नेत्रगोलक निष्कासन

एक नज़र में मुख्य बिंदु

एन्यूक्लिएशन एक शल्यक्रिया है जिसमें पूरा नेत्रगोलक और ऑप्टिक नर्व का कुछ हिस्सा निकाल दिया जाता है, और यह इविसरेशन तथा एक्सेंटरेशन से स्पष्ट रूप से अलग है.
मुख्य संकेतों में अंतर्नेत्रीय घातक ट्यूमर (युवियल मेलेनोमा और रेटिनोब्लास्टोमा), दृष्टि वापस आने की संभावना के बिना नेत्र आघात, तथा दर्दयुक्त नेत्रशोष या पूर्ण ग्लूकोमा शामिल हैं.
तीव्र आघात में आमतौर पर पहले प्राथमिक बंद किया जाता है, और यदि प्रकाश-बोध का अभाव बना रहे तो एन्यूक्लिएशन पर विचार किया जाता है.
सर्जरी के बाद, कक्षीय आयतन बनाए रखने के लिए ऑर्बिटल इम्प्लांट लगाया जाता है, और 1 से 2 महीने बाद कृत्रिम आंख लगाना शुरू किया जाता है.
हमारे देश में स्वास्थ्य, श्रम और कल्याण मंत्रालय द्वारा अनुमोदित कोई कृत्रिम नेत्र आधार उपलब्ध नहीं है, और इसे जल्दी शुरू करना वांछनीय है।
बचपन में किए गए निकालने के मामलों में, पलक और कक्षा के विकास को बढ़ावा देने के लिए जितनी जल्दी हो सके कृत्रिम नेत्र पहनना महत्वपूर्ण है।
आंख निकालने के बाद Charles Bonnet सिंड्रोम (दृश्य भ्रम) हो सकता है, इसलिए रोगी को इसकी जानकारी देना महत्वपूर्ण है।

1. नेत्र-उच्छेदन क्या है

नेत्र-उच्छेदन (enucleation) एक शल्य प्रक्रिया है जिसमें पूरी नेत्रगोलक और उसके भीतर की सामग्री निकाल दी जाती है, जबकि कक्षा के आसपास की संरचनाएँ (बाह्य नेत्रपेशियाँ, पलकें और कक्षीय वसा) सुरक्षित रखी जाती हैं।

समान प्रक्रियाओं से अंतर

क्योंकि नेत्र से जुड़ी कुछ समान प्रक्रियाएँ होती हैं, इसलिए प्रत्येक की परिभाषा स्पष्ट करना आवश्यक है।

नेत्र-उच्छेदन (enucleation): पूरी नेत्रगोलक और दृष्टि तंत्रिका का एक भाग निकाल दिया जाता है। कक्षा के आसपास की संरचनाएँ सुरक्षित रहती हैं।
ईविसरेशन (evisceration): बाह्य नेत्रपेशियों से जुड़ी श्वेतपटल को सुरक्षित रखते हुए केवल नेत्रगोलक के भीतर के ऊतक निकाले जाते हैं। यह सौंदर्य की दृष्टि से थोड़ा बेहतर हो सकता है, लेकिन घातक ट्यूमर का संदेह होने पर निषिद्ध है।
एक्सेंटरेशन (exenteration): नेत्रगोलक और कोमल ऊतकों सहित कक्षा की सभी सामग्री निकाल दी जाती है। यह अधिक विस्तृत प्रक्रिया है।

इतिहास

इसे पहली बार 1500 के दशक में “extirpation” के रूप में रिपोर्ट किया गया था; उस समय कंजंक्टाइवा और बाह्य नेत्रपेशियाँ सुरक्षित नहीं रखी जाती थीं। 1800 के दशक के मध्य में बिना इम्प्लांट के नेत्र-उच्छेदन का साहित्य में वर्णन किया गया, और इम्प्लांट डालने की पहली रिपोर्ट 1886–1887 में आई।

इस प्रक्रिया की विशेषताएँ

निकाले गए नेत्रगोलक की हिस्टोपैथोलॉजिकल जांच की जा सकती है, और अंतःनेत्रीय घातक ट्यूमर में नेत्रगोलक के बाहर फैलाव है या नहीं, इसे पैथोलॉजिकल रूप से पुष्टि किया जा सकता है। ईविसरेशन के विपरीत, पूरा नेत्रगोलक निकाल दिया जाता है, इसलिए ट्यूमर के प्रसार का जोखिम नहीं रहता; यह इसका लाभ है।

Q नेत्रगोलक निष्कासन और ईविसरेशन में क्या अंतर है?

नेत्रगोलक निष्कासन में पूरा नेत्रगोलक निकाला जाता है, जबकि ईविसरेशन में स्क्लेरा और बाह्य नेत्रपेशियों को सुरक्षित रखते हुए केवल नेत्रगोलक की सामग्री निकाली जाती है। ईविसरेशन से कृत्रिम नेत्र की गतिशीलता बेहतर होती है और सौंदर्य की दृष्टि से थोड़ा लाभ मिलता है, लेकिन यदि घातक ट्यूमर का संदेह हो तो यह निषिद्ध है और नेत्रगोलक निष्कासन चुना जाता है। नेत्रगोलक निष्कासन में निकाले गए नेत्र की पैथोलॉजिकल हिस्टोलॉजिकल जांच भी की जा सकती है।

2. मुख्य लक्षण और नैदानिक निष्कर्ष

नेत्रगोलक निष्कासन रोग नहीं बल्कि शल्यक्रिया है; इसलिए यहाँ इस प्रक्रिया के संकेत बनने वाली नैदानिक स्थितियों का वर्णन किया गया है।

आत्म-रिपोर्ट किए गए लक्षण (जो रोगी बताते हैं)

नेत्र-पीड़ा: दर्दयुक्त फ्थाइसिस बुल्बी या एब्सोल्यूट ग्लूकोमा में, ओपिओइड एनाल्जेसिक के बावजूद न घटने वाला कठिन-उपचार नेत्र-पीड़ा होता है।
दृष्टि हानि: जिन आँखों में शल्यक्रिया का संकेत होता है, उनमें लगभग सभी पहले से ही अंधी होती हैं (प्रकाश-बोध नहीं)।
चोट के बाद नेत्रगोलक विकृति: नेत्रगोलक का फटना और गंभीर भेदी नेत्र-आघात नेत्रगोलक की स्पष्ट विकृति पैदा करते हैं।

नैदानिक निष्कर्ष (डॉक्टर की वह मूल्यांकन जो संकेत दिखाता है)

नियोप्लास्टिक रोग

यूवियल मेलानोमा: वयस्कों में सबसे सामान्य प्राथमिक अंतःनेत्रीय घातक ट्यूमर। जब आँख को बचाने वाले उपचार के सफल होने की संभावना कम हो, तब यह संकेत माना जाता है। ऑप्टिक नर्व में फैलाव की जाँच आवश्यक है.

रेटिनोब्लास्टोमा: RB1 जीन की असामान्यता से होने वाला बच्चों का रेटिनल घातक ट्यूमर। ऑप्टिक नर्व में फैलाव का संदेह होने पर नेत्रगोलक निकालना संकेतित है.

आघात और दर्दयुक्त आँख

असुधार्य नेत्र आघात: गंभीर स्क्लेरल चोट के साथ अधिक यूवियल प्रोलैप्स, या चोट और चिकित्सा देखभाल के बीच लंबा अंतर.

दर्दयुक्त फ्थाइसिस बुल्बी: केवल तब जब अंतःनेत्रीय ट्यूमर को बाहर कर दिया गया हो.

एब्सोल्यूट ग्लूकोमा: दवाओं और सर्जरी से न सुधरने वाला अंतिम चरण का ग्लूकोमा.

अन्य

सिम्पैथेटिक ऑप्थैल्मिया की रोकथाम: जब गंभीर नेत्रगोलक फटने या लम्बे कटाव को असुधार्य माना जाए.

गंभीर संक्रमण: दृष्टि वापस आने की संभावना बिना उन्नत एंडोफ्थैल्माइटिस.

माइक्रोफ्थैल्मिया: कृत्रिम आँख लगाने के लिए कभी-कभी संकेत हो सकता है.

तीव्र आघात में प्राथमिक नेत्रगोलक निकाले जाने पर विचार

तीव्र आघात के बाद यदि नेत्रगोलक निकालना आवश्यक हो, तो उसके प्रबंधन में कई महत्वपूर्ण बातें होती हैं.

कई सर्जन पहले खुले नेत्र-आघात का प्राथमिक बंद करना सुझाते हैं, और यदि प्रकाश-ग्रहण नहीं बना रहता तो नेत्र-उच्छेदन पर विचार करते हैं।
प्राथमिक मरम्मत पहले करने से मरीज को शुरुआती चोट के बाद फायदे और नुकसान पर विचार करने का समय मिलता है।
अप्रभावित आंख में sympathetic ophthalmia के जोखिम पर भी विचार करना चाहिए।
क्लासिक ‘14-दिन नियम’ (आघात के 14 दिनों के भीतर निकालना) को मनमाना और वैज्ञानिक आधार से रहित पाया गया है।

Q क्या घायल आंख को हमेशा निकालना जरूरी होता है?

ज़रूरी नहीं। कई सर्जन पहले प्राथमिक बंद करते हैं और यदि उसके बाद भी प्रकाश-ग्रहण नहीं होता तो नेत्र-उच्छेदन पर विचार करते हैं। तीव्र आघात के बाद मरीज को फायदे और नुकसान पर विचार करने का समय देना महत्वपूर्ण है। यह भी दिखाया गया है कि क्लासिक ‘14-दिन नियम’, जिसके अनुसार 14 दिनों के भीतर नेत्र-उच्छेदन करने से sympathetic ophthalmia रोकी जा सकती है, का कोई वैज्ञानिक आधार नहीं है।

3. कारण और जोखिम कारक

नीचे वे प्रमुख अंतर्निहित रोग और पृष्ठभूमि कारक दिए गए हैं जिनमें नेत्र-उच्छेदन की आवश्यकता हो सकती है।

आंख के भीतर घातक ट्यूमर: कोरॉयडल मेलानोमा वयस्कों में सबसे आम प्राथमिक अंतःनेत्रीय घातक ट्यूमर है, और इसके मुख्य उपचार रेडियोथेरेपी तथा नेत्र-उच्छेदन हैं। रेटिनोब्लास्टोमा बच्चों में रेटिना का एक घातक ट्यूमर है, जो RB1 जीन की असामान्यताओं के कारण होता है, और जब ऑप्टिक नर्व में फैलाव का संदेह हो तो नेत्र-उच्छेदन का संकेत होता है।
आंख की चोट: इसका कारण नेत्रगोलक फटना या भेदी नेत्र-आघात हो सकता है। नेत्रगोलक फटना और भेदी नेत्र-आघात में निदान और शल्य रणनीति बहुत अलग होती है। भूमध्य रेखा के पास की गहरी चीरेदार चोटों को कभी-कभी असुधार्य माना जा सकता है।
असहनीय दर्द: दर्दयुक्त अंधी आंख और एब्सोल्यूट ग्लूकोमा में दर्द से राहत के लिए इसका संकेत है।
संक्रमण: उन्नत एंडोफ्थैल्माइटिस इसका कारण हो सकती है.

नेत्र-निष्कासन का एक महत्वपूर्ण कारण आंख की चोट है। खेल या काम के दौरान सुरक्षा चश्मा या अन्य सुरक्षा उपकरण पहनना चोट से होने वाली अंधता को रोकने में प्रभावी है। कृत्रिम आंख लगाने के बाद, कृत्रिम आंख को नियमित रूप से साफ करना और उसका रखरखाव करना, तथा ऑक्युलरिस्ट और नेत्र रोग विशेषज्ञ से नियमित जांच करवाना उचित है।

4. निदान और जांच के तरीके

यह अनुभाग नेत्र-निष्कासन के संकेत तय करने के लिए किए जाने वाले परीक्षणों के रूप में व्यवस्थित है।

शल्य-पूर्व इमेजिंग मूल्यांकन

B-मोड अल्ट्रासाउंड: कोरॉयडल मेलानोमा के विशिष्ट निष्कर्षों (choroidal excavation, mushroom shape) की पुष्टि करने और रेटिनोब्लास्टोमा तथा दर्दयुक्त फ्थाइसिस बुल्बी में दिखने वाले कैल्सीफिकेशन का आकलन करने के लिए उपयोग किया जाता है।
कॉन्ट्रास्ट MRI (यदि MRI उपयुक्त न हो तो कॉन्ट्रास्ट CT): ट्यूमर की उपस्थिति, उसका आकार, और क्या आंख के बाहर फैलाव है, इसका आकलन करता है। यह अंतःनेत्रीय घातकता की पुष्टि के लिए आवश्यक है।
CT चित्र (आघात के मामले): नेत्रगोलक फटने में, नेत्रगोलक की विकृति, निष्कासी रक्तस्राव, और सूक्ष्म नेत्रता की पुष्टि करें। भेदनकारी नेत्र आघात में, आंख के अंदर विदेशी वस्तु है या नहीं, इसकी पुष्टि करें।

शल्य-पूर्व और शल्य के दौरान पैथोलॉजी मूल्यांकन

शल्य के दौरान त्वरित पैथोलॉजी निदान: घातक ट्यूमर के लिए नेत्र-निष्कासन में, निकाली गई आंख की ऑप्टिक तंत्रिका के कटे सिरे पर ट्यूमर कोशिकाओं का आक्रमण है या नहीं, यह त्वरित पैथोलॉजी से जांचा जाता है। नकारात्मक मार्जिन की पुष्टि का अर्थ है कि उपचार पूरा हो गया।

आघात में मूल्यांकन

अग्र खंड की तस्वीरों और CT से अंतःनेत्रीय विदेशी वस्तु की पुष्टि करें।
कंजंक्टाइवल रक्तस्राव की जगह से लैसरेशन की स्थिति का अनुमान लगाया जा सकता है।

5. मानक उपचार

एनेयूक्लिएशन के बाद ऑर्बिटल इम्प्लांट और कंजंक्टाइवल सतह की शल्योत्तर तस्वीर

Schmitzer S, Simionescu C, Alexandrescu C, Burcea M. The Anophthalmic Socket - Reconstruction Options. J Med Life. 2014;7(Spec Iss 4):23-29. Figure 3a. PMCID: PMC4962761. License: CC BY.

यह मसल कोन के भीतर मिथाइल मेथाक्रिलेट की एक गेंद रखी हुई ऑपरेशन के बाद की वास्तविक कक्षा की तस्वीर है। यह कंजंक्टाइवल सतह की कवरेज की स्थिति और कृत्रिम नेत्र-आधार को सहारा देने वाले इम्प्लांट के स्थानिक संबंध को दिखाती है।

शल्य तकनीक

नीचे एनेयूक्लिएशन की मानक शल्य प्रक्रिया का वर्णन किया गया है।

एनेस्थीसिया और चीरा

इसे अक्सर सामान्य एनेस्थीसिया में किया जाता है। कंजंक्टाइवा को लिंबस पर चारों ओर से चीरा जाता है, और स्क्लेरा को लगभग भूमध्य रेखा तक उजागर किया जाता है।

बाह्य नेत्र पेशियों का प्रबंधन

चारों रेक्टस मांसपेशियों पर 5-0 PGA जैसी अवशोषणशील स्यूचर लगाकर टेंडन काटे जाते हैं और उन्हें स्क्लेरा से अलग किया जाता है। मुख्य बात यह है कि मेडियल और लैटरल रेक्टस को इस तरह काटा जाए कि नेत्रगोलक को पकड़ने के लिए पर्याप्त टेंडन बचा रहे। सुपीरियर ऑब्लिक टेंडन और इन्फीरियर ऑब्लिक को काटा जाता है, और कटे सिरों पर रक्तस्राव को अच्छी तरह नियंत्रित किया जाता है।

नेत्रगोलक का सबलक्सेशन और ऑप्टिक नर्व का कटाव

पश्च टेनन कैप्सूल को स्क्लेरा से अलग करने के बाद, मेडियल और लैटरल रेक्टस के संलग्न बिंदुओं को पकड़कर नेत्रगोलक को धीरे से उठाते हुए घुमाया जाता है ताकि सबलक्सेशन हो सके। इससे ऑप्टिक नर्व तक पहुंच आसान हो जाती है।

नेत्रगोलक निष्कासन कैंची को बंद अवस्था में श्वेतपटल के साथ पीछे की ओर डालें। जब कैंची की नोक को रस्सी जैसी संरचना के रूप में दृष्टि तंत्रिका महसूस हो, तो कैंची को थोड़ा खोलें और दृष्टि तंत्रिका को एक ही बार में जितना पीछे संभव हो काट दें। घातक ट्यूमर में, दृष्टि तंत्रिका का अधिक लंबा हिस्सा काटने का प्रयास करें।

रक्तस्राव रोकना, पैथोलॉजी, और इम्प्लांट डालना

काटने के तुरंत बाद उंगली से दबाकर रक्तस्राव रोकें। आमतौर पर 3 से 5 मिनट में रक्तस्राव रुक जाता है। घातक ट्यूमर में, यह देखने के लिए त्वरित पैथोलॉजी जांच करें कि क्या दृष्टि तंत्रिका के कटे सिरे में ट्यूमर कोशिकाएं घुसी हैं।

मांसपेशी शंकु के भीतर एक गोल इम्प्लांट (ऑर्बिटल इम्प्लांट) डालें, और इम्प्लांट के सामने ऊपर, नीचे, अंदर और बाहर की रेक्टस मांसपेशियों को सिलें।

बंद करना

सामने के टेनन कैप्सूल और कंजंक्टिवा को अलग-अलग सिलें। कंजंक्टाइवल सैक में एंटीबायोटिक मरहम डालें, एक कंफॉर्मर लगाएं, और हल्की दबाव वाली पट्टी करें।

सर्जरी से पहले एंटीप्लेटलेट और एंटीकोआगुलेंट दवाएं बंद करना आवश्यक नहीं है, लेकिन हेमोस्टेसिस के लिए अधिक सक्रिय क्लॉटिंग उपायों की आवश्यकता हो सकती है, इसलिए मरीज को पहले से समझाना चाहिए।
यदि इम्प्लांट नहीं डाला जाता है, तो बाह्य नेत्र मांसपेशियों को गोल आकार में मोड़कर टेनन कैप्सूल और कंजंक्टिवा से ढक दिया जाता है।
गंभीर संक्रमण में, प्राथमिक इम्प्लांट लगाना टाला जा सकता है और इम्प्लांट दूसरी सर्जरी में लगाया जा सकता है।
बचपन में किए गए निष्कासन के मामलों में (विशेषकर रेटिनोब्लास्टोमा + विकिरण उपचार), कंजंक्टाइवल सैक का सिकुड़ना लगभग निश्चित और बहुत अधिक होता है। कृत्रिम आंख की सॉकेट बनाने की सर्जरी एक से अधिक बार करनी पड़ सकती है।

नेत्रगोलक निष्कासन और नेत्रगोलक सामग्री निष्कासन की तुलना

एन्यूक्लिएशन की विशेषताएँ

पैथोलॉजिकल निदान संभव है: निकाली गई पूरी आँख की ऊतक-स्तरीय जाँच की जा सकती है। घातक ट्यूमर में यही एकमात्र विकल्प है।

सिम्पैथेटिक ऑप्थैल्मिया का जोखिम कम होता है: यूवीयल एंटीजनों के संपर्क को पूरी तरह हटा दिया जाता है (पारंपरिक दृष्टिकोण)।

आँख धँसने की संभावना अधिक होती है: अमेरिका के एक सर्वे में 94% ऑक्यूलरिस्ट्स ने बताया कि एन्यूक्लिएशन के बाद आँख धँसना और ऊपरी पलक की गहरी खांचे अधिक आम होते हैं।

इविसरेशन की विशेषताएँ

सौंदर्य की दृष्टि से थोड़ा लाभ: स्क्लेरा और बाह्य नेत्र पेशियाँ सुरक्षित रहती हैं, इसलिए कृत्रिम आँख की गतिशीलता बेहतर होती है।

आँख धँसना कम होता है: अमेरिका के प्रमाणित ऑक्यूलरिस्ट्स के सर्वे में 82% ने कहा कि इविसरेशन सबसे अच्छा सौंदर्य परिणाम देता है।

निषेध है: यदि घातक ट्यूमर का संदेह हो तो यह नहीं किया जाना चाहिए।

प्रक्रिया चुनने के मानदंड के रूप में, यदि जल्दी आने पर ऑपरेटिंग माइक्रोस्कोप के तहत यूवीयल ऊतक को पर्याप्त रूप से हटाया जा सके, तो इविसरेशन चुना जाता है। यदि स्क्लेरा को गंभीर क्षति हो या यूवीयल प्रोलैप्स अधिक हो, या चोट और चिकित्सा मिलने के बीच लंबा समय हो, तो एन्यूक्लिएशन चुना जाता है.

इम्प्लांट (कृत्रिम नेत्र आधार)

इम्प्लांट के प्रकार और विशेषताएँ नीचे दी गई हैं.

प्रकार	प्रमुख सामग्री	विशेषताएँ
छिद्रयुक्त प्रत्यारोपण	हाइड्रॉक्सीएपाटाइट और छिद्रयुक्त पॉलीइथिलीन	तंतु-रक्तवाहिकीय ऊतक की वृद्धि को बढ़ावा देता है। बाह्य नेत्रपेशियों को स्थिर किया जा सकता है
गैर-छिद्रयुक्त प्रत्यारोपण	कांच, सिलिकोन, ऐक्रेलिक, PMMA	संक्रमण के अधिक जोखिम वाली स्थितियों में लाभकारी। जापान में PMMA रेजिन बॉल सबसे सामान्य हैं

छिद्रयुक्त पॉलीइथिलीन: सतह चिकनी होती है और आवरण की आवश्यकता नहीं होती। बाह्य नेत्रपेशियों को सीधे सिला जा सकता है, और यह हाइड्रॉक्सीएपाटाइट से सस्ता है.
हाइड्रॉक्सीएपाटाइट: 1989 में शुरू किया गया। सतह खुरदरी होने के कारण दाता स्क्लेरा, अकोशिकीय डर्मिस, पेरिकार्डियम आदि से आवरण आवश्यक है.
2004 ASOPRS सर्वेक्षण: छिद्रयुक्त पॉलीइथिलीन 43%, हाइड्रॉक्सीएपाटाइट 27%, गैर-छिद्रयुक्त 20%.
जापान की स्थिति: जापान में स्वास्थ्य, श्रम और कल्याण मंत्रालय द्वारा अनुमोदित कोई ऑर्बिटल इम्प्लांट नहीं है। PMMA रेजिन बॉल सबसे प्रतिनिधि हैं, और शीघ्र अनुमोदन तथा परिचय की आशा है.
प्रत्यारोपण का आकार: कम से कम 20 mm की सिफारिश की जाती है। “नेत्र अक्ष लंबाई माइनस 2 mm” का सूत्र ऑर्बिटल आयतन की पूर्ति के लिए उपयोगी माना जाता है। कृत्रिम आंख की गतिशीलता प्रत्यारोपण के पदार्थ से अधिक उसके आकार पर निर्भर करती है, और जितना बड़ा होगा, गतिशीलता उतनी बेहतर होगी.

प्रत्यारोपण के बाहर आने की दर और जटिलताएँ

झरझरे इम्प्लांट (झरझरा पॉलीइथिलीन और हाइड्रॉक्सीएपेटाइट) के एक्सपोज़र की दर: एन्यूक्लिएशन के बाद 1.5–21.6% और इविसरेशन के बाद 0–3.3%।
जिन रोगियों में विकिरण चिकित्सा का इतिहास होता है, उनमें इम्प्लांट एक्सपोज़र अधिक होता है।

सर्जरी के बाद की देखभाल और कृत्रिम आंख पहनना

सर्जरी के बाद की अल्पकालिक देखभाल: सर्जरी के बाद थोड़े समय तक आई पैच लगाएँ और 1 सप्ताह बाद फॉलो-अप के लिए लौटें। दर्द की दवा और मतली की दवा दी जाती है। रोकथाम के लिए एंटीबायोटिक के पक्ष में पर्याप्त प्रमाण नहीं हैं, लेकिन कुछ सर्जन उन्हें लिखते हैं।
कॉनफॉर्मर पहनना: लंबे समय तक छोड़ देने पर कंजंक्टाइवल सैक सिकुड़ सकता है, इसलिए कॉनफॉर्मर या तैयार कृत्रिम आंख हमेशा पहननी चाहिए।
कृत्रिम आंख पहनना शुरू करना: सर्जरी के 1–2 महीने बाद, जब कंजंक्टाइवल सैक स्थिर हो जाए, तब कृत्रिम आंख पहनना शुरू करें। एक मार्गदर्शक के रूप में, सर्जरी के 2–4 सप्ताह बाद, जब दर्द और सूजन कम हो जाए, तब कृत्रिम आंख बनवाना शुरू किया जा सकता है।
बच्चों में: जन्मजात एनॉफ्थैल्मिया या शैशवावस्था में आंख निकालने के बाद, पलकों और ऑर्बिट के विकास को बढ़ावा देने के लिए कृत्रिम आंख जितनी जल्दी हो सके पहननी चाहिए (विशेष रूप से 5 वर्ष से कम उम्र में महत्वपूर्ण)।

Q कृत्रिम आंख कब से पहन सकते हैं?

सर्जरी के 1–2 महीने बाद, जब कंजंक्टाइवल सैक स्थिर हो जाए, तब कृत्रिम आंख पहनना शुरू किया जाता है। तब तक कंजंक्टाइवल सैक को सिकुड़ने से बचाने के लिए हमेशा कॉनफॉर्मर (अस्थायी कृत्रिम आंख) पहनना चाहिए। लंबे समय तक छोड़ देने पर कंजंक्टाइवल सैक काफी सिकुड़ सकता है, इसलिए कॉनफॉर्मर का जल्दी उपयोग महत्वपूर्ण है। बच्चों में ऑर्बिट के विकास के लिए इससे भी पहले पहनना सुझाया जाता है।

ऑटोलॉगस डर्मिस-फैट ग्राफ्ट (DFG)

ऑटोलॉगस डर्मिस-फैट ग्राफ्ट का उपयोग प्राथमिक या द्वितीयक ऑर्बिटल पुनर्निर्माण के लिए किया जा सकता है। बच्चों में, विशेषकर 5 वर्ष से कम आयु में, यह ऑर्बिटल वृद्धि को बढ़ावा देने में लाभकारी है और ऑर्बिटल आयतन की पूर्ति के लिए उपयुक्त है। रेटिनोब्लास्टोमा के कारण आंख निकाले जाने के बाद बच्चों में, फॉलो-अप के दौरान कभी-कभी डिबल्किंग की आवश्यकता हो सकती है। 22 मिमी से बड़े इम्प्लांट में प्रारंभिक तनाव के कारण शुरुआती आयतन हानि के जोखिम पर ध्यान देना चाहिए।

6. रोगजनन-क्रिया विज्ञान और विस्तृत उत्पत्ति तंत्र

एन्यूक्लिएशन के लाभों की प्रक्रिया

रोग-निदान के लिए आधार: पूरे नेत्रगोलक और दृष्टि तंत्रिका को निकालने से ट्यूमर की घुसपैठ की गहराई, दृष्टि तंत्रिका के सिरे पर ट्यूमर कोशिकाएँ बची हैं या नहीं, और क्या आँख के बाहर फैलाव है, इसे ऊतक-परीक्षण से आंका जा सकता है। इविसरेशन में पूरे नेत्रगोलक के ऊतकों का आकलन संभव नहीं है।
सिम्पैथेटिक ऑप्थैल्मिया के जोखिम में कमी: यूवियल एंटीजेन के संपर्क को पूरी तरह हटाने से विपरीत आँख में होने वाली स्वप्रतिरक्षी प्रतिक्रिया (सिम्पैथेटिक ऑप्थैल्मिया) का जोखिम कम होने की बात कही जाती है (पारंपरिक दृष्टिकोण)। हालांकि, हाल के अध्ययनों में इविसरेशन के बाद सिम्पैथेटिक ऑप्थैल्मिया के लगभग कोई मामले रिपोर्ट नहीं हुए हैं।

इम्प्लांट की गतिशीलता की प्रक्रिया

छिद्रयुक्त इम्प्लांट: छिद्रयुक्त संरचना फाइब्रोवैस्कुलर वृद्धि (fibrovascular ingrowth) को बढ़ावा देती है, और ऊतक एकीकरण से गतिशीलता बेहतर होती है। बाह्यनेत्री मांसपेशियों से स्थिरता भी बेहतर होती है।
अछिद्रयुक्त इम्प्लांट: ऊतक की अंदरूनी वृद्धि न होने के कारण गतिशीलता कम हो सकती है और इम्प्लांट के खिसकने का जोखिम अधिक हो सकता है।

पोस्ट-एन्यूक्लिएशन सॉकेट सिंड्रोम की प्रक्रिया

एन्यूक्लिएशन के बाद कक्षीय आयतन के नुकसान से ऊपरी सुल्कस का धँसना, एनॉफ्थैल्मोस (enophthalmos), और प्टोसिस हो सकता है। इस स्थिति को “पोस्ट-एन्यूक्लिएशन सॉकेट सिंड्रोम” कहा जाता है। इम्प्लांट से बाह्यनेत्री मांसपेशियों का अपर्याप्त स्थिरीकरण इम्प्लांट के खिसकने का कारण बन सकता है और लक्षणों को बढ़ा सकता है। उचित आकार का इम्प्लांट चुनना और बाह्यनेत्री मांसपेशियों को मज़बूती से सिला जाना रोकथाम की कुंजी है।

7. नवीनतम शोध और भविष्य की संभावनाएँ (अनुसंधान-स्तर की रिपोर्टें)

एन्न्यूक्लिएशन के बाद Charles Bonnet सिंड्रोम

एन्न्यूक्लिएशन के बाद Charles Bonnet सिंड्रोम (CBS) नाम की दृश्य भ्रमना हो सकती है। पहले माना जाता था कि CBS होने के लिए द्विनेत्री दृष्टि का 60% से अधिक नुकसान होना चाहिए, लेकिन यह दिखाया गया है कि केवल एक आंख की दृष्टि खोने पर भी यह हो सकता है।

Forte et al. (2025) ने कोरॉयडल मेलानोमा के कारण एन्न्यूक्लिएशन के बाद CBS विकसित करने वाली 67 वर्षीय महिला का वर्णन किया¹⁾। सर्जरी के अगले दिन से ही दृश्य भ्रम शुरू हो गए और 2 साल तक बने रहे। शेष आंख की दृष्टि -0.07 LogMAR (अच्छी) थी, और माइक्रोपेरिमीट्री पर औसत संवेदनशीलता 24.7 dB थी। भ्रमों में चलती हुई आकृतियाँ, रंगीन चमक, आग, क्रिसमस ट्री, रोबोट और किंगफिशर शामिल थे, और वे सप्ताह में कई बार, हर बार कम से कम 10 सेकंड के लिए दिखाई देते थे। मरीज को पता था कि ये भ्रम वास्तविक नहीं हैं (insight बना रहा)।

साहित्य समीक्षा में एक आंख की दृष्टि हानि के बाद CBS के 9 मामले पहचाने गए। निदान के समय औसत आयु 69.4 वर्ष थी (सीमा 52-82), और पुरुष:महिला अनुपात 3:1 था। 9 में से 8 मामलों में दृष्टि हानि के कुछ घंटों से 2 दिन के भीतर भ्रम शुरू हो गए, और 9 में से 7 मामलों में वे समाप्त हो गए (औसत 17.6 दिन, सीमा 2 घंटे-96 दिन)। जटिल भ्रम 100% मामलों में पाए गए, और लोगों के चित्र सबसे अधिक थे (56%)¹⁾।

सिफारिश की जाती है कि एन्न्यूक्लिएशन कराने वाले सभी मरीजों को पहले से CBS की संभावना के बारे में बताया जाए और सर्जरी के बाद इसकी स्क्रीनिंग की जाए।

Q क्या एन्न्यूक्लिएशन के बाद भ्रम दिखाई दे सकते हैं?

हाँ। Charles Bonnet सिंड्रोम (CBS) नाम की दृश्य भ्रमना हो सकती है। भ्रम में चलती हुई आकृतियाँ, रंग और लोगों के चित्र शामिल हो सकते हैं, और मरीज समझता है कि वे वास्तविक नहीं हैं (insight बना रहता है)। रिपोर्ट किया गया है कि CBS केवल एक आंख की दृष्टि खोने पर भी हो सकता है¹⁾, इसलिए सर्जरी से पहले मरीज को यह बताना महत्वपूर्ण है।

आघातजन्य एन्न्यूक्लिएशन और खोपड़ी के भीतर की जटिलताएँ

मानसिक रोग वाले मरीजों में स्वयं आंख को नुकसान पहुंचाने (Oedipism) से होने वाले नेत्रगोलक के पूर्ण अवल्शन में, ऑप्टिक तंत्रिका के कटने के कारण सबअरेक्नॉइड रक्तस्राव (SAH) हो सकता है, ऐसा बताया गया है। चूंकि नेत्र धमनी आंतरिक कैरोटिड धमनी के C6 खंड से निकलती है और सबअरेक्नॉइड स्पेस में चलती है, इसलिए नेत्र धमनी का फटना SAH और आंतरिक कैरोटिड धमनी विच्छेदन का कारण बन सकता है.

Flippin et al. (2023) ने मानसिक रोग वाले एक मरीज में दोनों आंखों की स्वयं एन्क्लिएशन की एक घटना की रिपोर्ट की ²⁾। दोनों नेत्रगोलक पूरी तरह अवल्सित थे और ऑप्टिक तंत्रिका का कुछ हिस्सा जुड़ा हुआ था। सिर की CTA में सुप्रासेलर SAH के साथ इंट्रावेंट्रिकुलर विस्तार और इंट्रावेंट्रिकुलर रक्तस्राव (IVH) दिखा। चेहरे की हड्डियों में फ्रैक्चर या वाहिकीय विच्छेदन नहीं था, और ट्रॉमा ICU में देखभाल के बाद नेत्र टीम ने धुलाई, डिब्राइडमेंट, ऑर्बिटल इम्प्लांट लगाना, और घाव बंद करना किया। 4 दिन के अस्पताल प्रवास के बाद कोई तंत्रिका संबंधी या नेत्र संबंधी जटिलता नहीं हुई, और छुट्टी के बाद मरीज को मनोरोग में भर्ती किया गया.

जिन मामलों में नेत्रगोलक का पूर्ण अवल्शन और ऑप्टिक तंत्रिका का कटना हो, उनमें इंट्राक्रानियल रक्तस्राव का मूल्यांकन करने के लिए सिर का CT (बेहतर हो तो CTA) किया जाना चाहिए.

अनुपचारित OSA से होने वाला नेत्र आघात

बताया गया है कि ऑब्स्ट्रक्टिव स्लीप एपनिया (OSA) से होने वाली दिन में नींद आना गंभीर नेत्र आघात और नेत्रगोलक के नुकसान का कारण बन सकती है.

Baker et al. (2024) ने OSA और obesity hypoventilation syndrome वाली 55 वर्षीय महिला का एक मामला बताया, जो शौचालय में अचानक सो गई और एक नुकीली वस्तु से टकरा गई, जिससे दाहिने नेत्रगोलक का अवल्शन (ऑप्टिक तंत्रिका का लगभग 5 सेमी फटना) हुआ और नेत्रगोलक हटाने की सर्जरी के साथ ऑर्बिटल इम्प्लांट लगाया गया ³⁾। AHI 55.6 घटनाएँ/घंटा था और न्यूनतम ऑक्सीजन स्तर 63% था। ताइवान के राष्ट्रीय कोहोर्ट डेटा (6,915 मामले) में, OSA रोगियों में कुल आघात जोखिम गैर-OSA की तुलना में 83.1% अधिक था ⁴⁾.

यह ध्यान रखना महत्वपूर्ण है कि अनुपचारित OSA गंभीर आघात का जोखिम कारक हो सकता है, और OSA रोगियों में आघात की रोकथाम तथा उचित उपचार हस्तक्षेप महत्वपूर्ण हैं.

8. संदर्भ

Forte G, Assaf N, Forte P, Jolly JK.. Charles Bonnet Syndrome associated with unilateral vision loss: A new diagnostic perspective. Ophthalmic Physiol Opt. 2025;45(3):681-688. doi:10.1111/opo.13481. PMID:40099782; PMCID:PMC11976511.
Flippin JA, Truong E, Kishawi S, Allan A, Ho VP.. Traumatic Bilateral Self-Enucleation With Subarachnoid Hemorrhage. Am Surg. 2023;89(11):4905-4907. doi:10.1177/00031348211041565. PMID:34459279; PMCID:PMC8882708.
Baker N, Schenck CH, Golden E, Varghese R.. A case of accidental self-enucleation caused by obstructive sleep apnea. J Clin Sleep Med. 2024;20(8):1395-1397. doi:10.5664/jcsm.11218. PMID:38752810; PMCID:PMC11294120.
Cheng AC, Wu GJ, Chung CH, Wu KH, Sun CA, Wang ID, Chien WC.. Effect of Obstructive Sleep Apnea on the Risk of Injuries-A Nationwide Population-Based Cohort Study. Int J Environ Res Public Health. 2021;18(24):13416. doi:10.3390/ijerph182413416. PMID:34949031; PMCID:PMC8707297.