متلازمة هز الرضيع (Shaken Baby Syndrome)

نظرة سريعة على النقاط الرئيسية

ملخص هذا المرض

• متلازمة الطفل المهزوز (SBS) هي إصابة رأسية غير عرضية ناتجة عن قوى تسارع وتباطؤ شديدة لدى الرضع والأطفال الصغار.
• الثلاثية الكلاسيكية للتشخيص هي نزيف الشبكية، الورم الدموي تحت الجافية، واعتلال الدماغ، ولكن يجري الآن مراجعة نقدية لها.
• تختلف معدلات الحدوث والوفيات حسب البلد والتعريف، لكنها مرض يؤدي إلى وفيات شديدة وعواقب وخيمة لدى الرضع ⁶⁾.
• نظرًا لندرة العلامات الخارجية، لا يمكن استبعاد الإساءة بناءً على المظهر فقط ^1,6).
• نزيف الشبكية متعدد الطبقات الواسع هو علامة عينية مهمة في إصابة الرأس الناتجة عن الإساءة (AHT)، والتقييم العيني ضروري للتشخيص ^3,7).
• قاعدة القرار السريري PediBIRN هي محاولة لتوحيد فحص إصابات الرأس الناتجة عن الإساءة ⁵⁾.
• بعد تأكيد التشخيص، يجب الإبلاغ إلى وكالات حماية الطفل والتعاون متعدد التخصصات.

1. ما هي متلازمة هز الرضيع؟

متلازمة هز الرضيع (Shaken Baby Syndrome; SBS) هي إصابة رأس غير عرضية ناتجة عن هز الرضيع بعنف. تُعرف الآن أيضًا بمفهوم أوسع هو “إصابة الرأس الناتجة عن الإساءة” (Abusive Head Trauma; AHT).

في عام 1971، اقترح Guthkelch العلاقة بين الورم الدموي تحت الجافية عند الرضع وإصابة الهز، ثم تشكل مفهوم SBS/AHT بعد ذلك²⁾.

معدل الحدوث مرتفع عند الرضع ويختلف حسب التقارير. العمر الأكثر شيوعًا هو الرضع أقل من 6 أشهر، وتكون الذروة بين 2-4 أشهر. إنه مرض خطير مع خطر كبير للوفاة أو المضاعفات العصبية⁶⁾.

الثلاثية الكلاسيكية

لطالما استند تشخيص متلازمة هز الرضيع (SBS) إلى مجموعة من الأعراض الثلاثة التالية.

نزيف الشبكية

نزيف واسع متعدد الطبقات: نزيف شبكي يمتد من القطب الخلفي إلى المحيط.

انفصال الشبكية: انفصال بين طبقات الشبكية ناتج عن جر الجسم الزجاجي الشبكي، ويُعتبر علامة مهمة تشير إلى إصابة الرأس الناتجة عن الإيذاء (AHT)^3,7).

ورم دموي تحت الجافية

تمزق الأوردة الجسرية: يُعتقد أن الأوردة الجسرية التي تربط سطح المخ بالجيوب الوريدية الجافية تتضرر بسبب قوى التسارع والتباطؤ.

ثنائي الجانب ورقيق الطبقات: في دماغ الرضيع الذي يفتقر إلى امتصاص الصدمات، غالبًا ما ينتشر على كلا الجانبين.

اعتلال الدماغ

اضطراب الوعي والتشنجات: يعكس تلفًا في النسيج الدماغي أو تلفًا ثانويًا بسبب نقص الأكسجين أو نقص التروية. ¹⁾

عوامل سوء الإنذار: انخفاض درجة غلاسكو للغيبوبة عند الدخول والوذمة الدماغية المنتشرة في التصوير ترتبط بسوء الإنذار.

Q كيف نفرق بين متلازمة هز الرضيع وإصابة الرأس العرضية؟

A

غياب العلامات الخارجية، والنزيف الشبكي متعدد الطبقات الواسع، ومزيج من المؤشرات المتعددة وفقًا لقاعدة PediBIRN السريرية تُستخدم في التفريق. ⁵⁾ ومع ذلك، من الصعب التشخيص النهائي بناءً على علامة واحدة، ويتطلب تقييمًا شاملاً من قبل فريق متعدد التخصصات.

2. الأعراض الرئيسية والنتائج السريرية

الأعراض الذاتية

نظرًا لأن الرضع والأطفال الصغار لا يستطيعون التعبير عن الأعراض لفظيًا، فإن المقابلة مع الوالدين أو مقدمي الرعاية مهمة.

• نوبات التشنج: هي أحد الأعراض الأولية المهمة، ويجب تضمين AHT في التشخيص التفريقي للأطفال الرضع الذين يعانون من أعراض عصبية^1,6)
• ضعف الرضاعة والقيء: أعراض غير محددة ولكنها مهمة تشير إلى سوء المعاملة.
• النعاس وانخفاض مستوى الوعي: غالبًا ما يصفه الوالدان بأن الطفل “خامل”.
• نوبات انقطاع النفس: في الحالات الشديدة، قد تتطلب الإنعاش.
• الانزعاج والبكاء: البكاء الذي لا يهدأ قد يزيد من إجهاد مقدم الرعاية.

العلامات السريرية

فيما يلي العلامات السريرية الرئيسية.

العلامة	التكرار والخصائص
نزيف الشبكية	يُلاحظ بشكل متكرر في إصابة الرأس العنيفة (AHT)، ويتميز بكونه واسع النطاق ومتعدد الطبقات وثنائي الجانب 3,7)
ندرة العلامات الخارجية	قد تكون الإصابات السطحية نادرة، ولا يمكن استبعادها بناءً على المظهر الخارجي فقط 1,6)
الورم الدموي تحت الجافية	أحد الإصابات داخل الجمجمة المهمة في إصابة الرأس العنيفة (AHT)

• نزيف الشبكية: يتم تقييمه بفحص قاع العين تحت التوسيع. النزيف متعدد الطبقات (قبل الشبكية، داخل الشبكية، تحت الشبكية) المنتشر من القطب الخلفي إلى المحيط هو سمة مميزة لـ AHT ^3,7).
• انفصال الشبكية (retinoschisis): انفصال بين طبقات الشبكية بسبب الجر الزجاجي الشبكي. علامة مهمة تشير إلى AHT ^3,7).
• الورم الدموي تحت الجافية (SDH): أحد الآفات داخل الجمجمة الهامة، ويعتقد أن آلية حدوثه تشمل إصابة الأوردة الجسرية.
• غياب العلامات الخارجية: حتى في حالة عدم وجود علامات خارجية مثل الكدمات أو النزيف تحت الجلد، لا ينبغي استبعاد الإساءة بناءً على المظهر الطبيعي فقط ^1,6).
• أهمية التقييم العيني: بالاقتران مع تصوير الرأس والفحص العام، يتم تقييم طبقة ومدى وعدم تناسق نزيف الشبكية باستخدام فحص قاع العين تحت التوسيع ⁷⁾.

Q هل يحدث نزيف الشبكية فقط في متلازمة هز الرضيع (SBS)؟

A

يمكن أن يحدث النزيف الشبكي أيضًا لأسباب أخرى مثل إصابات الرأس العرضية، أو أثناء الولادة، أو أمراض الدم. ومع ذلك، فإن النزيف الواسع متعدد الطبقات، والنزيف الثنائي، والنزيف الممتد إلى المحيط هو نمط يُرى بقوة في AHT^3,7). يتطلب التشخيص التفريقي تقييمًا شاملاً جهازيًا وعينيًا ودمويًا.

3. الأسباب وعوامل الخطر

آلية الإصابة بقوة التسارع والتباطؤ

آلية الإصابة الرئيسية في متلازمة هز الرضيع هي قوة التسارع والتباطؤ المتكررة. نظرًا لأن رأس الرضيع كبير نسبيًا مقارنة بوزن الجسم، وعضلات الرقبة الداعمة غير مكتملة النمو، فإن الهز العنيف يتسبب في تأرجح الرأس ذهابًا وإيابًا بشكل كبير.

يؤدي هذا الإجراء إلى الإصابات التالية:

• تمزق الأوردة الجسرية ← ورم دموي تحت الجافية
• الجر على الواجهة الزجاجية الشبكية → نزيف الشبكية وانفصال الشبكية
• إصابة قوة القص في النسيج الدماغي → إصابة محورية منتشرة

عوامل الخطر الاجتماعية

• البكاء الذي لا يهدأ (inconsolable crying): يمكن أن يكون محفزًا لضغوط الأبوة والأمومة والغضب لدى مقدم الرعاية.
• مقدمو الرعاية الصغار السن أو غير المتزوجين، العزلة الاجتماعية، الصعوبات الاقتصادية
• مقدمو الرعاية الذين لديهم تاريخ من تعاطي المخدرات أو الكحول
• مقدم رعاية لديه تاريخ من الإساءة

مفهوم هزة الإنعاش

إن هز الرضيع فاقد الوعي لمحاولة إيقاظه هو أيضًا خطير. إذا كان هناك خلل في التنفس أو الوعي، فلا تهزه، بل اطلب المساعدة الطبية الطارئة وقم بالإسعافات الأولية الأساسية.

إلى مقدمي الرعاية والآباء

• عندما لا يتوقف الطفل عن البكاء، ضعه في مكان آمن وابتعد عنه لتهدئة نفسك.
• لا تهز الطفل بعنف أبدًا. حتى بضع ثوانٍ من الهز يمكن أن تسبب إصابات خطيرة.
• إذا شعرت بصعوبة في تربية الطفل، فلا تتحمل العبء وحدك، بل استشر ممرضة الصحة العامة المحلية أو مكتب دعم تربية الأطفال.
• هز الطفل فاقد الوعي لمحاولة إيقاظه أمر خطير أيضًا. اتصل بالإسعاف فورًا.

4. طرق التشخيص والفحص

يتطلب تشخيص متلازمة هز الرضيع تقييمًا للعين، وتصويرًا عصبيًا، وتقييمًا للهيكل العظمي، وتعاونًا متعدد التخصصات.

فحص قاع العين تحت توسيع الحدقة

محور التقييم العيني هو فحص قاع العين تحت توسيع الحدقة. يتم تسجيل توزيع وطبقة وامتداد النزيف الشبكي بالتفصيل. تُعد صور قاع العين، وتصوير الأوعية بالفلوريسين، والتصوير المقطعي التوافقي البصري مفيدة في التشخيص المساعد.

• طبقة النزيف الشبكي ومداه وعدم التماثل بين العينين مهمة للتشخيص، وللتقييم العيني أهمية مستقلة ⁷⁾.
• يجري النظر في أنظمة التقييم باستخدام التصوير الفوتوغرافي لقاع العين والتفسير عن بُعد ⁷⁾.

قاعدة القرار السريري PediBIRN

أداة فحص إصابة الرأس الناتجة عن الإيذاء طورتها شبكة أبحاث إصابات الدماغ لدى الأطفال (PediBIRN). ⁵⁾

تتكون من العوامل الأربعة التالية.

العامل	المحتوى
اضطراب تنفسي حاد	اضطراب تنفسي حاد قبل الدخول إلى المستشفى
نزيف تحت الجلد في مناطق TEN	كدمات في الجذع والأذن والرقبة
نزيف تحت الجافية بين نصفي الكرة المخية	SDH/تراكم السوائل بين نصفي الكرة المخية في التصوير العصبي
كسور الجمجمة غير النمطية	كسور الجمجمة غير الخطية أو غير المعزولة في العظم الجداري

في المجموعة المستهدفة، تم الإبلاغ عن أن احتمالية AHT تكون منخفضة عندما تكون جميع هذه العوامل سلبية. ومع ذلك، فهي ليست أداة استبعاد نهائية، ويجب دمجها مع الحكم السريري الشامل. ⁵⁾

التشخيص التفريقي: موه الرأس الخارجي الحميد (BEH)

موه الرأس الخارجي الحميد (Benign External Hydrocephalus; BEH) هو تضخم محيط الرأس عند الرضع مع توسع الحيز تحت العنكبوتية، ويشكل مشكلة في التفريق عن SDH. هناك انتقادات للتشخيص المعتمد فقط على الثالوث، ويتطلب تقييمًا شاملاً يشمل الأمراض التفريقية واتساق التاريخ المرضي ⁴⁾.

ينبع انتقاد تشخيص AHT بناءً على الثالوث فقط من وجود هذه الأمراض التفريقية. يجب أن يعتمد الحكم على النتائج العينية، وتقييم الجهاز الهيكلي، واتساق التاريخ المرضي، وغيرها من العوامل مجتمعة. ⁴⁾

Q هل يمكن استبعاد إساءة المعاملة إذا كانت قاعدة PediBIRN سلبية؟

A

قاعدة PediBIRN هي أداة لتوحيد فحص إصابات الرأس الناتجة عن إساءة المعاملة، وحتى إذا كانت ⁵⁾ سلبية، فلا يمكن استبعادها بشكل قاطع. من الضروري الجمع بين السياق السريري واتساق التاريخ الطبي والتقييم متعدد التخصصات.

5. طرق العلاج القياسية

ينقسم علاج متلازمة هز الرضيع إلى إدارة حادة للجسم بالكامل وإدارة طب العيون. العلاج الأساسي هو منع إساءة المعاملة، والاستجابة الطبية والاجتماعية والقانونية ضرورية.

الإدارة الحادة للجسم بالكامل

إدارة الضغط داخل الجمجمة: علاج مكثف لوذمة الدماغ.

إدارة النوبات: السيطرة على النوبات باستخدام الأدوية المضادة للصرع.

إدارة التنفس والدورة الدموية: التعامل مع انقطاع النفس وفشل الدورة الدموية. الإنعاش المبكر يحدد النتيجة.

الإدارة العينية

المتابعة: معظم النزيف الشبكي يُمتص تلقائيًا في غضون أسابيع إلى أشهر.

جراحة الجسم الزجاجي: يتم النظر في التدخل الجراحي للمضاعفات التي تهدد الرؤية مثل انفصال الشبكية الجري والزجاجي. ⁷⁾

متابعة الوظيفة البصرية: متابعة طويلة الأمد مع الانتباه إلى حدوث الحول، الغمش، وعيوب المجال البصري.

الاستجابة الاجتماعية والإبلاغ الإلزامي

يُلزم القانون المؤسسات الطبية بالإبلاغ عن الحالات المشتبه فيها بـ SBS/AHT إلى مكتب استشارات الأطفال أو الشرطة (المادة 6 من قانون منع إساءة معاملة الأطفال). لا يتطلب الإبلاغ تشخيصًا مؤكدًا، بل يتم في مرحلة الاشتباه.

• تقييم الحالة من قبل فريق متعدد التخصصات (طب الأطفال، طب العيون، جراحة الأعصاب، أخصائي اجتماعي، طب شرعي)
• تقييم سلامة بيئة الرعاية
• التحقق من عدم وجود إساءة مماثلة للأشقاء

ملاحظات للعاملين في المجال الطبي

• قد لا يكون نقص العلامات الخارجية سببًا لاستبعاد SBS/AHT ^1,6).
• حتى الهز غير المقصود خطير، وفي حالة فقدان الوعي، يجب عدم هز المصاب بل طلب الإسعاف.
• ينشأ واجب الإبلاغ حتى في مرحلة “الاشتباه” دون تشخيص مؤكد.
• تقييم الهيكل العظمي (التصوير الشعاعي الكامل) مهم للكشف عن الكسور المتعددة ويساعد في التشخيص ¹⁾.

6. الفيزيولوجيا المرضية وآلية الحدوث التفصيلية

جر زجاجي شبكي وتلف الشبكية

تؤدي قوى التسارع والتباطؤ المتكررة الناتجة عن الاهتزاز إلى تطبيق قوة أمامية-خلفية على العين. نظرًا لأن الجسم الزجاجي للرضع أقل تسييلًا وأكثر التصاقًا بالشبكية مقارنة بالبالغين، يُعتقد أن قوة جر الجسم الزجاجي للشبكية أكبر.

تسبب قوة الجر هذه بشكل خاص الإصابات التالية:

• تلف الأوعية الدموية الشبكية: يُعتقد أن جر الجسم الزجاجي للشبكية والتسارع والتباطؤ المفاجئ يؤديان إلى تكوين نزيف شبكي متعدد الطبقات.
• انفصال الشبكية (retinoschisis): يؤدي جر الجسم الزجاجي إلى فصل الطبقات الداخلية والخارجية للشبكية، مما يسبب انفصالًا بين الطبقات.
• نزيف محيط الشبكية: يحدث النزيف بسهولة خاصة في المناطق المحيطية حيث يكون الالتصاق بقاعدة الجسم الزجاجي قويًا.

تمزق الأوردة الجسرية والورم الدموي تحت الجافية

الأوردة الجسرية التي تمتد من الأوردة القشرية على سطح المخ نحو الجيب السهمي العلوي يمكن أن تتضرر بسبب حركات الرأس العنيفة. عند الرضع، تكون المسافة النسبية بين القشرة المخية والأم الجافية أوسع منها عند البالغين، مما يزيد من مسافة تمدد الأوردة الجسرية ويجعلها أكثر عرضة للتمزق. يؤدي النزيف من الأوردة المتمزقة إلى تراكم الدم في الحيز تحت الجافية مكونًا ورم دموي تحت الجافية.

انتقادات لطريقة التشخيص الثلاثي

نُشرت مراجعات منهجية نقدية حول الموثوقية الطبية الشرعية لتشخيص متلازمة هز الرضيع باستخدام الثالوث التشخيصي فقط⁴⁾. وتستند هذه الانتقادات إلى ما يلي:

• يمكن أن يحدث جزء أو كل الثالوث في أمراض تفريقية مثل الصدمة الرضحية غير العرضية.
• لم يثبت تجريبيًا بشكل كامل أن الهز وحده يمكن أن يسبب الثالوث.
• حدود الحساسية والنوعية لكل من التصوير العصبي، وفحص قاع العين، والفحص الهيكلي.

أثار هذا الجدل الحاجة إلى توحيد التشخيص وتطوير نظام تقييم قائم على الأدلة، مما أدى إلى تطوير أدوات تقييم متعددة العوامل مثل PediBIRN. ⁵⁾

---

7. أحدث الأبحاث والتوجهات المستقبلية (تقارير المرحلة البحثية)

للمرضى: يرجى القراءة

المحتوى التالي لا يزال في مرحلة البحث أو التجارب السريرية، وليس علاجًا قياسيًا متاحًا في المستشفيات العامة. إنها معلومات مرجعية للمتخصصين حول التطورات الطبية المستقبلية.

التحقق المستقبلي لقاعدة القرار السريري PediBIRN

PediBIRN هي قاعدة تنبؤ سريري تم تطويرها من خلال دراسة متعددة المراكز تهدف إلى الفحص عالي الحساسية لعدم تفويت إصابة الرأس الناتجة عن الإيذاء ⁵⁾. التحدي هو التقدير الدقيق للحساسية والنوعية وتأكيد قابلية التطبيق الدولي. إذا تم توحيدها كقاعدة قرار سريري، فقد تحسن جودة الفحص في قسم الطوارئ.

فحص قاع العين عن بعد

يجري البحث في قراءة قاع العين عن بعد كوسيلة لتحسين الوصول إلى تقييم قاع العين في وحدات العناية المركزة للأطفال والمستشفيات الإقليمية. ⁷⁾

أبلغ سيمون (2023) عن حالات تم فيها اكتشاف نزيف الشبكية حتى مع نتائج التصوير السلبية، مما يؤكد الاستقلال التشخيصي لتقييم قاع العين. ⁷⁾ قد يساهم نظام التصوير والقراءة عن بعد باستخدام كاميرا قاع العين واسعة المجال في تحسين دقة التشخيص في المرافق التي لا يوجد بها أطباء عيون مقيمون.

التقييم الطبي الشرعي للهز الإنعاشي

يجب تجنب هز الرضيع فاقد الوعي بهدف إيقاظه، بل يجب إعطاء الأولوية لطلب الطوارئ والإسعافات الأولية الأساسية. في التقييم الطبي الشرعي، يتم النظر في اتساق التاريخ الطبي، وتوقيت الإصابة، والنتائج الطبية بشكل شامل.

اتجاهات الجدل التشخيصي الدولي

لا يزال الجدل الدولي حول الصلاحية العلمية للثالوث مستمرًا. ⁴⁾ في السويد وبعض البلدان الأخرى، تتزايد الدعوات إلى توخي الحذر بشأن اعتماد تشخيص AHT بناءً على الثالوث وحده كدليل في المحكمة. تتطلب الأبحاث المستقبلية تراكم الأدلة لنماذج التقييم متعددة العوامل وتشكيل إجماع دولي حول معايير التشخيص. ⁴⁾

Q ما هو الجدل الدولي حول تشخيص متلازمة هز الرضيع؟

A

لا يزال هناك نقاش طبي وقانوني حول ما إذا كان يمكن تأكيد الإساءة من خلال الثالوث وحده. ⁴⁾ وجود أمراض تفريقية مثل استسقاء الرأس الخارجي الحميد وقيود الأدلة التجريبية هي أسباب النقد، وتطوير أدوات التقييم متعددة العوامل وتوحيد معايير التشخيص الدولية هي التحديات.

Q ما هو تشخيص متلازمة هز الرضيع؟

A

خطر الوفاة والمضاعفات العصبية الشديدة (اضطرابات حركية، إدراكية، صرع، اضطرابات بصرية) مرتفع. يعتمد التشخيص على درجة الاضطراب الأولي للوعي، الوذمة الدماغية، ومدى الضرر الإقفاري الناقص التأكسج ^1,6).

---

8. المراجع

1. Christian CW; Committee on Child Abuse and Neglect, American Academy of Pediatrics. The evaluation of suspected child physical abuse. Pediatrics. 2015;135(5):e1337-e1354. doi:10.1542/peds.2015-0356.
2. Guthkelch AN. Infantile subdural haematoma and its relationship to whiplash injuries. BMJ. 1971;2(5759):430-431.
3. Maguire SA, Watts PO, Shaw AD, Holden S, Taylor RH, Watkins WJ, et al. Retinal haemorrhages and related findings in abusive and non-abusive head trauma: a systematic review. Eye (Lond). 2013;27(1):28-36. doi:10.1038/eye.2012.213. PMID:23079748.
4. Lynøe N, Elinder G, Hallberg B, Rosén M, Sundgren P, Eriksson A. Insufficient evidence for shaken baby syndrome - a systematic review. Acta Paediatr. 2017;106(7):1021-1027. doi:10.1111/apa.13760.
5. Hymel KP, Willson DF, Boos SC, et al. Derivation of a clinical prediction rule for pediatric abusive head trauma. Pediatr Crit Care Med. 2013;14(2):210-220. doi:10.1097/PCC.0b013e3182597a2d. PMID:23269124.
6. Narang SK, Fingarson A, Lukefahr J; Council on Child Abuse and Neglect. Abusive Head Trauma in Infants and Children. Pediatrics. 2020;145(4):e20200203. doi:10.1542/peds.2020-0203.
7. Levin AV, Christian CW; Committee on Child Abuse and Neglect, Section on Ophthalmology, American Academy of Pediatrics. The eye examination in the evaluation of child abuse. Pediatrics. 2010;126(2):376-380. doi:10.1542/peds.2010-1397.