İstismara bağlı kafa travması (abusive head trauma: AHT), bebek ve küçük çocuklarda kafaya yönelik istismar travmalarının genel adıdır. Eskiden shaken baby syndrome (SBS) olarak adlandırılıyordu, ancak şiddetli sallamanın yanı sıra kafayı bir yere çarpma tipini de içeren geniş bir kavram olarak günümüzde AHT adı standardize edilmiştir1).
AHT üç tipe ayrılır.
AHT (Sarsılma)
Mekanizma: İstismarcının bebeği omuzlarından tutup ileri geri kuvvetlice sarsmasıyla, tekrarlayan hızlanma-yavaşlama kuvvetleri (acceleration-deceleration forces) beyin, retina ve optik sinire iletilir.
Başlıca göz bulguları: Arka kutuptan çevreye tüm kadranlara yayılan çok sayıda multilayer retinal kanama, hemorajik retinal ayrılma, retinal kıvrım. Tipik vakaların %80-85’inde görülür 1).
Özellikler: Her iki gözde eş zamanlı başlangıç. Hem arter hem de venden kanama.
AHT (Darbe)
Mekanizma: Kafaya doğrudan darbe sonucu beyin ve göz travması.
Başlıca göz bulguları: Darbe bölgesi (coup) ve karşı taraf (contrecoup) fundus değişiklikleri. Üst yüz darbelerinde göz kapağı, kornea, iris ve lens yaralanmaları da oluşur 1).
Özellikler: Kanama darbe bölgesi çevresinde sınırlı kalma eğilimindedir; sarsılma tipindeki tüm kadranlara yayılan geniş kanamadan farklıdır.
AHT (Sarsma + Darbe)
Mekanizma: Sarsma ve darbenin birleşik mekanizması.
Başlıca göz bulguları: Sarsma tipi ve darbe tipi göz bulguları bir arada görülebilir.
Özellik: Sarsma tipine özgü yaygın kanama ile darbe bölgesindeki lokal değişiklikler bir arada bulunabilir1).
AHT, çocuk istismarına bağlı ölümlerin birinci nedenidir. Ölüm oranı %15-38 gibi yüksektir ve normal iyileşme oranı yalnızca %30 civarındadır. Hayatta kalanların %30-50’sinde bir miktar hasar kalıcı olur. İstismar sonucu ölen baş travmalı bebeklerin %85’inde retina kanaması görülür.
AHT’nin klasik üçlü bulgusu “subdural hematom”, “iskemik beyin hasarı” ve “retina kanaması” olarak bilinir ve SBS’nin tarihsel konsepti olarak yaygın şekilde alıntılanmıştır. Bunlardan retina kanaması, şiddetli sarsma ile oluşma olasılığı en yüksek bulgu olarak kabul edilir.
Batı verilerine göre, tüm AHT vakalarının yaklaşık %25’inde retina kanaması yoktur; hafif-orta dereceli kanamalar tüm vakaların yaklaşık 1/3’ünü oluşturur2).
AHT’li bebekler ve küçük çocuklar sıklıkla bilinç bozukluğu, nöbet, emme güçlüğü, huzursuzluk gibi genel belirtilerle acil servise getirilir. Gözle ilgili şikayetlerini kendileri ifade edemezler. Tanı, multidisipliner değerlendirme ve fundus muayenesine dayanır.
AHT’ye bağlı retinal kanamanın duyarlılığı %85, özgüllüğü %94’e ulaşır ve tanıya büyük katkı sağlar. Tipik olguda (AHT sarsma tipi) fundus bulgularının özelliği, “sistemik veya oküler altta yatan hastalık olmaksızın, çok sayıda retinal kanamanın, arka kutuptan orta periferiye veya periferiye kadar, sirkumferansiyel olarak tüm çevrede, hem arter hem de venlerden, akut, geçici, her iki gözde eş zamanlı olarak ortaya çıkmasıdır” 1).
| Fundus bulguları | Özellikler | Sıklık ve tanısal önemi |
|---|---|---|
| Çok katmanlı, çoklu retina kanamaları | Arka kutuptan çevreye kadar tüm çevre, hem arterlerden hem venlerden. Noktasal, yamalı, alev şeklinde, preretinalden subretinaline kadar dikey tüm katmanlar. Çevreye yayıldığında 1000’den fazla kanama noktası | Duyarlılık %85, özgüllük %94. AHT’nin en yaygın fundus bulgusu |
| Hemorajik retina dekolmanı | İç limitan membran ile retina katmanları arasında kan birikimi. Sıklıkla merkezde beyaz nokta (Roth lekesi) eşlik eder | AHT’nin yaklaşık 1/3’ünde görülür. En yüksek özgüllüğe sahip bulgu. İstismar dışında ölümcül trafik kazaları, 11 m’den yüksek düşmeler gibi durumlarla sınırlıdır |
| Retina kıvrımı | Arka kutuptaki vasküler ark boyunca halkasal kıvrım (ana kıvrım) ve buna dik, radyal uzanan ikincil kıvrımlar. Optik disk çevresinde radyal kıvrımlar, damarlar boyunca dallanan kıvrımlar da | Maksimum vitreus traksiyon kuvvetinin uygulandığını gösterir. Sınıflamada en ciddi bulgu |
| Koroid kanaması (lokal) | Derin retina tabakasında kanama | Nispeten nadir. Şiddetli travmayı düşündürür |
| Optik disk ödemi | Kafa içi basınç artışına bağlı olabilir | Sallamanın kendisinin buna neden olmadığı düşünülmektedir1) |
Çok katmanlı kanamanın özelliği, kanamanın dikey dağılımının retina tabakasının tamamının yanı sıra retina üstü (vitreus kanaması), retina altı ve bazen koroidi de kapsamasıdır1). Kılcal damarlardan kaynaklanan küçük noktasal kanamalar (sinir lifi tabakasında çizgisel) sıktır. Yatay dağılımda tüm fundusa yayılır ve perifere ulaştığında yaklaşık 1.000 veya daha fazla kanama noktası gözlenir1).
Kanama noktalarında ve lekelerinde damar duvarı yırtılmıştır, sızıntı veya eksüdasyon yoktur. Travma sonucu mikro damar duvarı yırtılmasına bağlı kanama olduğu için vasküler kaynaklı hücre dışı ödem, eksüda lekeleri (sert beyaz lekeler), hücresel ödem ve yumuşak beyaz lekeler görülmez1).
Hemorrhajik retinoskizis, AHT için en spesifik retina bulgusudur. Tüm AHT/SBS vakalarının yaklaşık 1/3’ünde görülür. Bugüne kadar istismar dışında bu bulgunun görüldüğü durumlar, ölümcül trafik kazaları, kafaya doğrudan çarpan düşen cisimler, 11 metreden fazla düşme gibi son derece sınırlıdır.
Vitreus yüzeyine yapışan vitreus liflerinin traksiyonu ile retina tabakası yırtılır ve sıklıkla internal limitan membran ayrılması meydana gelir. Merkezde beyaz nokta (Roth lekesi) bulunması tanı için ipucudur.
Retina kıvrımları, retina kanaması veya retinoskizisten daha güçlü, en büyük vitreus traksiyon kuvvetinin etki ettiğini gösterir1). Çoğunlukla arka kutup vasküler arkı boyunca halka şeklinde kıvrım (ana kıvrım) görülür ve buna dik veya radyal uzanan ikincil kıvrımlar karakteristiktir. Optik disk çevresinde radyal kıvrımlar, retina damarları boyunca dallanan kıvrımlar da görülür. Tabaka büyük ölçüde deforme olursa hücre dizilimi bozulur, saydamlık kaybolur ve beyazlaşır.
Kanamanın az olduğu, sadece arka kutupta dağıldığı veya hiç kanama olmayan vakalar da mevcuttur. Ancak hem arter hem de venden kanama görülüyorsa AHT kuvvetle düşünülür1).
Hemorajik retinoskizis, vitreus traksiyonu nedeniyle retina katmanlarının ayrılması ve bu katmanlar arasında kan birikmesi durumudur. En sık iç limitan membran altında kanama görülür ve sıklıkla merkezde beyaz bir nokta (Roth lekesi) eşlik eder. AHT’li olguların yaklaşık üçte birinde saptanır ve en spesifik fundus bulgusu olarak kabul edilir. İstismar dışında yalnızca ölümcül trafik kazaları veya 11 metreden fazla düşme gibi son derece sınırlı durumlarda görülür; bu bulgunun varlığı AHT’yi kuvvetle düşündürür.
Darbe sonucu oluşan göz yaralanmaları arasında orbital taban kırığı, travmatik optik nöropati, travmatik katarakt ve lens subluksasyonu yer alabilir.
En sık 1 yaş civarındaki bebeklerde görülür. Bu yaş grubunda başın vücuda oranı büyük, boyun kasları gelişmemiş ve baş destek gücü zayıftır. Ayrıca beyin tam olarak miyelinize olmamıştır ve vitreus retinaya sıkıca yapışıktır, bu nedenle şiddetli sallamaya bağlı hızlanma-yavaşlama kuvvetlerine karşı hassastır.
Sağlık, Çalışma ve Refah Bakanlığı’nın istismar sınıflandırmasına göre fiziksel istismar, cinsel istismar, ihmal (tıbbi ihmal dahil) ve psikolojik istismar olmak üzere dört tip belirlenmiştir; AHT fiziksel istismar kapsamına girer.
Aşı geçmişi AHT’ye neden olmaz. Nöbet, öksürük, kusma veya apne retinal kanamaya yol açmaz 1). Günlük sallanma (nistagmus, göz hareketleri, araç titreşimleri, yoğun egzersiz) ile AHT’deki şiddetli kafa sallama arasında vitreus hareketi ve çekme kuvveti açısından tamamen fark vardır 1).
Tipik olarak bilinç bozukluğu, nöbet, düşükten düşme veya düşme şikayetleriyle acil servise başvurulur ve hastaneye yatış sonrası oftalmoloji konsültasyonu ile tespit edilir. Oftalmologların şiddetli sallamaya bağlı fundus bulgularını fiilen muayene etme fırsatı çok nadirdir 1).
Hafif retinal kanamalar 24 saat içinde kaybolur ve genellikle 1 haftada önemli ölçüde emilir. Yaralanmadan sonraki 24 saat içinde, en geç 72 saat içinde fundus muayenesi yapılması önerilir.
Ölümcül vakalarda midriyatik ilaçlar etkili olmasa da pupil hafifçe genişlediği için fundus gözlemi mümkündür ve ölümden sonra 72 saate kadar fundus muayenesi yapılabilir. Adli tıbbi kayıt olarak önemli bir anlam taşır 1).
Geniş açılı fundus kamerası (RetCam® veya Optos®) ile kayıt, orta perifer ve periferin objektif kaydı için faydalıdır ve fundus çizelgesi fotoğrafa eşdeğer kanıt sağlar1)3).
Fundus bulgusu olarak kaydedilmesi gereken asgari içerik aşağıda gösterilmiştir.
| Kategori | Kontrol Noktası |
|---|---|
| Retina Kanaması | Kanama noktalarının sayısı (birkaç, onlarca, sayılamayacak kadar çok), ön-arka yönde dağılım (tam katmanlı mı), çevresel dağılım (tüm çevre mi), homojenlik, çok katmanlılık, vitreus kanaması, koroid kanaması |
| Retina Ayrılması | Çok sayıda küçük ayrılma, beyaz noktalarla birlikte kanama, iç limitan membran ayrılmasının varlığı ve içindeki kanama, kenar şekli |
| Retina Kıvrımı | Halka şeklinde kıvrım, sekonder kıvrım, optik disk çevresinde radyal kıvrımlar, damarlar boyunca kabarıklık |
| Hasta kaydı | Kanamanın yeniliği/eskiiliği, yaygınlığı (tam çevre, orta perifer, perifer), “hemen hemen homojen kanama” varlığı |
| Fotoğraf çekimi | Arka kutup, orta perifer ve perifer fundus fotoğrafları |
Bebeklerde retina kanamasına neden olabilecek hastalıklar aşağıda listelenmiştir.
| Hastalık/Durum | Kanamanın dağılımı/özellikleri | Ayırıcı tanı noktaları |
|---|---|---|
| AHT (sarsma) tipik örneği | Tüm çevre, arka kutup-çevre bölge, çok sayıda, çok katmanlı, hem arter hem ven | Ayırıcı tanı için temel tipik patern |
| Terson sendromu, Valsalva retinopatisi, derin serebral ven trombozu | Arka kutup yakınında sınırlı, tüm alana yayılmaz 1) | Dolaşım bozukluğu (venöz staz). Çocuklarda koagülasyon sistemi normalse sadece kafa içi basınç artışı ile masif kanama olmaz |
| Göze darbe (tek bir darbe) | Sadece coup ve contrecoup | Tek bir darbe tüm çevrede geniş alanlı kanamaya neden olmaz 1) |
| Yenidoğan retinal kanaması | Doğum kanalından geçişe bağlı kanama. Arka kutup merkezli | Doğumdan 2-6 hafta sonra kaybolur1) |
| Konvülsiyon | Oluşmaz1) | Konvülsiyon retinal kanamaya neden olmaz |
| Göğüs basısı (kalp masajı) | Optik disk çevresi ve arka kutup venlerinde az sayıda noktasal kanama | Birkaç noktasal kanamayla sınırlıdır1) |
| Kan pıhtılaşma bozukluğu | Kanama miktarının artmasıyla ilişkilidir | Çok sayıda damar duvarı yırtılmasına doğrudan neden olmaz1) |
| Prematüre retinopatisi, FEVR, inkontinensiya pigmenti | Her hastalığa özgü bulgular | Öykü, ebeveynlerin fundus muayenesi ve genetik test ile ayırt edilir |
| Metabolik hastalıklar (galaktozemi, glutarik asidüri, metilmalonik asidemi) | Hastalığa özgü sistemik bulgular | Metabolik tarama ile ayırt edilir |
| Osteogenezis imperfekta | Sistemik kırılgan kemikler ve mavi sklera | Sistemik kırılgan kemik kırıklarının varlığı |
| Serebral anevrizma rüptürü, menenjit | Ciddi intrakraniyal patolojiler | Görüntüleme ve BOS incelemesi ile ayırıcı tanı |
Alçak düşme ile ayırıcı tanıda, bir bebeğin tek bir düşüşte birkaç küçük noktasal/lekesel retina kanaması geliştirmesi için 1.2 m’den yüksek bir düşüş gerektiği belirtilmektedir. “Tutunarak ayakta dururken geriye düştü” veya “kanepeden düştü” açıklamasına karşın çok katmanlı ve çok sayıda retina kanaması varsa, anamnez ve tıbbi bulgular uyuşmadığından öncelikle istismar ayırıcı tanıda ilk sırada düşünülmelidir.
Bir bebekte tek bir alçak düşüş sonrası birkaç küçük noktasal/yamalı retina kanaması oluşması için 1,2 m veya daha yüksek bir yükseklik gerekir. Tutunarak ayağa kalkma sırasında düşme veya kanepe/yataktan düşme (genellikle 60 cm’den az) bu tür retina kanamalarına neden olma olasılığı düşüktür. Bu nedenle, alçak düşüş öyküsüne rağmen çok katmanlı, çok sayıda ve geniş alanlı retina kanaması varsa, öykü ile bulgular arasındaki uyumsuzluk nedeniyle aktif olarak istismardan şüphelenilmelidir.
Yaralanmadan sonraki 24 saat içinde yapılması tercih edilir, en geç 72 saat içinde yapılması önerilir. Hafif retina kanamaları 24 saat içinde kaybolabilir ve genellikle bir hafta içinde çoğu emilir. Kanama geriledikten sonra muayene yapılırsa bulgular yakalanamayabilir, bu nedenle istismardan şüphelenilen bir bebek getirildiğinde derhal göz doktoruna danışılmalıdır.
AHT tanısı yalnızca göz doktoru tarafından değil, pediatri, beyin cerrahisi, nöroloji, ortopedi, radyoloji, patoloji ve adli tıp gibi tüm klinik bölümlerin ortak değerlendirmesine dayanarak konulmalıdır1). Göz doktoru bu multidisipliner iş birliğine katılır ve fundus bulgularından elde edilen bilgileri sağlayarak tanıya önemli katkıda bulunur.
Tipik klinik akış aşağıdaki gibidir1).
Karar vermede zorluk yaşanıyorsa, retina veya pediatrik göz hastalıkları uzmanına danışılmalıdır1).
Fundus çizelgesi kayıtları ve geniş açılı fundus kamerası ile çekilen fotoğraflar, adli tıp kanıtı olarak mahkeme ve yargı süreçlerinde referans alınabilir. Kanamanın dağılımı, miktarı, şekli ve eski-yeni ayrımının objektif ve ayrıntılı bir şekilde kaydedilmesi gereklidir1).
Göz doktoru, AHT tanısını tek başına koymak yerine, tüm kliniklerin katılımıyla yapılan kapsamlı değerlendirmeye katkıda bulunma rolünü üstlenir. Hemen dilatasyonlu fundus muayenesi yapılmalı ve kanamanın miktarı, dağılımı, şekli ve yeniliği fundus şeması ve fotoğraflarla ayrıntılı olarak kaydedilmelidir. Karakteristik fundus bulguları varsa, çocuk doktoruna istismar şüphesi bildirilmeli ve uygun tıbbi kayıt tutulmalıdır. AHT kesinleştiğinde veya güçlü şüphe varsa, Çocuk Danışma Merkezi’ne (ulusal ortak hat 189) bildirim yükümlülüğü vardır. Kararsız kalınırsa, uzman bir doktora veya uzman kuruluşa danışılmalıdır.
İstismarcı, 1 yaş civarındaki bebekleri omuzlarından tutup kuvvetlice ileri geri salladığında, baş büyük ölçüde ileri geri hareket eder ve tekrarlanan hızlanma-yavaşlama kuvvetleri (acceleration-deceleration forces) beyne, gözün retinasına ve optik sinire iletilir. Bebeklerde beyin tam olarak miyelinleşmemiştir, olgunlaşmamış ve hasara açıktır, bu nedenle sinir hasarı veya damar yırtılmasına bağlı kanama gibi ciddi bozukluklara yol açar.
Bebeklerde vitreus, retina boyunca sıkıca yapışıktır. Baş ile birlikte göz kuvvetlice sallandığında, vitreus büyük ölçüde hareket eder ve sıkıca yapışık olduğu retinayı kuvvetlice çeker. Bu çekme kuvveti damar duvarlarını tahrip ederek retina kanamasına neden olur 1).
Çekme kuvveti sadece dikey yönde değil, her yönde etki eder ve özellikle dönme ile birlikte retina düzlemine teğet yöndeki hareket büyük rol oynar 1). Tipik vakalarda, arka kutuptan orta çevreye veya çevreye kadar çevresel yönde tüm çevrede çok sayıda kanama noktası ve lekesinin geniş bir alana yayılmasının nedeni budur.
Çekme kuvveti daha da arttığında, sadece damar duvarı yırtılması değil, retina tabaka yapısının kendisi de tahrip olur.
Sağlıklı bir arter ve venden kanama, yalnızca travma durumunda meydana gelir1). AHT’ye bağlı sarsmanın, travmalar arasında nadiren her iki gözde aynı anda ortaya çıkma özelliği vardır1).
Günlük sallanma (nistagmus, göz hareketleri, araç titreşimleri, yoğun egzersiz) ile AHT’deki şiddetli kafa sarsıntısı arasında vitreus hareketi ve traksiyon kuvveti açısından büyük fark vardır. Bu, AHT’ye bağlı fundus bulgularının ayırt edici öneme sahip olmasının biyolojik temelidir1).
Günlük sallanma (araç titreşimleri, nistagmus, göz hareketleri, yoğun egzersiz vb.) ile AHT’deki şiddetli sarsma arasında vitreus hareketi ve traksiyon kuvveti açısından büyük fark vardır. Günlük sallanma retina kanamasına neden olmaz. AHT’ye özgü fundus bulguları (arka kutuptan perifere kadar çok sayıda çok katmanlı kanama, hemorajik retina ayrılması), aşırı kuvvet ve vitreus traksiyonunun eşlik ettiği travmanın patofizyolojik kanıtıdır. Aşılama, nöbet, öksürük, kusma veya apne retina kanamasına neden olmaz.
AHT, çocukluk çağı istismarına bağlı ölümlerin birinci nedenidir. Mortalite oranı %15-38 arasındadır ve hayatta kalanlarda normal iyileşme oranı yalnızca %30 civarındadır. Kalıcı hasarlar arasında motor bozukluk, bilişsel bozukluk, epilepsi ve görme bozukluğu yer alır.
Fundus kanaması gerilese bile, hemorajik retina dekolmanı gibi retina hasarları emilim sonrası koroidoretinal atrofiye yol açarak geri dönüşümsüz görme kaybına neden olabilir. Özellikle makula tutulumu varsa ciddi görme bozukluğu oluşur 1).
Geniş alanlı ve yoğun kanama geçici olarak da görme kaybına yol açtığından, AHT “organlarda yaygın kanama ve hasar oluşturarak işlev bozukluğuna neden olan bir durum” olarak kabul edilir 1). Retina kıvrımları, retinanın tüm katmanlarının yukarı kalkmasıyla oluşur ve geri dönüşümsüzdür 1).
Vitrektomi, özel durumlar dışında genellikle künt travma tipinde uygulanır. Cerrahi sonuçları etkileyen prognostik faktörler bildirilmiştir 7).
Japon Oftalmoloji Derneği, Japon Pediatrik Oftalmoloji Derneği, Japon Retina ve Vitreus Derneği ve Japon Oküler Dolaşım Derneği’nin ortak çalışmasıyla 2025 yılında “Bebek ve Küçük Çocuklarda İstismara Bağlı Kafa Travması (AHT) Kılavuzu – Fundusun Değerlendirilmesi ve Yorumlanması –” yayımlanmıştır1). Bu kılavuz, 67 kaynağa atıfta bulunan kapsamlı bir rehber olup, fundus bulgularının yalnızca “varlığının” değil, aynı zamanda “dağılımının” değerlendirilmesinin tanısal öneme sahip olduğunu açıkça belirtmektedir.
RetCam® ve Optos® gibi geniş açılı fundus kameraları ile orta perifer ve periferin objektif olarak kaydedilmesi, AHT tanısının doğruluğunun artırılmasına katkıda bulunmaktadır1)3). Azuma ve ark. (2024), geniş açılı fundus fotoğrafları kullanarak AHT’de vitreus traksiyon mekanizmasının değerlendirildiği bir çalışma bildirmiştir3).
Optik Koherens Tomografi (OCT), retina ayrılması ve retina kıvrımlarının tespitinde faydalı olup, fundus fotoğraflarıyla zor görülebilen retina katman yapısındaki değişiklikleri ayrıntılı olarak görüntüleyebilir4).
Bilgisayar simülasyonları ile AHT’de vitreoretinal ara yüzey traksiyon kuvvetlerinin analizi ilerlemekte olup, sarsmanın şiddetli dış kuvvetinin retinaya uyguladığı mekanik etkilerin nicelendirilmesi amaçlanmaktadır5).
110 AHT otopsi gözünün analizi, retinal kanamanın katman dağılımı ve oluşum mekanizmasının ayrıntılarını ortaya koymuştur6). Ayrıca, maküler retina ayrılması ve retina kıvrımlarına ilişkin patolojik analizler de rapor edilmiş8)9) ve fundus bulgularının tanısal öneminin bilimsel temeli birikmiştir.
AHT tanısında oftalmolojik bulguların kanıt değeri konusunda farkındalık artmakta olup, fundus çizelgeleri ve fotoğraflarının standartlaştırılmış kaydı, adli kararlarda da önemli bir rol oynamaktadır1).
