A lesão ocular é uma causa importante de deficiência visual. Segundo estimativas da OMS, o trauma ocular causa cerca de 1,6 milhão de casos de cegueira e cerca de 19 milhões de casos de cegueira monocular ou redução da visão por ano.
A incidência estimada de lesão de globo ocular aberto é de 3,5 a 4,5 por 100.000 pessoas, e a avaliação inicial rápida é especialmente importante entre os casos de deficiência visual após o trauma1).
Na fase aguda do trauma, o inchaço dos tecidos moles ao redor, a sedação e a alteração da consciência podem dificultar o exame físico do olho. Por isso, a imagem desempenha um papel importante na avaliação da extensão da lesão.
As seguintes principais técnicas de imagem são utilizadas.
Ultrassonografia (USG): Não invasiva e útil quando os meios oculares estão opacos
Angiografia fluoresceínica de fundo de olho (FFA), ICG e autofluorescência de fundo de olho: Avaliação da circulação da retina e da coroide
Radiografia simples: Triagem para corpos estranhos metálicos
TC: Avaliação de fraturas orbitárias, corpos estranhos e ruptura do globo ocular
RM: Visualização detalhada dos tecidos moles (corpos estranhos magnéticos são contraindicação)
QPor que a imagem é necessária no trauma ocular?
A
Na fase aguda do trauma, muitas vezes é difícil examinar diretamente o olho devido ao inchaço dos tecidos moles ao redor, à sedação e à alteração do nível de consciência. A imagem permite avaliar a extensão da lesão, a localização de corpos estranhos e a ruptura das estruturas oculares, fornecendo informações essenciais para definir o tratamento.
No exame, os seguintes achados são verificados de forma sistemática.
Cabeça e face: Confirma-se a localização de lacerações, contusões e feridas perfurantes. A crepitação sugere enfisema orbitário, e a redução da sensibilidade na bochecha anterior sugere fratura da parede inferior da órbita
Fundo de olho: Rasgos retinianos traumáticos (mais comuns nas regiões superonasal e inferotemporal), diálise da retina, hemorragia subretiniana do polo posterior (ruptura coroideana linear branca após a reabsorção do hematoma), neuropatia óptica traumática (palidez do disco óptico a partir de 2 semanas após a lesão)
No trauma por explosão (relato da explosão no porto de Beirute), as frequências de lesão foram: doença da superfície ocular 54,2%, laceração palpebral 41,6%, fratura orbital 29,2%, hifema 18,8% e lesão de globo aberto 20,8%2).
Os tipos e a frequência dos traumas são mostrados abaixo.
Trauma contuso: responde por até 97% de todos os traumatismos oculares
Lesão de globo aberto: divide-se, de forma geral, em perfuração causada por objetos cortantes como facas e pregos, e ruptura do globo ocular causada por bolas, socos e impactos semelhantes
Corpos estranhos intraorbitários: são comuns em adultos durante trabalho manual ou quando estão embriagados, e em crianças quando caem segurando pauzinhos ou objetos semelhantes
Fratura por explosão da órbita: pode ser acompanhada de lesão combinada do globo ocular, dos músculos extraoculares e do conteúdo orbitário
Acidentes de trânsito e lesões por objetos cortantes: costumam estar associados a lesões oculares graves
Mundt e Hughes introduziram o modo A em 1956, e Baum e Greenwood introduziram o modo B em 1958. Usa-se uma sonda de 7,5 a 12 MHz; é não invasivo, não usa radiação ionizante, é barato e fácil de realizar.
Contraindicação relativa em lesão de globo aberto; recomenda-se fortemente primeiro o fechamento primário. Se for necessário realizar, a esterilização da sonda é essencial.
Os achados de cada estrutura são os seguintes.
Câmara anterior: Detecta hifema, recuo do ângulo e ciclodiálise. É possível detectar corpos estranhos pelos métodos de imersão e de banho de água
Cristalino: Avaliam-se sua presença, posição e integridade. Alterações vítreorretinianas acompanham 20–30% das cataratas traumáticas
Retina: No descolamento total, apresenta uma imagem triangular aderida ao disco óptico e à ora serrata. No modo A, mostra um spike de 100% quando o feixe de som está perpendicular
Coroide: É mostrada como uma membrana lisa, espessa e em forma de cúpula na periferia. No descolamento coroideano de 360 graus, apresenta kissing choroidals (aspecto de concha)
Esclera: Os sinais indiretos de ruptura escleral posterior incluem encarceramento vítreo, PVD, bandas de tração, espessamento/descolamento de retina/coroide e hemorragia episcleral
Corpo estranho intraocular (IOFB): Metal e vidro têm alta refletividade e causam sombra acústica. Materiais macios, como madeira, são difíceis de detectar
Realiza-se ultrassonografia quando há muito hifema e o fundo de olho não pode ser visualizado. Não se obtêm boas imagens em olhos preenchidos com óleo de silicone ou gás.
Desenvolvida por Foster e Pavlin no início dos anos 1990. Com frequência alta de 30–60 MHz, produz imagens tomográficas de alta resolução com profundidade de penetração de 4–5 mm e resolução de 50 μm.
Mesmo na presença de edema ou opacidade corneana, pode mostrar iridodiálise, recuo do ângulo, ciclodiálise, ruptura zonular, laceração escleral, corpos estranhos e ingrowth epitelial. É útil para detectar e localizar corpos estranhos pequenos e superficiais não metálicos que muitas vezes passam despercebidos na TC ou USG.
Avaliar a deficiência zonular antes da cirurgia de catarata traumática permite planejar a cirurgia para evitar prolapso vítreo e queda do núcleo.
Em decúbito dorsal, após anestesia tópica com oxibuprocaína, o exame é realizado com copo ocular ou método de membrana (UD-8060).
UBM
Profundidade de penetração: 4–5 mm. A face posterior da íris e o corpo ciliar podem ser visualizados.
Método de contato: é necessário contato durante o exame. Em traumatismos perfurantes, é preciso cautela ao realizá-lo.
Opacidade corneana: o segmento anterior pode ser observado com ou sem opacidade corneana.
OCT de segmento anterior
Sem contato: usa luz de comprimento de onda longo de 1310 nm. Também pode ser realizado em trauma ocular perfurante.
Resolução: é possível obter imagens de alta resolução da superfície corneana e do ângulo camerular.
Limitações: não consegue atravessar tecido pigmentado, portanto não é possível imagear mais profundamente do que o epitélio pigmentar posterior da íris.
É um exame sem contato que usa luz de comprimento de onda longo de 1310 nm e pode ser realizado mesmo em trauma ocular perfurante. Pode mostrar descolamento da membrana de Descemet, fechamento do ângulo, corpos estranhos no estroma corneano (até 6 mm de profundidade), fendas de descolamento do corpo ciliar, lacerações da córnea e luxação do cristalino. É uma alternativa quando a gonioscopia é difícil por hipotonia causada por descolamento do corpo ciliar.
Usa luz de comprimento de onda curto de 830 nm. É útil para diagnosticar e avaliar edema de Berlin, buraco macular traumático, hemorragia pré-retiniana/submacular, descolamento de retina, rotura coroidal e descolamento coroideu, rasgo do EPR e retinosquise traumática.
Angiografia fluoresceínica do fundo (FFA), ICG e autofluorescência do fundo
FFA: Mostra o extravasamento de fluoresceína causado pela ruptura da barreira hematorretiniana externa ao nível do EPR. Também é útil para avaliar a neovascularização coroideia (CNV) secundária à rotura coroidal. O aspeto pós-traumático sal e pimenta indica perda focal da função retiniana e um escotoma
ICG: Mostra atraso localizado do enchimento ao longo dos vasos coroideus e extravasamento ao redor das veias vorticosas. É útil para identificar neovascularização coroideia secundária à rotura coroidal traumática
Autofluorescência do fundo: Pode mostrar as áreas de EPR lesado com mais clareza do que o exame do fundo ou a fotografia do fundo isoladamente
Há muitos falsos-negativos e falsos-positivos, por isso o seu papel hoje é limitado. No entanto, é usada como apoio na triagem de corpos estranhos metálicos. Para localizar corpos estranhos, usam-se a incidência de Waters, a projeção orbitária e o método de Comberg.
A TC é o exame central para avaliar fraturas orbitárias, corpos estranhos intraorbitários e rotura do globo ocular. A avaliação multiplanar, incluindo cortes coronais, ajuda a confirmar a extensão da fratura, os músculos extraoculares e o conteúdo orbitário.
As principais indicações e observações especiais da TC são as seguintes.
Trauma ocular perfurante: pode ser diagnosticado por anamnese, fotos da porção anterior do olho e imagem por TC de corpo estranho intraocular
Penetração de corpo estranho na órbita: a profundidade máxima alcançada pode ser prevista pela presença de sangramento ou ar. Se houver suspeita, faça primeiro a TC
Lesão do canal óptico: solicitar imagem em janela óssea
Corpos estranhos vegetais e de fragmentos de madeira: o valor de TC muda com o tempo (fragmentos de madeira secos têm baixa densidade e aumentam quando ficam úmidos no corpo)
Plano de aquisição: se a imagem for obtida pela linha de base de Reid (linha RB), o nervo óptico e o canal óptico podem ser observados em um único plano horizontal
Imagens 3D: úteis para entender o quadro nas fraturas faciais
Se permanecer um corpo estranho suspeito de ser metal (magnético) na TC, a RM fica contraindicada. Em exames repetidos em pacientes jovens, é preciso atenção à exposição à radiação. O contraste iodado traz risco de anafilaxia e insuficiência renal aguda, e pacientes com eGFR < 45 mL/min/1.73m² precisam de medidas preventivas adequadas ao fazer TC com contraste.
É melhor que a TC para observar os tecidos moles e não usa radiação ionizante. É excelente para detectar gordura herniada em fraturas do assoalho orbitário e para mostrar herniação de tecidos moles e extensão posterior. É absolutamente contraindicado se houver suspeita de corpo estranho magnético devido ao risco de piora pelo movimento e aquecimento do corpo estranho. Corpos estranhos vegetais podem não ser vistos por um período se tiverem pouco conteúdo de água. O tempo de imagem é longo, e a claustrofobia e a limitação de disponibilidade podem ser barreiras.
As características de sinal de RM do globo ocular são mostradas abaixo.
Local
Sinal em T1
Sinal em T2
Câmara anterior e vítreo
Sinal baixo
Sinal alto
Cristalino
Sinal ligeiramente alto
Sinal baixo
Retina e coroide
Sinal ligeiramente alto
Sinal baixo
Esclera
Sinal baixo
Sinal baixo
QO exame de ultrassom pode ser feito em lesão de globo aberto?
A
Na lesão de globo aberto, o exame de ultrassom é uma contraindicação relativa. É fortemente recomendado realizar primeiro o fechamento primário. Se for inevitável realizá-lo, a esterilização da sonda é essencial, e deve-se tomar cuidado para não pressioná-la com força. A TC também é recomendada como alternativa.
QA ressonância magnética pode ser feita se houver suspeita de corpo estranho metálico?
A
Se houver suspeita de corpo estranho ferromagnético, a ressonância magnética é absolutamente contraindicada. Há risco de piora devido ao movimento do corpo estranho e ao aquecimento. Primeiro, avalie as características e a localização do corpo estranho com TC e considere a ressonância apenas depois de confirmar que ele não é ferromagnético.
Como esta doença tem como tema principal o diagnóstico por imagem, descreve-se aqui como o exame de imagem contribui para decidir a conduta em cada tipo de trauma.
Lesão de globo aberto: o fechamento da ferida é a primeira cirurgia. Confirmar na TC a deformidade do globo e o corpo estranho intraocular, e planejar a cirurgia
Corpo estranho intraocular (IOFB): avaliar a localização e o material com USG ou TC. Remover o mais rápido possível para prevenir infecção e extrusão do conteúdo ocular
Corpo estranho intraorbitário: primeiro avaliar com TC e remover o mais cedo possível (de preferência no mesmo dia). A área de maior penetração pode ser estimada pela distribuição de sangue e ar
Ruptura coroideana: observação conservadora. Avaliar o surgimento de neovascularização coroidal com FFA/ICG, e considerar fotocoagulação a laser para neovascularização coroidal na região macular a pelo menos 200 μm da fóvea
Neuropatia óptica traumática: o diagnóstico precoce nas primeiras 24 a 48 horas após a lesão é importante. Se houver suspeita de lesão do canal óptico, solicitar TC com janela óssea. Administrar terapia de pulso com corticosteroide (equivalente a 1.000 mg de predonin) por 2 a 3 dias, ou corticosteroide em alta dose (equivalente a 80 a 100 mg de prednisolona) mais agentes hiperosmóticos (glicerol e D-manitol 300 a 500 mL) por 3 a 7 dias
Descolamento traumático de retina: Em lesões de globo aberto, realiza-se vitrectomia relativamente urgente para liberar a tração do gel vítreo encarcerado. Se for de globo fechado e a visualização for boa, considerar cirurgia de cerclagem escleral
6. Fisiopatologia e mecanismos detalhados de início
A lesão do segmento anterior ocorre por um mecanismo em que uma força externa provoca aumento súbito da pressão intraocular → distensão do limbo corneoescleral → deslocamento do humor aquoso para trás e para o ângulo → lesão da íris e do corpo ciliar. Na ruptura contusa do globo, o aumento da pressão intraocular e as ondas de choque criam uma lesão escleral indireta paralela ao limbo corneoescleral, frequentemente posterior ao equador.
Como a coroide tem pouca distensibilidade, a pressão externa de uma pancada no olho pode causar lacerações circulares no polo posterior (especialmente ao redor da papila óptica). A neuropatia óptica traumática ocorre quando uma força indireta atua sobre o canal óptico, causando edema vasogênico dentro do tecido do nervo óptico (uma patologia semelhante ao edema cerebral). Não está necessariamente relacionada a uma fratura do canal óptico.
Princípios do ultrassom (USG): o modo A é uma representação de amplitude unidimensional (Mundt e Hughes, 1956), e o modo B é uma representação de brilho tomográfica (Baum e Greenwood, 1958). Os dois são usados de forma complementar
Princípios da UBM: usa alta frequência de 35–50 MHz para obter imagens tomográficas de alta resolução com profundidade de penetração de cerca de 5 mm. Destina-se às estruturas do segmento anterior, da córnea ao corpo ciliar
Princípios da OCT: utiliza interferometria de baixa coerência. A resolução axial é de 3–20 μm. A OCT do segmento posterior usa luz de 830 nm, e a OCT do segmento anterior usa luz de 1310 nm
Já se acumulam estudos que comparam o reparo primário precoce e o tardio da lesão ocular aberta1). Os exames de imagem podem ajudar a organizar previamente corpos estranhos, a morfologia do globo ocular e as fraturas da órbita, servindo como informação de apoio para decidir a estratégia de reparo.
Imagem na lesão ocular em desastres de grande porte
Os relatos da explosão no porto de Beirute mostraram que desastres explosivos podem causar ao mesmo tempo lesões da superfície ocular, lacerações palpebrais, fraturas da órbita, hifema e lesão ocular aberta2). Mesmo na fase aguda, quando as medidas para salvar a vida são prioritárias, é necessário um sistema sistemático de avaliação oftalmológica.
As imagens sagitais de RM podem ser uma informação de apoio para entender a extensão posterior de uma fratura blowout da órbita, mas não são a primeira escolha na fase aguda devido às limitações de tempo de aquisição e de ambiente. O uso da RM sem exposição à radiação deve ser avaliado com cautela após a exclusão de corpos estranhos metálicos.
McMaster D, Bapty J, Bush L, Serra G, Kempapidis T, McClellan SF, et al. Early versus delayed timing of primary repair after open-globe injury: a systematic review and meta-analysis. Ophthalmology. 2025;132(4):431-441. doi:10.1016/j.ophtha.2024.08.030.
Kheir WJ, Awwad ST, Bou Ghannam A, Khalil AA, Ibrahim P, Rachid E, et al. Ophthalmic injuries after the Port of Beirut blast-one of largest nonnuclear explosions in history. JAMA Ophthalmol. 2021;139(9):937-943. doi:10.1001/jamaophthalmol.2021.2742.
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