Eine retrobulbäre Blutung (RBH) ist ein schnell fortschreitender Notfall, bei dem sich Blut im retrobulbären Raum ansammelt. Der erhöhte intraorbitale Druck führt zu einer Kompression und Ischämie des Sehnervs und der Netzhautgefäße, was unbehandelt zu einem irreversiblen Sehverlust führt.
Ursprünglich beschrieben als eine orbitale Blutung durch Verletzung orbitaler Gefäße mit der Nadel für die retrobulbäre Anästhesie, umfasst der Begriff im weiteren Sinne jede Blutansammlung in der Orbita (orbitales Hämatom) infolge von Trauma, iatrogener Verletzung, Gefäßerkrankungen oder Tumorblutung.
Epidemiologie: Seltene Erkrankung; bei 1.386 orbitalen Traumata wurden 50 retrobulbäre Blutungen berichtet. Die Inzidenz hängt von der Ursache der Verletzung ab. Die Erblindungsrate ohne Behandlung beträgt etwa 48 % (44–52 %), sinkt aber durch angemessene und schnelle Behandlung auf 0,14 %3). Die Inzidenz als Komplikation der retrobulbären Anästhesie liegt bei 0,1–3 %, aber da bei Kataraktoperationen heute überwiegend topische und sub-Tenon-Anästhesie verwendet werden, werden retrobulbäre Blutungen durch retrobulbäre Anästhesie kaum noch beobachtet.
QWie hoch ist die Wahrscheinlichkeit einer Erblindung bei einer retrobulbären Blutung?
A
Unbehandelt erblinden etwa 48 % der Patienten, aber durch schnelle und angemessene Behandlung sinkt die Erblindungsrate auf 0,14 %. Eine frühzeitige Diagnose und Dekompression sind unerlässlich, um eine Erblindung zu verhindern.
Subkonjunktivale Blutung und Augenfehlstellung bei retrobulbärer Blutung
Sharif S, et al. Spontaneous Medial Rectus Haematoma: A Sight-Threatening Complication of Warfarin Toxicity. Cureus. 2025. Figure 2. PMCID: PMC11851350. License: CC BY.
Vorderabschnittsfoto des rechten Auges 15 Tage nach Hämatombeginn mit ausgedehnter subkonjunktivaler Blutung, großem Hämatom des Musculus rectus medialis und deutlicher Bulbusdeviation. Entspricht der subkonjunktivalen Blutung, die im Abschnitt „2. Hauptsymptome und klinische Befunde“ behandelt wird.
Die vom Arzt bei der Untersuchung festgestellten Befunde sind wie folgt:
Exophthalmus (Proptosis) : Vorverlagerung durch erhöhten intraorbitalen Druck.
Erhöhter Augeninnendruck : Ein Augeninnendruck ≥ 30 mmHg ist ein Indikator für eine dekomprimierende Intervention3). In schweren Fällen kann er 50 mmHg oder mehr erreichen3).
Lidekchymose und Lidhämatom : Sowohl bei traumatischen als auch iatrogenen Ursachen zu beobachten.
Augenbewegungsstörung (Ophthalmoplegie) : Verursacht durch Muskel- oder Nervenkompression infolge erhöhten intraorbitalen Drucks oder Hämatoms. Ein minimaler Exophthalmus und normaler Augeninnendruck können auf eine fortschreitende Optikusneuropathie hindeuten.
Afferenter Pupillendefekt (APD) : Wichtig als Indikator für eine Optikusneuropathie.
Lidschlussstörung : Ein Zeichen für erhöhten Orbitadruck. Auch die Palpation zur Bestätigung des erhöhten Orbitadrucks ist wichtig.
Traumatisch : Orbitatrauma (Sturz, stumpfes Trauma) ist die häufigste Ursache.
Retrobulbäranästhesie : Orbitale Gefäßverletzung durch die Retrobulbärnadel. In den letzten Jahren rückläufig.
Lid- und Orbitachirurgie : Kann als postoperative Komplikation auftreten.
Schieloperation : Seltene Komplikation, die bereits im frühen Stadium der Bindehaut- und Tenon-Kapsel-Inzision auftreten kann. Die Operation des unteren schrägen Muskels birgt ein hohes Risiko für eine Verletzung der Vortexvenen 1).
Vaskulär und Gerinnungsstörungen
Vaskuläre Läsionen : Blutung aus arteriovenösen Malformationen, Orbitavarizen, Lymphangiomen, Hämangiomen.
Tumorblutung : Hämatombildung durch Blutung in einem Orbitatumor.
Gerinnungsstörungen : Idiopathische thrombozytopenische Purpura (ITP) 2), erworbene Hämophilie A 4), etc.
Intrakranielle Blutung : Ein sekundäres Orbitahämatom kann auch über die obere Orbitafissur entstehen.
Verwenden Sie bei der Retrobulbäranästhesie eine scharfe Nadel und aspirieren Sie bei Unbehagen beim Einstich den Innenzylinder, um Blutungen zu überprüfen. Bei Schieloperationen ist in jedem Schritt eine sorgfältige Blutstillung durchzuführen1). Die postoperative Blutdruckkontrolle ist ebenfalls wichtig.
QErhöht die Einnahme von Antikoagulanzien das Risiko einer retrobulbären Blutung?
A
Mehrere Studien haben einen Zusammenhang zwischen der Einnahme von Antikoagulanzien/Thrombozytenaggregationshemmern und retrobulbären Blutungen gezeigt3). Es ist wichtig, Ihren Arzt vor der Operation über Ihre Medikamente zu informieren und gegebenenfalls ein Absetzen oder Alternativen in Betracht zu ziehen.
Die Diagnose einer retrobulbären Blutung erfolgt grundsätzlich klinisch. Aufgrund der Behandlungsdringlichkeit sollten Diagnose und Behandlung nicht durch bildgebende Untersuchungen verzögert werden. Führen Sie umgehend eine vollständige augenärztliche Untersuchung (Sehschärfe, Augeninnendruck, Augenbewegungen, Pupillenreaktion, APD-Beurteilung) durch.
Indikationen für eine dekomprimierende Intervention (bei Vorliegen eines der folgenden Kriterien)3):
CT ist zur Darstellung der Orbita nützlich und wird bei begleitenden Verletzungen oder unklarer Blutungsquelle durchgeführt. Ein Hämatom erscheint im CT als hyperdense Zone (CT-Wert 40-80 HU); bei subperiostalem Hämatom zeigt sich eine gut abgrenzbare hyperdense Zone zwischen Orbitaknochen und Periost.
MRT kann die zeitlichen Signalveränderungen des Hämatoms beurteilen. Das MRT-Signal des Hämatoms ändert sich wie folgt.
Zeitraum
Haupt-Hämoglobin
T1-Signal
T2-Signal
Hyperakut (bis 1 Tag)
Oxy-Hb
Leicht hypointens
Leicht hyperintens
Akute Phase (1–3 Tage)
Desoxy-Hb
Leichtes Hypointensität
Hypointensität
Subakute Phase (3 Tage–1 Monat)
Met-Hb
Hyperintensität
Hyperintensität
Chronische Phase (ab 1 Monat)
Hämosiderin
Hypointensität
Hypointensität
MRA ist nützlich zum Ausschluss einer arteriovenösen Malformation2).
Geringe Blutung: Bei fehlender Optikuskompression kann eine Beobachtung ausreichen. Bei sehr geringer Blutung ist möglicherweise keine spezielle Behandlung erforderlich.
Druckverband: Für einige Minuten mit der Handfläche auf das geschlossene Augenlid drücken, um die Blutung zu stillen und den intraorbitalen Druck zu senken.
Bei kleinem Hämatom ohne Optikuskompression: Orale Gabe von Hämostatika und Beobachtung erwägen.
Wenn keine Besserung durch Druck eintritt oder die Kriterien für eine Dekompression erfüllt sind, ist ein sofortiger chirurgischer Eingriff erforderlich. Durch Durchtrennung der Sehne des äußeren Lidwinkels (Cantholyse oder Canthotomie), die das Orbitakompartiment bildet, wird der intraorbitale Druck entlastet.
Erstlinientherapie
Laterale Canthotomie + Cantholyse (LC/IC): Erstlinientherapie des Orbitakompartmentsyndroms. Unter Lokalanästhesie durchführbar und ermöglicht eine schnelle Dekompression3).
Kombinierte Inzision der Orbitaseptums: Nach temporärer Dekompression durch LC/IC wird das Orbitaseptum inzidiert, um das Hämatom zu entfernen und die Blutungsquelle zu identifizieren3).
Zusätzlicher Eingriff
Inferiore Septektomie (inferior septectomy): Wird hinzugefügt, wenn keine Besserung durch LC/IC eintritt.
Inferolaterale Orbitotomie (inferolateral orbitotomy): Bei Bedarf einer ausgedehnteren Dekompression.
Vertikale Lidspaltung (vertical split incision): Alternative Technik, die auch in Einrichtungen durchgeführt werden kann, die mit der Lid anatomie nicht vertraut sind.
Richtzeit für den Eingriff: Ein Eingriff innerhalb von 2 Stunden nach Beginn wird empfohlen. Aber auch nach 2 Stunden sollte die Operation aktiv versucht werden; eine Erholung der korrigierten Sehschärfe auf 20/20 wurde nach LC/IC + Orbitaseptuminzision 7 Stunden und 4 Stunden nach der Verletzung berichtet3).
Bei Besorgnis über eine Optikusneuropathie ist die Hämatomentfernung zu planen. Das Vorgehen erfolgt in folgenden Schritten: Hautinzision entsprechend der Hämatomlage → Freilegung und Inzision des Orbitaseptums und Periosts → Hämatomabsaugung mit einer Absaugkanüle → Spülung mit physiologischer Kochsalzlösung. Bei tumoröser Blutung ist die vollständige Entfernung des Tumors einschließlich des Hämatoms zu planen.
Management von retrobulbären Blutungen bei Gerinnungsstörungen
Liegt eine Gerinnungsstörung als Ursache vor, ist eine parallele Behandlung der Grunderkrankung erforderlich.
Idiopathische thrombozytopenische Purpura: Thrombozytentransfusion + IVIG 1 g/kg × 2 Tage + Dexamethason 40 mg × 4 Tage + Kryopräzipitat wurde berichtet2).
Erworbene Hämophilie A: Nach vorübergehender Hämostase durch FEIBA erfolgt eine immunsuppressive Therapie mit Prednisolon 60 mg + Cyclophosphamid4).
QWas ist die laterale Kanthotomie bei retrobulbären Blutungen?
A
Es handelt sich um einen Notfalleingriff, bei dem der laterale Kanthus (äußerer Augenwinkel) inzidiert und das laterale Kanthusband nach oben und unten durchtrennt wird, um eine vordere Öffnung der Orbita zu schaffen. Unter Lokalanästhesie durchführbar, dient es der schnellen Senkung des Orbitadrucks und der Wiederherstellung des Blutflusses zum Sehnerv3).
QInnerhalb wie viel Stunden nach Beginn sollte die Behandlung einer retrobulbären Blutung erfolgen?
A
Ein Eingriff innerhalb von 2 Stunden nach Beginn wird empfohlen. Allerdings ist eine chirurgische Dekompression auch nach 2 Stunden noch wirksam, und eine Erholung des korrigierten Sehvermögens auf 20/20 wurde sogar 7 Stunden nach der Verletzung berichtet 3). Unabhängig von der verstrichenen Zeit ist es wichtig, die Dekompression so schnell wie möglich durchzuführen.
Der vordere Teil des Orbitakompartiments wird durch das Septum orbitale begrenzt, das am lateralen Lidbändchen und am lateralen Orbitarand ansetzt. Die mediale, laterale und hintere Seite sind von den Orbitaknochen umgeben, sodass das Volumen fixiert ist.
Bei einer Blutung steigt der intraorbitale Druck und der Augapfel verschiebt sich nach vorne. Die Blutungsquelle ist in der Regel die Arteria infraorbitalis oder ihre Äste, aber auch Blutungen aus interfaszialen Gefäßen können auftreten 1). Eine leichte Vorverlagerung des Augapfels ist tolerierbar, aber wenn der Sehnerv seine Dehnungsgrenze erreicht, kommt es zu einem Sehnervendefekt.
Mechanismen der Erblindung sind wie folgt:
Kompression und Ischämie des Sehnervs: direkte Kompression durch erhöhten intraorbitalen Druck.
Blockade des venösen Abflusses des Sehnervs: sekundäre Ischämie durch venöse Stauung.
Verschluss der Arteria centralis retinae: Unterbrechung des retinalen Blutflusses durch hohen Augeninnendruck.
Bei einer arteriellen Verletzung führt ein steiler Anstieg des intraorbitalen Drucks zu einer Kompression des Augapfels, was zu einer Sehnervenschädigung und einem Verschluss der Netzhautarterie durch hohen Augeninnendruck führt. Bei venösen Blutungen verläuft die Entwicklung relativ langsam, sodass bei geringem Volumen eine spontane Resorption allein durch Beobachtung erfolgen kann. Selbst bei Vorliegen einer Orbitafraktur kann eine anhaltende Blutung den Augeninnendruck erhöhen 3).
Das MRT-Signal eines Hämatoms ändert sich im Laufe der Zeit entsprechend der Oxidation des Hämoglobins und des Hämolyseprozesses. Einzelheiten finden Sie in der Tabelle der MRT-Signaländerungen im Abschnitt „Diagnose und Untersuchungsmethoden“.
7. Aktuelle Forschung und zukünftige Perspektiven (Berichte aus dem Forschungsstadium)
Ochi et al. (2025) führten bei zwei Fällen von traumatischer retrobulbärer Blutung eine zweizeitige Operation mit Inzision des Orbitaseptums nach LC/IC durch3). Fall 1 (92-jähriger Mann, unter Thrombozytenaggregationshemmern, Operation 7 Stunden nach Verletzung) hatte einen IOD von 55 mmHg und nur Lichtwahrnehmung, am nächsten Tag IOD 14 mmHg und korrigierter Visus 20/20. Fall 2 (72-jährige Frau, Operation 4 Stunden nach Verletzung) hatte einen IOD von 52 mmHg und Fingerzählen, am nächsten Tag IOD 14 mmHg und korrigierter Visus 20/20. Dieser Bericht zeigt, dass auch nach einer Zeit, die über die traditionelle Empfehlung einer Dekompression innerhalb von 2 Stunden nach Beginn hinausgeht, gute Ergebnisse erzielt werden können.
Omar et al. (2024) berichteten über eine 80-jährige Frau mit spontaner retrobulbärer Blutung aufgrund einer idiopathischen thrombozytopenischen Purpura (Thrombozyten 35.000/mm³)2). MRT zeigte ein 2,7×1,6×2,1 cm großes Hämatom. Medikamentöse Behandlung mit IVIG + Kryopräzipitat + Dexamethason führte zu einer Erholung der Thrombozyten auf 126.000/mm³ und Verbesserung des Sehvermögens. Bisher wurden nur 3 Fälle von orbitalen Blutungen im Zusammenhang mit idiopathischer thrombozytopenischer Purpura berichtet, alle mit schwerer Anämie, aber dieser Fall zeigt, dass sie auch bei leichter Anämie (Hb 10,2 g/dL) auftreten kann.
Gawęcki et al. (2024) berichteten über einen seltenen Fall einer retrobulbären Blutung während einer Schieloperation bei einem 5-jährigen Jungen, die bereits im frühen Stadium der Inzision von Konjunktiva und Tenon-Kapsel auftrat1). Die intravenöse Gabe von 100 mL Mannitol war ausreichend, eine orbitale Dekompression war nicht erforderlich, und das Hämatom bildete sich innerhalb von 24 Stunden postoperativ zurück. Es lag keine Gerinnungsstörung vor, und das postoperative OCT zeigte keine RNFL-Asymmetrie oder Optikusneuropathie. Dies unterstreicht die Bedeutung einer sorgfältigen Hämostase in jedem Schritt des Verfahrens.
Jayasundara et al. (2021) berichteten über eine spontane retrobulbäre Blutung aufgrund einer erworbenen Hämophilie A (aPTT 127 Sekunden) bei einem 64-jährigen Mann4). Die Gabe von FEIBA führte zu einer vorübergehenden Hämostase, aber die Immunsuppression mit Prednisolon 60 mg + Cyclophosphamid benötigte etwa 6 Wochen, um die aPTT zu normalisieren. Schließlich wurde der Bulbus gangränös und luxierte spontan, ein seltener Verlauf. Dies unterstreicht die Notwendigkeit, bei nichttraumatischen retrobulbären Blutungen die Möglichkeit von Faktor-VIII-Autoantikörpern in Betracht zu ziehen.
Gawęcki M, Kiciński K. Retrobulbar hemorrhage during strabismus surgery. Am J Ophthalmol Case Rep. 2024;33:101991.
Omar KO, Sebastian W, Anees A. Rare Case of Idiopathic Thrombocytopenia Causing Retrobulbar Hemorrhage. J Community Hosp Intern Med Perspect. 2024;14(5):124-127.
Ochi Y, Ono S, Ogawa R. Emergency Lateral Canthotomy Followed by Orbital Septum Release for Traumatic Retrobulbar Hemorrhage: 2 Case Reports. Plast Reconstr Surg Glob Open. 2025;13:e6582.
Jayasundara HD, Herath LY, Kularatne KS. Retrobulbar Hemorrhage Secondary to Acquired Hemophilia A. Cureus. 2021;13(9):e17760.
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