Síndrome do Bebê Sacudido (Shaken Baby Syndrome)

Pontos-chave de relance

Resumo desta doença

• A síndrome do bebê sacudido (SBS) é um traumatismo craniano não acidental causado por forças intensas de aceleração e desaceleração em lactentes e crianças pequenas.
• A tríade clássica de diagnóstico é hemorragia retiniana, hematoma subdural e encefalopatia, mas atualmente está sendo revisada criticamente.
• As taxas de incidência e mortalidade variam conforme o país e a definição, mas é uma doença que leva a morte grave e sequelas em lactentes ⁶⁾.
• Como os achados externos são frequentemente escassos, o abuso não pode ser descartado apenas pela aparência ^1,6).
• A hemorragia retiniana multilaminar extensa é um achado ocular importante no TCE por maus-tratos (AHT), e a avaliação oftalmológica é essencial para o diagnóstico ^3,7).
• A regra de decisão clínica PediBIRN é uma tentativa de padronizar a triagem de traumatismo craniano por maus-tratos ⁵⁾.
• Após a confirmação do diagnóstico, é obrigatório notificar as agências de proteção à criança e realizar colaboração multiprofissional.

1. O que é a Síndrome do Bebê Sacudido?

A Síndrome do Bebê Sacudido (Shaken Baby Syndrome; SBS) é um traumatismo craniano não acidental causado por sacudir violentamente um lactente. Atualmente, também é chamada pelo conceito mais amplo de “Traumatismo Craniano por Abuso” (Abusive Head Trauma; AHT).

Em 1971, Guthkelch propôs a associação entre hematoma subdural em lactentes e lesão por sacudida, e posteriormente o conceito de SBS/AHT foi formado²⁾.

A incidência é alta em lactentes e varia entre os relatos. A idade mais comum é em lactentes com menos de 6 meses, com pico entre 2-4 meses. É uma doença grave com alto risco de morte ou sequelas neurológicas⁶⁾.

Tríade Clássica

O diagnóstico da SBS há muito se baseia na combinação dos três sinais a seguir.

Hemorragia retiniana

Hemorragia multilaminar extensa: Hemorragia retiniana do polo posterior à periferia.

Retinosquise: Separação das camadas da retina causada por tração vitreorretiniana, considerada um achado importante sugestivo de AHT^3,7).

Hematoma subdural

Ruptura das veias ponte: Acredita-se que as veias ponte que conectam a superfície cerebral aos seios venosos durais sejam danificadas por forças de aceleração-desaceleração.

Bilateral e em camadas finas: No cérebro do lactente, que tem pouca absorção de impacto, frequentemente se espalha bilateralmente.

Encefalopatia

Alteração da consciência e convulsões: Refletem lesão do parênquima cerebral ou lesão secundária por hipóxia/isquemia. ¹⁾

Fatores de mau prognóstico: Escala de Coma de Glasgow baixa na admissão e edema cerebral difuso na imagem estão associados a mau prognóstico.

Q Como diferenciar a síndrome do bebê sacudido do traumatismo craniano acidental?

A

A ausência de achados externos, hemorragia retiniana multilaminar extensa e a combinação de múltiplos indicadores pela regra clínica PediBIRN são usados para diferenciação. ⁵⁾ No entanto, é difícil estabelecer um diagnóstico definitivo com base em um único achado, sendo necessária uma avaliação abrangente por uma equipe multidisciplinar.

2. Principais sintomas e achados clínicos

Sintomas subjetivos

Como bebês e crianças pequenas não conseguem verbalizar os sintomas, a anamnese com os pais ou cuidadores é importante.

• Crises convulsivas: Um dos sintomas iniciais importantes; em lactentes com sintomas neurológicos, AHT deve ser incluído no diagnóstico diferencial^1,6)
• Má aceitação da alimentação e vômitos: Sintomas inespecíficos, mas importantes, que sugerem abuso.
• Sonolência e rebaixamento do nível de consciência: Os pais frequentemente descrevem como “prostrado”.
• Crises de apneia: Em casos graves, pode ser necessária reanimação.
• Irritabilidade e choro: Choro inconsolável pode aumentar o estresse do cuidador.

Achados Clínicos

Os principais achados clínicos são apresentados a seguir.

Achado	Frequência e Características
Hemorragia retiniana	Frequentemente observada na AHT, caracterizada por ser extensa, multilaminar e bilateral 3,7)
Poucos achados externos	Alguns casos apresentam poucos traumas superficiais, não podendo ser excluídos apenas pela aparência externa 1,6)
Hematoma subdural	Uma das lesões intracranianas importantes na AHT

• Hemorragia retiniana: Avaliada por exame de fundo de olho sob midríase. Hemorragias em múltiplas camadas (pré-retinianas, intra-retinianas, sub-retinianas) que se estendem do polo posterior até a periferia são características de AHT ^3,7).
• Retinosquise: Separação das camadas da retina devido à tração vítreo-retiniana. Achado importante sugestivo de AHT ^3,7).
• Hematoma subdural (HSD): Uma das lesões intracranianas importantes, cujo mecanismo pode envolver lesão das veias ponte.
• Ausência de achados externos: Mesmo na ausência de achados externos como equimoses ou hemorragias subcutâneas, a aparência normal não deve excluir a possibilidade de abuso ^1,6).
• Importância da avaliação oftalmológica: Em conjunto com a neuroimagem e os achados sistêmicos, a camada, a extensão e a assimetria da hemorragia retiniana são avaliadas por exame de fundo de olho sob midríase ⁷⁾.

Q A hemorragia retiniana ocorre apenas na SBS?

A

A hemorragia retiniana também pode ser causada por outros fatores, como traumatismo craniano acidental, parto ou doenças sanguíneas. No entanto, hemorragias multilaminares extensas, bilaterais e que se estendem até a periferia são um padrão fortemente observado na AHT^3,7). O diagnóstico diferencial requer avaliação sistêmica, oftalmológica e hematológica abrangente.

3. Causas e Fatores de Risco

Mecanismo de Lesão por Força de Aceleração e Desaceleração

O principal mecanismo de lesão na SBS é a força repetida de aceleração-desaceleração. A cabeça do lactente é relativamente grande em relação ao peso corporal e os músculos de suporte do pescoço são subdesenvolvidos, de modo que a agitação violenta faz com que a cabeça balance para frente e para trás significativamente.

Essa ação causa as seguintes lesões:

• Ruptura das veias ponte → Hematoma subdural
• Tração na interface vítreo-retiniana → hemorragia retiniana e separação retiniana
• Lesão por força de cisalhamento no parênquima cerebral → lesão axonal difusa

Fatores de risco sociais

• Choro inconsolável (inconsolable crying): Pode ser um gatilho para estresse parental e raiva no cuidador.
• Cuidadores jovens ou solteiros, isolamento social, dificuldades econômicas
• Cuidadores com histórico de uso de drogas ou álcool
• Cuidador com histórico de abuso

Conceito de revival shaking

Sacudir um bebê inconsciente para tentar reanimá-lo também é perigoso. Se houver anormalidades na respiração ou consciência, não o sacuda; chame ajuda de emergência e realize os primeiros socorros básicos.

Para cuidadores e pais

• Quando o bebê não parar de chorar, coloque-o em um local seguro e afaste-se para se acalmar.
• Nunca sacuda o bebê violentamente. Mesmo alguns segundos de agitação podem causar lesões graves.
• Se você sentir dificuldades na criação do bebê, não enfrente sozinho; consulte o enfermeiro de saúde pública local ou o centro de apoio à criação dos filhos.
• Sacudir um bebê inconsciente para tentar acordá-lo também é perigoso. Chame uma ambulância imediatamente.

4. Diagnóstico e Métodos de Exame

O diagnóstico da SBS requer avaliação oftalmológica, neuroimagem, avaliação esquelética e colaboração multiprofissional.

Exame de Fundo de Olho sob Midríase

O centro da avaliação oftalmológica é o exame de fundo de olho sob midríase. A distribuição, camada e extensão da hemorragia retiniana são registradas em detalhes. Fotografia de fundo, angiografia fluoresceínica e tomografia de coerência óptica são úteis para o diagnóstico auxiliar.

• A camada, extensão e assimetria da hemorragia retiniana são importantes para o diagnóstico, e a avaliação oftalmológica tem significado independente ⁷⁾.
• Sistemas de avaliação utilizando fotografia de fundo de olho e interpretação remota também estão sendo considerados ⁷⁾.

Regra de Decisão Clínica PediBIRN

Ferramenta de triagem para traumatismo craniano por abuso desenvolvida pela Pediatric Brain Injury Research Network (PediBIRN). ⁵⁾

Consiste nos quatro fatores a seguir.

Fator	Conteúdo
Distúrbio respiratório agudo	Distúrbio respiratório agudo antes da hospitalização
Hemorragia subcutânea em áreas de TEN	Contusão no tronco, orelha e pescoço
Hemorragia subdural inter-hemisférica	SDH/acúmulo de líquido inter-hemisférico em neuroimagem
Fratura craniana atípica	Fratura craniana não linear ou não isolada do osso parietal

Na população-alvo, foi relatado que a probabilidade de AHT é baixa quando todos esses fatores são negativos. No entanto, não é uma ferramenta de exclusão definitiva e deve ser combinada com o julgamento clínico geral. ⁵⁾

Diagnóstico diferencial: Hidrocefalia Externa Benigna (BEH)

A Hidrocefalia Externa Benigna (Benign External Hydrocephalus; BEH) é um aumento do perímetro cefálico em lactentes com alargamento do espaço subaracnóideo, representando um desafio na diferenciação do SDH. Há críticas ao diagnóstico baseado apenas na tríade, sendo necessária uma avaliação abrangente que inclua diagnósticos diferenciais e consistência da história clínica ⁴⁾.

A crítica ao diagnóstico de AHT baseado apenas na tríade decorre da existência desses diagnósticos diferenciais. O julgamento deve ser baseado em achados oftalmológicos, avaliação do sistema esquelético, consistência da história clínica e outros fatores em conjunto. ⁴⁾

Q A regra PediBIRN negativa pode excluir abuso?

A

A regra PediBIRN é uma ferramenta para padronizar a triagem de traumatismo craniano por abuso e, mesmo se ⁵⁾ negativa, não pode excluir definitivamente. A combinação com contexto clínico, consistência da história e avaliação multidisciplinar é essencial.

5. Métodos de tratamento padrão

O tratamento da SBS divide-se em manejo sistêmico agudo e manejo oftalmológico. O tratamento fundamental é a prevenção do abuso, e a resposta médica e sócio-legal é indispensável.

Manejo sistêmico agudo

Manejo da pressão intracraniana: Tratamento intensivo para edema cerebral.

Controle de convulsões: Supressão de crises com medicamentos antiepilépticos.

Suporte respiratório e circulatório: Manejo de apneia e insuficiência circulatória. A reanimação inicial determina o prognóstico.

Manejo Oftalmológico

Observação: A maioria das hemorragias retinianas é reabsorvida espontaneamente em semanas a meses.

Vitrectomia: Considerada para complicações que ameaçam a visão, como descolamento tracional da retina e hemorragia vítrea. ⁷⁾

Acompanhamento da função visual: Acompanhamento de longo prazo com atenção ao desenvolvimento de ambliopia, estrabismo e defeitos de campo visual.

Resposta Social e Obrigação de Notificação

As instituições médicas são obrigadas por lei a notificar casos suspeitos de SBS/AHT ao conselho tutelar ou à polícia (Artigo 6 da Lei de Prevenção ao Abuso Infantil). A notificação não requer diagnóstico confirmado, sendo feita na fase de suspeita.

• Avaliação do caso por equipe multiprofissional (pediatria, oftalmologia, neurocirurgia, assistente social, medicina legal)
• Avaliação da segurança do ambiente de cuidado
• Verificação de ausência de abuso semelhante em irmãos

Observações para Profissionais de Saúde

• A ausência de achados externos não é motivo para descartar SBS/AHT ^1,6).
• Mesmo a sacudida não intencional é perigosa; em caso de alteração da consciência, não sacuda e realize atendimento de emergência.
• A obrigação de notificação surge no estágio de “suspeita”, mesmo sem diagnóstico confirmado.
• A avaliação esquelética (radiografia de corpo inteiro) é importante para detectar fraturas múltiplas e auxilia no diagnóstico ¹⁾.

6. Fisiopatologia e Mecanismo Detalhado

Tração Vitreorretiniana e Lesão Retiniana

As forças repetidas de aceleração e desaceleração causadas pela agitação aplicam uma força ântero-posterior ao olho. Como o vítreo dos bebês é menos liquefeito e mais aderido à retina do que em adultos, acredita-se que a força de tração vítrea sobre a retina seja maior.

Essa força de tração causa especialmente as seguintes lesões:

• Danos aos vasos sanguíneos da retina: A tração vitreorretiniana e a aceleração-desaceleração súbita são consideradas responsáveis pela formação de hemorragias retinianas multilaminares.
• Retinosquise: A tração vítrea separa as camadas interna e externa da retina, causando dissecção interlaminar.
• Hemorragia periférica da retina: A hemorragia ocorre especialmente nas áreas periféricas onde a adesão à base vítrea é forte.

Ruptura das veias em ponte e hematoma subdural

As veias ponte que correm das veias corticais da superfície cerebral em direção ao seio sagital superior podem ser danificadas por movimentos violentos da cabeça. Em bebês, o espaço relativo entre o córtex cerebral e a dura-máter é mais amplo do que em adultos, resultando em uma maior distância de estiramento das veias ponte, tornando-as mais propensas à ruptura. O sangramento das veias rompidas se acumula no espaço subdural, formando um hematoma subdural.

Críticas ao Método de Diagnóstico da Tríade

Revisões sistemáticas críticas foram publicadas sobre a confiabilidade médico-legal do diagnóstico de AHT baseado apenas na tríade⁴⁾. As razões são as seguintes:

• Parte ou toda a tríade pode ocorrer em diagnósticos diferenciais, como traumatismo craniano não acidental.
• Não foi comprovado experimentalmente de forma completa que apenas a agitação pode causar a tríade.
• Limitações na sensibilidade e especificidade dos achados de neuroimagem, fundoscopia e exame esquelético.

Essa controvérsia estimulou a padronização do diagnóstico e o desenvolvimento de um sistema de avaliação baseado em evidências, levando à criação de ferramentas de avaliação multifatoriais como o PediBIRN. ⁵⁾

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7. Pesquisas Recentes e Perspectivas Futuras (Relatórios em Fase de Pesquisa)

Para Pacientes: Leia Obrigatoriamente

O conteúdo a seguir ainda está em fase de pesquisa ou ensaios clínicos, e não é um tratamento padrão disponível em hospitais gerais. São informações de referência para profissionais sobre desenvolvimentos médicos futuros.

Validação Prospectiva da Regra de Decisão Clínica PediBIRN

O PediBIRN é uma regra de predição clínica desenvolvida por meio de um estudo multicêntrico que visa a triagem de alta sensibilidade para não perder AHT ⁵⁾. O desafio é a estimativa precisa da sensibilidade e especificidade e a confirmação da aplicabilidade internacional. Se padronizado como regra de decisão clínica, pode melhorar a qualidade da triagem no pronto-socorro.

Triagem de Fundo de Olho por Telemedicina

A pesquisa sobre leitura remota de fundo de olho está em andamento como um meio de melhorar o acesso à avaliação do fundo de olho em unidades de terapia intensiva pediátrica e hospitais regionais. ⁷⁾

Simon (2023) relatou a existência de casos em que hemorragias retinianas foram detectadas mesmo com achados de imagem negativos, enfatizando a independência diagnóstica da avaliação do fundo de olho. ⁷⁾ O sistema de imagem e leitura remota usando câmera de fundo de olho de campo amplo pode contribuir para melhorar a precisão diagnóstica em instalações sem oftalmologistas residentes.

Avaliação Médico-Legal do Revival Shaking

Sacudir um bebê inconsciente com o objetivo de acordá-lo deve ser evitado; em vez disso, prioriza-se o chamado de emergência e os primeiros socorros básicos. Na avaliação médico-legal, a consistência da história, o momento da lesão e os achados médicos são considerados de forma abrangente.

Tendências do Debate Diagnóstico Internacional

O debate internacional sobre a validade científica da tríade continua. ⁴⁾ Na Suécia e em alguns outros países, cresce a cautela quanto ao uso do diagnóstico de AHT baseado apenas na tríade como prova judicial. Pesquisas futuras exigem acúmulo de evidências para modelos de avaliação multifatorial e formação de consenso internacional sobre critérios diagnósticos. ⁴⁾

Q Qual é o debate internacional sobre o diagnóstico da SBS?

A

Continua o debate médico e forense sobre se o abuso pode ser confirmado apenas pela tríade. ⁴⁾ A existência de diagnósticos diferenciais como hidrocefalia externa benigna e as limitações das evidências experimentais são fundamentos das críticas, e o desenvolvimento de ferramentas de avaliação multifatorial e a unificação dos critérios diagnósticos internacionais são desafios.

Q Qual é o prognóstico da síndrome do bebê sacudido?

A

O risco de morte e sequelas neurológicas graves (distúrbios motores, cognitivos, epilepsia, distúrbios visuais) é alto. O prognóstico depende do grau de comprometimento inicial da consciência, edema cerebral e extensão do dano isquêmico-hipóxico ^1,6).

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8. Referências

1. Christian CW; Committee on Child Abuse and Neglect, American Academy of Pediatrics. The evaluation of suspected child physical abuse. Pediatrics. 2015;135(5):e1337-e1354. doi:10.1542/peds.2015-0356.
2. Guthkelch AN. Infantile subdural haematoma and its relationship to whiplash injuries. BMJ. 1971;2(5759):430-431.
3. Maguire SA, Watts PO, Shaw AD, Holden S, Taylor RH, Watkins WJ, et al. Retinal haemorrhages and related findings in abusive and non-abusive head trauma: a systematic review. Eye (Lond). 2013;27(1):28-36. doi:10.1038/eye.2012.213. PMID:23079748.
4. Lynøe N, Elinder G, Hallberg B, Rosén M, Sundgren P, Eriksson A. Insufficient evidence for shaken baby syndrome - a systematic review. Acta Paediatr. 2017;106(7):1021-1027. doi:10.1111/apa.13760.
5. Hymel KP, Willson DF, Boos SC, et al. Derivation of a clinical prediction rule for pediatric abusive head trauma. Pediatr Crit Care Med. 2013;14(2):210-220. doi:10.1097/PCC.0b013e3182597a2d. PMID:23269124.
6. Narang SK, Fingarson A, Lukefahr J; Council on Child Abuse and Neglect. Abusive Head Trauma in Infants and Children. Pediatrics. 2020;145(4):e20200203. doi:10.1542/peds.2020-0203.
7. Levin AV, Christian CW; Committee on Child Abuse and Neglect, Section on Ophthalmology, American Academy of Pediatrics. The eye examination in the evaluation of child abuse. Pediatrics. 2010;126(2):376-380. doi:10.1542/peds.2010-1397.