Melanoma maligna kelopak mata (malignant melanoma of the eyelid) adalah tumor yang disebabkan oleh proliferasi ganas melanosit (sel pigmen) di kulit kelopak mata. Dapat timbul secara baru (de novo) atau dari nevus yang sudah ada. Nevus campuran dan nevus junctional pada kulit kelopak mata memiliki risiko langka untuk berubah menjadi melanoma maligna, sehingga pemantauan dan eksisi lengkap dianjurkan.
Penyakit langka ini mencakup kurang dari 1% dari seluruh melanoma kulit ganas, kurang dari 7% melanoma kepala dan leher, dan sekitar 1% dari seluruh tumor ganas kelopak mata. Puncak insiden melanoma kepala dan leher adalah pada usia 50–80 tahun, sekitar 20 tahun lebih lambat dibandingkan melanoma kulit di lokasi lain. Lokasi paling umum adalah kelopak mata bawah, dengan frekuensi 2,6 kali lebih tinggi daripada kelopak mata atas. Insiden cenderung sedikit lebih rendah pada orang Asia dibandingkan dengan orang Barat.
Evaluasi berdasarkan kriteria ABCDE (Asimetri, Tepi tidak teratur, Warna tidak seragam, Diameter (≥7 mm), dan Elevasi atau perubahan) merupakan dasar pemeriksaan. Lesi berpigmen dengan diameter ≥7 mm menjadi indikasi rujukan ke spesialis mata.
Terjadi pada kelopak mata bawah dengan frekuensi 2,6 kali lebih tinggi daripada kelopak mata atas. Hal ini diduga terkait dengan paparan sinar ultraviolet yang lebih besar pada kelopak mata bawah.
Untuk mengevaluasi lesi yang mencurigakan, digunakan kriteria ABCDE.
Tanda bahaya umum untuk tumor ganas kelopak mata meliputi 7 poin berikut:
Lesi menunjukkan spektrum luas dari bercak coklat datar hingga lesi menonjol nodular. Mungkin tidak berpigmen sebagai melanoma amelanotik, sehingga sulit dideteksi pada orang berkulit terang. Kemerahan, skuama, dan batas tidak teratur menjadi petunjuk, dan evaluasi dengan dermoskopi berguna.
Pemeriksaan harus selalu mencakup palpasi pembesaran kelenjar getah bening regional.
Diagnosis melanoma maligna pada kulit kelopak mata dicurigai secara klinis dan dikonfirmasi secara histologis. Jika ragu dalam membedakan jinak dan ganas, dapat dipilih eksisi radikal setelah biopsi insisional. Selama operasi, pemeriksaan patologi cepat dilakukan untuk memeriksa adanya sel tumor pada tepi potongan, dan konfirmasi akhir selalu dilakukan dengan spesimen permanen. CT/MRI kepala dan leher dilakukan sebelum operasi untuk memeriksa adanya metastasis.
| Penanda | Sensitivitas | Spesifisitas |
|---|---|---|
| S100 | 97-100% | 75-87% |
| MelanA/MART-1 | 75-92% | 95-100% |
| HMB-45 | 69-93% | Sekitar 97% |
S100 adalah yang paling sensitif, tetapi spesifisitasnya terbatas karena juga positif pada sel sarung saraf, sel mioepitel, dan sel lemak. MelanA/MART-1 memiliki spesifisitas tinggi. HMB-45 adalah penanda glikoprotein gp100 dari pramelanosom.
Indikasi biopsi kelenjar getah bening sentinel berdasarkan pedoman National Comprehensive Cancer Network (NCCN) (versi 2.2023) 1):
Penyakit utama yang perlu dipertimbangkan dalam diagnosis banding melanoma maligna kelopak mata:
Tidak selalu diperlukan untuk semua kasus. Pedoman NCCN tidak merekomendasikan biopsi kelenjar getah bening sentinel untuk melanoma dengan ketebalan <0,8 mm dan tanpa ulserasi. Untuk melanoma dengan ketebalan >1,0 mm atau dengan ulserasi, harus dipertimbangkan secara aktif.
Stadium 0 (In situ)
Operasi Mikrografi Mohs: Terapi yang direkomendasikan untuk melanoma in situ. Tingkat kekambuhan 0-3,6%, lebih baik daripada eksisi bedah (6-20%).
Imunostaining MART1: Meningkatkan deteksi melanoma pada potongan beku, memungkinkan eksisi Mohs dalam satu hari.
Potongan terbenam parafin: Standar emas untuk evaluasi lesi melanositik.
Stadium IA-II
Eksisi lokal luas: Margin 10 mm adalah dasar (Stadium 0/IA/IB, ketebalan <0,8 mm).
Tumor tebal: Untuk tumor >2,0 mm, harus diamankan margin 20 mm.
Biopsi kelenjar getah bening sentinel: Dipertimbangkan secara individual. Jika positif, dilakukan diseksi kelenjar getah bening lengkap.
Pada melanoma ganas kelopak mata (dan karsinoma sebasea), bahkan dengan margin aman 3-5 mm atau lebih, lesi dapat tersebar secara tidak merata. Defek direkonstruksi setelah memastikan tidak ada sel tumor pada tepi eksisi dengan pemeriksaan cepat intraoperatif. Namun, diagnosis cepat bukanlah diagnosis akhir, dan harus dikonfirmasi ulang dengan spesimen permanen. Jika kondisi umum buruk atau pasien lanjut usia dan tidak dapat menjalani eksisi radikal, pertimbangkan terapi radiasi.
Setelah operasi, dilakukan pemeriksaan pencitraan secara berkala tidak hanya untuk mendeteksi kekambuhan lokal, tetapi juga untuk mendeteksi metastasis sistemik (metastasis hematogen ke paru-paru, hati, dll.).
Margin reseksi yang direkomendasikan berdasarkan stadium menurut pedoman NCCN1):
| Stadium | Margin yang Direkomendasikan |
|---|---|
| Stadium 0–IB (<0,8 mm) | 10 mm |
| Stadium II (>2,0 mm) | 20 mm |
Pasien dengan biopsi kelenjar sentinel positif atau stadium III, setelah reseksi dan diseksi kelenjar getah bening lengkap, dilakukan observasi, uji klinis, atau pertimbangan terapi ajuvan interferon alfa. Pada beberapa pasien, radioterapi pada area kelenjar getah bening juga dipertimbangkan.
Pasien stadium IV menjalani biopsi untuk pengujian genetik, pengukuran laktat dehidrogenase (LDH), dan pencitraan diagnostik.
Penghambat pos pemeriksaan imun seperti pembrolizumab (antibodi anti-PD-1) dan nivolumab (antibodi anti-PD-1) telah menunjukkan efektivitas pada beberapa kasus melanoma palpebra lanjut lokal dan metastasis, dan dapat digunakan sebagai terapi lini pertama, terapi neoadjuvan, atau perawatan paliatif1).
Untuk melanoma in situ (stadium 0), operasi mikroskopis Mohs direkomendasikan. Tingkat kekambuhan dengan operasi Mohs adalah 0–3,6%, sedangkan dengan eksisi bedah konvensional 6–20%, sehingga operasi Mohs lebih unggul. Namun, irisan yang dibenamkan parafin adalah standar emas untuk evaluasi melanosit.
Transformasi ganas melanosit normal terjadi karena akumulasi perubahan genetik dan molekuler. Kulit kelopak mata adalah area yang terpapar sinar UV, dan kerusakan DNA akibat UVB berkontribusi pada perkembangan penyakit. Kromosom yang sering mengalami kelainan meliputi kromosom 1, 6, 7, 9–11, 17, dan 20.
Aktivasi jalur MAPK (RAS-RAF-MEK-ERK) memainkan peran sentral, menginduksi proliferasi dan kelangsungan hidup sel. Selain itu, disregulasi jalur apoptosis yang melibatkan gen penekan tumor seperti CDKN2A, TP53 (p53), dan PTEN juga berkontribusi pada perkembangan penyakit.
Perkembangan melanoma maligna melalui dua tahap.
Tipe Lentigo Maligna
Lentigo maligna melanoma: Subtipe paling umum di kelopak mata. Berasal dari area yang rusak akibat sinar matahari. Ditandai dengan melanosit fusiform atipikal di epidermis basal, dengan penyebaran seperti Paget.
Tipe Penyebaran Superfisial
Superficial spreading melanoma: Ditandai dengan sel epiteloid yang tersebar di seluruh epidermis, dan dapat disertai pertumbuhan vertikal.
Tipe Nodular
Nodular melanoma: Terutama pola pertumbuhan vertikal. Terdiri dari sel epitelioid. Menunjukkan invasi dalam sejak dini dan prognosis buruk.
Akral lentiginosa
Acral lentiginous melanoma: Terjadi di telapak tangan, telapak kaki, bawah kuku, dan mukosa mulut. Ditandai dengan proliferasi melanosit atipikal pada sambungan dermoepidermal.
Antibodi anti-PD-1 seperti pembrolizumab dan nivolumab telah dilaporkan menunjukkan efektivitas yang baik pada beberapa kasus melanoma palpebra lokal lanjut atau metastatik. Penggunaannya sebagai terapi lini pertama, terapi neoadjuvan, dan perawatan paliatif sedang dipertimbangkan.
Ketebalan tumor, ulserasi, dan frekuensi mitosis merupakan faktor utama yang mempengaruhi prognosis. Tingkat kelangsungan hidup 10 tahun dilaporkan sebesar 93% untuk stadium IA, 39% untuk stadium IIC, sekitar 68% untuk stadium IIIA, 24% untuk stadium IIIC, dan 10-15% untuk stadium IV.
