Retina kanaması
Yaygın çok katmanlı kanama: Arka kutuptan perifere uzanan retina kanaması.
Retina ayrışması: Vitreoretinal traksiyon nedeniyle retina katmanları arasında ayrışma olup AHT’yi düşündüren önemli bir bulgudur3,7).
Sarsılmış Bebek Sendromu (Shaken Baby Syndrome)
Bir Bakışta Önemli Noktalar
Section titled “Bir Bakışta Önemli Noktalar”1. Sarsılmış Bebek Sendromu Nedir?
Section titled “1. Sarsılmış Bebek Sendromu Nedir?”Sarsılmış Bebek Sendromu (Shaken Baby Syndrome; SBS), bebeklerin şiddetle sarsılması sonucu oluşan kaza dışı kafa travmasıdır. Günümüzde bu durum daha geniş bir kavram olan «İstismara Bağlı Kafa Travması» (Abusive Head Trauma; AHT) olarak da adlandırılmaktadır.
1971’de Guthkelch, bebeklerde subdural hematom ile sarsma hasarı arasındaki ilişkiyi öne sürmüş ve ardından SBS/AHT kavramı oluşmuştur2).
Görülme sıklığı bebeklerde yüksektir ve raporlara göre değişiklik gösterir. En sık görülen yaş 6 ay altı bebeklerdir ve pik yaş 2-4 aydır. Ölüm ve nörolojik sekel riski yüksek olan ciddi bir hastalıktır6).
Klasik Triad
Section titled “Klasik Triad”SBS tanısı uzun süre aşağıdaki üç bulgunun kombinasyonuna dayanmıştır.
Subdural hematom
Köprü venlerinin yırtılması: Beyin yüzeyi ile dural venöz sinüsleri birleştiren köprü venlerinin hızlanma-yavaşlama kuvvetiyle hasar gördüğü düşünülmektedir.
Bilateral ve ince tabakalı: Darbe emilimi zayıf olan bebek beyninde sıklıkla bilateral yayılır.
Ensefalopati
Bilinç bozukluğu ve nöbet: Beyin parankim hasarını veya hipoksi/iskemiye bağlı sekonder hasarı yansıtır. 1)
Kötü prognoz faktörleri: Başvuru sırasında düşük GKS skoru ve görüntülemede yaygın beyin ödemi kötü prognozla ilişkilidir.
Q
Sarsılmış bebek sendromu ile kazara kafa travması nasıl ayırt edilir?
A
Dış bulguların olmaması, yaygın çok katmanlı retinal kanama ve PediBIRN klinik karar kuralına göre birden fazla göstergenin kombinasyonu ayırıcı tanıda kullanılır. 5) Ancak tek bir bulgu ile kesin tanı koymak zordur ve multidisipliner ekip tarafından kapsamlı değerlendirme gereklidir.
2. Başlıca belirtiler ve klinik bulgular
Section titled “2. Başlıca belirtiler ve klinik bulgular”Subjektif belirtiler
Section titled “Subjektif belirtiler”Bebekler ve küçük çocuklar belirtilerini sözel olarak ifade edemedikleri için ebeveyn veya bakıcılardan alınan anamnez önemlidir.
- Nöbet: Önemli ilk belirtilerden biridir ve nörolojik semptomları olan bebeklerde AHT ayırıcı tanıda düşünülmelidir1,6)
- Emme güçlüğü ve kusma: Spesifik olmamakla birlikte istismarı düşündüren önemli belirtilerdir.
- Uyku hali ve bilinç düzeyinde azalma: Ebeveynler sıklıkla bunu «sersemlemiş» olarak tanımlar.
- Apne atakları: Şiddetli vakalarda resüsitasyon gerekebilir.
- Huzursuzluk ve ağlama: Teselli edilemeyen ağlama, bakıcının stresini artırabilir.
Klinik bulgular
Section titled “Klinik bulgular”Başlıca klinik bulgular aşağıda verilmiştir.
| Bulgular | Sıklık ve özellik |
|---|---|
| Retina kanaması | AHT’de sık görülür, yaygın, çok katmanlı ve iki taraflı olması karakteristiktir3,7) |
| Dış görünüm bulguları az | Bazı olgularda dış vücut travması az olabilir, sadece dış görünümle dışlanamaz1,6) |
| Subdural hematom | AHT’de önemli kafa içi yaralanmalardan biri |
- Retina kanaması: Pupil dilate edilerek yapılan fundus muayenesi ile değerlendirilir. Arka kutuptan perifere kadar uzanan çok katmanlı (preretinal, intraretinal, subretinal) kanama AHT için karakteristiktir3,7).
- Retinoskizis (retinoschisis): Vitreoretinal traksiyona bağlı retina tabakaları arasında ayrışma. AHT’yi düşündüren önemli bir bulgudur3,7).
- Subdural hematom (SDH) : Önemli intrakraniyal lezyonlardan biridir ve mekanizma olarak köprü venlerinin yaralanması düşünülmektedir.
- Dış görünüş bulgularının olmaması: Morluk, deri altı kanama gibi dış görünüş bulguları az olsa bile, sadece görünüşün normal olmasıyla istismar reddedilmemelidir1,6).
- Göz değerlendirmesinin önemi: Kafa görüntülemesi ve sistemik bulgularla birlikte, pupil dilatasyonu altında fundus muayenesi ile retina kanamasının tabakası, yaygınlığı ve sağ-sol farkı değerlendirilir7).
Q
Retina kanaması sadece SBS'de mi olur?
A
Retina kanaması, kazara kafa travması, doğum sırası veya kan hastalıkları gibi diğer nedenlerle de ortaya çıkabilir. Ancak yaygın çok katmanlı kanama, iki taraflı kanama ve perifere kadar uzanan kanama, AHT’de güçlü bir şekilde görülen bir paterndir3,7). Ayırıcı tanı için sistemik, oftalmolojik ve hematolojik kapsamlı değerlendirme gereklidir.
3. Nedenler ve Risk Faktörleri
Section titled “3. Nedenler ve Risk Faktörleri”Hızlanma-Yavaşlama Kuvvetine Bağlı Hasar Mekanizması
Section titled “Hızlanma-Yavaşlama Kuvvetine Bağlı Hasar Mekanizması”SBS’nin ana hasar mekanizması, tekrarlayan hızlanma-yavaşlama kuvvetidir (acceleration-deceleration force). Bebeklerin başı vücut ağırlığına göre nispeten büyüktür ve boyun destek kasları tam gelişmemiştir, bu nedenle şiddetli sallama başın ileri geri büyük ölçüde hareket etmesine neden olur.
Bu hareket aşağıdaki hasarlara yol açar:
- Köprü venlerinin yırtılması → Subdural hematom
- Vitreoretinal yüzeyde traksiyon → retina kanaması, retina ayrılması
- Beyin parankiminde kesme kuvveti hasarı → yaygın aksonal hasar
Sosyal risk faktörleri
Section titled “Sosyal risk faktörleri”- inconsolable crying (dindirilemeyen ağlama): Bakıcının ebeveynlik stresini ve öfkesini tetikleyebilir.
- Genç veya bekar bakıcı, sosyal izolasyon, ekonomik zorluklar
- Madde veya alkol kullanım öyküsü olan bakıcı
- İstismar geçmişi olan bakıcılar
Canlandırma sallaması kavramı
Section titled “Canlandırma sallaması kavramı”Bilincini kaybetmiş bir bebeği uyandırmak için sallamak da tehlikelidir. Solunum veya bilinçte anormallik varsa, sallamadan acil yardım çağırın ve temel yaşam desteği uygulayın.
4. Tanı ve Test Yöntemleri
Section titled “4. Tanı ve Test Yöntemleri”SBS tanısı için göz muayenesi, nörogörüntüleme, iskelet sistemi değerlendirmesi ve multidisipliner iş birliği gereklidir.
Pupil Genişletilerek Fundus Muayenesi
Section titled “Pupil Genişletilerek Fundus Muayenesi”Göz muayenesinin merkezi, pupil genişletilerek yapılan fundus muayenesidir. Retina kanamasının dağılımı, tabakası ve yaygınlığı ayrıntılı olarak kaydedilmelidir. Fundus fotoğrafı, floresein anjiyografi ve optik koherens tomografi (OCT) yardımcı tanıda faydalıdır.
- Retina kanamasının tabakası, yaygınlığı ve asimetrisi tanısal olarak önemlidir ve oftalmolojik değerlendirmenin bağımsız bir önemi vardır 7).
- Fundus fotoğrafları ve uzaktan yorumlama kullanılarak değerlendirme sistemleri de araştırılmaktadır 7).
PediBIRN Klinik Karar Kuralı
Section titled “PediBIRN Klinik Karar Kuralı”Pediatrik Beyin Hasarı Araştırma Ağı (PediBIRN) tarafından geliştirilen, istismara bağlı kafa travması için bir tarama aracıdır. 5)
Aşağıdaki dört faktörden oluşur:
| Faktör | İçerik |
|---|---|
| Akut solunum bozukluğu | Hastane öncesi akut solunum bozukluğu |
| TEN bölgelerinde deri altı kanama | Gövde, kulak ve boyunda ezilme |
| Serebral hemisferler arası subdural kanama | Nörogörüntülemede interhemisferik SDH/sıvı birikimi |
| Atipik kafatası kırığı | Lineer veya yalnızca parietal kemik dışındaki kafatası kırıkları |
Hedef popülasyonda, tüm bu faktörlerin negatif olması durumunda AHT olasılığının düşük olduğu bildirilmiştir. Ancak kesin bir dışlama aracı değildir ve klinik bütünsel değerlendirme ile birleştirilmesi gerekir. 5)
Ayırıcı tanı: Benign eksternal hidrosefali (BEH)
Section titled “Ayırıcı tanı: Benign eksternal hidrosefali (BEH)”Benign eksternal hidrosefali (BEH), subaraknoid boşluğun genişlemesiyle birlikte bebek baş çevresinin büyümesidir ve SDH ile ayırıcı tanı sorun oluşturur. Yalnızca üçlüye dayalı tanı eleştirilmektedir; ayırıcı tanılar ve öykü tutarlılığını içeren kapsamlı değerlendirme gereklidir 4).
AHT tanısının yalnızca üçlü bulguya dayanarak konulmasına yönelik eleştiriler, bu ayırıcı tanıların varlığına dayanmaktadır. Oftalmolojik bulgular, iskelet sistemi değerlendirmesi ve öykü tutarlılığı gibi faktörlerin bütüncül olarak değerlendirilmesi gerekir. 4)
Q
PediBIRN kuralı negatifse istismar dışlanabilir mi?
A
PediBIRN kuralı, istismara bağlı kafa travması taramasını standartlaştıran bir araçtır ve 5) negatif olsa bile kesin olarak dışlama yapılamaz. Klinik durum, öykü tutarlılığı ve multidisipliner değerlendirme ile birleştirilmesi zorunludur.
5. Standart Tedavi Yöntemleri
Section titled “5. Standart Tedavi Yöntemleri”SBS tedavisi akut dönem sistemik yönetim ve oftalmolojik yönetim olarak ikiye ayrılır. Temel «tedavi» istismarın önlenmesidir ve tıbbi müdahale ile birlikte sosyal ve yasal müdahale de zorunludur.
Akut Dönem Sistemik Yönetim
Kafa içi basınç yönetimi: Beyin ödemine yönelik yoğun bakım tedavisi uygulanır.
Nöbet yönetimi: Antiepileptik ilaçlarla nöbetlerin kontrol altına alınması.
Solunum ve dolaşım yönetimi: Apne ve dolaşım yetmezliğine müdahale. Erken resüsitasyon prognozu belirler.
Oftalmolojik yönetim
Takip: Birçok retina kanaması birkaç hafta ila birkaç ay içinde kendiliğinden emilir.
Vitrektomi: Traksiyonel retina dekolmanı veya vitreus kanaması gibi görmeyi tehdit eden komplikasyonlarda endikasyon değerlendirilir. 7)
Görme fonksiyonu takibi: Ambliyopi, şaşılık ve görme alanı defekti gelişimine dikkat edilerek uzun süreli takip yapılır.
Sosyal Müdahale ve Bildirim Yükümlülüğü
Section titled “Sosyal Müdahale ve Bildirim Yükümlülüğü”Sağlık kuruluşları, SBS/AHT şüphesi bulunan vakaları yasal olarak çocuk danışma merkezine veya polise bildirmekle yükümlüdür (Çocuk İstismarını Önleme Kanunu Madde 6). Bildirim için kesin tanı gerekmez, şüphe aşamasında yapılır.
- Multidisipliner ekip (çocuk doktoru, göz doktoru, beyin cerrahı, sosyal hizmet uzmanı, adli tıp uzmanı) tarafından vaka değerlendirmesi
- Bakım ortamının güvenlik değerlendirmesi
- Kardeşlerde benzer istismar olup olmadığının kontrolü
6. Patofizyoloji ve ayrıntılı oluş mekanizması
Section titled “6. Patofizyoloji ve ayrıntılı oluş mekanizması”Vitreoretinal traksiyon ve retina hasarı
Section titled “Vitreoretinal traksiyon ve retina hasarı”Sallamaya bağlı tekrarlayan hızlanma-yavaşlama kuvvetleri göze ön-arka yönde kuvvet uygular. Bebeklerde vitreus erişkinlere göre daha az sıvılaşmıştır ve retinaya yapışması daha güçlüdür, bu nedenle vitreusun retinayı çekme kuvvetinin daha büyük olduğu düşünülmektedir.
Bu çekme kuvveti özellikle aşağıdaki hasarlara yol açar:
- Retina damarlarında hasar: Vitreoretinal çekme veya ani hızlanma-yavaşlama nedeniyle çok katmanlı retina kanamaları oluştuğu düşünülmektedir.
- Retinoskizis (retina ayrılması): Vitreus çekmesi retina iç ve dış katmanlarını ayırarak katmanlar arası ayrışmaya neden olur.
- Periferik retina kanaması: Vitreus tabanına yapışmanın güçlü olduğu periferik bölgede özellikle kanama oluşmaya yatkındır.
Köprü venlerinin yırtılması ve subdural hematom
Section titled “Köprü venlerinin yırtılması ve subdural hematom”Beyin yüzeyindeki kortikal venlerden süperior sagittal sinüse doğru seyreden köprü venleri, şiddetli baş hareketleriyle hasar görebilir. Bebeklerde serebral korteks ile dura arasındaki nispi boşluk erişkinlere göre daha geniştir ve köprü venlerinin gerilme mesafesi daha fazladır, bu nedenle yırtılmaya daha yatkındır. Yırtılan venden kanama subdural aralıkta birikerek subdural hematom oluşturur.
Triad Tanı Yöntemine Eleştiri
Section titled “Triad Tanı Yöntemine Eleştiri”Yalnızca triad üçlüsüne dayanarak AHT tanısının adli tıbbi güvenilirliği hakkında eleştirel sistematik incelemeler de yayınlanmıştır4). Gerekçeleri şunlardır:
- BEH gibi ayırıcı tanı hastalıklarında da triadın bir kısmı veya tamamı ortaya çıkabilir
- Sadece sallamanın triada neden olup olmadığı deneysel olarak tam olarak kanıtlanmamıştır
- Nörogörüntüleme, fundus bulguları ve iskelet bulgularının her birinin duyarlılık ve özgüllük sınırlamaları
Bu tartışma, tanının standardizasyonunu ve kanıta dayalı değerlendirme sistemlerinin oluşturulmasını teşvik etmekte olup, PediBIRN gibi çok faktörlü değerlendirme araçlarının geliştirilmesine yol açmıştır. 5)
7. Güncel Araştırmalar ve Gelecek Perspektifleri (Araştırma Aşaması Raporları)
Section titled “7. Güncel Araştırmalar ve Gelecek Perspektifleri (Araştırma Aşaması Raporları)”PediBIRN Klinik Karar Kuralının Prospektif Doğrulaması
Section titled “PediBIRN Klinik Karar Kuralının Prospektif Doğrulaması”PediBIRN, çok merkezli bir iş birliği çalışmasıyla geliştirilmiş ve AHT’yi gözden kaçırmamak için yüksek duyarlılıklı taramayı hedefleyen klinik bir tahmin kuralıdır 5). Duyarlılık ve özgüllüğün doğru tahmini ve uluslararası uygulanabilirliğin doğrulanması zorluklardır. Klinik karar kuralı olarak standartlaştırılırsa, acil serviste tarama kalitesini artırabilir.
Tele-tıp ile fundus taraması
Section titled “Tele-tıp ile fundus taraması”Çocuk yoğun bakım üniteleri ve bölge hastanelerinde fundus değerlendirmesine erişimi iyileştirmenin bir yolu olarak uzaktan fundus görüntüleme yorumlaması üzerine araştırmalar devam etmektedir. 7)
Simon (2023) ve ark., görüntüleme bulguları negatif olsa bile retina kanaması tespit edilen vakaların varlığını bildirmiş ve fundus değerlendirmesinin tanısal bağımsızlığını vurgulamıştır. 7) Geniş alan fundus kamerası ile görüntüleme ve uzaktan yorumlama sistemi, göz doktoru bulunmayan tesislerde tanı doğruluğunu artırmaya katkıda bulunabilir.
Revival shaking’in adli tıbbi değerlendirmesi
Section titled “Revival shaking’in adli tıbbi değerlendirmesi”Bilinci kapalı bir bebeği uyandırmak amacıyla sallamaktan kaçınılmalı, bunun yerine acil yardım çağrılmalı ve temel yaşam desteği uygulanmalıdır. Adli tıbbi değerlendirmede, öykünün tutarlılığı, yaralanma zamanı ve tıbbi bulgular bütüncül olarak incelenir.
Uluslararası Tanı Tartışmalarının Gidişatı
Section titled “Uluslararası Tanı Tartışmalarının Gidişatı”Triadın bilimsel geçerliliği konusundaki uluslararası tartışma halen devam etmektedir. 4) İsveç başta olmak üzere bazı ülkelerde, yalnızca triada dayalı AHT tanısının mahkeme kanıtı olarak kullanılmasına yönelik ihtiyatlı yaklaşımlar artmaktadır. Gelecekteki araştırmalar, çok faktörlü değerlendirme modellerinin kanıt birikimini ve tanı kriterlerinde uluslararası fikir birliğinin oluşturulmasını gerektirmektedir. 4)
Q
SBS tanısı etrafındaki uluslararası tartışma nedir?
A
Triadın tek başına istismarı doğrulayıp doğrulayamayacağı konusunda tıbbi ve adli tıbbi tartışmalar devam etmektedir. 4) Benign eksternal hidrosefali gibi ayırıcı tanıların varlığı ve deneysel kanıtların sınırlılığı eleştirilerin temelini oluşturmakta olup, çok faktörlü değerlendirme araçlarının geliştirilmesi ve uluslararası tanı kriterlerinin birleştirilmesi zorluklardır.
Q
Sarsılmış bebek sendromunun prognozu nedir?
A
Ölüm ve ciddi nörolojik sekel (motor bozukluk, bilişsel bozukluk, epilepsi, görme bozukluğu) riski yüksektir. Prognoz, başlangıçtaki bilinç bozukluğu, beyin ödemi ve hipoksik-iskemik hasarın derecesine bağlıdır 1,6).
8. Kaynaklar
Section titled “8. Kaynaklar”- Christian CW; Committee on Child Abuse and Neglect, American Academy of Pediatrics. The evaluation of suspected child physical abuse. Pediatrics. 2015;135(5):e1337-e1354. doi:10.1542/peds.2015-0356.
- Guthkelch AN. Infantile subdural haematoma and its relationship to whiplash injuries. BMJ. 1971;2(5759):430-431.
- Maguire SA, Watts PO, Shaw AD, Holden S, Taylor RH, Watkins WJ, et al. Retinal haemorrhages and related findings in abusive and non-abusive head trauma: a systematic review. Eye (Lond). 2013;27(1):28-36. doi:10.1038/eye.2012.213. PMID:23079748.
- Lynøe N, Elinder G, Hallberg B, Rosén M, Sundgren P, Eriksson A. Insufficient evidence for shaken baby syndrome - a systematic review. Acta Paediatr. 2017;106(7):1021-1027. doi:10.1111/apa.13760.
- Hymel KP, Willson DF, Boos SC, et al. Derivation of a clinical prediction rule for pediatric abusive head trauma. Pediatr Crit Care Med. 2013;14(2):210-220. doi:10.1097/PCC.0b013e3182597a2d. PMID:23269124.
- Narang SK, Fingarson A, Lukefahr J; Council on Child Abuse and Neglect. Abusive Head Trauma in Infants and Children. Pediatrics. 2020;145(4):e20200203. doi:10.1542/peds.2020-0203.
- Levin AV, Christian CW; Committee on Child Abuse and Neglect, Section on Ophthalmology, American Academy of Pediatrics. The eye examination in the evaluation of child abuse. Pediatrics. 2010;126(2):376-380. doi:10.1542/peds.2010-1397.