El traumatismo craneal por maltrato (abusive head trauma: AHT) es un término general para las lesiones traumáticas craneales infligidas a lactantes y niños pequeños. Anteriormente se denominaba síndrome del bebé sacudido (shaken baby syndrome: SBS), pero actualmente se ha estandarizado el nombre AHT como un concepto amplio que incluye no solo la sacudida violenta, sino también el tipo de impacto por golpe en la cabeza1).
El AHT se clasifica en tres tipos.
AHT (sacudida)
Mecanismo: El agresor agarra los hombros del bebé o niño pequeño y lo sacude violentamente hacia adelante y hacia atrás, transmitiendo fuerzas repetidas de aceleración-desaceleración al cerebro, la retina y el nervio óptico.
Principales hallazgos oculares: Múltiples hemorragias retinianas multilaminares que se extienden desde el polo posterior hasta toda la periferia, retinosquisis hemorrágica y pliegues retinianos. Se observan en el 80-85% de los casos típicos 1).
Características: Aparición simultánea en ambos ojos. Hemorragia tanto de arterias como de venas.
AHT (golpe)
Mecanismo: Traumatismo cerebral y ocular por impacto directo en la cabeza.
Principales hallazgos oculares: Cambios en el fondo de ojo en el sitio del golpe (coup) y en el lado opuesto (contrecoup). Los golpes en la parte superior de la cara también pueden causar lesiones en párpados, córnea, iris y cristalino1).
Características: La hemorragia tiende a localizarse alrededor del área del impacto, a diferencia de la hemorragia extensa de todo el contorno en el tipo por sacudida.
AHT (sacudida + golpe)
Mecanismo: Mecanismo combinado de sacudida y golpe.
Principales hallazgos oculares: Pueden coexistir hallazgos oculares del tipo por sacudida y del tipo por golpe.
Características: Pueden combinarse la hemorragia extensa característica del tipo por sacudida con cambios locales en el sitio del golpe1).
El AHT es la primera causa de muerte infantil por maltrato. La tasa de mortalidad es alta, del 15 al 38%, y solo alrededor del 30% se recupera normalmente. Incluso en los supervivientes, entre el 30 y el 50% presentan alguna discapacidad. Se observa hemorragia retiniana en el 85% de los lactantes con traumatismo craneal fatal por maltrato.
La tríada clásica del AHT incluye «hematoma subdural», «daño cerebral isquémico» y «hemorragia retiniana», y ha sido ampliamente citada como concepto histórico del SBS. De estos, la hemorragia retiniana se considera el hallazgo más probable de ser causado por una sacudida violenta.
Según datos de Europa y América, aproximadamente el 25% de todos los casos de AHT no presentan hemorragia retiniana, y las hemorragias leves o moderadas representan alrededor de un tercio del total2).
Los lactantes con TCE por maltrato infantil suelen ser trasladados de urgencia por síntomas generales como alteración de la conciencia, convulsiones, mala alimentación o irritabilidad. No pueden expresar síntomas oculares. El diagnóstico depende de la evaluación multidisciplinaria y del examen de fondo de ojo.
La sensibilidad de la hemorragia retiniana en el TCE por maltrato infantil es del 85% y la especificidad del 94%, lo que contribuye significativamente al diagnóstico. Las características típicas del fondo de ojo en el TCE por maltrato infantil (tipo sacudida) son: «en ausencia de enfermedades sistémicas u oculares subyacentes, se producen numerosas hemorragias retinianas de forma aguda, transitoria y bilateral, desde el polo posterior hasta la periferia media o extrema, en toda la circunferencia, afectando tanto a arterias como a venas»1).
Hallazgo del fondo de ojo
Característica
Frecuencia/significado diagnóstico
Hemorragias retinianas multilaminares y múltiples
Desde el polo posterior hasta la periferia completa, tanto de arterias como de venas. Puntiformes, manchadas, en llama, desde prerretinianas hasta subretinianas en toda la capa vertical. Si se extienden a la periferia, más de 1000 puntos de hemorragia
Sensibilidad 85%, especificidad 94%. El hallazgo fundoscópico más común en TCA
Esquizia retiniana hemorrágica
Acumulación de sangre entre la membrana limitante interna y las capas retinianas. A menudo con un punto blanco central (mancha de Roth)
Presente en aproximadamente 1/3 de los TCA. El hallazgo más específico. Fuera del maltrato, limitado a accidentes de tráfico fatales o caídas de más de 11 m
Pliegues retinianos
Pliegues anulares a lo largo del arco vascular del polo posterior (pliegue principal) y pliegues secundarios que se extienden perpendiculares y radiales. También pliegues radiales peripapilares y pliegues ramificados a lo largo de los vasos
Indica que se ha ejercido la máxima fuerza de tracción vítrea. El hallazgo más grave en la clasificación
Hemorragia coroidea (localizada)
Hemorragia en capas profundas de la retina
Relativamente rara. Sugiere traumatismo severo
Edema de papila
Posiblemente debido a hipertensión intracraneal
Se considera que no ocurre por la sacudida en sí misma1)
Detalles de la distribución y morfología de la hemorragia retiniana
Como característica de la hemorragia multilaminar, la distribución vertical del sangrado se extiende no solo a todas las capas de la retina, sino también a la superficie retiniana (hemorragia vítrea), subretiniana y, a veces, hasta la coroides1). Predominan las pequeñas hemorragias puntiformes de los capilares (lineales en la capa de fibras nerviosas). En la distribución horizontal, se extiende por todo el fondo de ojo, y si alcanza la periferia, se observan aproximadamente 1,000 o más puntos de sangrado1).
Cada punto o mancha de sangrado presenta una ruptura de la pared vascular, sin componente de exudación o fuga. Dado que el sangrado se debe a la ruptura de microvasos por traumatismo, no se observan edema extracelular vasogénico, exudados (manchas duras), edema celular ni manchas blandas1).
La retinosquisis hemorrágica es el hallazgo retiniano más específico de TCA. Se presenta en aproximadamente un tercio de todos los casos de TCA/SBS. Hasta ahora, este hallazgo solo se ha confirmado en situaciones muy limitadas distintas al maltrato, como accidentes de tráfico mortales, caídas de objetos que golpean directamente la cabeza o caídas desde más de 11 metros.
La tracción de las fibras vítreas adheridas a la superficie vítrea provoca la rotura de las capas retinianas, dando lugar con frecuencia a una separación de la membrana limitante interna. La presencia de un punto blanco central (mancha de Roth) es una pista diagnóstica.
Los pliegues retinianos indican que ha actuado una fuerza de tracción vítrea máxima, incluso mayor que la que causa hemorragias retinianas o retinosquisis1). Son frecuentes los pliegues anulares (pliegues principales) a lo largo de las arcadas vasculares del polo posterior, y son característicos los pliegues secundarios que se extienden en ángulo recto o de forma radial desde ellos. También se observan pliegues radiales alrededor del disco óptico y pliegues ramificados a lo largo de los vasos retinianos. Si la capa se deforma significativamente, la disposición celular se desorganiza, perdiendo transparencia y volviéndose blanca.
Existen casos con escasa hemorragia, hemorragia limitada al polo posterior o incluso sin hemorragia. Sin embargo, si se confirma sangrado tanto de arterias como de venas, se presume fuertemente TCA1).
Q¿Qué es el desprendimiento retiniano hemorrágico?
A
El desprendimiento retiniano hemorrágico (retinosquisis hemorrágica) es una condición en la que las capas de la retina se separan debido a la tracción vítrea y se acumula sangre entre ellas. La hemorragia subyacente a la membrana limitante interna es la más común, a menudo con un punto blanco central (mancha de Roth). Se observa en aproximadamente un tercio de los casos de TCE por maltrato y se considera el hallazgo fundoscópico más específico. Fuera del maltrato, solo se ha confirmado en situaciones muy limitadas, como accidentes de tráfico fatales o caídas de más de 11 metros, por lo que su presencia es una fuerte evidencia para sospechar TCE por maltrato.
La edad de presentación más frecuente es alrededor del año de vida. En esta etapa, los lactantes tienen una cabeza proporcionalmente grande, músculos cervicales poco desarrollados y poca fuerza para sostener la cabeza. Además, el cerebro no está completamente mielinizado y el vítreo está firmemente adherido a toda la retina, lo que los hace más susceptibles a las fuerzas de aceleración-desaceleración por sacudidas violentas.
La clasificación del maltrato del Ministerio de Salud, Trabajo y Bienestar de Japón incluye cuatro tipos: maltrato físico, maltrato sexual, negligencia (incluyendo negligencia médica) y maltrato psicológico. El TCE por maltrato se clasifica dentro del maltrato físico.
La vacunación previa no causa AHT. Las convulsiones, tos, vómitos o apnea no provocan hemorragias retinianas1). La sacudida diaria (nistagmo, movimientos oculares, vibraciones de vehículos, ejercicio intenso) y la violenta sacudida grande de la cabeza en AHT tienen diferencias totales en el movimiento del vítreo y la fuerza de tracción1).
Típicamente, el paciente acude a urgencias por alteración de la conciencia, convulsiones, caídas desde baja altura o golpes, y se descubre tras la hospitalización mediante solicitud de oftalmología. Los oftalmólogos tienen muy pocas oportunidades de examinar los hallazgos de fondo de ojo causados por sacudidas violentas1).
Las hemorragias retinianas leves desaparecen en 24 horas y, por lo general, se reabsorben considerablemente en una semana. Es recomendable realizar la exploración del fondo de ojo dentro de las 24 horas posteriores a la lesión, y como máximo dentro de las 72 horas.
En casos de muerte, las pupilas no responden a los midriáticos pero están ligeramente dilatadas, lo que permite la observación del fondo de ojo hasta 72 horas después del fallecimiento. Tiene una importancia significativa como registro forense1).
Evaluación del segmento externo y anterior: observar primero la posición y movimientos oculares, reflejo pupilar, segmento externo y anterior1)
Oftalmoscopia indirecta bajo midriasis: examinar toda el área, incluyendo la periferia (por razones de manejo general, la primera vez puede ser sin midriasis)
Registro en gráfico de fondo de ojo: registrar en un gráfico con dos círculos que indican el ecuador y la ora serrata. Documentar la distribución general de las hemorragias (numerosas, en toda la circunferencia, casi uniforme)1)
Fotografía de fondo de ojo: fotografiar no solo el polo posterior, sino también la periferia media y extrema
El registro con cámara de fondo de ojo de gran angular (RetCam®·Optos®) es útil para la documentación objetiva de la periferia media y extrema, y el gráfico de fondo de ojo constituye una evidencia comparable a la fotografía1)3).
Contenido del registro de hallazgos de fondo de ojo
A continuación se muestran los hallazgos mínimos que deben registrarse en el fondo de ojo.
Categoría
Puntos de verificación
Hemorragia retiniana
Número de puntos de sangrado (algunos, una docena, innumerables), distribución anteroposterior (si es de espesor total), distribución circunferencial (si es completa), uniformidad, multicapa, hemorragia vítrea, hemorragia coroidea
Separación retiniana
Múltiples separaciones pequeñas, hemorragia con puntos blancos, presencia o ausencia de separación de la membrana limitante interna y hemorragia dentro de ella, forma del borde
Pliegue retiniano
Pliegue anular, pliegue secundario, pliegues radiales peripapilares, elevación a lo largo de los vasos
Registro en la historia clínica
Novedad y extensión de la hemorragia (circunferencia completa, zona media periférica, hasta la periferia), presencia de «hemorragia casi uniforme»
Fotografía
Fotografías de fondo de ojo del polo posterior, región media periférica y periferia
Limitado al polo posterior, no se extiende a toda el área1)
Trastorno circulatorio (estasis venosa). En niños, si el sistema de coagulación es normal, el aumento de la presión intracraneal por sí solo no causa hemorragia masiva
Contusión ocular (golpe único)
Solo coup y contrecoup
Un solo golpe no produce hemorragia circunferencial extensa1)
Hemorragia retiniana neonatal
Hemorragia por paso a través del canal del parto. Centro del polo posterior
Desaparece entre 2 y 6 semanas después del nacimiento1)
Convulsiones
No ocurren1)
Las convulsiones no causan hemorragia retiniana
Compresión torácica (masaje cardíaco)
Pocas hemorragias puntiformes en las venas peripapilares y del polo posterior
Se limitan a unas pocas hemorragias puntiformes1)
Anomalía de la coagulación sanguínea
Contribuye al aumento del sangrado
No causa directamente múltiples roturas de la pared vascular1)
Diferenciación mediante imágenes y análisis del LCR
En el diagnóstico diferencial con caídas de baja altura, se considera que un lactante necesita una altura de al menos 1.2 m para presentar unas pocas hemorragias retinianas puntiformes o en parches tras una sola caída. Si se presentan hemorragias retinianas en múltiples capas y múltiples focos tras una explicación como “se cayó hacia atrás al ponerse de pie” o “se cayó del sofá”, la anamnesis no coincide con los hallazgos médicos, por lo que el maltrato debe ser la primera opción en el diagnóstico diferencial.
Q¿Pueden ocurrir hemorragias retinianas por una caída de baja altura (desde un sofá o una cama)?
A
Para que un lactante presente unos pocos puntos o manchas de hemorragia retiniana tras una caída de baja altura, se requiere una altura de al menos 1,2 metros. Las caídas desde la posición de ponerse de pie apoyándose o desde un sofá/cama (normalmente menos de 60 cm) difícilmente producen este grado de hemorragia retiniana. Por lo tanto, si se observan hemorragias retinianas en múltiples capas, múltiples focos y de extensa área incluso con la explicación de una caída de baja altura, es necesario sospechar activamente de maltrato infantil como inconsistencia entre la anamnesis y los hallazgos.
Q¿Cuándo debe realizarse el examen de fondo de ojo?
A
Es deseable realizarlo dentro de las 24 horas posteriores a la lesión, y como máximo dentro de las 72 horas. Las hemorragias retinianas tenues pueden desaparecer en 24 horas, y la mayoría se reabsorben en una semana. Si el examen se realiza después de que la hemorragia haya desaparecido, es posible que no se capturen los hallazgos, por lo que cuando se traslade a un lactante con sospecha de maltrato, se debe solicitar rápidamente una interconsulta con oftalmología.
5. Actuación del oftalmólogo y obligación de notificación
El diagnóstico de AHT no debe realizarlo únicamente el oftalmólogo, sino que debe basarse en una evaluación integral de todos los servicios médicos, como pediatría, neurocirugía, neurología, traumatología, radiología, patología y medicina forense1). El oftalmólogo participa en este trabajo multidisciplinario y contribuye significativamente al diagnóstico proporcionando información obtenida de los hallazgos del fondo de ojo.
El flujo típico de atención médica es el siguiente1).
Consulta en urgencias por alteración de la conciencia, convulsiones, caída de baja altura, etc.
TC/RM craneal y examen corporal completo (evaluación por todos los departamentos médicos)
Examen de fondo de ojo con dilatación pupilar y registro por el oftalmólogo
Diagnóstico integral por todos los departamentos médicos
Confirmación de AHT → Notificación al centro de bienestar infantil
En caso de duda, consulte con un especialista en retina u oftalmología pediátrica1).
Importancia del registro en la historia clínica y del fondo de ojo
El registro en el gráfico de fondo de ojo y las fotografías con cámara de fondo de ojo de gran angular pueden ser utilizados como evidencia forense en juicios y procedimientos judiciales. Se requiere un registro objetivo y detallado de la distribución, cantidad, morfología y antigüedad de las hemorragias1).
Q¿Cómo debe actuar el oftalmólogo cuando se sospecha AHT?
A
El oftalmólogo no debe diagnosticar AHT de forma aislada, sino que participa en la evaluación multidisciplinaria. Realice rápidamente un examen de fondo de ojo bajo dilatación pupilar y documente detalladamente la cantidad, distribución, morfología y antigüedad de las hemorragias mediante un gráfico y fotografías del fondo de ojo. Si hay hallazgos característicos, comunique al pediatra la sospecha de maltrato y realice un registro adecuado en la historia clínica. Si se confirma AHT o la sospecha es fuerte, existe la obligación de notificar al Centro de Consulta Infantil (línea nacional 189). En caso de duda, consulte a un especialista o centro especializado.
Cuando un abusador agarra a un bebé de alrededor de un año por los hombros y lo sacude violentamente hacia adelante y hacia atrás, la cabeza se mueve ampliamente, y las fuerzas repetidas de aceleración-desaceleración se transmiten al cerebro, la retina del ojo y el nervio óptico. En los bebés, el cerebro no está completamente mielinizado, es inmaduro y vulnerable, lo que provoca daños graves como trastornos neurológicos y hemorragias por rotura vascular.
En los bebés, el vítreo está firmemente adherido a toda la retina. Cuando el ojo se sacude violentamente junto con la cabeza, el vítreo se mueve ampliamente, tirando fuertemente de la retina a la que está firmemente unido. Esta fuerza de tracción destruye las paredes de los vasos sanguíneos y provoca hemorragias retinianas 1).
La fuerza de tracción actúa no solo en dirección vertical sino en todas las direcciones, y especialmente con la rotación, el movimiento tangencial con respecto al plano retiniano juega un papel importante 1). Esto explica por qué en los casos típicos se observan numerosos puntos y manchas de hemorragia distribuidos ampliamente en toda la circunferencia, desde el polo posterior hasta la periferia media o periferia.
Además, cuando la fuerza de tracción se intensifica, no solo se rompen las paredes vasculares, sino que la propia estructura de las capas retinianas se destruye.
Separación retiniana: La tracción de las fibras vítreas adheridas a la superficie retiniana rompe la estructura de las capas, provocando una separación entre las capas retinianas. Es frecuente la separación de la membrana limitante interna, pero también pueden ocurrir separaciones entre capas o mixtas 1)
Pliegue retiniano: Cuando la fuerza de tracción actúa aún más intensamente, toda la capa retiniana se eleva, formando un pliegue retiniano. Esto indica la fuerza de tracción máxima, mayor que la de la hemorragia o la separación 1)
En arterias y venas sanas sin enfermedad subyacente, el sangrado solo ocurre por traumatismo 1). Además, la sacudida por TCA tiene la característica, poco común entre los traumatismos, de afectar simultáneamente ambos ojos 1).
Las sacudidas cotidianas (nistagmo, movimientos oculares, vibraciones de vehículos, ejercicio intenso) y las violentas sacudidas de la cabeza en el TCA difieren completamente en el movimiento del vítreo y la fuerza de tracción. Esta es la base biológica de que los hallazgos del fondo de ojo en el TCA tengan significado diferencial 1).
Q¿Realmente puede ocurrir una hemorragia retiniana solo por sacudir?
A
Las sacudidas cotidianas (vibraciones de vehículos, nistagmo, movimientos oculares, ejercicio intenso, etc.) y las violentas sacudidas en el TCA difieren completamente en el movimiento del vítreo y la fuerza de tracción. Las sacudidas cotidianas no causan hemorragia retiniana. Los hallazgos típicos del fondo de ojo en el TCA (hemorragias múltiples y en múltiples capas desde el polo posterior hasta toda la periferia, retinosquisis hemorrágica) son evidencia fisiopatológica de un traumatismo con fuerza externa y tracción vítrea extremadamente fuertes. La vacunación, las convulsiones, la tos, los vómitos y la apnea no causan hemorragia retiniana.
El TCA es la primera causa de muerte infantil por maltrato. La tasa de mortalidad es del 15 al 38%, y entre los supervivientes, solo alrededor del 30% se recupera normalmente. Las secuelas incluyen trastornos motores, cognitivos, epilepsia y discapacidad visual.
Incluso si la hemorragia del fondo de ojo se resuelve, los trastornos retinianos como la retinosquisis hemorrágica pueden provocar atrofia coriorretiniana después de la absorción y causar una disminución irreversible de la función visual. Especialmente cuando la mácula está afectada, puede producirse una discapacidad visual grave1).
Dado que las hemorragias extensas y numerosas afectan temporalmente la visión, el AHT se reconoce como una condición en la que se producen hemorragias y lesiones extensas en los órganos, lo que lleva a una disfunción1). Los pliegues retinianos implican el levantamiento de todo el espesor de la retina y son irreversibles1).
Excepto en casos especiales, la vitrectomía está indicada principalmente para el tipo de traumatismo contuso. Se han reportado factores pronósticos que influyen en los resultados postoperatorios7).
8. Investigaciones recientes y perspectivas futuras
La Sociedad Japonesa de Oftalmología, la Sociedad Japonesa de Oftalmología Pediátrica, la Sociedad Japonesa de Retina y Vítreo, y la Sociedad Japonesa de Circulación Ocular publicaron conjuntamente en 2025 la «Guía para el traumatismo craneal por maltrato infantil (AHT) —Cómo examinar e interpretar el fondo de ojo—» 1). Esta guía es una directriz integral que cita 67 referencias y aclara que no solo la «presencia» de hallazgos en el fondo de ojo, sino también la evaluación de su «distribución» tiene importancia diagnóstica.
Uso de la fotografía de fondo de ojo de gran angular
El registro objetivo de la periferia media y extrema mediante cámaras de fondo de ojo de gran angular como RetCam® y Optos® contribuye a mejorar la precisión del diagnóstico de AHT 1)3). Azuma et al. (2024) informaron sobre la evaluación del mecanismo de tracción vítrea en AHT utilizando fotografías de fondo de ojo de gran angular 3).
La tomografía de coherencia óptica (OCT) es útil para confirmar la separación retiniana y los pliegues retinianos, y puede detallar cambios en la estructura de las capas retinianas que son difíciles de captar solo con fotografías de fondo de ojo 4).
Simulación de fuerzas de tracción mediante modelos de elementos finitos
El análisis de las fuerzas de tracción en la interfaz vítreo-retiniana en AHT mediante simulación por computadora está avanzando, y se intenta cuantificar el impacto mecánico que la fuerza violenta del zarandeo ejerce sobre la retina5).
El análisis de 110 ojos de autopsia de AHT ha revelado detalles sobre la distribución por capas de las hemorragias retinianas y su mecanismo de aparición6). Además, se han reportado análisis patológicos sobre la separación retiniana macular y los pliegues retinianos8)9), acumulando evidencia científica sobre la importancia diagnóstica de los hallazgos del fondo de ojo.
Testimonio oftalmológico en el ámbito judicial y forense
Existe una creciente conciencia sobre el valor probatorio de los hallazgos oftalmológicos en el diagnóstico de AHT, y los registros estandarizados de gráficos y fotografías del fondo de ojo desempeñan un papel importante en las decisiones judiciales1).
Narang SK, Haney S, Duhaime AC, et al. Abusive head trauma in infants and children: Technical Report. Pediatrics. 2025;155:e2024070457.
Azuma N, Yoshida T, Yokoi T, et al. Retinal hemorrhages and damages from tractional forces associated with infantile abusive head trauma evaluated by wide-field fundus photography. Sci Rep. 2024;14:5246.
Sturm V, Landau K, Menke MN. Optical coherence tomography findings in shaken baby syndrome. Am J Ophthalmol. 2008;146(3):363-368.
Suh DW, Song HH, Mozafari H, et al. Determining the tractional forces on vitreoretinal interface using computer simulation model in abusive head trauma. Am J Ophthalmol. 2021;223:396-404.
Breazzano MP, Unkrich KH, Barker-Griffith AE. Clinicopathological findings in abusive head trauma: analysis of 110 infant autopsy eyes. Am J Ophthalmol. 2014;158(6):1146-1154.
Ho MC, Wu AL, Wang NK, et al. Surgical outcome and prognostic factors after ophthalmic surgery in abusive head trauma. Retina. 2022;42(5):967-972.
Levin AV, Alnabi WA, Tang GJ, et al. Pathology of macular retinoschisis due to vitreoretinal traction in abusive head trauma. J AAPOS. 2018;22:E35.
Abed Alnabi W, Tang GJ, Eagle RC Jr, et al. Pathology of perimacular folds due to vitreoretinal traction in abusive head trauma. Retina. 2019;39:2141-2148.
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