Le mélanome malin palpébral (malignant melanoma of the eyelid) est une tumeur résultant de la prolifération maligne des mélanocytes (cellules pigmentaires) de la peau palpébrale. Il peut survenir de novo ou à partir d’un naevus préexistant. Les naevus composés et jonctionnels de la peau palpébrale, bien que rares, comportent un risque de transformation en mélanome malin ; une excision complète est donc recommandée après surveillance.
C’est une maladie rare représentant moins de 1 % de tous les mélanomes cutanés, moins de 7 % des mélanomes de la tête et du cou, et environ 1 % de toutes les tumeurs malignes palpébrales. Le pic d’incidence des mélanomes de la tête et du cou se situe entre 50 et 80 ans, soit environ 20 ans plus tard que pour les mélanomes cutanés d’autres sites. Le site le plus fréquent est la paupière inférieure, avec une incidence environ 2,6 fois plus élevée que la paupière supérieure. La fréquence est légèrement plus faible chez les Asiatiques que chez les Occidentaux.
L’évaluation clinique repose sur les critères ABCDE : asymétrie de couleur, bords irréguliers, couleur non uniforme, diamètre (≥ 7 mm) et élévation ou changement. Une lésion pigmentée d’un diamètre supérieur à 7 mm est une indication de référence à un ophtalmologiste spécialisé.
Il survient environ 2,6 fois plus souvent sur la paupière inférieure que sur la paupière supérieure. Cela serait lié à une exposition plus importante aux rayons ultraviolets de la paupière inférieure.
Pour évaluer une lésion suspecte, on utilise le critère ABCDE.
Les signes de danger communs aux tumeurs malignes des paupières sont les 7 éléments suivants.
Les lésions présentent un large spectre allant de taches brunes planes à des lésions nodulaires surélevées. Elles peuvent être dépourvues de pigment, comme dans le mélanome amélanotique, ce qui rend la détection difficile chez les personnes à peau claire. Les érythèmes, squames et bords irréguliers sont des indices, et l’évaluation par dermoscopie est utile.
L’examen doit toujours inclure la palpation des ganglions lymphatiques régionaux.
Le diagnostic du mélanome malin de la paupière est suspecté cliniquement et confirmé histologiquement. En cas de doute entre bénin et malin, une biopsie incisionnelle peut être suivie d’une excision radicale. L’examen extemporané peropératoire vérifie la présence de cellules tumorales aux marges de résection, et une confirmation finale est toujours effectuée sur pièce fixée. Un scanner ou une IRM de la tête et du cou est réalisé en préopératoire pour rechercher des métastases.
| Marqueur | Sensibilité | Spécificité |
|---|---|---|
| S100 | 97–100 % | 75–87 % |
| MelanA/MART-1 | 75–92 % | 95–100 % |
| HMB-45 | 69–93 % | Environ 97 % |
S100 est le plus sensible, mais sa spécificité est limitée car il est également positif dans les cellules de Schwann, les cellules myoépithéliales et les adipocytes. MelanA/MART-1 a une spécificité élevée. HMB-45 est un marqueur de la glycoprotéine gp100 des prémélanosomes.
Indications de la biopsie du ganglion sentinelle selon les directives du National Comprehensive Cancer Network (NCCN) (version 2.2023) 1) :
Principales maladies à différencier du mélanome malin palpébral :
Pas nécessairement pour tous les cas. Les directives NCCN ne recommandent pas la biopsie du ganglion sentinelle pour les mélanomes de moins de 0,8 mm d’épaisseur sans ulcération. Pour les mélanomes de plus de 1,0 mm ou avec ulcération, elle doit être activement envisagée.
Stade 0 (in situ)
Chirurgie micrographique de Mohs : traitement recommandé pour le mélanome in situ. Taux de récidive de 0 à 3,6 %, supérieur à l’excision chirurgicale (6 à 20 %).
Coloration immunohistochimique MART1 : améliore la détection du mélanome sur coupes congelées, permettant une excision de Mohs en un jour.
Coupes en paraffine : gold standard pour l’évaluation des lésions mélanocytaires.
Stades IA à II
Excision locale large : marge de 10 mm standard (stades 0/IA/IB, épaisseur < 0,8 mm).
Tumeurs épaisses : marge de 20 mm pour les tumeurs de plus de 2,0 mm.
Biopsie du ganglion sentinelle : à discuter au cas par cas. Si positive, curage ganglionnaire complet.
Pour le mélanome malin palpébral (et le carcinome sébacé), même avec une marge de sécurité de 3 à 5 mm ou plus, des lésions satellites peuvent persister. La reconstruction de la perte de substance est réalisée après confirmation de l’absence de cellules tumorales sur les marges par examen extemporané. Cependant, le diagnostic extemporané n’est pas définitif ; une confirmation sur coupes permanentes est obligatoire. En cas de mauvais état général ou d’âge avancé ne permettant pas une exérèse radicale, la radiothérapie peut être envisagée.
Après l’opération, des examens d’imagerie sont effectués régulièrement non seulement pour vérifier la présence de récidive locale, mais aussi pour détecter d’éventuelles métastases systémiques (métastases hématogènes vers les poumons, le foie, etc.).
Marges recommandées selon le stade d’après les directives du NCCN1) :
| Stade | Marge recommandée |
|---|---|
| Stade 0 à IB (<0,8 mm) | 10 mm |
| Stade II (>2,0 mm) | 20 mm |
Les patients avec une biopsie du ganglion sentinelle positive ou un stade III subissent une résection et un curage ganglionnaire complet, suivis d’une surveillance, d’un essai clinique ou d’un traitement adjuvant par interféron alpha. Une radiothérapie du bassin ganglionnaire peut également être envisagée chez certains patients.
Les patients de stade IV subissent une biopsie pour tests génétiques, un dosage de la lactate déshydrogénase (LDH) et une imagerie diagnostique.
Les inhibiteurs de points de contrôle immunitaires tels que le pembrolizumab (anticorps anti-PD-1) et le nivolumab (anticorps anti-PD-1) ont montré une efficacité dans certains mélanomes palpébraux localement avancés et métastatiques, et peuvent être utilisés en première intention, en traitement néoadjuvant ou en soins palliatifs1).
Pour le mélanome in situ (stade 0), la chirurgie micrographique de Mohs est recommandée. Le taux de récidive est de 0 à 3,6 % avec la chirurgie de Mohs, contre 6 à 20 % avec l’excision chirurgicale standard, ce qui montre la supériorité de la technique de Mohs. Cependant, les coupes incluses en paraffine restent le gold standard pour l’évaluation des mélanocytes.
La transformation maligne des mélanocytes normaux résulte de l’accumulation de modifications génétiques et moléculaires. La peau des paupières est une zone exposée aux UV, et les dommages à l’ADN causés par les UVB contribuent au développement. Les chromosomes fréquemment altérés comprennent les chromosomes 1, 6, 7, 9-11, 17 et 20.
L’activation de la voie MAPK (RAS-RAF-MEK-ERK) joue un rôle central, induisant la prolifération et la survie cellulaires. De plus, la dérégulation des voies apoptotiques impliquant des gènes suppresseurs de tumeurs tels que CDKN2A, TP53 (p53) et PTEN contribue également au développement.
La progression du mélanome malin se déroule en deux phases.
Lentigo malin
Lentigo maligna melanoma : sous-type le plus fréquent au niveau des paupières. Se développe à partir de zones de dommages solaires. Caractérisé par des mélanocytes fusiformes atypiques dans l’épiderme basal, avec une propagation pagétoïde.
Extension superficielle
Mélanome à extension superficielle : caractérisé par des cellules épithélioïdes disséminées dans tout l’épiderme, pouvant s’accompagner d’une croissance verticale.
Nodulaire
Mélanome nodulaire : principalement un schéma de croissance verticale. Composé de cellules de type épithélioïde. Montre une invasion profonde précoce et un mauvais pronostic.
Type acral lentigineux
Mélanome acral lentigineux : survient sur les paumes, les plantes, sous les ongles et la muqueuse buccale. Caractérisé par une prolifération de mélanocytes atypiques à la jonction dermo-épidermique.
Les anticorps anti-PD-1 tels que le pembrolizumab et le nivolumab ont montré une bonne efficacité dans certains cas de mélanome palpébral localement avancé ou métastatique. Leur utilisation est envisagée en traitement de première ligne, en thérapie néoadjuvante et en soins palliatifs.
L’épaisseur de la tumeur, la présence d’ulcération et la fréquence des mitoses sont les principaux facteurs pronostiques. Le taux de survie à 10 ans est rapporté à 93 % pour le stade IA, 39 % pour le stade IIC, environ 68 % pour le stade IIIA, 24 % pour le stade IIIC et 10 à 15 % pour le stade IV.
