การผ่าตัดเอาลูกตาออก

จุดสำคัญแบบเข้าใจได้ในทันที

การผ่าตัดเอาลูกตาออกคือการผ่าตัดเอาลูกตาทั้งหมดและบางส่วนของเส้นประสาทตาออก และแตกต่างอย่างชัดเจนจากการเอาเนื้อภายในลูกตาออกและการผ่าตัดเอาเนื้อในเบ้าตาออก
ข้อบ่งชี้หลัก ได้แก่ เนื้องอกร้ายภายในลูกตา (มะเร็งเมลาโนมาของยูเวียและเรติโนบลาสโตมา), การบาดเจ็บตาที่ไม่มีโอกาสฟื้นการมองเห็น, ตาฝ่อเจ็บปวด และต้อหินสัมบูรณ์
ในการบาดเจ็บเฉียบพลัน โดยทั่วไปจะทำการปิดแผลเบื้องต้นก่อน และจะพิจารณาเอาลูกตาออกหากยังไม่มีการรับรู้แสงต่อเนื่อง
หลังผ่าตัด จะใส่อิมแพลนต์ในเบ้าตาเพื่อคงปริมาตรเบ้าตา และเริ่มใส่ตาเทียมหลังผ่าตัด 1–2 เดือน
ในประเทศของเรา ยังไม่มีรากตาเทียมที่ได้รับการอนุมัติจากกระทรวงสาธารณสุข แรงงาน และสวัสดิการ และควรมีการนำมาใช้ตั้งแต่เนิ่น ๆ
ในกรณีที่ผ่าตัดออกในวัยเด็ก การใส่ตาเทียมให้เร็วที่สุดเท่าที่ทำได้เป็นสิ่งสำคัญ เพื่อช่วยให้เปลือกตาและเบ้าตาเจริญเติบโต
หลังการผ่าตัดเอาลูกตาออก อาจเกิดกลุ่มอาการ Charles Bonnet (ภาพหลอนทางการมองเห็น) ได้ ดังนั้นจึงสำคัญที่จะต้องอธิบายเรื่องนี้ให้ผู้ป่วยเข้าใจ

1. การผ่าตัดเอาลูกตาออกคืออะไร

การผ่าตัดเอาลูกตาออก (enucleation) คือการผ่าตัดเอาลูกตาทั้งหมดและเนื้อหาภายในลูกตาออก โดยยังคงเก็บโครงสร้างรอบเบ้าตาไว้ (กล้ามเนื้อนอกลูกตา เปลือกตา และไขมันในเบ้าตา)

ความแตกต่างจากหัตถการที่คล้ายกัน

เนื่องจากมีหัตถการที่คล้ายกันซึ่งเกี่ยวข้องกับลูกตา จึงจำเป็นต้องอธิบายความหมายของแต่ละอย่างให้ชัดเจน

การผ่าตัดเอาลูกตาออก (enucleation): เอาลูกตาทั้งหมดและส่วนหนึ่งของเส้นประสาทตาออก โดยคงโครงสร้างรอบเบ้าตาไว้
การคว้านเนื้อในลูกตาออก (evisceration): คงสเคลราไว้พร้อมกล้ามเนื้อนอกลูกตาที่เกาะอยู่ และเอาเฉพาะเนื้อเยื่อภายในลูกตาออก มีข้อได้เปรียบด้านความสวยงามเล็กน้อย แต่ห้ามทำเมื่อสงสัยเนื้องอกร้าย
การเอาเนื้อหาภายในเบ้าตาออก (exenteration): เอาเนื้อหาทั้งหมดในเบ้าตาออก รวมทั้งลูกตาและเนื้อเยื่ออ่อน เป็นหัตถการที่กว้างกว่า

ประวัติ

มีรายงานครั้งแรกในคริสต์ศตวรรษที่ 1500 ในชื่อ “extirpation”; ในเวลานั้นยังไม่ได้คงเยื่อบุตาและกล้ามเนื้อนอกลูกตาไว้ ในช่วงกลางคริสต์ศตวรรษที่ 1800 มีการบรรยายการผ่าตัดเอาลูกตาออกโดยไม่ใส่รากในวรรณกรรม และมีรายงานการใส่รากครั้งแรกในปี 1886–1887

ลักษณะของหัตถการนี้

สามารถตรวจทางพยาธิวิทยาของลูกตาที่นำออกได้ และในเนื้องอกร้ายในลูกตา สามารถยืนยันได้ทางพยาธิวิทยาว่ามีหรือไม่มีการลุกลามออกนอกลูกตา แตกต่างจากการผ่าตัดเอาเนื้อภายในลูกตาออก ตรงที่เอาลูกตาทั้งลูกออก จึงไม่มีความเสี่ยงที่เซลล์มะเร็งจะแพร่กระจาย ซึ่งเป็นข้อดี

Q การผ่าตัดเอาลูกตาออกต่างจากการผ่าตัดเอาเนื้อภายในลูกตาออกอย่างไร?

การผ่าตัดเอาลูกตาออกจะเอาลูกตาทั้งลูกออก ส่วนการผ่าตัดเอาเนื้อภายในลูกตาออกจะคงสเคลราและกล้ามเนื้อนอกลูกตาไว้ แล้วเอาเฉพาะเนื้อในลูกตาออก การผ่าตัดแบบหลังช่วยให้ตาเทียมเคลื่อนไหวได้ดีกว่าและดูสวยงามกว่าเล็กน้อย แต่ห้ามใช้เมื่อสงสัยเนื้องอกร้าย และจะเลือกการผ่าตัดเอาลูกตาออกแทน การผ่าตัดเอาลูกตาออกยังมีข้อดีคือสามารถตรวจชิ้นเนื้อทางพยาธิวิทยาของตาที่นำออกได้

2. อาการสำคัญและลักษณะทางคลินิก

การผ่าตัดเอาลูกตาออกไม่ใช่โรค แต่เป็นการผ่าตัด ดังนั้นที่นี่จึงอธิบายภาวะทางคลินิกที่เป็นข้อบ่งชี้ของหัตถการนี้

อาการที่ผู้ป่วยบอกเอง (ภาวะที่ผู้ป่วยร้องเรียน)

ปวดตา: ในภาวะลูกตาฝ่อที่มีอาการปวดหรือต้อหินสัมบูรณ์ จะมีอาการปวดตาเรื้อรังที่ดื้อการรักษา แม้กระทั่งยาระงับปวดกลุ่มโอปิออยด์
การสูญเสียการมองเห็น: ตาที่เป็นข้อบ่งชี้ในการผ่าตัดเกือบทั้งหมดอยู่ในภาวะตาบอดแล้ว (ไม่รับรู้แสง)
ลูกตาผิดรูปหลังการบาดเจ็บ: ลูกตาแตกและการบาดเจ็บทะลุลูกตารุนแรงทำให้ลูกตาผิดรูปอย่างมาก

ลักษณะทางคลินิก (การประเมินของแพทย์ที่บ่งชี้ข้อบ่งใช้)

โรคเนื้องอก

มะเร็งเมลาโนมาของยูเวีย: เนื้องอกมะเร็งในลูกตาปฐมภูมิที่พบบ่อยที่สุดในผู้ใหญ่ เป็นข้อบ่งชี้เมื่อการรักษาแบบเก็บลูกตามีโอกาสสำเร็จน้อย การประเมินการลุกลามเข้าประสาทตาเป็นสิ่งจำเป็น.

เรติโนบลาสโตมา: เนื้องอกมะเร็งของจอประสาทตาในเด็กที่เกิดจากความผิดปกติของยีน RB1 การผ่าตัดเอาลูกตาออกเป็นข้อบ่งชี้เมื่อสงสัยว่ามีการลุกลามเข้าประสาทตา.

ตาบาดเจ็บและปวด

ตาบาดเจ็บที่ซ่อมแซมไม่ได้: การฉีกขาดของตาขาวรุนแรงร่วมกับเนื้อเยื่อยูเวียโผล่ออกมามาก หรือมาพบแพทย์ช้าเป็นเวลานานหลังบาดเจ็บ.

ภาวะลูกตาฝ่อที่ปวด: พิจารณาเฉพาะเมื่อได้ตัดเนื้องอกในลูกตาออกแล้ว.

ต้อหินระยะสุดท้าย: ต้อหินระยะท้ายที่ไม่ตอบสนองต่อยาและการผ่าตัด.

อื่นๆ

การป้องกันภาวะอักเสบตาแบบ sympathetic ophthalmia: เมื่อรอยฉีกขาดหรือการแตกของลูกตารุนแรงถูกประเมินว่าไม่สามารถซ่อมแซมได้.

การติดเชื้อรุนแรง: เยื่อบุตาอักเสบภายในลูกตาระยะลุกลามที่ไม่มีโอกาสฟื้นการมองเห็น.

ตาเล็ก: อาจเป็นข้อบ่งชี้เพื่อใส่ตาปลอม.

ข้อพิจารณาเรื่องการเอาลูกตาออกเป็นครั้งแรกในอุบัติเหตุเฉียบพลัน

มีประเด็นสำคัญหลายอย่างเกี่ยวกับแนวทางเมื่อจำเป็นต้องเอาลูกตาออกหลังการบาดเจ็บเฉียบพลัน.

ศัลยแพทย์จำนวนมากแนะนำให้เริ่มด้วยการปิดแผลเบื้องต้นในภาวะบาดเจ็บลูกตาเปิด แล้วจึงพิจารณาเอาลูกตาออกหากภาวะไม่รับรู้แสงยังคงอยู่
การซ่อมแซมเบื้องต้นก่อนช่วยให้ผู้ป่วยมีเวลาหลังการบาดเจ็บระยะแรกในการชั่งข้อดีข้อเสีย
ควรพิจารณาความเสี่ยงของ sympathetic ophthalmia ในตาที่ไม่ได้รับบาดเจ็บด้วย
กฎคลาสสิก ‘14 วัน’ (การเอาออกภายใน 14 วันหลังบาดเจ็บ) ได้รับการพิสูจน์แล้วว่าเป็นการกำหนดตามอำเภอใจและไม่มีหลักฐานทางวิทยาศาสตร์

Q ตาที่บาดเจ็บจำเป็นต้องเอาออกเสมอหรือไม่?

ไม่จำเป็นเสมอไป ศัลยแพทย์จำนวนมากจะปิดแผลเบื้องต้นก่อน แล้วพิจารณาเอาลูกตาออกหากหลังผ่าตัดแล้วยังคงไม่มีการรับรู้แสง หลังการบาดเจ็บเฉียบพลัน ควรให้เวลาผู้ป่วยในการชั่งข้อดีข้อเสีย นอกจากนี้ยังมีการแสดงให้เห็นว่ากฎคลาสสิก ‘14 วัน’ ที่บอกว่าการเอาลูกตาออกภายใน 14 วันสามารถป้องกัน sympathetic ophthalmia ได้นั้น ไม่มีหลักฐานทางวิทยาศาสตร์

3. สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง

ด้านล่างนี้คือโรคพื้นฐานและปัจจัยร่วมที่สำคัญซึ่งอาจจำเป็นต้องเอาลูกตาออก

เนื้องอกร้ายในลูกตา: มะเร็งเมลาโนมาของคอรอยด์เป็นเนื้องอกร้ายปฐมภูมิในลูกตาที่พบบ่อยที่สุดในผู้ใหญ่ โดยการรักษาหลักคือรังสีรักษาและการเอาลูกตาออก โรคเรติโนบลาสโตมาเป็นเนื้องอกร้ายของจอตาในเด็กที่เกิดจากความผิดปกติของยีน RB1 และมีข้อบ่งชี้ให้เอาลูกตาออกเมื่อสงสัยว่ามีการลุกลามเข้าสู่เส้นประสาทตา
การบาดเจ็บของตา: อาจเกิดจากลูกตาแตกหรือการบาดเจ็บของตาแบบทะลุ การวินิจฉัยและกลยุทธ์การผ่าตัดแตกต่างกันมากระหว่างลูกตาแตกกับการบาดเจ็บของตาแบบทะลุ รอยฉีกลึกใกล้เส้นศูนย์สูตรของลูกตาอาจถูกประเมินว่าไม่สามารถซ่อมแซมได้
อาการปวดที่รักษายาก: มีข้อบ่งชี้เพื่อบรรเทาปวดในตาบอดที่ปวดและต้อหินสัมบูรณ์
การติดเชื้อ: เยื่อบุตาอักเสบภายในลูกตาในระยะลุกลามอาจเป็นสาเหตุ

การบาดเจ็บที่ตาเป็นสาเหตุสำคัญของการผ่าตัดเอาลูกตาออก การสวมแว่นตานิรภัยหรืออุปกรณ์ป้องกันขณะเล่นกีฬาและทำงานช่วยป้องกันตาบอดจากการบาดเจ็บได้ดี หลังใส่ตาเทียม ควรทำความสะอาดและดูแลตาเทียมอย่างสม่ำเสมอ และเข้ารับการตรวจติดตามเป็นประจำกับช่างทำตาเทียมและจักษุแพทย์

4. การวินิจฉัยและวิธีตรวจ

หัวข้อนี้จัดเป็นการตรวจเพื่อประเมินข้อบ่งชี้ของการผ่าตัดเอาลูกตาออก

การประเมินด้วยภาพก่อนผ่าตัด

อัลตราซาวด์แบบ B: ใช้เพื่อตรวจหาลักษณะเฉพาะของมะเร็งเมลาโนมาของคอรอยด์ (choroidal excavation, mushroom shape) และประเมินว่ามีการกลายเป็นปูนหรือไม่ ซึ่งพบได้ในเรติโนบลาสโตมาและภาวะลูกตาฝ่อที่เจ็บปวด
MRI แบบฉีดสารทึบรังสี (หรือ CT แบบฉีดสารทึบรังสีหาก MRI ไม่เหมาะสม): ประเมินว่ามีก้อนเนื้องอกหรือไม่ ขนาดเท่าใด และมีการลุกลามออกนอกลูกตาหรือไม่ จำเป็นต่อการยืนยันมะเร็งภายในลูกตา
ภาพ CT (กรณีบาดเจ็บ): ในกรณีลูกตาแตก ให้ตรวจว่าลูกตาเสียรูป มีเลือดออกมาก และมีลูกตาเล็กหรือไม่ ในกรณีบาดเจ็บที่ตาแบบทะลุ ให้ตรวจว่ามีสิ่งแปลกปลอมในลูกตาหรือไม่

การประเมินทางพยาธิวิทยาก่อนผ่าตัดและระหว่างผ่าตัด

การวินิจฉัยทางพยาธิวิทยาแบบเร่งด่วนระหว่างผ่าตัด: ในการผ่าตัดเอาลูกตาออกเพื่อรักษาเนื้องอกมะเร็ง จะใช้พยาธิวิทยาแบบเร่งด่วนเพื่อตรวจว่ามีการแทรกซึมของเซลล์เนื้องอกที่ปลายตัดของเส้นประสาทตาของตาที่นำออกหรือไม่ การยืนยันว่าขอบตัดไม่พบเซลล์มะเร็งหมายถึงการรักษาเสร็จสมบูรณ์

การประเมินในกรณีบาดเจ็บ

ยืนยันสิ่งแปลกปลอมในลูกตาด้วยภาพถ่ายส่วนหน้าของตาและ CT
ตำแหน่งของเลือดออกใต้เยื่อบุตาสามารถช่วยประมาณตำแหน่งของแผลฉีกขาดได้

5. การรักษามาตรฐาน

ภาพหลังผ่าตัดของออร์บिटलอิมแพลนต์และผิวเยื่อบุตาหลังการเอาลูกตาออก

Schmitzer S, Simionescu C, Alexandrescu C, Burcea M. The Anophthalmic Socket - Reconstruction Options. J Med Life. 2014;7(Spec Iss 4):23-29. Figure 3a. PMCID: PMC4962761. License: CC BY.

นี่เป็นภาพถ่ายหลังผ่าตัดของเบ้าตาจริง โดยวางลูกเมทิลเมทาคริเลตไว้ภายในกรวยกล้ามเนื้อ ภาพนี้แสดงสภาพการปกคลุมของผิวเยื่อบุตาและความสัมพันธ์ของตำแหน่งอิมแพลนต์ที่รองรับเบ้าตาเทียม

เทคนิคการผ่าตัด

ต่อไปนี้เป็นลำดับขั้นตอนมาตรฐานของการผ่าตัดเอาลูกตาออก

การระงับความรู้สึกและการกรีด

มักทำภายใต้การดมยาสลบ กรีดเยื่อบุตาเป็นวงรอบที่ลิมบัส และเปิดเผยสเคลอราจนถึงบริเวณใกล้เส้นศูนย์สูตร

การจัดการกล้ามเนื้อนอกลูกตา

ที่กล้ามเนื้อ rectus ทั้ง 4 มัด ใส่ไหมละลาย PGA 5-0 แล้วตัดเอ็นและแยกออกจากสเคลอรา จุดสำคัญคือการตัดกล้ามเนื้อ rectus ด้านในและด้านข้างโดยเหลือเอ็นไว้พอให้จับลูกตาได้ ตัดเอ็นของกล้ามเนื้อ oblique บนและกล้ามเนื้อ oblique ล่าง แล้วห้ามเลือดที่ปลายตัดให้ดี

ลูกตาเคลื่อนหลุดบางส่วนและการตัดเส้นประสาทตา

หลังแยก Tenon capsule ส่วนหลังออกจากสเคลอราแล้ว ให้จับจุดเกาะของกล้ามเนื้อ rectus ด้านในและด้านข้าง จากนั้นค่อย ๆ ยกและหมุนลูกตาเพื่อให้เกิดการเคลื่อนหลุดบางส่วน วิธีนี้ช่วยให้เข้าถึงเส้นประสาทตาได้ง่ายขึ้น

สอดกรรไกรผ่าตัดเอาลูกตาออกโดยปิดใบกรรไกรไว้ไปตามผนังตาขาวทางด้านหลัง เมื่อปลายกรรไกรคลำได้เส้นประสาทตาเป็นลักษณะคล้ายเส้นเชือก ให้แง้มกรรไกรออกเล็กน้อยแล้วตัดเส้นประสาทตาในครั้งเดียวให้ไกลด้านหลังที่สุดเท่าที่ทำได้ ในกรณีเนื้องอกร้าย ควรพยายามตัดเส้นประสาทตาให้ยาวขึ้น

การห้ามเลือด พยาธิวิทยา และการใส่รากเทียม

กดห้ามเลือดด้วยนิ้วทันทีหลังตัด โดยทั่วไปเลือดจะหยุดภายใน 3–5 นาที ในเนื้องอกร้าย ควรตรวจพยาธิวิทยาแบบเร่งด่วนเพื่อดูว่ามีเซลล์มะเร็งแทรกซึมที่ปลายเส้นประสาทตาที่ตัดหรือไม่

ใส่รากเทียมทรงกลม (orbital implant) เข้าไปในกรวยกล้ามเนื้อ แล้วเย็บกล้ามเนื้อตรงบน ตรงล่าง ตรงใน และตรงนอกไว้ด้านหน้าของรากเทียม

การปิดแผล

เย็บ Tenon capsule ส่วนหน้ากับเยื่อบุตาแยกกัน ใส่ขี้ผึ้งยาปฏิชีวนะในถุงเยื่อบุตา ใส่ conformer และปิดตาแบบกดเบา ๆ

ไม่จำเป็นต้องหยุดยาต้านเกล็ดเลือดและยาต้านการแข็งตัวของเลือดก่อนผ่าตัด แต่ควรอธิบายให้ผู้ป่วยทราบล่วงหน้า เพราะการห้ามเลือดอาจต้องใช้มาตรการการแข็งตัวที่เข้มข้นขึ้น
หากไม่ใส่รากเทียม ให้พับกล้ามเนื้อนอกลูกตาเป็นรูปทรงกลมแล้วปิดด้วย Tenon capsule และเยื่อบุตา
ในกรณีติดเชื้อรุนแรง อาจเลื่อนการใส่รากเทียมครั้งแรกออกไป และใส่รากเทียมในการผ่าตัดครั้งที่สอง
ในเด็กที่ได้รับการผ่าตัดเอาออก (โดยเฉพาะโรคเรติโนบลาสโตมา + การฉายรังสี) ถุงเยื่อบุตาจะหดตัวอย่างรุนแรงและเกือบหลีกเลี่ยงไม่ได้ อาจต้องผ่าตัดสร้างเบ้าสำหรับตาเทียมหลายครั้ง

การเปรียบเทียบระหว่างการเอาลูกตาออกกับการเอาเนื้อในลูกตาออก

ลักษณะของการผ่าตัดเอาลูกตาออก

สามารถวินิจฉัยทางพยาธิวิทยาได้: สามารถตรวจเนื้อเยื่อวิทยาของลูกตาที่นำออกทั้งหมดได้ ในเนื้องอกมะเร็ง นี่เป็นทางเลือกเดียว

ความเสี่ยงต่อ sympathetic ophthalmia ต่ำกว่า: ขจัดการสัมผัสกับแอนติเจนของ uvea ได้ทั้งหมด (มุมมองแบบดั้งเดิม)

เกิดตาตกบุ๋มได้ง่ายกว่า: จากการสำรวจในสหรัฐฯ ช่างทำตาเทียม 94% ตอบว่า ตาตกบุ๋มและร่องเปลือกตาบนลึกพบได้บ่อยกว่าหลังการผ่าตัดเอาลูกตาออก

ลักษณะของการผ่าตัดเอาเนื้อในลูกตาออก

ได้เปรียบด้านความสวยงามเล็กน้อย: เนื่องจากเก็บสเคลราและกล้ามเนื้อนอกลูกตาไว้ การเคลื่อนไหวของตาเทียมจึงดีกว่า

ตาตกบุ๋มน้อยกว่า: จากการสำรวจช่างทำตาเทียมที่ได้รับการรับรองในสหรัฐฯ 82% ตอบว่า การผ่าตัดเอาเนื้อในลูกตาออกให้ผลด้านความสวยงามดีที่สุด

มีข้อห้ามใช้: ห้ามทำในกรณีที่สงสัยมะเร็ง

ในเกณฑ์การเลือกวิธีผ่าตัด หากมาพบแพทย์เร็วและสามารถเอาเนื้อเยื่อ uvea ออกได้เพียงพอภายใต้กล้องจุลทรรศน์ผ่าตัด จะเลือกการผ่าตัดเอาเนื้อในลูกตาออก หากมีความเสียหายของสเคลราหรือ uvea โผล่ออกมามาก หรือหากเวลาตั้งแต่บาดเจ็บจนมาพบแพทย์นาน จะเลือกการผ่าตัดเอาลูกตาออก

การฝังอุปกรณ์ (ฐานตาเทียม)

ด้านล่างแสดงชนิดและลักษณะของอุปกรณ์ฝัง

ชนิด	วัสดุตัวอย่าง	ลักษณะ
รากเทียมชนิดพรุน	ไฮดรอกซีอะพาไทต์และโพลีเอทิลีนชนิดพรุน	ช่วยกระตุ้นการงอกของเนื้อเยื่อไฟโบรหลอดเลือด สามารถยึดกล้ามเนื้อนอกลูกตาได้
รากเทียมชนิดไม่มีรูพรุน	แก้ว ซิลิโคน อะคริลิก PMMA	มีข้อดีในสถานการณ์ที่มีความเสี่ยงต่อการติดเชื้อสูง ในญี่ปุ่น ลูกบอลเรซิน PMMA เป็นแบบที่พบได้มากที่สุด

โพลีเอทิลีนชนิดพรุน: ผิวเรียบ ไม่ต้องหุ้ม สามารถเย็บกล้ามเนื้อนอกลูกตาโดยตรงได้ และราคาถูกกว่าไฮดรอกซีอะพาไทต์
ไฮดรอกซีอะพาไทต์: เริ่มใช้ในปี 1989 ผิวขรุขระ จึงต้องหุ้มด้วยสเคลอราผู้บริจาค หนังแท้ที่ไม่มีเซลล์ เยื่อหุ้มหัวใจ ฯลฯ
การสำรวจ ASOPRS ปี 2004: โพลีเอทิลีนชนิดพรุน 43%, ไฮดรอกซีอะพาไทต์ 27%, ชนิดไม่มีรูพรุน 20%.
สถานการณ์ในญี่ปุ่น: ในญี่ปุ่นยังไม่มีรากเทียมเบ้าตาที่ได้รับการอนุมัติจากกระทรวงสาธารณสุข แรงงาน และสวัสดิการ ลูกบอลเรซิน PMMA เป็นแบบที่พบได้มากที่สุด และหวังว่าจะได้รับการอนุมัติและนำมาใช้โดยเร็ว
ขนาดรากเทียม: แนะนำอย่างน้อย 20 มม. สูตร “ความยาวแกนลูกตาลบ 2 มม.” มีประโยชน์ในการชดเชยปริมาตรเบ้าตา ความเคลื่อนไหวของตาเทียมขึ้นกับขนาดมากกว่าวัสดุของรากเทียม และยิ่งใหญ่ยิ่งเคลื่อนไหวได้ดี

อัตราการโผล่ของรากเทียมและภาวะแทรกซ้อน

อัตราการโผล่ของวัสดุฝังแบบมีรูพรุน (โพลีเอทิลีนแบบมีรูพรุนและไฮดรอกซีอะพาไทต์): หลังผ่าตัดเอาลูกตาออก 1.5–21.6% และหลังผ่าตัดเอาสารภายในลูกตาออก 0–3.3%.
ผู้ป่วยที่มีประวัติได้รับรังสีรักษามีอัตราการโผล่ของวัสดุฝังสูงกว่า

การดูแลหลังผ่าตัดและการใส่ตาเทียม

การดูแลระยะสั้นหลังผ่าตัด: ปิดตาด้วยผ้าปิดตาในช่วงสั้น ๆ หลังผ่าตัด และกลับมาตรวจติดตามหลัง 1 สัปดาห์ จะมีการสั่งยาแก้ปวดและยาแก้คลื่นไส้ หลักฐานสำหรับยาปฏิชีวนะเพื่อป้องกันยังไม่เพียงพอ แต่ศัลยแพทย์บางรายก็ยังสั่งใช้
การใส่ conformer: หากปล่อยทิ้งไว้นาน ถุงเยื่อบุตาอาจหดตัวได้ จึงควรใส่ conformer หรือ ตาเทียมสำเร็จรูปตลอดเวลา
เริ่มใส่ตาเทียม: เริ่มใส่ตาเทียมได้หลังผ่าตัด 1–2 เดือน เมื่อถุงเยื่อบุตาเข้าสู่ภาวะคงที่แล้ว โดยทั่วไปสามารถเริ่มทำตาเทียมได้เมื่อผ่านไป 2–4 สัปดาห์หลังผ่าตัด และอาการปวดกับการอักเสบลดลง
ในเด็ก: หลังภาวะไม่มีลูกตาแต่กำเนิดหรือหลังการเอาออกในวัยทารก ควรใส่ตาเทียมให้เร็วที่สุดเท่าที่ทำได้ เพื่อช่วยกระตุ้นการเจริญของเปลือกตาและเบ้าตา (สำคัญเป็นพิเศษในเด็กอายุต่ำกว่า 5 ปี)

Q เริ่มใส่ตาเทียมได้เมื่อไร?

เริ่มใส่ตาเทียมหลังผ่าตัด 1–2 เดือน เมื่อถุงเยื่อบุตาเข้าสู่ภาวะคงที่แล้ว ระหว่างนั้นต้องใส่ conformer (ตาเทียมชั่วคราว) เพื่อป้องกันไม่ให้ถุงเยื่อบุตาหดตัว หากปล่อยไว้นาน ถุงเยื่อบุตาอาจหดตัวมาก ดังนั้นการใส่ conformer ตั้งแต่เนิ่น ๆ จึงสำคัญ ในเด็กแนะนำให้ใส่ให้เร็วกว่านั้นเพื่อช่วยการเจริญของเบ้าตา

การปลูกถ่ายชั้นหนังแท้-ไขมันจากร่างกายผู้ป่วยเอง (DFG)

การปลูกถ่ายชั้นหนังแท้-ไขมันจากร่างกายผู้ป่วยเองอาจใช้ในการสร้างเบ้าตาใหม่ทั้งแบบปฐมภูมิหรือทุติยภูมิ ในเด็ก โดยเฉพาะอายุต่ำกว่า 5 ปี จะช่วยกระตุ้นการเจริญของเบ้าตาและเหมาะสำหรับเติมปริมาตรของเบ้าตา ในเด็กที่ผ่าตัดเอาลูกตาออกเพราะเรติโนบลาสโตมา บางครั้งอาจต้องลดปริมาตรระหว่างการติดตาม สำหรับวัสดุฝังที่มีขนาดเกิน 22 มม. ต้องระวังความเสี่ยงต่อการสูญเสียปริมาตรระยะแรกจากแรงตึงเริ่มต้น

6. พยาธิสรีรวิทยาและกลไกการเกิดโดยละเอียด

กลไกของประโยชน์จากการผ่าตัดเอาลูกตาออก

พื้นฐานของการวินิจฉัยทางพยาธิวิทยา: การนำลูกตาและเส้นประสาทตาออกทั้งหมด ทำให้สามารถประเมินความลึกของการลุกลามของเนื้องอก การมีเซลล์มะเร็งคงเหลือที่ขอบปลายเส้นประสาทตา และการลุกลามออกนอกลูกตาได้ด้วยการตรวจทางเนื้อเยื่อวิทยา ซึ่งการผ่าตัดเอาเนื้อภายในลูกตาออกไม่สามารถประเมินเนื้อเยื่อทั้งลูกตาได้
ลดความเสี่ยงของ sympathetic ophthalmia: การกำจัดการสัมผัสต่อแอนติเจนของ uvea อย่างสมบูรณ์ เชื่อว่าช่วยลดความเสี่ยงของการตอบสนองภูมิคุ้มกันตนเองในตาข้างตรงข้าม (sympathetic ophthalmia) ได้ (แนวคิดดั้งเดิม) อย่างไรก็ตาม งานวิจัยใหม่ ๆ แทบไม่รายงานผู้ป่วย sympathetic ophthalmia หลังการผ่าตัดเอาเนื้อภายในลูกตาออก

กลไกการเคลื่อนไหวของอิมแพลนต์

อิมแพลนต์ชนิดมีรูพรุน: โครงสร้างที่มีรูพรุนช่วยกระตุ้นการเจริญของเนื้อเยื่อไฟโบร-หลอดเลือดเข้าสู่ภายใน (fibrovascular ingrowth) และการรวมตัวกับเนื้อเยื่อช่วยให้การเคลื่อนไหวดีขึ้น การยึดกับกล้ามเนื้อนอกลูกตาก็ทำได้ดีกว่า
อิมแพลนต์ชนิดไม่มีรูพรุน: เนื่องจากไม่มีการงอกของเนื้อเยื่อเข้าไปภายใน จึงอาจทำให้การเคลื่อนไหวลดลง และความเสี่ยงที่อิมแพลนต์จะเคลื่อนอาจสูงกว่า

กลไกของกลุ่มอาการเบ้าตาหลังการผ่าตัดเอาลูกตาออก (Post-enucleation socket syndrome)

หลังการผ่าตัดเอาลูกตาออก หากปริมาตรเบ้าตาสูญเสียไป อาจเกิดร่องเปลือกตาบนลึก ตาลึกเข้าไปในเบ้าตา (enophthalmos) และหนังตาตก ภาวะนี้เรียกว่า “กลุ่มอาการเบ้าตาหลังการผ่าตัดเอาลูกตาออก” การยึดกล้ามเนื้อนอกลูกตาเข้ากับอิมแพลนต์ไม่แน่นพออาจทำให้อิมแพลนต์เคลื่อนและทำให้อาการแย่ลง การเลือกอิมแพลนต์ขนาดเหมาะสมและเย็บยึดกล้ามเนื้อนอกลูกตาอย่างมั่นคงเป็นกุญแจสำคัญในการป้องกัน

7. งานวิจัยล่าสุดและแนวโน้มในอนาคต (รายงานระยะวิจัย)

กลุ่มอาการ Charles Bonnet หลังการเอาลูกตาออก

หลังการเอาลูกตาออก อาจเกิดภาพหลอนทางการมองเห็นที่เรียกว่า กลุ่มอาการ Charles Bonnet (CBS) เดิมทีเชื่อว่า CBS ต้องมีการสูญเสียการมองเห็นสองตาเกิน 60% จึงจะเกิดได้ แต่พบว่าอาจเกิดขึ้นได้แม้สูญเสียการมองเห็นเพียงตาข้างเดียว

Forte และคณะ (2025) รายงานผู้หญิงอายุ 67 ปีที่เกิด CBS หลังการเอาลูกตาออกเนื่องจากมะเร็งเมลาโนมาของคอรอยด์¹⁾ ภาพหลอนทางการมองเห็นเริ่มตั้งแต่วันรุ่งขึ้นหลังผ่าตัดและต่อเนื่องนาน 2 ปี การมองเห็นของตาที่เหลืออยู่คือ -0.07 LogMAR (ดี) และค่าความไวเฉลี่ยจากไมโครเพอริเมทรีคือ 24.7 dB เนื้อหาของภาพหลอนมีหลากหลาย เช่น ลวดลายที่เคลื่อนไหว แสงวาบสี ไฟ ต้นคริสต์มาส หุ่นยนต์ และนกกระเต็น ปรากฏหลายครั้งต่อสัปดาห์และแต่ละครั้งนานอย่างน้อย 10 วินาที ผู้ป่วยตระหนักว่าภาพหลอนไม่ได้เป็นจริง (ยังมี insight)

การทบทวนวรรณกรรมพบ 9 รายของ CBS หลังการสูญเสียการมองเห็นเพียงตาข้างเดียว อายุเฉลี่ยขณะวินิจฉัย 69.4 ปี (ช่วง 52-82) อัตราส่วนชายต่อหญิง 3:1 ใน 8 จาก 9 ราย ภาพหลอนเริ่มภายในไม่กี่ชั่วโมงถึง 2 วันหลังสูญเสียการมองเห็น และใน 7 จาก 9 รายภาพหลอนหายไป (เฉลี่ย 17.6 วัน ช่วง 2 ชั่วโมง-96 วัน) พบภาพหลอนแบบซับซ้อน 100% และภาพคนพบมากที่สุด (56%)¹⁾

แนะนำให้แจ้งความเป็นไปได้ของ CBS แก่ผู้ป่วยทุกรายที่จะเข้ารับการเอาลูกตาออกล่วงหน้า และคัดกรองหลังผ่าตัด

Q หลังการเอาลูกตาออกอาจเห็นภาพหลอนได้ไหม?

ได้ อาจเกิดภาพหลอนทางการมองเห็นที่เรียกว่า กลุ่มอาการ Charles Bonnet (CBS) ภาพหลอนอาจเป็นลวดลายที่เคลื่อนไหว สี และภาพคน โดยผู้ป่วยรู้ว่าภาพเหล่านั้นไม่จริง (ยังคงมี insight) มีรายงานว่า CBS อาจเกิดขึ้นได้แม้สูญเสียการมองเห็นเพียงตาข้างเดียว¹⁾ ดังนั้นจึงควรอธิบายเรื่องนี้ให้ผู้ป่วยทราบก่อนผ่าตัด

การเอาลูกตาออกจากการบาดเจ็บและภาวะแทรกซ้อนในกะโหลกศีรษะ

ในกรณีที่ลูกตาหลุดออกทั้งหมดจากการทำร้ายตนเองที่ดวงตา (Oedipism) ในผู้ป่วยโรคทางจิตเวช มีรายงานว่าอาจเกิดเลือดออกใต้เยื่อแมงมุม (SAH) ได้จากการขาดของเส้นประสาทตา เนื่องจากหลอดเลือดออฟทัลมิกแยกจากส่วน C6 ของหลอดเลือดคาโรติดภายในและวิ่งผ่านช่องใต้เยื่อแมงมุม การฉีกขาดของหลอดเลือดออฟทัลมิกจึงอาจทำให้เกิด SAH และการฉีกขาดของหลอดเลือดคาโรติดภายในได้

Flippin et al. (2023) รายงานผู้ป่วยจงใจเอาลูกตาออกทั้งสองข้างในผู้ป่วยโรคทางจิตเวช ²⁾ ลูกตาทั้งสองข้างหลุดออกทั้งหมดโดยมีเส้นประสาทตาบางส่วนยังติดอยู่ CT angiography ของศีรษะแสดง SAH บริเวณเหนือเซลลาและมีการลุกลามเข้าสู่โพรงสมอง พร้อมภาวะเลือดออกในโพรงสมอง (IVH) ไม่มีการแตกหักของกระดูกใบหน้าหรือการฉีกขาดของหลอดเลือด และหลังดูแลใน ICU อุบัติเหตุ ทีมจักษุแพทย์ได้ล้างแผล ตัดเนื้อเยื่อที่ตาย ใส่รากเทียมเบ้าตา และปิดแผล หลังนอนโรงพยาบาล 4 วัน ไม่มีภาวะแทรกซ้อนทางระบบประสาทหรือทางตา และหลังจำหน่ายได้เข้ารับการรักษาทางจิตเวช

ในกรณีที่มีการเอาลูกตาออกทั้งหมดและเส้นประสาทตาขาด ต้องประเมินเลือดออกในกะโหลกศีรษะด้วย CT ศีรษะ (ควรเป็น CTA หากทำได้)

การบาดเจ็บตาจาก OSA ที่ไม่ได้รับการรักษา

มีรายงานว่าความง่วงตอนกลางวันจากภาวะหยุดหายใจขณะหลับชนิดอุดกั้น (OSA) อาจเป็นสาเหตุของการบาดเจ็บตารุนแรงและการสูญเสียลูกตา

Baker et al. (2024) รายงานผู้ป่วยหญิงอายุ 55 ปีที่มี OSA และกลุ่มอาการหายใจต่ำจากโรคอ้วน ซึ่งเผลอหลับในห้องน้ำอย่างกะทันหันและชนกับของมีคม ทำให้ลูกตาขวาหลุดออก (เส้นประสาทตาฉีกขาดประมาณ 5 ซม.) และได้รับการผ่าตัดเอาลูกตาออกพร้อมใส่รากเทียมเบ้าตา ³⁾ ค่า AHI เท่ากับ 55.6 ครั้ง/ชั่วโมง และค่าออกซิเจนต่ำสุดอยู่ที่ 63% ข้อมูลโคฮอร์ตทั่วประเทศของไต้หวัน (6,915 ราย) พบว่าความเสี่ยงการบาดเจ็บโดยรวมในผู้ป่วย OSA สูงกว่าผู้ที่ไม่มี OSA 83.1% ⁴⁾

ควรตระหนักว่า OSA ที่ไม่ได้รับการรักษาอาจเป็นปัจจัยเสี่ยงของการบาดเจ็บรุนแรง และการป้องกันการบาดเจ็บรวมถึงการรักษาที่เหมาะสมในผู้ป่วย OSA เป็นสิ่งสำคัญ

8. เอกสารอ้างอิง

Forte G, Assaf N, Forte P, Jolly JK.. Charles Bonnet Syndrome associated with unilateral vision loss: A new diagnostic perspective. Ophthalmic Physiol Opt. 2025;45(3):681-688. doi:10.1111/opo.13481. PMID:40099782; PMCID:PMC11976511.
Flippin JA, Truong E, Kishawi S, Allan A, Ho VP.. Traumatic Bilateral Self-Enucleation With Subarachnoid Hemorrhage. Am Surg. 2023;89(11):4905-4907. doi:10.1177/00031348211041565. PMID:34459279; PMCID:PMC8882708.
Baker N, Schenck CH, Golden E, Varghese R.. A case of accidental self-enucleation caused by obstructive sleep apnea. J Clin Sleep Med. 2024;20(8):1395-1397. doi:10.5664/jcsm.11218. PMID:38752810; PMCID:PMC11294120.
Cheng AC, Wu GJ, Chung CH, Wu KH, Sun CA, Wang ID, Chien WC.. Effect of Obstructive Sleep Apnea on the Risk of Injuries-A Nationwide Population-Based Cohort Study. Int J Environ Res Public Health. 2021;18(24):13416. doi:10.3390/ijerph182413416. PMID:34949031; PMCID:PMC8707297.