Синдром встряхнутого ребенка (Shaken Baby Syndrome; SBS) — это неслучайная черепно-мозговая травма, вызванная сильным встряхиванием младенца или ребенка раннего возраста. В настоящее время его также называют более широким термином «травма головы вследствие жестокого обращения» (Abusive Head Trauma; AHT).
В 1971 году Гуткельч предположил связь между субдуральной гематомой у младенцев и повреждением от встряхивания, что привело к формированию концепции SBS/AHT 2).
Заболеваемость высока среди младенцев, с вариациями в зависимости от исследований. Наиболее часто встречается у младенцев в возрасте до 6 месяцев, с пиком в 2–4 месяца. Это тяжелое заболевание с высоким риском смерти и неврологических последствий 6).
Диагноз СДС долгое время основывался на сочетании следующих трех признаков.
Кровоизлияние в сетчатку
Обширное многослойное кровоизлияние : кровоизлияние в сетчатку, распространяющееся от заднего полюса к периферии.
Ретиношизис : расслоение слоев сетчатки, вызванное витреоретинальной тракцией, считается важным признаком, указывающим на АГТ 3,7).
Субдуральная гематома
Разрыв мостовых вен : считается, что мостовые вены, соединяющие поверхность мозга с твердой мозговой оболочкой, повреждаются силами ускорения-замедления.
Двустороннее и тонкослойное : в незрелом мозге младенца, плохо поглощающем удары, часто распространяется двусторонне.
Энцефалопатия
Нарушение сознания и судороги : они отражают повреждение паренхимы мозга или вторичное повреждение вследствие гипоксии/ишемии. 1)
Факторы неблагоприятного прогноза : низкий балл по шкале GCS при поступлении и диффузный отек мозга на изображениях связаны с плохим прогнозом.
Отсутствие внешних признаков, обширные многослойные ретинальные кровоизлияния и комбинация нескольких показателей по клиническому правилу PediBIRN используются для дифференциальной диагностики. 5) Однако ни один отдельный признак не позволяет поставить окончательный диагноз, необходима комплексная оценка мультидисциплинарной командой.
Младенцы и дети раннего возраста не могут вербализовать симптомы, поэтому важен опрос родителей или опекунов.
Основные клинические признаки приведены ниже.
| Признак | Частота и характеристики |
|---|---|
| Кровоизлияние в сетчатку | Часто встречается при AHT, характерны обширные, многослойные и двусторонние кровоизлияния3,7) |
| Скудные внешние признаки | В некоторых случаях внешние травмы отсутствуют, поэтому только по внешнему виду нельзя исключить AHT1,6) |
| Субдуральная гематома | Одно из наиболее значимых внутричерепных повреждений при AHT |
Кровоизлияния в сетчатку могут возникать и по другим причинам, таким как случайная травма головы, роды или заболевания крови. Однако обширные многослойные кровоизлияния, двусторонние кровоизлияния и кровоизлияния, распространяющиеся на периферию, являются паттерном, сильно характерным для синдрома встряхнутого ребенка (AHT)3,7). Для дифференциальной диагностики необходима комплексная системная, офтальмологическая и гематологическая оценка.
Основным механизмом повреждения при СГТ является повторяющаяся сила ускорения-замедления (acceleration-deceleration force). Голова младенца относительно велика по сравнению с массой тела, а мышцы шеи, поддерживающие голову, недоразвиты, поэтому при сильном встряхивании голова сильно отклоняется вперед и назад.
Это движение вызывает следующие повреждения.
Трясти потерявшего сознание младенца, пытаясь привести его в чувство, также опасно. При нарушениях дыхания или сознания не трясите, а вызывайте скорую помощь и проводите базовую сердечно-легочную реанимацию.
Диагностика СБС требует офтальмологической оценки, нейровизуализации, оценки скелетной системы и междисциплинарного взаимодействия.
Основой офтальмологической оценки является осмотр глазного дна с расширением зрачка. Подробно документируются распределение, слой и распространенность кровоизлияний в сетчатку. Фотография глазного дна, флюоресцентная ангиография и оптическая когерентная томография (ОКТ) полезны для вспомогательной диагностики.
Это инструмент скрининга черепно-мозговой травмы вследствие жестокого обращения, разработанный Pediatric Brain Injury Research Network (PediBIRN). 5)
Он состоит из следующих четырех факторов.
| Фактор | Содержание |
|---|---|
| Острая дыхательная недостаточность | Острая дыхательная недостаточность до госпитализации |
| Подкожное кровоизлияние в местах TEN | Ушиб туловища, ушей и шеи |
| Межполушарное субдуральное кровоизлияние | Межполушарное СДК/скопление жидкости на нейровизуализации |
| Атипичный перелом черепа | Перелом черепа, не являющийся линейным или изолированным переломом теменной кости |
В целевой популяции сообщалось, что вероятность AHT низка, если все эти факторы отрицательны. Однако это не является окончательным инструментом исключения, и необходима комбинация с общей клинической оценкой. 5)
Доброкачественная наружная гидроцефалия (ДНГ) представляет собой увеличение окружности головы у младенцев с расширением субарахноидального пространства, что создает проблему дифференциальной диагностики с субдуральной гематомой. Диагноз, основанный только на триаде, подвергается критике; необходима комплексная оценка, включающая дифференциальные диагнозы и согласованность анамнеза. 4)
Критика диагноза AHT только на основании триады из 3 признаков основана на существовании таких дифференциальных диагнозов. Необходимо судить, комбинируя офтальмологические данные, оценку скелета и согласованность анамнеза. 4)
Правило PediBIRN — это инструмент для стандартизации скрининга черепно-мозговой травмы вследствие жестокого обращения. Даже отрицательный результат 5) не позволяет окончательно исключить жестокое обращение. Необходимо сочетание клинической ситуации, согласованности анамнеза и мультидисциплинарной оценки.
Лечение СВДТ делится на неотложную системную терапию и офтальмологическое лечение. Основное «лечение» — это предотвращение жестокого обращения, что требует медицинских, социальных и правовых мер.
Неотложная системная терапия
Контроль внутричерепного давления: интенсивная терапия отека мозга.
Контроль судорог: подавление приступов с помощью противоэпилептических препаратов.
Контроль дыхания и кровообращения: лечение апноэ и недостаточности кровообращения. Ранняя реанимация определяет прогноз.
Офтальмологическое ведение
Наблюдение: большинство кровоизлияний в сетчатку спонтанно рассасываются в течение нескольких недель или месяцев.
Витрэктомия: рассматривается при угрожающих зрению осложнениях, таких как тракционная отслойка сетчатки или кровоизлияние в стекловидное тело. 7)
Наблюдение за зрительными функциями: долгосрочное наблюдение с учетом риска развития амблиопии, косоглазия и дефектов поля зрения.
Медицинские учреждения обязаны по закону сообщать в органы опеки или полицию о подозрениях на SBS/AHT (статья 6 Закона о предотвращении жестокого обращения с детьми). Сообщение не требует подтвержденного диагноза; оно может быть сделано на стадии подозрения.
Повторяющиеся силы ускорения и замедления при встряхивании воздействуют на глазное яблоко в передне-заднем направлении. Стекловидное тело у младенцев менее разжижено, чем у взрослых, и его адгезия к сетчатке сильнее, поэтому считается, что тракционное усилие стекловидного тела на сетчатку больше.
Эта тракция приводит, в частности, к следующим повреждениям:
Мостиковые вены, идущие от корковых вен поверхности мозга к верхнему сагиттальному синусу, могут повреждаться при резких движениях головы. У младенцев относительное пространство между корой головного мозга и твердой мозговой оболочкой шире, чем у взрослых, а расстояние растяжения мостиковых вен больше, что делает их более склонными к разрыву. Кровотечение из разорванных вен скапливается в субдуральном пространстве, образуя субдуральную гематому.
Были опубликованы критические систематические обзоры судебно-медицинской надежности диагностики AHT только на основе триады4). Причины следующие:
Эта полемика способствовала стандартизации диагностики и созданию системы оценки, основанной на научных данных, что привело к разработке многофакторных оценочных инструментов, таких как PediBIRN. 5)
PediBIRN — это клиническое правило прогнозирования, разработанное в рамках многоцентрового исследования, направленное на выявление AHT с высокой чувствительностью, чтобы не пропустить его5). Точная оценка чувствительности и специфичности, а также подтверждение международной применимости являются задачами. Если оно будет стандартизировано как клиническое правило принятия решений, это может повысить качество скрининга в отделении неотложной помощи.
Исследования в области дистанционного чтения глазного дна продвигаются как средство улучшения доступа к оценке глазного дна в отделениях интенсивной терапии для детей и районных больницах. 7)
Simon (2023) и соавторы сообщили о существовании случаев, когда ретинальные кровоизлияния выявляются даже при отрицательных результатах визуализации, подчеркнув диагностическую независимость оценки глазного дна. 7) Система фотографирования и удаленного чтения с помощью широкоугольной камеры глазного дна с использованием телемедицины может способствовать повышению точности диагностики в учреждениях, где нет постоянного офтальмолога.
Следует избегать встряхивания младенца, потерявшего сознание, с целью его пробуждения; необходимо вызвать скорую помощь и провести первичные реанимационные мероприятия. Судебно-медицинская оценка включает анализ согласованности анамнеза, времени повреждения и медицинских данных.
Международные споры о научной обоснованности триады продолжаются. 4) В ряде стран, включая Швецию, растет осторожность в отношении использования только триады для диагностики AHT в качестве судебного доказательства. Будущие исследования требуют накопления доказательств для многофакторных моделей оценки и формирования международного консенсуса по диагностическим критериям. 4)
Продолжаются медицинские и судебно-медицинские дебаты о том, можно ли подтвердить жестокое обращение только по триаде. 4) Существование дифференциальных диагнозов, таких как доброкачественная наружная гидроцефалия, и ограниченность экспериментальных данных являются основаниями для критики, а разработка многофакторных инструментов оценки и унификация международных диагностических критериев остаются задачами.
Риск смерти или тяжелых неврологических последствий (двигательные нарушения, когнитивные нарушения, эпилепсия, нарушения зрения) высок. Прогноз зависит от степени начального нарушения сознания, отека мозга и гипоксически-ишемического повреждения 1,6).
