تریکیازیس وضعیتی است که در آن مژهها که معمولاً به سمت بیرون رشد میکنند، به سمت داخل یعنی سطح چشم رشد میکنند. موقعیت پلک و ریشه مژه مشکلی ندارد، اما رشد مژه به سمت چشم باعث فرسایش قرنیه و ملتحمه شده و احساس جسم خارجی، ترشح و اشک ریزش ایجاد میکند.
این وضعیت با انتروپیون (entropion) که در آن کل پلک به سمت داخل چرخیده است، متفاوت است. با این حال، انتروپیون اغلب با تریکیازیس همراه است. تریکیازیس معمولاً موضعی است و مژههای با جهت غیرطبیعی در میان مژههای با جهت طبیعی دیده میشوند.
اپیبلفارون وضعیتی است که در نوزادان و کودکان خردسال به دلیل پوست اضافی مادرزادی و چسبندگی ضعیف بافت زیرجلدی، پلک و مژهها با قرنیه تماس پیدا میکنند. به دلیل پوست و عضله اضافی لایه قدامی پلک، کل ردیف مژهها به سمت کره چشم فشار داده میشود. این وضعیت از نظر ماهیت با تریکیازیس متفاوت است، زیرا جهت خود مژهها غیرطبیعی نیست و علت آن پوشانده شدن توسط پوست است.
تریکیازیس یک ناهنجاری در جهت مژهها است (اغلب اکتسابی، صرف نظر از وجود یا عدم وجود انتروپیون)، در حالی که اپیبلفارون یک وضعیت مادرزادی ناشی از پوست اضافی لایه قدامی پلک است. این دو ممکن است با هم همراه شوند و در موارد همراه، انتخاب روش درمان پیچیدهتر میشود. همچنین، تریکیازیس ناشی از انتروپیون حاشیهای (انحراف کوچک لبه خلفی پلک) ممکن است یافتههای مشابهی با اپیبلفارون نشان دهد.
وضعیتی که در آن مژهها از نزدیک دهانه غدد میبومین که به طور طبیعی فاقد مژه هستند، رشد کرده و کل ردیف مژهها به سمت داخل متمایل میشود، دیستیشیازیس نامیده میشود. این وضعیت در مفهوم گسترده تریکیازیس قرار میگیرد و برای درمان نیاز به روش جراحی خاصی دارد.
شیوع دقیق تریکیازیس ناشناخته است. در سطح جهان، تراخم شایعترین علت نابینایی عفونی است و حدود ۱۰ میلیون نفر به آن مبتلا هستند. برآورد WHO حدود ۳.۲ میلیون عمل جراحی در انتظار است. زنان ۴ برابر بیشتر از مردان مبتلا میشوند. اگرچه در کودکان نیز دیده میشود، اما بیشتر در سنین بالای ۴۰ سال شایع است. پس از کاهش چشمگیر تراخم، تریکیازیس ناشی از تغییرات پیری و بلفاریت مزمن، وضعیت اصلی است.
اپیبلفارون در شرق آسیا (چین، ژاپن، کره) با فراوانی بالا دیده میشود و ناحیه بینی پلک پایین محل معمول بروز آن است.
تریکیازیس یک ناهنجاری در جهت رشد خود مژهها است، در حالی که موقعیت لبه پلک طبیعی است. از سوی دیگر، انتروپیون وضعیتی است که در آن کل پلک به سمت داخل چرخیده و پوست پلک همراه با مژهها با سطح چشم تماس پیدا میکند. این دو اغلب با هم رخ میدهند، اما تمایز آنها مهم است زیرا روش درمان متفاوت است. تریکیازیس موضعی است و مژههایی با جهت غیرطبیعی در میان مژههای با جهت طبیعی وجود دارند. در انتروپیون، جراحی برای اصلاح موقعیت کل پلک لازم است، در حالی که در تریکیازیس، درمان اصلی برداشتن یا تغییر جهت خود مژهها است.
اپیبلفارون وضعیتی است که در آن به دلیل پوست اضافی مادرزادی، کل ردیف مژهها به سمت قرنیه فشار داده میشود و در کودکان آسیای شرقی شایع است. تریکیازیس وضعیتی است که در آن جهت تک تک مژهها غیرطبیعی است و اغلب علل اکتسابی (اسکار، التهاب) دارد. این دو ممکن است با هم همراه شوند، اما در اپیبلفارون بهبود خودبهخودی با رشد انتظار میرود، در حالی که درمان قطعی تریکیازیس نیاز به الکترولیز یا جراحی دارد که از نظر روش درمان متفاوت است.
در موارد تریکیازیس که سالها درمان نشده است، ممکن است علائم ذهنی بیمار اندک باشد. حتی در این موارد نیز کدورت قرنیه ممکن است پیشرفت کرده باشد و نیاز به توجه دارد.
در انتروپیون (چرخش مژهها به داخل)، پوست روی پلک پایین در سمت بینی روی هم افتاده و به نظر میرسد که تمام ردیف مژهها با قرنیه تماس دارند. در نوزادان و کودکان خردسال، علائم هنگام گریه یا نگاه به پایین آشکار میشود. با رنگآمیزی فلورسئین میتوان کراتوپاتی نقطهای سطحی در قسمت تحتانی قرنیه را تأیید کرد.
| طبقهبندی | علل اصلی |
|---|---|
| عفونی | تراخم |
| التهابی | بلفاریت مزمن، سندرم استیونز-جانسون، پمفیگوئید چشمی، روزاسه |
| تروماتیک | پارگی پلک، آسیب شیمیایی، پس از جراحی |
| دارویی | قطرههای چشمی مرتبط با PG، داروهای شیمیدرمانی |
| آناتومیک | مژههای اضافی (دیستیشیازیس)، انتروپیون |
| مادرزادی (نوزادان و کودکان) | شایع در آسیای شرقی. نوع کلاسیک در سمت بینی پلک پایین (اپیبلفارون) |
اسکار ناشی از تروما یا التهاب نیز میتواند باعث مژههای نابجا شود. در تراخم، اسکار ملتحمه به دلیل عفونت مکرر علت اصلی مژههای نابجاست 1). پس از سندرم استیونز-جانسون (SJS)، مرحله ریزش مژه به مرحله رشد نابجا تبدیل میشود و نیاز به برداشتن طولانی مدت مژهها وجود دارد.
استفاده طولانی مدت از قطرههای پروستاگلاندین میتواند باعث افزایش رشد و خمیدگی مژهها و ایجاد علائم مژههای نابجا شود. در بیماران مبتلا به گلوکوم که از داروهای پروستاگلاندین به مدت طولانی استفاده میکنند، بررسی منظم پلکها مهم است.
از داروهای شیمی درمانی، دوستاکسل (تاکسان) و تراستوزوماب گزارش شدهاند که باعث انتروپیون اسکار و مژههای نابجا میشوند 3). در پاتولوژی بافتی، التهاب مزمن، فیبروز درم و متاپلازی سنگفرشی مشاهده میشود 3).
انتروپیون مژهها در کودکان در شرق آسیا شایع است. به طور کلی، بروز مژههای نابجا پس از ۴۰ سالگی افزایش مییابد و شلی پلک مرتبط با سن و بلفاریت مزمن عوامل اصلی در ژاپن هستند.
مواردی از انتروپیون اسکار پلک و مژههای نابجا ناشی از دوستاکسل (تاکسان) و تراستوزوماب (آنتی بادی مونوکلونال ضد HER2) گزارش شده است 3). پس از تجویز، التهاب مزمن پلک فوقانی رخ میدهد و از متاپلازی سنگفرشی غدد میبومین به مژههای نابجا و انتروپیون اسکار پیشرفت میکند 3). در پاتولوژی بافتی، التهاب مزمن، فیبروز درم و تمایز غیرطبیعی اپیتلیوم تأیید شده است 3). به دلیل عود پس از چندین عمل جراحی و مقاوم بودن، مدیریت زودهنگام با همکاری انکولوژیست و چشم پزشک توصیه میشود 3).
تشخیص بالینی
معاینه با لامپ شکاف (اسلیت لمپ): با بزرگنمایی کم، کل پلک را بررسی کرده و ناهنجاری در جهت مژهها را تأیید کنید. استفاده از دیفیوزر مشاهده یافتهها را آسانتر میکند.
رنگآمیزی با فلورسئین: کراتوپاتی سطحی نقطهای و فرسایش قرنیه در محل تماس مژهها را نشان میدهد. انجام همزمان با معاینه سطح چشم مهم است.
شرح حال: فراوانی احساس جسم خارجی در چشم را بپرسید. این اطلاعات برای تعیین زمان ویزیت مجدد با توجه به چرخه رشد مژه (حدود یک ماه) مفید است. همچنین در مورد کندن خودسرانه مژهها سؤال کنید.
تشخیص افتراقی و نکات احتیاطی
تشخیص افتراقی از انتروپیون (چرخش پلک به داخل): تریکیازیس موضعی است و موقعیت پلک طبیعی است. گاهی انتروپیون تنها پس از بستن محکم چشم و باز کردن آن آشکار میشود، بنابراین باید با یافتههای قرنیه و ملتحمه مقایسه شود.
تست پلک زدن: پلک پایین را به سمت پایین بکشید تا انتروپیون اصلاح شود، سپس از بیمار بخواهید پلک بزند. اگر با پلک زدن انتروپیون ایجاد شود، انتروپیون دژنراتیو (مرتبط با سن) است و اگر بدون توجه به پلک زدن به حالت اولیه برگردد، انتروپیون سیکاتریسیال (اسکاری) است.
رد تومور بدخیم: تریکیازیس ممکن است اولین علامت تومور بدخیم لبه پلک باشد و در صورت همراهی با ریزش مژه باید احتیاط کرد.
| بیماری افتراقی | نکات افتراقی |
|---|---|
| انتروپیون (چرخش پلک به داخل) | ناهنجاری موقعیت کل پلک وجود دارد |
| اپی بلفارون (چین پوستی مادرزادی) | شایع در کودکان و نوزادان، با پوست اضافی در سمت بینایی پلک پایین مشخص میشود |
| دیستیشیازیس (رشد مژه در محل غیرعادی) | از نزدیک دهانه غدد میبومین منشأ میگیرد |
| مژههای نابجا (ectopic cilia) | مژههای منفرد که از دهانه غدد میبومین رشد میکنند |
درمان محافظهکارانه
کشیدن مژه: سادهترین روش درمان است. با استفاده از پنس زیر میکروسکوپ لامپ شکافی مژهها کشیده میشوند. از آنجایی که مژهها پس از ۱ تا ۲ ماه دوباره رشد میکنند، نیاز به کشیدن منظم دارند. برای درمان قطعی، جراحی لازم است.
اشک مصنوعی و پماد چشمی: به عنوان درمان کمکی برای آسیب اپیتلیال قرنیه تجویز میشود. در صورت وجود فرسایش قرنیه، از قطرههای هیالورونیک اسید استفاده میشود.
لنزهای تماسی درمانی: گاهی برای محافظت از قرنیه استفاده میشود.
درمان جراحی
الکترولیز مژه: روش سادهای است، اما از آنجایی که ریشه مژه مستقیماً تحت دید منعقد نمیشود، میزان عود بالاست. برای موارد متعدد مژههای نابجا مناسب نیست. در بیماران دارای پیس میکر قلبی منع مصرف دارد و باید از فتوکواگولاسیون یا کرایوکواگولاسیون استفاده کرد.
برداشتن ریشه مژه: روشهای برداشتن تکتک و برداشتن همزمان چند مژه وجود دارد. ریشه مژه درست بالای صفحه تارسال باید به طور کامل برداشته شود.
جراحی جابجایی مژه: روش Machek (جابجایی ناحیه مژههای غیرطبیعی با استفاده از Z-plasty) و روش Spencer-Watson وجود دارد.
چرخش پلک: برای تریکیازیس ناشی از تراخم، BLTR (چرخش دو لایه پلک) و PLTR (چرخش لایه خلفی پلک) توصیه میشود1).
برداشتن مژه در حالی که بیمار نشسته است و با استفاده از میکروسکوپ اسلیت لمپ انجام میشود. معمولاً نیازی به قطره بیحسی نیست، اما در صورت شکایت از درد یا بیزاری از لمس پلک، استفاده از قطره بیحسی قبل از عمل مؤثر است. سعی کنید مژه را به آرامی بکشید تا از شکستن آن جلوگیری شود.
محاسبه هزینه بیمه تحت کد J089 (برداشتن مژه) انجام میشود. این روش به عنوان یک اقدام چشمپزشکی طبقهبندی میشود و جراحی محسوب نمیشود. میتواند یک بار در روز محاسبه شود: برای ۴ مژه یا کمتر کد «1» و برای ۵ مژه یا بیشتر کد «2» استفاده میشود. نمیتوان همزمان با سایر اقدامات محاسبه کرد. چرخه رشد مژه تقریباً یک ماه است و مراجعه منظم متناسب با این چرخه توصیه میشود.
در جراحیهایی که با برش پوست همراه هستند، برداشتن بخشی از ردیف مژه و eyelid splitting وجود دارد. در eyelid splitting، لایه قدامی پلک حاوی ریشه مژه از صفحه پلک جدا میشود، ردیف مژه همراه با ریشه برداشته میشود و لایه قدامی باقیمانده به سمت عقب جابجا و ثابت میشود. این روش در موارد تریکیازیس با تعداد زیاد مژه یا عود مکرر پس از الکترولیز انتخاب میشود.
الکترولیز مژه به دلیل بیحسی ناکافی باعث درد میشود و از آنجا که ریشه مژه مستقیماً تحت دید منعقد نمیشود، میزان عود بالاست. به این دلایل، برای تریکیازیس با تعداد زیاد مژه مناسب نیست و به عنوان یک گزینه کمکی برای تریکیازیس موضعی با تعداد کم مژه در نظر گرفته میشود.
در تریکیازیس ناشی از تراخم، مصرف خوراکی تکدوز آزیترومایسین پس از جراحی خطر عود را ۱۸٪ در مقایسه با پماد چشمی تتراسایکلین به مدت ۶ هفته کاهش میدهد (OR 0.82، 95%CI 0.69 تا 0.99)1).
برای انتروپیون اسکاری موضعی و تریکیازیس، تکنیک buccal plug با استفاده از پیوند مخاط گونه گزارش شده است2). با اجتناب از برش ملتحمه و جداسازی مکانیکی لایههای قدامی و خلفی، تماس مژه با قرنیه برطرف میشود2). در هر ۴ مورد، در طول دوره پیگیری متوسط ۵.۱۶ ماه عود مشاهده نشد2).
پیگیری: از آنجا که بسیاری از موارد با رشد کودک خودبهخود بهبود مییابند، در موارد خفیف پیگیری انتخاب میشود. اگر آسیب اپیتلیال قرنیه خفیف باشد و تأثیری بر رشد بینایی نداشته باشد، استفاده کمکی از اشک مصنوعی و معاینات منظم کافی است.
اندیکاسیون جراحی: در صورتی که آسیب اپیتلیوم قرنیه ادامه داشته باشد و بر رشد بینایی تأثیر بگذارد، جراحی در نظر گرفته میشود. به طور کلی، اگر تا قبل از سن مدرسه (حدود ۴ تا ۶ سالگی) بهبود نیابد یا آسیب قرنیه پیشرفت کند، مداخله انجام میشود.
روش اصلاحی Hotz: یک روش جراحی استاندارد است که در آن لایه قدامی پلک (پوست و عضله چشمی) برداشته و کوتاه میشود تا جهت مژهها اصلاح شود. با برش پوست، پوست اضافی برداشته شده و مژهها به سمت بیرون هدایت میشوند.
در یک مرور سیستماتیک و متاآنالیز در مورد تریخیازیس تراخماتوز، نرخ تجمعی عود پس از جراحی ۱۹٪ (محدوده ۱۸ تا ۲۱٪) بود1). عوامل خطر عود شامل سن بالا (OR 0.63 برای گروه جوانتر با خطر کمتر)، شدت قبل از عمل (تریخیازیس ماژور با خطر بالاتر)، و استفاده از پماد چشمی تتراسایکلین پس از عمل (دوز واحد آزیترومایسین عود کمتری داشت، OR 0.82) بود1). WHO کمتر از ۱۰٪ را توصیه میکند، اما بسیاری از مطالعات نرخ عود بالاتر از حد توصیه شده را گزارش کردهاند1).
تکنیک buccal plug یک رویکرد جراحی کم تهاجمی برای انتروپیون اسکاری موضعی و تریخیازیس است2). پس از جداسازی لایههای قدامی و خلفی، بخشی از لایه قدامی شامل فولیکولهای مژه مشکلدار به صورت مربعی برداشته میشود و یک پیوند مخاط گونه از لب پایین به عنوان “پلاگ” برای جداسازی مکانیکی لایههای قدامی و خلفی وارد میشود2). از برش ملتحمه جلوگیری میکند و تأثیر کمی بر نمای زیبایی پلک دارد2). با این حال، برای ضایعات اسکاری گسترده مناسب نیست و به عنوان یک گزینه کمکی برای ضایعات موضعی در نظر گرفته میشود2).
پاتوفیزیولوژی تریکیازیس (مژههای برگشته) به این صورت است که در اثر بسیاری از بلفاریتها یا بلفاروکونژونکتیویتها، محل اتصال پوست به مخاط پلک به سمت جلو حرکت میکند و یک انتروپیون خفیف (marginal entropion) در لبه خلفی پلک ایجاد میشود که به بافت فیبروزی سخت ریشه مژهها گسترش یافته و جهت رشد مژهها را تغییر میدهد. این انتروپیون ظریف لبه پلک در معاینه معمولی به راحتی قابل تشخیص نیست، اما به صورت ناهنجاری در مسیر مژهها از نظر بالینی ظاهر میشود.
هنگامی که مژهها با قرنیه تماس پیدا میکنند، آسیبهای ریز مکرر به اپیتلیوم قرنیه ایجاد میشود. تحریک مزمن میتواند به کراتینه شدن، نازک شدن و سوراخ شدن اپیتلیوم قرنیه منجر شود. تشکیل پتریژیوم کاذب و ایجاد آستیگماتیسم قرنیه به عنوان واکنش بافتی سطح چشم در اثر تماس طولانی مدت مژهها درک میشود. در نهایت، کدورت قرنیه میتواند منجر به از دست دادن بینایی شود.
در تریکیازیس ناشی از داروهای شیمیدرمانی (دوکتاکسل، تراستوزوماب)، دارو التهاب مزمن و فیبروز بینابینی را در بافت پلک القا میکند 3). کاهش سلولهای جامی ملتحمه منجر به خشکی شدید چشم و متاپلازی سنگفرشی مخاط میشود 3). تمایز غیرطبیعی از اپیتلیوم سنگفرشی غیرکراتینه به اپیتلیوم کراتینه غیرترشحی، باعث دژنراسیون غدد میبومین و ایجاد تریکیازیس و انتروپیون اسکاری میشود 3).
تریکیازیس تراخمی در نتیجه اسکار ملتحمه ناشی از عفونت مکرر با کلامیدیا تراکوماتیس ایجاد میشود. انقباض بافت اسکار باعث میشود لبه پلک و مژهها به سمت داخل چرخیده و با قرنیه تماس پیدا کنند 1). عود پس از جراحی با التهاب فعال ملتحمه، تغییرات دژنراتیو بافت پلک ناشی از افزایش سن و شدت تریکیازیس قبل از عمل مرتبط است 1).
ماهیت اپی بلفارون، پوست اضافی و ضعف اتصال بافت زیرجلدی است. به دلیل وجود پوست اضافی در لایه قدامی پلک، کل ردیف مژهها به سمت کره چشم فشار داده میشود. با رشد کودک، حجم حدقه افزایش یافته و استخوانهای صورت رشد میکنند، در نتیجه پوست اضافی به طور نسبی برطرف شده و مژهها به سمت بیرون تغییر جهت میدهند که منجر به بهبود خودبهخودی میشود. این دلیلی است که بسیاری از موارد اپی بلفارون در کودکان آسیای شرقی تا سن مدرسه خودبهخود بهبود مییابند.
اگر مژهها همراه با ریشه با جراحی برداشته شوند، پیشآگهی خوب است. در صورت عدم انجام جراحی، باید به طور منظم مژهها را کشید. اگر کدورت قرنیه ایجاد شده باشد، پیشآگهی بینایی به خود تریکیازیس بستگی ندارد، بلکه به شدت ضایعه قرنیه وابسته است.
بسیاری از موارد با رشد کودک خودبهخود بهبود مییابند و در اکثر موارد علائم تریکیازیس تا حدود سن مدرسه ناپدید میشود. در موارد خفیف، میتوان با استفاده از اشک مصنوعی و پیگیری، بدون مشکل دوره را سپری کرد. اگر آسیب اپیتلیوم قرنیه ادامه یابد و بر رشد بینایی تأثیر بگذارد، میتوان با جراحی مانند روش Hotz علائم را بهبود بخشید.
پس از سندرم استیونز-جانسون، مرحله ریزش مژه ها به مرحله رشد نامرتب آن ها تبدیل می شود و برداشتن مژه ها برای مدت طولانی ضروری است. حتی پس از فروکش کردن التهاب، رشد نامرتب اغلب ادامه می یابد و ممکن است نیاز به درمان جراحی باشد.
یک متاآنالیز از 18 مطالعه نشان داد که نرخ عود پس از جراحی برای تریکیازیس تراخوماتوز به طور تجمعی 19٪ است 1). تجویز یک دوز واحد آزیترومایسین پس از جراحی به طور قابل توجهی نرخ عود را کاهش داد (نسبت شانس 0.82) 1). آموزش منظم جراحان، پیگیری دقیق پس از جراحی و آموزش بیمار برای جلوگیری از عود ضروری است 1).
تکنیک buccal plug به عنوان یک رویکرد کم تهاجمی که از برش ملتحمه جلوگیری می کند گزارش شده است 2). در مقایسه با جراحی چرخش صفحه پلک سنتی، تأثیر زیبایی کمتری دارد و می تواند گزینه مفیدی برای انتروپیون سیکاتریسیال موضعی و تریکیازیس باشد 2).
چندین مورد از انتروپیون سیکاتریسیال و تریکیازیس ناشی از دوستاکسل و تراستوزوماب گزارش شده است 3). تا زمانی که روند التهابی مزمن ادامه دارد، عود پس از جراحی رخ می دهد، بنابراین رویکرد مدیریت محافظه کارانه و انتظار برای پایان روند التهابی توصیه می شود 3). همکاری بین انکولوژیست و چشم پزشک برای مداخله زودهنگام مهم است 3).
- Adimassu NF, Assem AS, Fekadu SA. Postoperative trachomatous trichiasis: a systematic review and meta-analysis study. Int Health. 2023;15:623-629.
- Saffari PS, Roelofs KA, Rootman DB. The buccal plug: A technique for management of focal cicatricial entropion and trichiasis. Indian J Ophthalmol. 2025;73:305-306.
- Galindo-Ferreiro A, de Prado Otero DS, Marquez PIG, Schellini S. Recurrent and recalcitrant upper lid cicatricial entropion following combined chemotherapy: Clinical and pathology correlation. Saudi J Ophthalmol. 2021;35:347-349.
