O trauma cranioencefálico por abuso (abusive head trauma: AHT) é um termo abrangente para lesões cranianas por abuso em lactentes e crianças pequenas. Anteriormente denominado síndrome do bebê sacudido (shaken baby syndrome: SBS), atualmente o nome AHT foi padronizado como um conceito mais amplo que inclui não apenas a agitação violenta intensa, mas também o tipo de impacto com batida da cabeça 1).
O AHT é classificado em três tipos.
AHT (Agitação)
Mecanismo: O agressor segura os ombros do lactente ou criança pequena e o sacode violentamente para frente e para trás, fazendo com que forças repetidas de aceleração-desaceleração (acceleration-deceleration forces) sejam transmitidas ao cérebro, retina e nervo óptico.
Principais achados oculares: Hemorragias retinianas multilaminares extensas do polo posterior até toda a periferia, hemorragia retiniana com separação de camadas, e dobras retinianas. Presentes em 80-85% dos casos típicos 1).
Características: Ocorrência bilateral simultânea. Hemorragia de artérias e veias.
AHT (Golpe)
Mecanismo: Trauma cerebral e ocular devido a golpe direto na cabeça.
Principais achados oculares: Alterações de fundo de olho no local do golpe (coup) e no lado oposto (contrecoup). Em golpes na face superior, também ocorrem traumas nas pálpebras, córnea, íris e cristalino1).
Características: A hemorragia tende a ser limitada ao redor da área do golpe, diferente da hemorragia periférica extensa do tipo agitação.
Traumatismo Cranioencefálico por Abuso (TCEA) e Achados Oculares
Mecanismo: Mecanismo combinado de agitação e impacto.
Principais achados oculares: Achados oculares do tipo agitação e do tipo impacto podem estar misturados.
Características: A hemorragia extensa característica do tipo agitação pode se combinar com alterações locais no local do impacto1).
O TCEA é a principal causa de morte infantil por abuso. A taxa de mortalidade é alta, de 15 a 38%, e apenas cerca de 30% se recuperam normalmente. Mesmo nos sobreviventes, 30 a 50% apresentam alguma sequela. Hemorragia retiniana é encontrada em 85% dos lactentes que morreram por traumatismo craniano por abuso.
A tríade clássica do TCE por maus-tratos (AHT) é conhecida como “hematoma subdural”, “lesão cerebral isquêmica” e “hemorragia retiniana”, sendo amplamente citada como conceito histórico da SBS (síndrome do bebê sacudido). Entre estes, a hemorragia retiniana é considerada o achado mais provável de ocorrer devido à sacudida violenta.
Em dados da Europa e América, cerca de 25% dos casos de AHT não apresentam hemorragia retiniana, e hemorragias leves a moderadas representam cerca de um terço do total 2).
Lactentes e crianças pequenas com AHT são frequentemente levados ao pronto-socorro com sintomas sistêmicos como alteração da consciência, convulsões, má sucção e irritabilidade. Eles não conseguem relatar sintomas oculares. O diagnóstico depende de avaliação multidisciplinar e exame de fundo de olho.
A sensibilidade da hemorragia retiniana causada por AHT atinge 85%, a especificidade 94%, contribuindo significativamente para o diagnóstico. As características típicas do fundo de olho no tipo agitado (shaken) da AHT são: na ausência de doenças sistêmicas ou oculares de base, ocorrem múltiplas hemorragias retinianas, do polo posterior até a região médio-periférica ou periférica, em toda a circunferência, tanto de artérias quanto de veias, de forma aguda, transitória e simultânea em ambos os olhos1).
Achado fundoscópico
Característica
Frequência/Significado diagnóstico
Hemorragias retinianas multilamelares e múltiplas
Do polo posterior à periferia total, de artérias e veias. Pontilhadas, em manchas, em chama, desde pré-retinianas até sub-retinianas em toda a espessura vertical. Até mais de 1000 pontos hemorrágicos se estendendo à periferia
Sensibilidade 85%, especificidade 94%. Achado fundoscópico mais comum na AHT
Acúmulo de sangue entre a membrana limitante interna e as camadas da retina. Frequentemente acompanhado por um ponto branco central (mancha de Roth)
Presente em cerca de 1/3 dos casos de TCE por abalo. Achado mais específico. Fora de abuso, limitado a acidentes de carro fatais ou quedas de ≥11 m
Prega retiniana
Prega circular ao longo do arco vascular do polo posterior (prega principal) e pregas secundárias perpendiculares e radiais. Também pregas radiais peripapilares e pregas ramificadas ao longo dos vasos
Indica que a força máxima de tração vítrea atuou. Achado mais grave na classificação
Como característica da hemorragia multicamadas, a distribuição vertical da hemorragia se estende não apenas por toda a espessura da retina, mas também para a superfície retiniana (hemorragia vítrea), sub-retina e, às vezes, até a coroide1). A maioria são pequenas hemorragias puntiformes dos capilares (lineares na camada de fibras nervosas). Na distribuição horizontal, a hemorragia se espalha por todo o fundo de olho e, se atingir a periferia, cerca de 1.000 ou mais pontos hemorrágicos são observados1).
O sangramento ocorre devido à ruptura da parede vascular em cada ponto ou mancha hemorrágica, sem componente de exsudação ou extravasamento. Como o sangramento é causado pela ruptura da parede de microvasos devido a trauma, não se observa edema extracelular vasogênico, exsudatos duros (hard exudates), edema celular ou exsudatos moles (soft exudates) 1).
A retinosquise hemorrágica é o achado retiniano mais específico para AHT. É observada em cerca de um terço de todos os casos de AHT/SBS. Até o momento, esse achado não foi confirmado fora de casos de abuso, exceto em situações extremamente limitadas, como acidentes de carro fatais, queda de objetos pesados diretamente sobre a cabeça ou quedas de mais de 11 metros de altura.
Frequentemente, ocorre separação das camadas da retina e descolamento da membrana limitante interna devido à tração das fibras vítreas aderidas à superfície vítrea. A presença de um ponto branco central (mancha de Roth) é um sinal diagnóstico.
As pregas retinianas indicam que a força de tração vítrea máxima, mais forte do que a hemorragia retiniana ou a separação retiniana, atuou 1). Frequentemente são pregas circulares (pregas principais) ao longo do arco vascular do polo posterior, com pregas secundárias que se estendem perpendicularmente ou radialmente a partir delas. Pregas radiais ao redor do disco óptico e pregas ramificadas ao longo dos vasos retinianos também são observadas. Se a camada se deformar significativamente, o arranjo celular se desorganiza, perde transparência e torna-se branco.
Existem casos com pouco sangramento, restrito ao polo posterior, ou sem sangramento. No entanto, se o sangramento for confirmado tanto nas artérias quanto nas veias, isso sugere fortemente AHT 1).
QO que é a retinose hemorrágica?
A
A retinosquise hemorrágica (hemorrhagic retinoschisis) é uma condição na qual ocorre separação entre as camadas da retina devido à tração vítrea, com acúmulo de sangue entre essas camadas. O sangramento sob a membrana limitante interna é o mais comum, frequentemente acompanhado por um ponto branco central (mancha de Roth). É observada em cerca de um terço dos casos de TCE por maus-tratos, sendo considerada o achado de fundo de olho mais específico. Fora de situações de abuso, é encontrada apenas em circunstâncias muito limitadas, como acidentes de trânsito fatais ou quedas de mais de 11 metros, portanto, sua presença é um forte indício para suspeitar de TCE por maus-tratos.
A idade de maior incidência é em lactentes e crianças pequenas por volta de 1 ano de idade. Nessa faixa etária, a cabeça é proporcionalmente grande, os músculos do pescoço são subdesenvolvidos, resultando em suporte fraco da cabeça. Além disso, o cérebro ainda não está completamente mielinizado e o vítreo está firmemente aderido a toda a retina, tornando-os suscetíveis às forças de aceleração-desaceleração causadas por agitação violenta.
A classificação do Ministério da Saúde, Trabalho e Bem-Estar do Japão define quatro tipos de abuso: abuso físico, abuso sexual, negligência (incluindo negligência médica) e abuso psicológico. A AHT está incluída no abuso físico.
Histórico de vacinação não causa AHT. Convulsões, tosse, vômito ou apneia não causam hemorragia retiniana 1). A agitação diária (como nistagmo, movimentos oculares, vibração de veículos, exercícios intensos) é completamente diferente da agitação violenta da cabeça na AHT em termos de movimento vítreo e força de tração 1).
Tipicamente, o paciente chega ao pronto-socorro com queixas de perda de consciência, convulsões ou queda de baixa altura, e é encaminhado à oftalmologia após internação. Oftalmologistas raramente têm a oportunidade de examinar achados de fundo de olho causados por agitação violenta 1).
A hemorragia retiniana leve desaparece em 24 horas e, normalmente, é bastante absorvida em uma semana. É recomendável realizar o exame de fundo de olho dentro de 24 horas após a lesão, no máximo em 72 horas.
Note-se que, em casos de morte, os midriáticos não funcionam, mas a pupila está ligeiramente dilatada, permitindo a observação do fundo do olho, e o exame de fundo de olho pode ser realizado até 72 horas após a morte. Isso tem importância significativa como registro forense 1).
Verificação do segmento externo e anterior: Observe a posição ocular, movimentos oculares, reação pupilar, segmento externo e segmento anterior primeiro1)
Exame de oftalmoscopia indireta sob midríase: Observar toda a região até a periferia (por questões de manejo sistêmico, a primeira consulta pode ser sem midríase)
Registro do gráfico de fundo: Registrado em formato de gráfico com dois círculos representando o equador e a ora serrata. Registre um resumo da distribuição do sangramento (numeroso, circunferencial, quase uniforme) 1)
Fotografia de fundo de olho: Fotografar não apenas o polo posterior, mas também a região médio-periférica e periférica
O registro com câmera de fundo de olho de amplo ângulo (RetCam® e Optos®) é útil para documentação objetiva da região médio-periférica e periférica, e o gráfico de fundo de olho constitui evidência equivalente a uma fotografia1)3).
Abaixo estão os conteúdos mínimos que devem ser registrados como achados de fundo de olho.
Categoria
Pontos de confirmação
Hemorragia retiniana
Número de pontos de hemorragia (alguns, dezenas, incontáveis), distribuição anteroposterior (toda a espessura ou não), distribuição circunferencial (toda a circunferência ou não), homogeneidade, multicamadas, hemorragia vítrea, hemorragia coroidal
Descolamento retiniano
Múltiplos pequenos descolamentos, hemorragia com pontos brancos, presença ou ausência de descolamento da membrana limitante interna e hemorragia em seu interior, forma da borda
Pregas retinianas
Pregas circulares, pregas secundárias, pregas radiais peripapilares, elevação ao longo dos vasos sanguíneos
Registro no prontuário
Idade da hemorragia, extensão (circunferência total, região médio-periférica, até periférica), presença de hemorragia quase uniforme
Fotografia
Fotografias de fundo de olho das regiões posterior, médio-periférica e periférica
Limitado ao polo posterior, não se espalha por toda a área1)
Distúrbio circulatório (estase venosa). Em crianças, se o sistema de coagulação estiver normal, o aumento da pressão intracraniana isoladamente não causa hemorragia maciça
Contusão ocular (força de um único golpe)
Apenas coup e contrecoup
Um único golpe não causa hemorragia circunferencial extensa1)
Hemorragia retiniana neonatal
Hemorragia devido à passagem pelo canal de parto. Centrada no polo posterior
Desaparece em 2-6 semanas após o nascimento1)
Convulsões
Não ocorrem1)
Convulsões não causam hemorragia retiniana
Compressão torácica (massagem cardíaca)
Pequenas hemorragias puntiformes nas veias peripapilares e do polo posterior
Limitado a algumas hemorragias puntiformes 1)
Anormalidade da coagulação sanguínea
Contribui para o aumento da quantidade de sangramento
Não causa diretamente múltiplas rupturas da parede vascular 1)
Diagnóstico diferencial por imagem e exame do líquido cefalorraquidiano
No diagnóstico diferencial com queda de baixa altura, considera-se necessária uma altura superior a 1,2 metro para causar pequenas hemorragias retinianas puntiformes ou em placas múltiplas em lactentes após uma única queda. Se houver hemorragias retinianas multilamelares e multifocais com relato de “caiu para trás ao ficar em pé segurando” ou “caiu do sofá”, a história não corresponde aos achados médicos, portanto, o abuso deve ser a primeira hipótese diagnóstica diferencial.
QA queda de baixa altura (como de um sofá ou cama) pode causar hemorragia retiniana?
A
Para que uma criança pequena apresente pequenas hemorragias retinianas puntiformes ou em placas após uma queda de baixa altura, é necessária uma altura superior a 1,2 m. Quedas da posição em pé ou de sofás/camas (geralmente abaixo de 60 cm) raramente causam esse grau de hemorragia retiniana. Portanto, se houver hemorragia retiniana em múltiplas camadas, múltipla e extensa, mesmo com relato de queda de baixa altura, deve-se suspeitar fortemente de maus-tratos devido à discordância entre a história e os achados.
QQuando deve ser realizado o exame de fundo de olho?
A
O exame deve ser realizado idealmente dentro de 24 horas após a lesão, no máximo em até 72 horas. Hemorragias retinianas leves podem desaparecer em 24 horas e, normalmente, a maior parte é absorvida em uma semana. Como os achados podem não ser capturados se o exame for realizado após a regressão da hemorragia, o encaminhamento ao oftalmologista deve ser feito imediatamente quando um lactente ou criança pequena com suspeita de abuso for trazido ao serviço.
5. Resposta do Oftalmologista e Obrigação de Notificação
O diagnóstico de AHT não é feito apenas pelo oftalmologista, mas baseia-se em uma avaliação abrangente de todas as especialidades, incluindo pediatria, neurocirurgia, neurologia, ortopedia, radiologia, patologia e medicina legal 1). O oftalmologista participa dessa colaboração multidisciplinar e contribui significativamente para o diagnóstico, fornecendo informações dos achados de fundo de olho.
O fluxo de atendimento típico é o seguinte 1).
Visita ao pronto-socorro com queixas como perda de consciência, convulsões ou queda de baixa altura
TC de crânio, RM e exame corporal total (avaliação por todas as especialidades)
Exame de fundo de olho sob dilatação pupilar e registro pelo oftalmologista
Diagnóstico abrangente por todos os departamentos médicos
AHT confirmado → Notificar o conselho tutelar
Em caso de dúvida diagnóstica, consulte especialistas em retina ou oftalmologia pediátrica1).
Importância do registro no prontuário e documentação do fundo de olho
Desenhos do fundo de olho e fotos com câmera de fundo de olho de ângulo amplo podem ser usados como evidência forense em processos judiciais. A distribuição, quantidade, forma e idade das hemorragias devem ser documentadas de forma objetiva e detalhada1).
QComo o oftalmologista deve agir ao suspeitar de AHT?
A
O oftalmologista não realiza o diagnóstico de AHT isoladamente, mas participa da avaliação abrangente por todos os departamentos médicos. Realize imediatamente o exame de fundo de olho sob midríase e registre detalhadamente a quantidade, distribuição, forma e idade da hemorragia usando gráfico de fundo de olho e fotografias. Se houver achados característicos no fundo de olho, comunique a suspeita de abuso ao pediatra e faça o registro adequado no prontuário. Se a AHT for confirmada ou houver forte suspeita, há obrigação de notificar ao Centro de Consulta Infantil (disque nacional 189). Em caso de dúvida, consulte um especialista ou instituição especializada.
6. Fisiopatologia e Mecanismo Detalhado de Ocorrência
Quando o agressor segura os ombros de um lactente de cerca de 1 ano ou menos e o sacode violentamente para frente e para trás, a cabeça se move bruscamente para frente e para trás, e as forças repetidas de aceleração-desaceleração são transmitidas ao cérebro, retina e nervo óptico. Em lactentes, o cérebro ainda não está completamente mielinizado, sendo imaturo e vulnerável a lesões, causando distúrbios neurológicos e hemorragia devido à ruptura de vasos sanguíneos, resultando em deficiências graves.
Em lactentes, o vítreo está firmemente aderido a toda a retina. Quando o globo ocular é sacudido violentamente junto com a cabeça, o vítreo se move amplamente, tracionando fortemente a retina firmemente aderida. Essa força de tração rompe as paredes dos vasos sanguíneos e causa hemorragia retiniana 1).
A força de tração atua não apenas na direção vertical, mas em todas as direções, especialmente com a rotação, onde o movimento tangencial ao plano da retina desempenha um papel importante 1). Esta é a razão pela qual, em casos típicos, muitos pontos e manchas hemorrágicas estão amplamente distribuídos em toda a circunferência, desde o polo posterior até a região médio-periférica ou periférica.
Mecanismo de ocorrência de cada lesão do fundo de olho
Quando a força de tração aumenta, não apenas a parede do vaso sanguíneo se rompe, mas a própria estrutura da camada retiniana é destruída.
Retinosquise: Ocorre a separação das camadas da retina devido à tração das fibras vítreas aderidas à superfície retiniana. A separação da membrana limitante interna é mais comum, mas também pode ocorrer separação entre camadas ou mista1)
Pregas retinianas: Quando a força de tração atua mais intensamente, toda a espessura da retina é elevada, formando pregas retinianas. Isso indica a força de tração mais forte em comparação com hemorragia e descolamento1)
O sangramento de artérias e veias saudáveis sem doença de base ocorre apenas devido a trauma1). Além disso, a agitação causada por TCE (traumatismo cranioencefálico por abuso) raramente ocorre simultaneamente em ambos os olhos1).
Os movimentos diários (nistagmo, movimentos oculares, vibrações de veículos, exercícios intensos) e o balanço violento da cabeça na SCA (Síndrome do Bebê Sacudido) produzem movimentos do vítreo e forças de tração completamente diferentes. Esta é a base biológica pela qual os achados de fundo de olho na SCA têm significado diagnóstico diferencial 1).
QA hemorragia retiniana realmente ocorre apenas com o balançar?
A
O movimento do vítreo e a força de tração são completamente diferentes entre o balanço diário (vibração de veículos, nistagmo, movimentos oculares, exercícios vigorosos, etc.) e o balanço violento no TCE por maus-tratos (AHT). A hemorragia retiniana não ocorre com o balanço diário. Os achados fundoscópicos típicos da AHT (hemorragias multilamelares múltiplas do polo posterior à periferia, hemorragia retiniana) são evidências fisiopatológicas de trauma causado por força externa extremamente forte e tração vítrea. A hemorragia retiniana não é causada por vacinação, convulsões, tosse, vômito ou apneia.
A AHT é a principal causa de morte infantil por maus-tratos. A taxa de mortalidade é de 15 a 38%, e mesmo entre os sobreviventes, apenas cerca de 30% se recuperam normalmente. As sequelas incluem deficiências motoras, deficiências cognitivas, epilepsia e deficiência visual.
Mesmo após a regressão da hemorragia do fundo, distúrbios retinianos como a separação retiniana hemorrágica podem levar à atrofia coriorretiniana após absorção, resultando em declínio irreversível da função visual. Especialmente quando a lesão atinge a mácula, pode causar deficiência visual grave 1).
Como hemorragias extensas e múltiplas podem prejudicar temporariamente a visão, o AHT é reconhecido como “uma condição na qual ocorrem hemorragias extensas e lesões em órgãos, levando à disfunção” 1). As pregas retinianas são irreversíveis, pois toda a espessura da retina é elevada 1).
A vitrectomia, exceto em casos especiais, tem como principal alvo o tipo traumático por impacto. Fatores prognósticos que afetam os resultados cirúrgicos foram relatados 7).
Em 2025, o “Guia de Lesão Cerebral por Maus-tratos Infantis (AHT) - Como Examinar e Interpretar o Fundo de Olho” foi publicado em conjunto pela Sociedade Japonesa de Oftalmologia, Sociedade Japonesa de Oftalmologia Pediátrica, Sociedade Japonesa de Retina e Vítreo e Sociedade Japonesa de Circulação Ocular 1). Este guia é uma diretriz abrangente que cita 67 referências e esclarece que a avaliação da “distribuição” dos achados do fundo de olho, além de sua “presença”, tem significado diagnóstico.
Utilização da Fotografia de Fundo de Olho de Amplo Ângulo
O registro objetivo das áreas periférica média e periférica usando câmeras de fundo de olho de amplo ângulo como RetCam® e Optos® contribui para melhorar a precisão do diagnóstico de AHT 1)3). Azuma et al. (2024) relataram a avaliação do mecanismo de tração vítrea na AHT usando fotografias de fundo de olho de amplo ângulo 3).
A tomografia de coerência óptica (OCT) é útil para confirmar a separação ou dobras da retina, e pode detalhar alterações na estrutura das camadas retinianas que são difíceis de capturar apenas com a fotografia de fundo de olho4).
Simulação de Força de Tração Usando Modelo de Elementos Finitos
A análise da força de tração na interface vítreo-retiniana na AHT por meio de simulação computacional está avançando, e estão sendo feitas tentativas de quantificar o impacto mecânico da força externa violenta do chacoalhão na retina5).
A análise de 110 olhos de autópsia de AHT revelou detalhadamente a distribuição em camadas das hemorragias retinianas e os mecanismos de ocorrência 6). Além disso, análises patológicas relacionadas à separação da retina macular e dobras retinianas também foram relatadas 8)9), acumulando evidências científicas sobre o significado diagnóstico dos achados de fundo de olho.
A conscientização sobre a capacidade probatória dos achados oftalmológicos no diagnóstico de AHT está aumentando, e registros padronizados de gráficos e fotografias de fundo de olho desempenham um papel importante nas decisões judiciais 1).
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