Ретробульбарное кровоизлияние (РБК) — это быстро прогрессирующее неотложное состояние, при котором кровь скапливается в ретробульбарном пространстве. Повышение внутриглазничного давления приводит к сдавлению и ишемии зрительного нерва и сосудов сетчатки, что при отсутствии лечения вызывает необратимую потерю зрения.
Первоначально описывалось как глазничное кровоизлияние вследствие повреждения сосудов иглой для ретробульбарной анестезии, но в широком смысле термин включает любое скопление крови в глазнице (гематома орбиты) в результате травмы, ятрогенного повреждения, сосудистой патологии или кровоизлияния в опухоль.
Эпидемиология: Редкое заболевание; среди 1 386 травм орбиты ретробульбарное кровоизлияние зарегистрировано в 50 случаях. Заболеваемость зависит от причины повреждения. Частота слепоты без лечения составляет около 48% (44–52%), но при своевременном и правильном лечении снижается до 0,14%3). Частота как осложнения ретробульбарной анестезии составляет 0,1–3%, однако в связи с преимущественным использованием местной и субтеноновой анестезии при операциях по удалению катаракты ретробульбарные кровоизлияния вследствие ретробульбарной анестезии в настоящее время наблюдаются редко.
QКакова вероятность потери зрения при ретробульбарном кровоизлиянии?
A
Без лечения около 48% пациентов теряют зрение, но при быстром и правильном лечении частота слепоты снижается до 0,14%. Для предотвращения слепоты необходимы ранняя диагностика и декомпрессия.
Субконъюнктивальное кровоизлияние и нарушение положения глаза при ретробульбарном кровоизлиянии
Sharif S, et al. Spontaneous Medial Rectus Haematoma: A Sight-Threatening Complication of Warfarin Toxicity. Cureus. 2025. Figure 2. PMCID: PMC11851350. License: CC BY.
Фотография переднего отрезка правого глаза через 15 дней после возникновения гематомы, демонстрирующая обширное субконъюнктивальное кровоизлияние, большую гематому медиальной прямой мышцы и выраженное отклонение глазного яблока. Соответствует субконъюнктивальному кровоизлиянию, рассматриваемому в разделе «2. Основные симптомы и клинические признаки».
Признаки, выявляемые врачом при осмотре, следующие:
Экзофтальм (проптоз) : Смещение кпереди вследствие повышения внутриглазничного давления.
Повышение внутриглазного давления : Внутриглазное давление ≥ 30 мм рт. ст. является показанием для декомпрессионного вмешательства3). В тяжелых случаях может достигать 50 мм рт. ст. и выше3).
Экхимоз века и гематома века : Наблюдаются как при травматических, так и при ятрогенных причинах.
Субконъюнктивальное кровоизлияние : Вследствие пропотевания крови из ретробульбарного пространства кпереди.
Нарушение подвижности глаза (офтальмоплегия) : Возникает из-за сдавления мышц или нервов вследствие повышения внутриглазничного давления или гематомы. Минимальный экзофтальм и нормальное внутриглазное давление могут указывать на прогрессирующую оптическую нейропатию.
Афферентный зрачковый дефект (APD) : важен как показатель оптической нейропатии.
Затруднение закрытия век : один из признаков повышения внутриглазничного давления. Также важно пальпаторно подтвердить повышение внутриглазничного давления.
Травматические : травма глазницы (падение, тупая травма) является наиболее частой причиной.
Ретробульбарная анестезия : повреждение сосудов глазницы ретробульбарной иглой. В последние годы частота снижается.
Хирургия век и глазницы : может возникнуть как послеоперационное осложнение.
Хирургия косоглазия : редкое осложнение, которое может возникнуть даже на раннем этапе разреза конъюнктивы и теноновой капсулы. Операция на нижней косой мышце сопряжена с высоким риском повреждения вортикозных вен 1).
Сосудистые и нарушения свертываемости
Сосудистые поражения : кровотечение из артериовенозных мальформаций, варикозных вен глазницы, лимфангиом, гемангиом.
Опухолевое кровотечение : образование гематомы вследствие кровоизлияния в опухоль глазницы.
Нарушения свертываемости : идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (ИТП) 2), приобретенная гемофилия A 4) и др.
Внутричерепное кровоизлияние : возможно также вторичное образование гематомы глазницы через верхнюю глазничную щель.
При ретробульбарной анестезии используйте острую иглу, а при дискомфорте во время введения аспирируйте внутренний цилиндр для проверки на кровотечение. При операции по поводу косоглазия тщательно проводите гемостаз на каждом этапе1). Послеоперационный контроль артериального давления также важен.
QПовышает ли приём антикоагулянтов риск ретробульбарного кровоизлияния?
A
Несколько исследований показали связь между использованием антикоагулянтов/антиагрегантов и ретробульбарным кровоизлиянием3). Важно сообщить врачу о принимаемых препаратах перед операцией и при необходимости рассмотреть возможность их отмены или замены.
Диагноз ретробульбарного кровоизлияния в принципе ставится клинически. Из-за срочности лечения не следует задерживать диагностику и лечение ради визуализирующих исследований. Немедленно проведите полное офтальмологическое обследование (острота зрения, внутриглазное давление, движения глаз, реакция зрачков, оценка АЗД).
Показания к декомпрессионному вмешательству (при наличии любого из следующих критериев)3):
Внутриглазное давление 30 мм рт. ст. и выше
Быстрое снижение остроты зрения
Аномалия зрачка (отсутствие реакции на свет, патологический мидриаз)
КТ полезна для визуализации орбиты, проводится при сопутствующих повреждениях или неясном источнике кровотечения. Гематома на КТ выглядит как зона повышенной плотности (40-80 HU); при субпериостальной гематоме определяется четко отграниченная зона повышенной плотности между костью орбиты и надкостницей.
МРТ позволяет оценить изменения сигнала гематомы с течением времени. Сигнал гематомы на МРТ меняется следующим образом.
Период
Основной гемоглобин
Сигнал T1
Сигнал T2
Сверхострая (до 1 дня)
Oxy Hb
Слегка гипоинтенсивный
Слегка гиперинтенсивный
Острая фаза (1–3 дня)
Дезоксигемоглобин
Слабый гипоинтенсивный сигнал
Гипоинтенсивный сигнал
Подострая фаза (3 дня–1 месяц)
Метгемоглобин
Гиперинтенсивный сигнал
Гиперинтенсивный сигнал
Хроническая фаза (от 1 месяца)
Гемосидерин
Гипоинтенсивный сигнал
Гипоинтенсивный сигнал
МРА полезна для исключения артериовенозной мальформации2).
Небольшое кровотечение: При отсутствии симптомов сдавления зрительного нерва возможно наблюдение. При очень небольшом кровотечении специальное лечение может не потребоваться.
Давящая остановка кровотечения: Прижать ладонью к закрытому веку на несколько минут для остановки кровотечения и снижения внутриглазничного давления.
При небольшой гематоме без сдавления зрительного нерва: Рассмотреть возможность наблюдения на фоне приема пероральных гемостатиков.
При отсутствии улучшения от давления или при наличии показаний к декомпрессии следует немедленно провести хирургическое вмешательство. Пересечение сухожилия наружной спайки век (кантолизис или кантотомия), образующего глазничный компартмент, позволяет снизить внутриглазничное давление.
Первая линия
Латеральная кантотомия + кантолизис (LC/IC): Лечение первой линии при синдроме глазничного компартмента. Выполняется под местной анестезией и обеспечивает быструю декомпрессию3).
Сочетанное рассечение орбитальной перегородки: после временной декомпрессии с помощью LC/IC рассекают орбитальную перегородку для удаления гематомы и выявления источника кровотечения3).
Дополнительная процедура
Нижняя септэктомия (inferior septectomy): добавляется при отсутствии улучшения после LC/IC.
Нижнелатеральная орбитотомия (inferolateral orbitotomy): при необходимости более обширной декомпрессии.
Вертикальный разрез века (vertical split incision): альтернативная методика, выполнимая даже в учреждениях, не знакомых с анатомией века.
Ориентировочное время вмешательства: рекомендуется вмешательство в течение 2 часов от начала. Однако даже после 2 часов следует активно пытаться выполнить операцию; сообщалось о восстановлении корригированной остроты зрения до 20/20 после LC/IC + рассечения орбитальной перегородки через 7 и 4 часа после травмы3).
При опасении оптической нейропатии планируют удаление гематомы. Процедура включает: разрез кожи соответственно расположению гематомы → обнажение и рассечение орбитальной перегородки и надкостницы → аспирация гематомы аспирационной канюлей → промывание физиологическим раствором. При опухолевом кровотечении планируют полное удаление опухоли вместе с гематомой.
Ведение ретробульбарного кровотечения при нарушениях свертываемости
Приобретенная гемофилия A: после временного гемостаза с помощью FEIBA проводят иммуносупрессивную терапию преднизолоном 60 мг + циклофосфамид4).
QЧто такое латеральная кантотомия при ретробульбарном кровотечении?
A
Это экстренная процедура, при которой рассекают латеральную спайку век (наружный угол глаза) и пересекают латеральную кантальную связку вверх и вниз, создавая переднее отверстие в орбите. Выполнима под местной анестезией, направлена на быстрое снижение внутриорбитального давления и восстановление кровотока к зрительному нерву3).
QВ течение скольких часов после начала следует проводить лечение ретробульбарного кровоизлияния?
A
Рекомендуется вмешательство в течение 2 часов после начала. Однако даже после 2 часов хирургическая декомпрессия эффективна, и сообщалось о восстановлении корригированной остроты зрения до 20/20 даже через 7 часов после травмы 3). Независимо от прошедшего времени, важно провести декомпрессию как можно скорее.
Передняя часть глазничного компартмента ограничена глазничной перегородкой, которая прикрепляется к латеральной связке век и латеральному краю глазницы. Медиальная, латеральная и задняя стороны окружены костями глазницы, поэтому объем фиксирован.
При кровотечении внутриглазничное давление повышается, и глазное яблоко смещается вперед. Источником кровотечения обычно является подглазничная артерия или ее ветви, но также может возникать кровотечение из межфасциальных сосудов 1). Небольшое смещение глазного яблока вперед допустимо, но когда зрительный нерв достигает предела растяжения, возникает дефект зрительного нерва.
Механизмы слепоты следующие:
Сдавление и ишемия зрительного нерва: прямое сдавление из-за повышения внутриглазничного давления.
Блокада венозного оттока зрительного нерва: вторичная ишемия вследствие венозного застоя.
Окклюзия центральной артерии сетчатки: прекращение кровотока в сетчатке из-за высокого внутриглазного давления.
При артериальном повреждении резкое повышение внутриглазничного давления сдавливает глазное яблоко, вызывая повреждение зрительного нерва и окклюзию артерии сетчатки из-за высокого внутриглазного давления. При венозном кровотечении течение относительно медленное, поэтому при небольшом объеме возможно спонтанное рассасывание при наблюдении. Даже при наличии перелома глазницы продолжающееся кровотечение может повысить внутриглазное давление 3).
МР-сигнал гематомы изменяется со временем в зависимости от окисления гемоглобина и процесса гемолиза. Подробнее см. таблицу изменений МР-сигнала в разделе «Диагностика и методы обследования».
7. Последние исследования и перспективы на будущее (отчеты исследовательской стадии)
Ochi и соавт. (2025) выполнили двухэтапную операцию с рассечением орбитальной перегородки после LC/IC при двух случаях травматического ретробульбарного кровоизлияния3). Случай 1 (мужчина 92 лет, принимавший антиагреганты, операция через 7 часов после травмы) имел ВГД 55 мм рт. ст. и только светоощущение, на следующий день ВГД 14 мм рт. ст. и корригированная острота зрения 20/20. Случай 2 (женщина 72 лет, операция через 4 часа после травмы) имел ВГД 52 мм рт. ст. и счет пальцев, на следующий день ВГД 14 мм рт. ст. и корригированная острота зрения 20/20. Это сообщение показывает, что хороший результат может быть достигнут даже по прошествии времени, превышающего традиционную рекомендацию декомпрессии в течение 2 часов после начала.
Omar и соавт. (2024) сообщили о случае спонтанного ретробульбарного кровоизлияния у 80-летней женщины вследствие идиопатической тромбоцитопенической пурпуры (тромбоциты 35 000/мм³)2). МРТ выявила гематому размером 2,7×1,6×2,1 см. Медикаментозное лечение ВВИГ + криопреципитат + дексаметазон привело к восстановлению тромбоцитов до 126 000/мм³ и улучшению зрения. Ранее сообщалось только о 3 случаях орбитального кровоизлияния, связанного с идиопатической тромбоцитопенической пурпурой, все с тяжелой анемией, но этот случай показывает, что оно может возникнуть и при легкой анемии (Hb 10,2 г/дл).
Gawęcki и соавт. (2024) сообщили о редком случае ретробульбарного кровоизлияния во время операции по поводу косоглазия у 5-летнего мальчика, возникшего на раннем этапе разреза конъюнктивы и теноновой капсулы1). Внутривенное введение 100 мл маннитола было достаточным, декомпрессия орбиты не потребовалась, гематома рассосалась в течение 24 часов после операции. Нарушений свертываемости не было, послеоперационная ОКТ не выявила асимметрии слоя нервных волокон сетчатки или оптической нейропатии. Это подчеркивает важность тщательного гемостаза на каждом этапе процедуры.
Jayasundara и соавт. (2021) сообщили о спонтанном ретробульбарном кровоизлиянии вследствие приобретенной гемофилии A (АЧТВ 127 секунд) у 64-летнего мужчины4). Введение FEIBA обеспечило временный гемостаз, но иммуносупрессия преднизолоном 60 мг + циклофосфамидом потребовала около 6 недель для нормализации АЧТВ. В конечном итоге глазное яблоко стало гангренозным и спонтанно вывихнулось — редкий исход. Это подчеркивает необходимость учитывать возможность аутоантител к фактору VIII при нетравматических ретробульбарных кровоизлияниях.
Gawęcki M, Kiciński K. Retrobulbar hemorrhage during strabismus surgery. Am J Ophthalmol Case Rep. 2024;33:101991.
Omar KO, Sebastian W, Anees A. Rare Case of Idiopathic Thrombocytopenia Causing Retrobulbar Hemorrhage. J Community Hosp Intern Med Perspect. 2024;14(5):124-127.
Ochi Y, Ono S, Ogawa R. Emergency Lateral Canthotomy Followed by Orbital Septum Release for Traumatic Retrobulbar Hemorrhage: 2 Case Reports. Plast Reconstr Surg Glob Open. 2025;13:e6582.
Jayasundara HD, Herath LY, Kularatne KS. Retrobulbar Hemorrhage Secondary to Acquired Hemophilia A. Cureus. 2021;13(9):e17760.
Скопируйте текст статьи и вставьте его в выбранный ИИ-ассистент.
Статья скопирована в буфер обмена
Откройте ИИ-ассистент ниже и вставьте скопированный текст в чат.
