Sindrom Bayi Terguncang (Shaken Baby Syndrome)

Poin penting sekilas

Sindrom bayi terguncang (SBS) adalah cedera kepala non-akibat kecelakaan akibat gaya akselerasi-deselerasi kuat pada bayi dan anak kecil.
Triad klasik diagnosis adalah perdarahan retina, hematoma subdural, dan ensefalopati, namun saat ini sedang ditinjau ulang secara kritis.
Angka kejadian dan kematian bervariasi menurut negara dan definisi, tetapi merupakan penyakit yang menyebabkan kematian parah dan kecacatan pada bayi ⁶⁾.
Karena temuan eksternal seringkali minim, penganiayaan tidak dapat disingkirkan hanya dari penampilan ^1,6).
Perdarahan retina multilapis yang luas adalah temuan okular penting pada AHT, dan evaluasi oftalmologis sangat penting untuk diagnosis ^3,7).
Aturan keputusan klinis PediBIRN adalah upaya untuk membakukan skrining cedera kepala akibat penganiayaan ⁵⁾.
Setelah diagnosis dipastikan, wajib melapor ke lembaga perlindungan anak dan melakukan kolaborasi multidisiplin.

1. Apa itu Sindrom Bayi Terguncang?

Sindrom Bayi Terguncang (Shaken Baby Syndrome; SBS) adalah cedera kepala non-akibat kecelakaan yang disebabkan oleh mengguncang bayi secara keras. Saat ini juga disebut dengan konsep yang lebih luas yaitu “Cedera Kepala Akibat Kekerasan” (Abusive Head Trauma; AHT).

Pada tahun 1971, Guthkelch mengemukakan hubungan antara hematoma subdural pada bayi dan cedera guncangan, kemudian konsep SBS/AHT terbentuk²⁾.

Angka kejadian tinggi pada bayi dan bervariasi antar laporan. Usia tersering adalah bayi di bawah 6 bulan, dengan puncak pada usia 2-4 bulan. Ini adalah penyakit serius dengan risiko tinggi kematian atau sekuele neurologis⁶⁾.

Triad Klasik

Diagnosis SBS telah lama didasarkan pada kombinasi tiga tanda berikut.

Perdarahan retina

Perdarahan multilapis yang luas: Perdarahan retina dari kutub posterior hingga perifer.

Retinoskisis: Pemisahan lapisan retina akibat traksi vitreoretinal, dianggap sebagai temuan penting yang mengindikasikan AHT^3,7).

Hematoma subdural

Robekan vena jembatan: Vena jembatan yang menghubungkan permukaan otak dengan sinus vena dura diduga rusak akibat gaya akselerasi-deselerasi.

Bilateral dan tipis: Pada otak bayi yang kurang menyerap benturan, sering menyebar secara bilateral.

Ensefalopati

Gangguan kesadaran dan kejang: Mencerminkan kerusakan parenkim otak atau kerusakan sekunder akibat hipoksia/iskemia. ¹⁾

Faktor prognosis buruk: GCS rendah saat masuk dan edema serebral difus pada pencitraan berhubungan dengan prognosis buruk.

Q Bagaimana membedakan shaken baby syndrome dari cedera kepala aksidental?

Tidak adanya temuan eksternal, perdarahan retina multilapis yang luas, dan kombinasi beberapa indikator berdasarkan aturan klinis PediBIRN digunakan untuk membedakan. ⁵⁾ Namun, sulit untuk menegakkan diagnosis pasti berdasarkan satu temuan saja, dan diperlukan evaluasi komprehensif oleh tim multidisiplin.

2. Gejala utama dan temuan klinis

Gejala subjektif

Karena bayi dan anak kecil tidak dapat mengartikulasikan gejala secara verbal, anamnesis dari orang tua atau pengasuh sangat penting.

Kejang: Merupakan salah satu gejala awal yang penting, dan pada bayi dengan gejala neurologis, AHT harus dipertimbangkan dalam diagnosis banding^1,6)
Menyusu buruk dan muntah: Gejala yang tidak spesifik namun penting yang mengindikasikan kekerasan.
Mengantuk dan penurunan kesadaran: Orang tua sering menggambarkannya sebagai “lemas”.
Serangan apnea: Pada kasus berat, mungkin memerlukan resusitasi.
Rewel dan menangis: Tangisan yang tidak dapat ditenangkan dapat meningkatkan stres pengasuh.

Temuan Klinis

Berikut adalah temuan klinis utama.

Temuan	Frekuensi dan Karakteristik
Perdarahan retina	Sering ditemukan pada AHT, dengan karakteristik luas, multilapis, dan bilateral ^3,7)
Temuan eksternal minimal	Beberapa kasus memiliki sedikit trauma permukaan tubuh, sehingga tidak dapat dikesampingkan hanya dari penampilan luar ^1,6)
Hematoma subdural	Salah satu cedera intrakranial yang penting pada AHT

Perdarahan retina: Dinilai dengan pemeriksaan fundus setelah dilatasi pupil. Perdarahan multilapis (preretina, intraretina, subretina) yang meluas dari kutub posterior hingga perifer merupakan karakteristik AHT ^3,7).
Retinoskisis: Pemisahan lapisan retina akibat traksi vitreoretina. Temuan penting yang mengindikasikan AHT ^3,7).
Hematoma subdural (SDH): Salah satu lesi intrakranial penting, dengan mekanisme yang diduga melibatkan cedera vena jembatan.
Tidak adanya temuan eksternal: Meskipun tidak ada temuan eksternal seperti memar atau perdarahan subkutan, penampilan normal saja tidak boleh menyingkirkan kemungkinan kekerasan ^1,6).
Pentingnya evaluasi oftalmologi: Bersama dengan pencitraan kepala dan temuan sistemik, lapisan, luas, dan asimetri perdarahan retina dinilai dengan pemeriksaan fundus setelah dilatasi pupil ⁷⁾.

Q Apakah perdarahan retina hanya terjadi pada SBS?

Perdarahan retina juga dapat disebabkan oleh penyebab lain seperti cedera kepala tidak disengaja, saat melahirkan, atau penyakit darah. Namun, perdarahan multilapis yang luas, perdarahan bilateral, dan perdarahan yang meluas hingga ke perifer adalah pola yang sangat terlihat pada AHT^3,7). Diagnosis banding memerlukan evaluasi komprehensif sistemik, oftalmologis, dan hematologis.

3. Penyebab dan Faktor Risiko

Mekanisme Cedera Akibat Gaya Akselerasi dan Deselerasi

Mekanisme cedera utama pada SBS adalah gaya akselerasi-deselerasi berulang. Kepala bayi relatif besar dibandingkan berat badan, dan otot penyangga leher belum berkembang, sehingga guncangan hebat menyebabkan kepala terayun ke depan dan ke belakang secara signifikan.

Tindakan ini menyebabkan cedera berikut:

Robeknya vena penghubung → Hematoma subdural
Traksi pada antarmuka vitreoretinal → perdarahan retina dan pemisahan retina
Cedera gaya geser pada parenkim otak → cedera aksonal difus

Faktor risiko sosial

Tangisan yang tidak dapat ditenangkan (inconsolable crying): Dapat menjadi pemicu stres pengasuhan dan kemarahan pada pengasuh.
Pengasuh muda atau belum menikah, isolasi sosial, kesulitan ekonomi
Pengasuh dengan riwayat penggunaan narkoba atau alkohol
Pengasuh dengan riwayat kekerasan

Konsep revival shaking

Mengguncang bayi yang tidak sadar untuk membangunkannya juga berbahaya. Jika ada kelainan pada pernapasan atau kesadaran, jangan diguncang, segera minta bantuan darurat dan lakukan pertolongan pertama dasar.

4. Diagnosis dan Metode Pemeriksaan

Diagnosis SBS memerlukan evaluasi oftalmologi, pencitraan saraf, evaluasi skeletal, dan kolaborasi multidisiplin.

Pemeriksaan Fundus dengan Midriasis

Inti evaluasi oftalmologi adalah pemeriksaan fundus dengan midriasis. Distribusi, lapisan, dan luas perdarahan retina dicatat secara rinci. Foto fundus, angiografi fluorescein, dan tomografi koherensi optik berguna untuk diagnosis tambahan.

Lapisan, luas, dan perbedaan sisi perdarahan retina penting untuk diagnosis, dan evaluasi oftalmologis memiliki signifikansi independen ⁷⁾.
Sistem evaluasi menggunakan foto fundus dan interpretasi jarak jauh juga sedang dipertimbangkan ⁷⁾.

Aturan Keputusan Klinis PediBIRN

Alat skrining cedera kepala akibat kekerasan yang dikembangkan oleh Pediatric Brain Injury Research Network (PediBIRN). ⁵⁾

Terdiri dari empat faktor berikut.

Faktor	Isi
Gangguan pernapasan akut	Gangguan pernapasan akut sebelum rawat inap
Perdarahan subkutan di area TEN	Memar di batang tubuh, telinga, dan leher
Perdarahan subdural antar hemisfer serebri	SDH/akumulasi cairan antar hemisfer pada pencitraan saraf
Fraktur tengkorak atipikal	Fraktur tengkorak selain fraktur linier atau terisolasi di tulang parietal

Pada populasi target, dilaporkan bahwa kemungkinan AHT rendah jika semua faktor ini negatif. Namun, ini bukan alat penyingkiran definitif dan harus dikombinasikan dengan penilaian klinis menyeluruh. ⁵⁾

Diagnosis banding: Hidrosefalus Eksternal Jinak (BEH)

Hidrosefalus Eksternal Jinak (Benign External Hydrocephalus; BEH) adalah pembesaran lingkar kepala pada bayi dengan pelebaran ruang subarachnoid, yang menjadi masalah dalam membedakannya dari SDH. Terdapat kritik terhadap diagnosis yang hanya bergantung pada triad, dan diperlukan evaluasi komprehensif yang mencakup penyakit banding dan konsistensi riwayat medis ⁴⁾.

Kritik terhadap diagnosis AHT hanya berdasarkan triad berasal dari adanya penyakit banding ini. Penilaian harus didasarkan pada temuan oftalmologis, evaluasi sistem skeletal, konsistensi riwayat medis, dan faktor lainnya secara bersama-sama. ⁴⁾

Q Apakah aturan PediBIRN negatif dapat menyingkirkan kekerasan?

Aturan PediBIRN adalah alat untuk menstandarisasi skrining cedera kepala akibat kekerasan, dan meskipun ⁵⁾ negatif, penyingkiran definitif tidak dapat dilakukan. Kombinasi dengan konteks klinis, konsistensi riwayat, dan penilaian multidisiplin sangat penting.

5. Metode pengobatan standar

Pengobatan SBS terbagi menjadi manajemen sistemik akut dan manajemen oftalmologi. Pengobatan mendasar adalah pencegahan kekerasan, dan respons medis serta sosial-hukum sangat penting.

Manajemen sistemik akut

Manajemen tekanan intrakranial: Perawatan intensif untuk edema serebri.

Manajemen kejang: Pengendalian kejang dengan obat antiepilepsi.

Manajemen pernapasan dan sirkulasi: Penanganan apnea dan kegagalan sirkulasi. Resusitasi awal menentukan prognosis.

Manajemen Oftalmologi

Observasi: Sebagian besar perdarahan retina akan diserap secara spontan dalam beberapa minggu hingga bulan.

Vitrektomi: Dipertimbangkan untuk komplikasi yang mengancam penglihatan seperti ablasi retina traksional dan perdarahan vitreus. ⁷⁾

Tindak lanjut fungsi penglihatan: Pemantauan jangka panjang dengan perhatian terhadap terjadinya ambliopia, strabismus, dan defek lapang pandang.

Tanggapan Sosial dan Kewajiban Melapor

Institusi medis diwajibkan oleh hukum untuk melaporkan kasus yang diduga SBS/AHT ke kantor konsultasi anak atau polisi (Pasal 6 Undang-Undang Pencegahan Kekerasan pada Anak). Pelaporan tidak memerlukan diagnosis pasti, tetapi dilakukan pada tahap kecurigaan.

Evaluasi kasus oleh tim multidisiplin (pediatri, oftalmologi, bedah saraf, pekerja sosial, forensik)
Penilaian keamanan lingkungan pengasuhan
Konfirmasi tidak adanya kekerasan serupa pada saudara kandung

6. Patofisiologi dan Mekanisme Terperinci

Traksi Vitreoretina dan Kerusakan Retina

Gaya akselerasi-deselerasi berulang akibat guncangan memberikan gaya anterior-posterior pada mata. Karena vitreous bayi lebih sedikit mencair dan lebih melekat pada retina dibandingkan orang dewasa, diyakini bahwa gaya traksi vitreous pada retina lebih besar.

Gaya traksi ini secara khusus menyebabkan cedera berikut:

Kerusakan pembuluh darah retina: Traksi vitreoretinal dan akselerasi-deselerasi mendadak diyakini membentuk perdarahan retina multilaminar.
Retinoskisis: Traksi vitreous merobek lapisan dalam dan luar retina, menyebabkan diseksi interlaminar.
Perdarahan perifer retina: Perdarahan terjadi terutama di daerah perifer di mana perlekatan ke dasar vitreous kuat.

Ruptur vena bridging dan hematoma subdural

Vena jembatan yang berjalan dari vena kortikal permukaan otak menuju sinus sagitalis superior dapat rusak akibat gerakan kepala yang hebat. Pada bayi, ruang relatif antara korteks serebri dan duramater lebih lebar dibandingkan orang dewasa, sehingga jarak regangan vena jembatan lebih besar dan lebih mudah robek. Perdarahan dari vena yang robek terkumpul di ruang subdural membentuk SDH.

Kritik terhadap Metode Diagnosis Triad

Tinjauan sistematis kritis telah dipublikasikan mengenai keandalan medikolegal diagnosis AHT hanya berdasarkan triad⁴⁾. Alasannya adalah sebagai berikut:

Sebagian atau seluruh triad dapat terjadi pada penyakit diferensial seperti cedera kepala non-akidental.
Belum terbukti secara eksperimental sepenuhnya bahwa guncangan saja dapat menyebabkan triad.
Keterbatasan sensitivitas dan spesifisitas masing-masing dari pencitraan saraf, temuan fundus, dan temuan skeletal.

Kontroversi ini mendorong standarisasi diagnosis dan pengembangan sistem evaluasi berbasis bukti, yang mengarah pada pengembangan alat penilaian multifaktor seperti PediBIRN. ⁵⁾

7. Penelitian Terbaru dan Prospek Masa Depan (Laporan Tahap Penelitian)

Validasi Prospektif Aturan Keputusan Klinis PediBIRN

PediBIRN adalah aturan prediksi klinis yang dikembangkan melalui studi multi-pusat yang bertujuan untuk skrining sensitivitas tinggi agar tidak melewatkan AHT ⁵⁾. Tantangannya adalah estimasi akurat sensitivitas dan spesifisitas serta konfirmasi penerapan internasional. Jika distandarisasi sebagai aturan keputusan klinis, hal ini berpotensi meningkatkan kualitas skrining di unit gawat darurat.

Skrining Fundus melalui Telemedicine

Penelitian tentang pembacaan fundus jarak jauh sedang berlangsung sebagai sarana untuk meningkatkan akses ke evaluasi fundus di unit perawatan intensif anak dan rumah sakit daerah. ⁷⁾

Simon (2023) melaporkan adanya kasus di mana perdarahan retina terdeteksi meskipun temuan pencitraan negatif, menekankan independensi diagnostik evaluasi fundus. ⁷⁾ Sistem pencitraan dan pembacaan jarak jauh menggunakan kamera fundus wide-field dapat berkontribusi pada peningkatan akurasi diagnostik di fasilitas tanpa dokter mata yang menetap.

Evaluasi Forensik Revival Shaking

Mengguncang bayi yang tidak sadar dengan tujuan membangunkannya harus dihindari; sebaliknya, prioritas diberikan pada panggilan darurat dan bantuan hidup dasar. Dalam evaluasi forensik, konsistensi riwayat, waktu cedera, dan temuan medis dipertimbangkan secara komprehensif.

Tren Kontroversi Diagnosis Internasional

Kontroversi internasional mengenai validitas ilmiah triad masih berlanjut. ⁴⁾ Di Swedia dan beberapa negara lain, muncul kekhawatiran untuk menggunakan diagnosis AHT berdasarkan triad saja sebagai bukti di pengadilan. Penelitian ke depan memerlukan akumulasi bukti model penilaian multifaktor dan pembentukan konsensus internasional tentang kriteria diagnosis. ⁴⁾

Q Apa kontroversi internasional seputar diagnosis SBS?

Perdebatan medis dan forensik terus berlangsung mengenai apakah kekerasan dapat dipastikan hanya dengan triad. ⁴⁾ Adanya penyakit diferensial seperti hidrosefalus eksternal jinak dan keterbatasan bukti eksperimental menjadi dasar kritik, dan pengembangan alat penilaian multifaktor serta penyatuan kriteria diagnosis internasional menjadi tantangan.

Q Bagaimana prognosis shaken baby syndrome?

Risiko kematian dan sekuele neurologis berat (gangguan motorik, kognitif, epilepsi, gangguan penglihatan) tinggi. Prognosis tergantung pada derajat gangguan kesadaran awal, edema serebri, dan luasnya kerusakan iskemik hipoksik ^1,6).

8. Referensi

Christian CW; Committee on Child Abuse and Neglect, American Academy of Pediatrics. The evaluation of suspected child physical abuse. Pediatrics. 2015;135(5):e1337-e1354. doi:10.1542/peds.2015-0356.
Guthkelch AN. Infantile subdural haematoma and its relationship to whiplash injuries. BMJ. 1971;2(5759):430-431.
Maguire SA, Watts PO, Shaw AD, Holden S, Taylor RH, Watkins WJ, et al. Retinal haemorrhages and related findings in abusive and non-abusive head trauma: a systematic review. Eye (Lond). 2013;27(1):28-36. doi:10.1038/eye.2012.213. PMID:23079748.
Lynøe N, Elinder G, Hallberg B, Rosén M, Sundgren P, Eriksson A. Insufficient evidence for shaken baby syndrome - a systematic review. Acta Paediatr. 2017;106(7):1021-1027. doi:10.1111/apa.13760.
Hymel KP, Willson DF, Boos SC, et al. Derivation of a clinical prediction rule for pediatric abusive head trauma. Pediatr Crit Care Med. 2013;14(2):210-220. doi:10.1097/PCC.0b013e3182597a2d. PMID:23269124.
Narang SK, Fingarson A, Lukefahr J; Council on Child Abuse and Neglect. Abusive Head Trauma in Infants and Children. Pediatrics. 2020;145(4):e20200203. doi:10.1542/peds.2020-0203.
Levin AV, Christian CW; Committee on Child Abuse and Neglect, Section on Ophthalmology, American Academy of Pediatrics. The eye examination in the evaluation of child abuse. Pediatrics. 2010;126(2):376-380. doi:10.1542/peds.2010-1397.