El síndrome del bebé sacudido (Shaken Baby Syndrome; SBS) es una lesión craneal no accidental causada por sacudir violentamente a un lactante o niño pequeño. Actualmente también se le conoce bajo el concepto más amplio de traumatismo craneal por maltrato (Abusive Head Trauma; AHT).
En 1971, Guthkelch propuso la asociación entre el hematoma subdural en lactantes y la lesión por sacudida, lo que llevó a la formación del concepto SBS/AHT2).
La incidencia es alta en lactantes, con variaciones según los informes. La edad de mayor frecuencia son los lactantes menores de 6 meses, con un pico entre los 2 y 4 meses. Es una enfermedad grave con alto riesgo de muerte y secuelas neurológicas6).
El diagnóstico del SBS se ha basado durante mucho tiempo en una combinación de los siguientes tres signos.
Hemorragia retiniana
Hemorragia multilaminar extensa: Hemorragia retiniana que se extiende desde el polo posterior hasta la periferia.
Retinosquisis: Disociación entre las capas retinianas causada por tracción vitreorretiniana, considerada un hallazgo importante que sugiere AHT3,7).
Hematoma subdural
Rotura de venas puente: Se cree que las venas puente que conectan la superficie cerebral con los senos venosos durales se dañan por fuerzas de aceleración-desaceleración.
Bilateral y de capa fina: En el cerebro infantil con escasa absorción de impactos, a menudo se extiende bilateralmente.
Encefalopatía
Alteración de la conciencia y convulsiones: Reflejan daño secundario por lesión del parénquima cerebral o hipoxia/isquemia. 1)
Factores de mal pronóstico: Puntuación GCS baja al ingreso y edema cerebral difuso en imágenes se asocian con mal pronóstico.
La ausencia de hallazgos externos, hemorragias retinianas multilaminares extensas y una combinación de múltiples indicadores de la regla de decisión clínica PediBIRN se utilizan para la diferenciación. 5) Sin embargo, es difícil realizar un diagnóstico definitivo basado en un solo hallazgo, y se requiere una evaluación integral por un equipo multidisciplinario.
Los lactantes y niños pequeños no pueden verbalizar los síntomas, por lo que la entrevista con los padres o cuidadores es importante.
Los principales hallazgos clínicos se muestran a continuación.
| Hallazgo | Frecuencia/Características |
|---|---|
| Hemorragia retiniana | Frecuentemente observada en AHT, caracterizada por ser extensa, multilaminar y bilateral3,7) |
| Escasos hallazgos externos | Algunos casos presentan pocas lesiones externas y no pueden descartarse solo por la apariencia1,6) |
| Hematoma subdural | Una de las lesiones intracraneales más relevantes en AHT |
La hemorragia retiniana también puede ocurrir por otras causas como traumatismo craneal accidental, parto o trastornos sanguíneos. Sin embargo, la hemorragia multilaminar extensa, bilateral y que se extiende a la periferia es un patrón fuertemente asociado con AHT3,7). El diagnóstico diferencial requiere una evaluación sistémica, oftalmológica y hematológica integral.
El principal mecanismo de lesión del SBS es la fuerza repetitiva de aceleración-desaceleración. Debido a que la cabeza del lactante es relativamente grande en comparación con el peso corporal y los músculos del cuello están subdesarrollados, el sacudimiento violento hace que la cabeza se mueva hacia adelante y hacia atrás con gran amplitud.
Esta acción produce las siguientes lesiones:
Sacudir a un bebé que ha perdido el conocimiento para intentar reanimarlo también es peligroso. Si hay anomalías en la respiración o la conciencia, no lo sacuda; solicite asistencia médica de emergencia y realice reanimación cardiopulmonar básica.
El diagnóstico del SBS requiere evaluación oftalmológica, neuroimagen, evaluación esquelética y colaboración multidisciplinaria.
El núcleo de la evaluación oftalmológica es el examen de fondo de ojo con dilatación pupilar. Se debe documentar en detalle la distribución, capa y extensión de las hemorragias retinianas. La fotografía de fondo de ojo, la angiografía con fluoresceína y la tomografía de coherencia óptica (OCT) son útiles para el diagnóstico auxiliar.
Esta es una herramienta de detección de traumatismo craneal por maltrato desarrollada por la Red de Investigación de Lesiones Cerebrales Pediátricas (PediBIRN). 5)
Consta de los siguientes cuatro factores.
| Factor | Descripción |
|---|---|
| Dificultad respiratoria aguda | Dificultad respiratoria aguda antes del ingreso |
| Hemorragia subcutánea en sitios de TEN | Contusión en tronco, orejas o cuello |
| Hemorragia subdural interhemisférica | Hemorragia subdural interhemisférica/colección líquida en neuroimagen |
| Fractura craneal atípica | Fractura craneal distinta de lineal o aislada del hueso parietal |
En la población objetivo, se informó que la probabilidad de AHT es baja cuando todos estos factores son negativos. Sin embargo, no es una herramienta de exclusión definitiva y debe combinarse con el juicio clínico integral. 5)
La hidrocefalia externa benigna (BEH) es un agrandamiento del perímetro cefálico infantil con dilatación del espacio subaracnoideo, y su diferenciación del SDH es problemática. El diagnóstico basado únicamente en la tríada ha sido criticado, y se requiere una evaluación integral que incluya diagnósticos diferenciales y consistencia de la historia 4).
La crítica al diagnóstico de AHT basado únicamente en la tríada de 3 signos se fundamenta en la existencia de estos diagnósticos diferenciales. Es necesario juzgar de manera integral, incluyendo hallazgos oftalmológicos, evaluación esquelética y consistencia de la historia. 4)
La regla PediBIRN es una herramienta para estandarizar el cribado del traumatismo craneal por maltrato. Incluso si es negativa, no puede descartar definitivamente el maltrato. Es esencial la integración con el contexto clínico, la coherencia de la historia y la evaluación multidisciplinaria. 5)
El tratamiento del SBS se divide en manejo sistémico agudo y manejo oftalmológico. El “tratamiento” fundamental es la prevención del maltrato, y el manejo médico debe combinarse con medidas sociales y legales.
Manejo sistémico agudo
Manejo de la presión intracraneal: Cuidados intensivos para el edema cerebral.
Manejo de las convulsiones: Supresión de las convulsiones con fármacos antiepilépticos.
Manejo respiratorio y circulatorio: Manejo de la apnea y la insuficiencia circulatoria. La reanimación inicial determina el pronóstico.
Manejo oftálmico
Observación: Muchas hemorragias retinianas se resuelven espontáneamente en semanas o meses.
Vitrectomía: Considere en complicaciones que amenazan la función visual, como desprendimiento de retina traccional o hemorragia vítrea. 7)
Seguimiento de la función visual: Seguimiento a largo plazo con atención a la ambliopía, el estrabismo y los defectos del campo visual.
Las instituciones médicas están legalmente obligadas a notificar los casos sospechosos de SBS/AHT a los centros de bienestar infantil o a la policía (Artículo 6 de la Ley de Prevención del Abuso Infantil). La notificación no requiere un diagnóstico definitivo; puede realizarse en la etapa de sospecha.
Las fuerzas repetidas de aceleración-desaceleración por sacudidas aplican una fuerza anteroposterior al globo ocular. Dado que el vítreo en los lactantes está menos licuado que en los adultos y se adhiere más firmemente a la retina, se cree que el vítreo ejerce una mayor tracción sobre la retina.
Esta fuerza de tracción causa particularmente las siguientes lesiones:
Las venas puente que discurren desde las venas corticales de la superficie cerebral hacia el seno sagital superior pueden dañarse con movimientos bruscos de la cabeza. En los lactantes, el espacio relativo entre la corteza cerebral y la duramadre es más amplio que en los adultos, y la distancia de extensión de las venas puente es mayor, lo que las hace más propensas a la rotura. El sangrado de una vena rota se acumula en el espacio subdural, formando un SDH.
También se ha publicado una revisión sistemática crítica sobre la fiabilidad forense del diagnóstico de AHT basado únicamente en la tríada de tres signos4). El fundamento es el siguiente.
Esta controversia ha promovido la estandarización del diagnóstico y el establecimiento de un sistema de evaluación basado en evidencia científica, lo que ha llevado al desarrollo de herramientas de evaluación multifactorial como PediBIRN. 5)
PediBIRN es una regla de predicción clínica desarrollada mediante un estudio multicéntrico colaborativo, con el objetivo de realizar un cribado de alta sensibilidad para no pasar por alto AHT5). Los desafíos incluyen la estimación precisa de la sensibilidad y especificidad, y la confirmación de la aplicabilidad internacional. Si se estandariza como regla de decisión clínica, podría mejorar la calidad del cribado en los servicios de urgencias.
La investigación sobre la lectura remota de imágenes de fondo de ojo está avanzando como un medio para mejorar el acceso a la evaluación del fondo de ojo en unidades de cuidados intensivos pediátricos y hospitales comunitarios. 7)
Simon (2023) y colaboradores reportaron casos en los que se detectó hemorragia retiniana incluso cuando los hallazgos de imagen eran negativos, enfatizando la independencia diagnóstica de la evaluación del fondo de ojo. 7) Los sistemas de telemedicina basados en cámaras de fondo de ojo de campo amplio y lectura remota pueden contribuir a mejorar la precisión diagnóstica en instalaciones sin oftalmólogos residentes.
Se debe evitar agitar a un lactante inconsciente para despertarlo; en su lugar, se debe priorizar la solicitud de emergencia y los primeros auxilios. La evaluación forense debe considerar de manera integral la consistencia de la historia clínica, el momento de la lesión y los hallazgos médicos.
La controversia internacional sobre la validez científica de la tríada continúa. 4) En varios países, incluida Suecia, crece la cautela sobre el uso del diagnóstico de AHT basado únicamente en la tríada como prueba judicial. La investigación futura requiere la acumulación de evidencia para modelos de evaluación multifactorial y la formación de un consenso internacional sobre los criterios diagnósticos. 4)
Continúa el debate médico y forense sobre si se puede confirmar el maltrato solo con la tríada de tres signos. 4) La existencia de diagnósticos diferenciales como el hidrocefalia externa benigna y las limitaciones de la evidencia experimental son motivos de crítica, y el desarrollo de herramientas de evaluación multifactorial y la unificación de criterios diagnósticos internacionales son desafíos.
Existe un alto riesgo de muerte o secuelas neurológicas graves (discapacidad motora, deterioro cognitivo, epilepsia, discapacidad visual). El pronóstico depende del grado de alteración de la conciencia inicial, edema cerebral y daño hipóxico-isquémico 1,6).
