Il trichiasi è una condizione in cui le ciglia, che normalmente crescono verso l’esterno, crescono verso l’interno, cioè verso la superficie oculare. La posizione della palpebra e delle ciglia è normale, ma le ciglia che crescono verso l’occhio causano erosione della cornea e della congiuntiva, portando a sensazione di corpo estraneo, secrezioni oculari e lacrimazione.
Ciò differisce dall’entropion, in cui l’intera palpebra si rovescia verso l’interno. Tuttavia, l’entropion è spesso associato a trichiasi. Il trichiasi è generalmente localizzato, caratterizzato dalla presenza di ciglia con orientamento anomalo tra ciglia normalmente orientate.
L’epiblefaron è una condizione congenita nei neonati in cui, a causa di un eccesso di pelle e di una debole adesione del tessuto sottocutaneo, la palpebra e le ciglia entrano in contatto con la cornea. L’eccesso della lamella anteriore della palpebra (pelle e muscolo orbicolare) spinge l’intera fila di ciglia verso il globo oculare. La direzione delle ciglia in sé non è anomala; la causa è un eccesso di pelle, che lo distingue sostanzialmente dal trichiasi.
Il trichiasi è un’anomalia della direzione delle ciglia (spesso acquisita, indipendentemente dalla presenza di entropion), mentre l’epiblefaron è una condizione congenita dovuta a un eccesso della lamella anteriore della palpebra. I due possono coesistere, complicando la scelta del trattamento. Inoltre, il trichiasi dovuto a entropion marginale (microinversione del bordo posteriore della palpebra) può presentare segni simili all’epiblefaron.
Quando le ciglia crescono vicino all’apertura delle ghiandole di Meibomio, dove normalmente non ci sono ciglia, e l’intera fila di ciglia è diretta verso l’interno, si parla di distichiasi. È incluso nel trichiasi in senso lato e richiede una tecnica chirurgica specifica.
La prevalenza esatta del trichiasi è sconosciuta. A livello mondiale, il tracoma è la principale causa di cecità infettiva, colpendo circa 10 milioni di persone. L’OMS stima che circa 3,2 milioni di casi siano in attesa di intervento chirurgico. Le donne sono colpite quattro volte più degli uomini. Sebbene si osservi anche nei bambini, è più comune dopo i 40 anni. Dopo la forte riduzione del tracoma, il trichiasi associato a cambiamenti legati all’età e blefarite cronica è diventata la patologia principale.
L’epiblefaron è frequente in Asia orientale (Cina, Giappone, Corea) e la localizzazione tipica è il lato nasale della palpebra inferiore.
QQual è la differenza tra trichiasi ed entropion?
A
Il trichiasi è un’anomalia della direzione delle ciglia stessa, mentre la posizione del bordo palpebrale è normale. L’entropion, invece, è una condizione in cui l’intera palpebra è rivolta verso l’interno e la pelle palpebrale, comprese le ciglia, entra in contatto con la superficie oculare. I due spesso coesistono, ma la loro distinzione è importante perché le strategie terapeutiche differiscono. Il trichiasi è localizzato, con ciglia anomale mescolate a ciglia normali. L’entropion richiede un intervento chirurgico per correggere la posizione anomala dell’intera palpebra, mentre il trichiasi viene trattato principalmente con la rimozione o la reindirizzazione delle ciglia.
QQual è la differenza tra epiblefaron e trichiasi?
A
L’epiblefaron è una condizione congenita dovuta a un eccesso di pelle che spinge l’intera fila di ciglia verso la cornea, comune nei bambini di origine dell’Asia orientale. Il trichiasi è una condizione in cui le singole ciglia hanno una direzione anomala, spesso di origine acquisita (cicatrici, infiammazioni). I due possono coesistere, ma nell’epiblefaron ci si può aspettare un miglioramento spontaneo con la crescita, mentre il trichiasi richiede un trattamento definitivo con elettrolisi o chirurgia, il che differenzia la strategia terapeutica.
Fotografia esterna dell'occhio di un paziente con epiblefaron che mostra le ciglia del lato nasale della palpebra inferiore a contatto con il globo oculare, e meibografia
Li J, et al. Morphological and functional characteristics of the meibomian gland in pediatric patients with epiblepharon. BMC Ophthalmol. 2024;24:84. DOI: 10.1186/s12886-024-03345-5. Figure 2. PMCID: PMC10885463. License: CC BY 4.0.
Fotografia esterna dell’occhio di un paziente con trichiasi che mostra il contatto delle ciglia con la superficie oculare sul lato nasale della palpebra inferiore (A e B) e meibografia che mostra assottigliamento, dilatazione e tortuosità delle ghiandole di Meibomio della palpebra superiore (C–F). Corrisponde al contatto delle ciglia con l’occhio e al danno corneale trattati nella sezione «Principali sintomi e segni clinici».
Sensazione di corpo estraneo: sintomo più comune dovuto al contatto delle ciglia con cornea e congiuntiva.
Dolore oculare e lacrimazione: compaiono con il danno epiteliale corneale.
Secrezione oculare: come reazione irritativa della congiuntiva.
Fotofobia: si intensifica con la progressione delle lesioni corneali.
Riduzione dell’acuità visiva: osservata in caso di opacità corneale.
Nei casi di trichiasi trascurata per molti anni, i sintomi soggettivi del paziente possono diventare scarsi. Tuttavia, in questi casi l’opacità corneale può progredire, richiedendo attenzione.
Segni clinici (reperti osservati dal medico durante l’esame)
Anomalia del decorso delle ciglia: tra ciglia con direzione normale si osservano ciglia rivolte verso l’interno. L’abitudine di osservare l’intera palpebra a basso ingrandimento aiuta a evitare omissioni.
Erosione corneale e cheratopatia puntata superficiale: la colorazione con fluoresceina evidenzia una cheratopatia puntata superficiale nell’area di contatto delle ciglia.
Assottigliamento e opacità corneale: si verificano nei casi cronici non trattati.
Pseudo-pterigio e astigmatismo corneale: possono essere indotti nei casi cronici non trattati.
Neovascolarizzazione corneale e cheratinizzazione: lo stimolo cronico porta a neovascolarizzazione corneale e cheratinizzazione dell’epitelio.
Nell’entropion si osserva una sovrapposizione cutanea sul lato nasale della palpebra inferiore, con l’intera fila di ciglia che appare a contatto con la cornea. Nei neonati, i sintomi diventano evidenti durante il pianto o lo sguardo verso il basso. La colorazione con fluoresceina conferma una cheratopatia puntata superficiale nella parte inferiore della cornea.
Anche le cicatrici da traumi o infiammazioni possono causare trichiasi. Nel tracoma, la cicatrizzazione congiuntivale dovuta a infezioni ripetute è la causa principale di trichiasi1). Dopo la sindrome di Stevens-Johnson (SJS), la fase di perdita delle ciglia passa a una fase di trichiasi, che richiede un’epilazione a lungo termine.
L’instillazione prolungata di colliri a base di prostaglandine può causare un aumento e un arricciamento delle ciglia, provocando sintomi di trichiasi. Nei pazienti in terapia a lungo termine con prostaglandine per il glaucoma, è importante controllare regolarmente lo stato delle palpebre.
Tra i farmaci chemioterapici, il docetaxel (taxano) e il trastuzumab sono stati segnalati come causa di entropion cicatriziale e trichiasi3). L’istopatologia mostra infiammazione cronica, fibrosi dermica e metaplasia squamosa 3).
La trichiasi infantile è frequente nell’Asia orientale. Complessivamente, l’incidenza della trichiasi aumenta dopo i 40 anni, con il rilassamento palpebrale legato all’età e la blefarite cronica come cause principali in Giappone.
QLa chemioterapia può causare trichiasi?
A
Sono stati riportati casi di entropion cicatriziale e trichiasi dopo somministrazione di docetaxel (taxano) e trastuzumab (anticorpo monoclonale anti-HER2) 3). Dopo la somministrazione, si verifica un’infiammazione cronica della palpebra superiore, che progredisce dalla metaplasia squamosa delle ghiandole di Meibomio alla trichiasi e all’entropion cicatriziale 3). L’istopatologia ha mostrato infiammazione cronica, fibrosi dermica e differenziazione epiteliale anomala 3). Le recidive sono frequenti anche dopo diversi interventi chirurgici e il trattamento è difficile; si raccomanda una collaborazione precoce tra oncologo e oculista 3).
Esame con lampada a fessura : Osservare l’intera palpebra a basso ingrandimento per verificare anomalie nella direzione delle ciglia. L’uso di un diffusore facilita l’osservazione.
Colorazione con fluoresceina : Evidenzia la cheratopatia puntata superficiale e l’erosione corneale nell’area di contatto delle ciglia. È importante eseguirla contemporaneamente all’esame della superficie oculare.
Anamnesi : Chiedere la frequenza della sensazione di corpo estraneo oculare. Serve come riferimento per le visite di follow-up in base al ciclo delle ciglia (circa un mese). Verificare anche se il paziente si strappa le ciglia da solo.
Diagnosi differenziale e punti di attenzione
Diagnosi differenziale con l’entropion : Il trichiasi è localizzato e la posizione palpebrale è normale. In alcuni casi, l’entropion diventa evidente solo dopo una chiusura forzata e successiva apertura delle palpebre, quindi osservare correlando con i reperti corneali e congiuntivali.
Test di ammiccamento : Tirare la palpebra inferiore verso il basso per correggere l’entropion, quindi chiedere al paziente di ammiccare. Se l’entropion si verifica durante l’ammiccamento, si tratta di entropion involutivo; se ritorna indipendentemente dall’ammiccamento, si tratta di entropion cicatriziale.
Esclusione di tumore maligno : Il trichiasi può essere il primo sintomo di un tumore maligno del bordo palpebrale, e in caso di perdita di ciglia è necessaria cautela.
Epilazione delle ciglia : Il metodo più semplice. Rimuovere con una pinzetta sotto microscopio a lampada a fessura. Ricrescono dopo 1-2 mesi, richiedendo rimozione regolare. Per la cura definitiva è necessario un intervento chirurgico.
Lacrime artificiali / unguento oftalmico : Prescritti come trattamento adiuvante per lesioni epiteliali corneali. In caso di erosione corneale, utilizzare colliri all’acido ialuronico.
Lenti a contatto terapeutiche : Possono essere utilizzate per proteggere la cornea.
Trattamento chirurgico
Elettrolisi delle ciglia : La procedura in sé è semplice, ma il tasso di recidiva è alto poiché la radice non viene coagulata sotto visione diretta. Inadatta per molte ciglia in trichiasi. Controindicata nei portatori di pacemaker; considerare fotocoagulazione o criocoagulazione.
Escissione della radice della ciglia : Esistono metodi per rimuovere una ciglia alla volta o più contemporaneamente. Rimuovere completamente la radice della ciglia appena sopra il tarso.
Trasposizione delle ciglia: Esistono il metodo di Machek (trasposizione dell’area anomala delle ciglia mediante plastica a Z) e il metodo di Spencer-Watson.
Rotazione tarsale: Per il trichiasi tracomatoso si raccomandano BLTR (rotazione tarsale bilamellare) e PLTR (rotazione della lamella posteriore)1).
Metodo di esecuzione dell’epilazione delle ciglia e fatturazione assicurativa
L’epilazione delle ciglia viene eseguita al microscopio a lampada a fessura, con il paziente seduto. Le gocce anestetiche di solito non sono necessarie, ma in caso di dolore o se il paziente non tollera il contatto con la palpebra, possono essere utili in anticipo. È importante rimuovere le ciglia delicatamente per evitare che si rompano.
La fatturazione assicurativa avviene come J089 (epilazione delle ciglia). È classificata come procedura oftalmica, non chirurgica. Può essere fatturata una volta al giorno: fino a 4 ciglia come ‘1’, 5 o più come ‘2’. Non può essere fatturata contemporaneamente ad altre procedure. Il ciclo del pelo delle ciglia è di circa un mese, quindi sono desiderabili visite regolari con questa cadenza.
Eyelid splitting (divisione interlamellare della palpebra)
Tra gli interventi chirurgici con incisione cutanea rientrano la resezione parziale della fila di ciglia e l’eyelid splitting. Nell’eyelid splitting, la lamella anteriore della palpebra contenente le radici delle ciglia viene separata dal tarso, la fila di ciglia viene asportata con le radici, e la lamella anteriore rimanente viene spostata posteriormente e fissata. Questa tecnica viene scelta in caso di trichiasi numeroso o recidive ripetute dopo elettrolisi.
L’elettrolisi delle ciglia presenta svantaggi: dolore in caso di anestesia insufficiente, alto tasso di recidiva poiché la coagulazione non viene eseguita sotto visione diretta della radice. Per questi motivi non è adatta per il trattamento di trichiasi numeroso. È considerata un’opzione ausiliaria per trichiasi localizzato e poco numeroso.
Nel trichiasi tracomatoso, la somministrazione postoperatoria di una singola dose orale di azitromicina riduce il rischio di recidiva del 18% rispetto all’applicazione di unguento oftalmico alla tetraciclina per 6 settimane (OR 0,82; IC 95% 0,69-0,99)1).
Tecnica del buccal plug (innesto di mucosa geniena)
Per l’entropion cicatriziale localizzato e il trichiasi, è stata descritta la tecnica del buccal plug utilizzando un innesto di mucosa geniena2). Evita l’incisione congiuntivale e separa meccanicamente la lamella anteriore e posteriore per eliminare il contatto delle ciglia con la cornea2). In tutti e 4 i casi non si è verificata recidiva durante un follow-up medio di 5,16 mesi2).
Osservazione: Molti casi migliorano spontaneamente con la crescita, quindi per i casi lievi si sceglie l’osservazione. Se il danno epiteliale corneale è lieve e lo sviluppo visivo non è compromesso, si può utilizzare lacrime artificiali come supporto e seguire regolari controlli.
Indicazioni chirurgiche: Si considera l’intervento chirurgico in caso di danno epiteliale corneale persistente che potrebbe compromettere lo sviluppo visivo. Generalmente si interviene se la condizione non migliora entro l’età scolare (circa 4-6 anni) o se il danno corneale progredisce.
Variante di Hotz: È una procedura chirurgica rappresentativa che prevede la resezione e l’accorciamento del foglietto anteriore della palpebra (pelle e muscolo orbicolare) per correggere la direzione delle ciglia. L’incisione cutanea consente di rimuovere la pelle in eccesso e di orientare le ciglia verso l’esterno.
QQual è il tasso di recidiva della trichiasi dopo l'intervento chirurgico?
A
Secondo una revisione sistematica e meta-analisi della trichiasi tracomatosa, il tasso di recidiva postoperatoria aggregato era del 19% (intervallo 18-21%)1). I fattori di rischio per la recidiva includevano l’età avanzata (OR 0,63 per il gruppo più giovane, rischio inferiore), la gravità preoperatoria (rischio più elevato per trichiasi maggiore) e l’uso postoperatorio di unguento oftalmico alla tetraciclina (meno recidive con una singola dose di azitromicina, OR 0,82)1). L’OMS raccomanda un tasso inferiore al 10%, ma molti studi riportano tassi di recidiva superiori a questo valore raccomandato1).
QCos'è la tecnica del buccal plug (innesto di mucosa orale)?
A
La tecnica del buccal plug è un approccio chirurgico mini-invasivo per l’entropion cicatriziale localizzato e la trichiasi2). Dopo la separazione dei foglietti anteriore e posteriore, una parte del foglietto anteriore contenente i follicoli piliferi problematici viene resecata in forma quadrata e un innesto di mucosa orale prelevato dal labbro inferiore viene inserito come ‘tappo’ per separare meccanicamente i due foglietti2). Questa tecnica evita un’incisione congiuntivale e ha un impatto minore sul contorno estetico della palpebra2). Tuttavia, non è indicata per lesioni cicatriziali estese ed è considerata un’opzione ausiliaria per lesioni localizzate2).
6. Fisiopatologia e meccanismi dettagliati di insorgenza
La patologia del trichiasi è una condizione in cui, a causa di numerose blefariti e congiuntiviti palpebrali, la giunzione cutaneo-mucosa della palpebra si sposta in avanti, e un lieve entropion marginale sul bordo posteriore della palpebra si estende al tessuto fibroso duro delle radici delle ciglia, modificando la direzione di crescita delle ciglia. Questo sottile entropion del bordo palpebrale è difficile da notare all’esame visivo normale, ma si manifesta clinicamente come un’anomalia del decorso delle ciglia.
Quando le ciglia entrano in contatto con la cornea, si verificano ripetuti micro-danni all’epitelio corneale. L’irritazione cronica può progredire verso la cheratinizzazione, l’assottigliamento e la perforazione dell’epitelio corneale. La formazione di pseudo-pterigio e l’induzione di astigmatismo corneale sono comprese come reazioni tissutali della superficie oculare al contatto prolungato con le ciglia. Alla fine, si può arrivare alla perdita della vista a causa dell’opacità corneale.
Nel trichiasi indotto da farmaci chemioterapici (docetaxel, trastuzumab), il farmaco induce infiammazione cronica e fibrosi interstiziale nei tessuti palpebrali 3). La diminuzione delle cellule caliciformi congiuntivali provoca grave secchezza oculare e progredisce la metaplasia squamosa della mucosa 3). Una differenziazione anomala dall’epitelio stratificato non cheratinizzato a epitelio cheratinizzato non secretorio causa degenerazione delle ghiandole di Meibomio e trichiasi con entropion cicatriziale 3).
Il trichiasi tracomatoso è il risultato della cicatrizzazione congiuntivale dovuta a infezione ripetuta da C. trachomatis. La contrazione del tessuto cicatriziale provoca l’adduzione del bordo palpebrale e delle ciglia, che entrano in contatto con la cornea1). La recidiva postoperatoria è correlata alla persistenza di infiammazione congiuntivale attiva, ai cambiamenti degenerativi dei tessuti palpebrali legati all’età e alla gravità del trichiasi preoperatorio 1).
L’essenza dell’epiblefaron è un eccesso di pelle e una debole connessione del tessuto sottocutaneo. L’eccesso della lamella anteriore della palpebra spinge l’intera fila di ciglia verso il globo oculare. Con la crescita, il volume orbitale aumenta e le ossa facciali si sviluppano, riducendo relativamente l’eccesso di pelle, permettendo alle ciglia di ruotare verso l’esterno, portando a un miglioramento naturale. Questo è il motivo per cui la maggior parte degli epiblefaron nei bambini dell’Asia orientale si risolve spontaneamente entro l’età scolare.
Se le ciglia vengono rimosse chirurgicamente insieme alla radice, la prognosi è buona. In assenza di intervento chirurgico, è necessaria una regolare epilazione delle ciglia. Se si è verificata un’opacità corneale, la prognosi visiva dipende non dal trichiasi stesso, ma dalla gravità della lesione corneale.
Molti casi migliorano spontaneamente con la crescita e nella maggior parte dei casi i sintomi del trichiasi scompaiono entro l’età scolare. Nei casi lievi, l’osservazione con lacrime artificiali consente di superare il problema senza difficoltà. Se il danno epiteliale corneale persiste e lo sviluppo visivo è a rischio, un intervento chirurgico come il metodo di Hotz può migliorare i sintomi.
Dopo la sindrome di Stevens-Johnson, la fase di perdita delle ciglia evolve in una fase di crescita disordinata, richiedendo un’epilazione a lungo termine. Anche dopo la risoluzione dell’infiammazione, la crescita disordinata spesso persiste e può essere necessario un trattamento chirurgico.
Una meta-analisi di 18 studi ha rivelato che il tasso di recidiva postoperatoria del trichiasi tracomatoso è del 19% in valore aggregato 1). La somministrazione postoperatoria di una singola dose di azitromicina ha ridotto significativamente il tasso di recidiva (OR 0,82) 1). La formazione regolare dei chirurghi, un attento follow-up postoperatorio e l’educazione del paziente sono essenziali per prevenire le recidive 1).
La tecnica del plug buccale è stata riportata come un approccio mini-invasivo che evita l’incisione congiuntivale 2). Rispetto alla rotazione tarsale convenzionale, ha un impatto estetico minore e potrebbe essere un’opzione utile per l’entropion cicatriziale localizzato e il trichiasi2).
Sono stati riportati diversi casi di entropion cicatriziale e trichiasi indotti da docetaxel e trastuzumab 3). Finché persiste il processo infiammatorio cronico, si verificano recidive anche dopo l’intervento chirurgico; pertanto, si propone un approccio che privilegia la gestione conservativa e attende la risoluzione del processo infiammatorio 3). È importante una collaborazione precoce tra oncologo e oculista 3).
Adimassu NF, Assem AS, Fekadu SA. Postoperative trachomatous trichiasis: a systematic review and meta-analysis study. Int Health. 2023;15:623-629.
Saffari PS, Roelofs KA, Rootman DB. The buccal plug: A technique for management of focal cicatricial entropion and trichiasis. Indian J Ophthalmol. 2025;73:305-306.
Galindo-Ferreiro A, de Prado Otero DS, Marquez PIG, Schellini S. Recurrent and recalcitrant upper lid cicatricial entropion following combined chemotherapy: Clinical and pathology correlation. Saudi J Ophthalmol. 2021;35:347-349.
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