La biopsie du ganglion sentinelle est une procédure visant à confirmer l’apparition de cellules malignes dans les ganglions lymphatiques de drainage et à identifier d’éventuelles micrométastases systémiques.
Le concept de biopsie du ganglion sentinelle s’est développé progressivement.
Toutes les tumeurs malignes des annexes oculaires, à l’exception du carcinome basocellulaire, ont tendance à métastaser aux ganglions lymphatiques régionaux. La fréquence des métastases ganglionnaires régionales par type de tumeur est la suivante :
Une grande étude indienne (536 cas) a rapporté une répartition tumorale très différente de celle des pays occidentaux : carcinome sébacé 53 %, carcinome basocellulaire 24 %, carcinome épidermoïde 18 %. Le carcinome sébacé présentait un taux de récidive de 21 %, des métastases ganglionnaires régionales de 16 %, des métastases systémiques de 13 % et une mortalité liée aux métastases de 9 % 2).
Un ganglion sentinelle positif indique une maladie micrométastatique, influence la classification AJCC TNM et affecte directement le pronostic et la stratégie thérapeutique. Le statut du ganglion sentinelle est considéré comme le facteur pronostique le plus important pour la survie et la récidive chez les patients atteints de mélanome cutané.
Le carcinome basocellulaire est une tumeur de bas grade qui ne métastase pas à distance, et la probabilité de métastase lymphatique est extrêmement faible. Par conséquent, la biopsie du ganglion sentinelle n’apporterait aucun bénéfice clinique.
Les signes cliniques caractéristiques selon le type de tumeur sont présentés ci-dessous.
Carcinome basocellulaire
Localisation et morphologie : prédominance à la paupière inférieure, type nodulaire ou ulcéreux.
Couleur : souvent associé à une pigmentation mélanique.
Métastases : tumeur de bas grade ne donnant pas de métastases à distance.
Carcinome sébacé
Localisation : prédominance à la paupière supérieure. Provenant des glandes de Meibomius, des glandes de Zeis ou des glandes sébacées de la caroncule lacrymale.
Forme : Tumeur nodulaire jaunâtre.
Caractéristique : Peut présenter une extension pagétoïde (prolifération en nappes de cellules tumorales dans l’épithélium conjonctival palpébral et bulbaire).
Carcinome épidermoïde
Localisation : Survient fréquemment sur la surface conjonctivale.
Forme : Tumeur rougeâtre plate avec des vaisseaux tumoraux en forme de feux d’artifice, blanchâtre due à la kératinisation.
Carcinome à cellules de Merkel
Forme : Nodule rouge en forme de dôme sur la peau palpébrale, vaisseaux tumoraux dilatés, surface lisse.
Caractéristique : Taux de croissance rapide et tendance à métastaser.
La positivité du ganglion sentinelle est un signe de micrométastases et ne se présente souvent pas cliniquement comme des ganglions lymphatiques hypertrophiés évidents. Le mélanome conjonctival est très agressif et peut être associé à des micrométastases au moment du diagnostic.
Métastases lymphatiques des tumeurs des annexes oculaires : Toutes les tumeurs malignes des annexes oculaires, à l’exception du carcinome basocellulaire, ont tendance à métastaser aux ganglions lymphatiques.
Les facteurs de risque pour l’indication de la biopsie du ganglion sentinelle par type de tumeur sont présentés ci-dessous.
| Type de tumeur | Critères d’indication/facteurs de risque pour la biopsie du ganglion sentinelle |
|---|---|
| Mélanome conjonctival/palpébral | Épaisseur ≥ 1 mm, ou ulcération histologique |
| Mélanome cutané | Épaisseur ≥ 1 mm, ou ulcération / figures mitotiques > 1/mm² / classification de Clark ≥ IV |
| Carcinome sébacé | Largeur ≥ 10 mm (T2b ou plus), risque métastatique accru si taille > 15 mm |
| Carcinome épidermoïde | Largeur > 20 mm, récidive locale, invasion périneurale |
| Carcinome à cellules de Merkel | Risque métastatique quelle que soit la taille |
| Carcinome basocellulaire | Non indiqué en raison du faible potentiel métastatique |
Lorsque la taille de la tumeur dépasse 15 mm, le risque de métastase ganglionnaire régionale augmente. Le critère d’indication pour la biopsie du ganglion sentinelle est une largeur ≥ 10 mm (stade T2b ou plus).
Pour réaliser une biopsie du ganglion sentinelle, il est nécessaire que l’imagerie par échographie ou tomodensitométrie soit négative. Les patients chez qui une maladie disséminée a déjà été confirmée ne sont pas éligibles à la biopsie du ganglion sentinelle.
Le ganglion sentinelle prélevé est sectionné en tranches de 1 à 2 mm selon la méthode du « bread loafing ».
Les marqueurs immunohistochimiques utilisés selon le type de tumeur sont indiqués ci-dessous.
| Type de tumeur | Marqueur immunohistochimique |
|---|---|
| Mélanome | S100, HMB45, etc. |
| Carcinome sébacé | Adipophiline, etc. |
| Carcinome épidermoïde | Pancytokératine, etc. |
| Carcinome à cellules de Merkel | Cytokératine 20, etc. |
Pour l’évaluation préopératoire du carcinome sébacé, il est nécessaire de vérifier au préalable la présence de métastases par tomodensitométrie (TDM) ou imagerie par résonance magnétique (IRM) de la tête et du cou.
Le consensus de l’Académie américaine d’ophtalmologie (2020) rapporte un taux de faux négatifs de 4,6 % basé sur une revue de 27 études. Le taux de faux négatifs est inversement corrélé à l’expérience du chirurgien et tend à s’améliorer. Un établissement a rapporté un taux de faux négatifs de zéro au cours des 15 dernières années.
Les indications de la biopsie du ganglion sentinelle varient selon le type de tumeur et le stade (voir la section « Causes et facteurs de risque » pour plus de détails).
Pour l’extension pagétoïde (dissémination tumorale dans l’épithélium conjonctival), des collyres antinéoplasiques sont utilisés. Tous ces traitements sont hors AMM.
Si la positivité du ganglion sentinelle est confirmée, un curage ganglionnaire plus étendu (curage ganglionnaire radical) est réalisé. De plus, un traitement adjuvant postopératoire (radiothérapie, chimiothérapie, immunothérapie, etc.) est envisagé. La stratégie thérapeutique spécifique dépend du type de tumeur et du stade.
Certaines tumeurs malignes métastasent de manière préférentielle et séquentielle via le système lymphatique avant la métastase hématogène. Le ganglion sentinelle est le premier ganglion lymphatique recevant le drainage lymphatique de la tumeur primitive, reflétant le plus précocement la présence ou l’absence de métastase.
Le drainage lymphatique périorbitaire varie selon la région et présente des variations individuelles importantes.
Dans une étude rétrospective indienne de 536 cas menée par Kaliki et al. (2019), le taux estimé de métastases lymphatiques régionales à 5 ans pour le carcinome sébacé était de 42,55 %, le taux de métastases systémiques à 5 ans de 35,74 % et le taux de mortalité liée aux métastases à 5 ans de 24,88 %. Le carcinome sébacé présentait des taux significativement plus élevés d’infiltration locale (13 %), de métastases lymphatiques régionales (16 %) et de métastases systémiques (13 %) par rapport au carcinome basocellulaire et au carcinome épidermoïde2).
Dans une revue de la littérature sur le mélanome malin conjonctival par Mirzayev et al. (2024), des métastases à distance vers le foie, les poumons et le cerveau ont été rapportées dans 11 à 42 % des cas. L’utilité de la biopsie du ganglion sentinelle est particulièrement soulignée pour les tumeurs d’épaisseur > 2 mm et de diamètre > 10 mm1).
Dans la plus grande étude menée par Esmaeli et al. (2017), 51 patients atteints de mélanome des annexes oculaires ont été évalués. Le taux de positivité de la biopsie du ganglion sentinelle était de 20 %, avec un taux plus élevé pour les mélanomes de la paupière/peau palpébrale (30 %) que pour les tumeurs conjonctivales (13 %). Trois cas de faux négatifs ont été rapportés.
Dans un consensus paper de l’American Academy of Ophthalmology (2020), une revue de 27 études a rapporté un taux moyen de positivité du ganglion sentinelle de 16,8 % et un taux de faux négatifs de 4,6 %. Le taux de faux négatifs était inversement corrélé à l’expérience du chirurgien, et un établissement a rapporté un taux de faux négatifs de zéro au cours des 15 dernières années.
L’identification plus précise du ganglion sentinelle par SPECT/TDM est à l’étude. Par rapport à la lymphoscintigraphie conventionnelle, elle pourrait permettre une localisation anatomique plus exacte du ganglion sentinelle.
La biopsie du ganglion sentinelle guidée par vert d’indocyanine, en alternative au technétium-99m, est étudiée dans quelques études. Actuellement, le technétium-99m reste le traceur standard.
La revue de Mirzayev et al. (2024) indique que la thérapie anti-BRAF/anti-MEK/anti-PD-L1 est prometteuse pour le mélanome conjonctival, mais les données actuelles sont limitées 1).
