การสั่นสะเทือนของยานพาหนะ การออกกำลังกายหนัก) และการเขย่าศีรษะอย่างรุนแรงใน AHT ทำให้เกิดการเคลื่อนไหวของวุ้นตาและแรงดึงที่แตกต่างกันอย่างสิ้นเชิง นี่คือพื้นฐานทางชีววิทยาที่ทำให้การตรวจพบจอประสาทตาใน AHT มีความสำคัญในการวินิจฉัยแยกโรค 1).
การเคลื่อนไหวของวุ้นตาและแรงดึงแตกต่างกันอย่างสิ้นเชิงระหว่างการเขย่าในชีวิตประจำวัน (การสั่นสะเทือนของยานพาหนะ อาตา การเคลื่อนไหวของลูกตา การออกกำลังกายหนัก ฯลฯ) กับการเขย่าอย่างรุนแรงใน AHT การเขย่าในชีวิตประจำวันไม่ทำให้เกิดเลือดออกในจอประสาทตา ผลตรวจอวัยวะภายในตาที่พบโดยทั่วไปใน AHT (เลือดออกหลายชั้นหลายจุดจากขั้วหลังถึงรอบนอก, จอประสาทตาหลุดเลือดออก) เป็นหลักฐานทางพยาธิสรีรวิทยาของการบาดเจ็บจากแรงภายนอกที่รุนแรงมากและการดึงของวุ้นตา การฉีดวัคซีน อาการชัก ไอ อาเจียน หรือภาวะหยุดหายใจไม่ทำให้เกิดเลือดออกในจอประสาทตา
AHT เป็นสาเหตุอันดับหนึ่งของการเสียชีวิตในเด็กจากการทารุณกรรม อัตราการเสียชีวิตอยู่ที่ 15-38% และแม้ในผู้รอดชีวิต มีเพียงประมาณ 30% เท่านั้นที่ฟื้นตัวได้ตามปกติ ความพิการที่เหลืออยู่ ได้แก่ ความพิการทางการเคลื่อนไหว ความพิการทางสติปัญญา โรคลมชัก และความบกพร่องทางการมองเห็น
แม้ว่าเลือดออกในจอประสาทตาจะหายไป ความผิดปกติของจอประสาทตา เช่น จอประสาทตาหลุดออกจากกันเนื่องจากเลือดออก อาจทำให้เกิดการฝ่อของคอรอยด์และจอประสาทตาหลังการดูดซึม ส่งผลให้การทำงานของการมองเห็นลดลงอย่างถาวร โดยเฉพาะอย่างยิ่งเมื่อรอยโรคขยายไปถึงจุดรับภาพ อาจทำให้เกิดความบกพร่องทางการมองเห็นอย่างรุนแรง 1).
เนื่องจากการตกเลือดเป็นบริเวณกว้างและหลายจุดอาจทำให้การมองเห็นบกพร่องชั่วคราว AHT จึงถูกมองว่าเป็น “ภาวะที่มีการตกเลือดและรอยโรคเป็นบริเวณกว้างในอวัยวะต่างๆ ทำให้เกิดความผิดปกติในการทำงาน” 1) รอยพับของจอประสาทตาไม่สามารถกลับคืนได้เนื่องจากชั้นจอประสาทตาทั้งหมดถูกยกขึ้น 1).
การผ่าตัดน้ำวุ้นตา ยกเว้นในกรณีพิเศษ ส่วนใหญ่จะใช้กับชนิดที่เกิดจากการกระแทก มีรายงานปัจจัยพยากรณ์โรคที่ส่งผลต่อผลลัพธ์หลังการผ่าตัด 7).
ในปี 2025 “แนวทางการบาดเจ็บที่ศีรษะจากการทารุณกรรมเด็ก (AHT) - วิธีการดูและตีความจอประสาทตา” ได้รับการเผยแพร่โดยความร่วมมือของสมาคมจักษุแพทย์ญี่ปุ่น สมาคมจักษุแพทย์เด็กญี่ปุ่น สมาคมจอประสาทตาและวุ้นตาแห่งญี่ปุ่น และสมาคมการไหลเวียนโลหิตทางตาแห่งญี่ปุ่น 1) แนวทางนี้เป็นแนวทางที่ครอบคลุมโดยอ้างอิงเอกสาร 67 ฉบับ และชี้แจงว่าการประเมิน “การกระจาย” ของผลการตรวจจอประสาทตา นอกเหนือจาก “การมีอยู่” มีความสำคัญในการวินิจฉัย
การบันทึกวัตถุประสงค์ของบริเวณรอบนอกกลางและรอบนอกด้วยกล้องถ่ายภาพจอประสาทตามุมกว้าง เช่น RetCam® และ Optos® มีส่วนช่วยในการปรับปรุงความแม่นยำในการวินิจฉัย AHT 1)3) Azuma และคณะ (2024) รายงานการประเมินกลไกการดึงของวุ้นตาใน AHT โดยใช้ภาพถ่ายจอประสาทตามุมกว้าง 3)
การตรวจด้วยเครื่อง Optical Coherence Tomography (OCT) มีประโยชน์ในการยืนยันการแยกชั้นจอประสาทตาหรือรอยพับของจอประสาทตา และสามารถแสดงรายละเอียดการเปลี่ยนแปลงโครงสร้างชั้นจอประสาทตาที่ถ่ายภาพด้วยภาพถ่ายจอตาเพียงอย่างเดียวได้ยาก 4).
การวิเคราะห์แรงดึงที่รอยต่อระหว่างวุ้นตาและจอประสาทตาใน AHT โดยใช้การจำลองด้วยคอมพิวเตอร์กำลังก้าวหน้า และมีความพยายามในการวัดปริมาณผลกระทบทางกลของแรงภายนอกรุนแรงจากการเขย่าที่มีต่อจอประสาทตา 5).
การวิเคราะห์ดวงตาจากการชันสูตรพลิกศพ AHT จำนวน 110 ราย เผยให้เห็นรายละเอียดการกระจายตัวเป็นชั้นของเลือดออกในจอประสาทตาและกลไกการเกิด 6) นอกจากนี้ ยังมีรายงานการวิเคราะห์ทางพยาธิวิทยาที่เกี่ยวข้องกับการแยกชั้นจอประสาทตาบริเวณจุดรับภาพและรอยพับของจอประสาทตา 8)9) ซึ่งเป็นการสะสมหลักฐานทางวิทยาศาสตร์เกี่ยวกับความสำคัญในการวินิจฉัยของผลการตรวจจอตา
ความตระหนักเกี่ยวกับความสามารถในการเป็นพยานหลักฐานของผลการตรวจทางจักษุวิทยาในการวินิจฉัย AHT เพิ่มมากขึ้น และบันทึกมาตรฐานของแผนภูมิและภาพถ่ายจอประสาทตามีบทบาทสำคัญในการตัดสินทางตุลาการ 1).
