มะเร็งผิวหนังชนิดเมลาโนมาที่เปลือกตา (malignant melanoma of the eyelid) เป็นเนื้องอกที่เกิดจากการเจริญเติบโตอย่างร้ายของเซลล์เมลาโนไซต์ (เซลล์สร้างเม็ดสี) ในผิวหนังเปลือกตา อาจเกิดขึ้นใหม่ (de novo) หรือจากปานที่มีอยู่เดิม ปานผสมและปานรอยต่อที่ผิวหนังเปลือกตามีความเสี่ยงที่พบได้ยากในการเปลี่ยนเป็นมะเร็งผิวหนังชนิดเมลาโนมา ดังนั้นจึงแนะนำให้ติดตามและตัดออกทั้งหมด
เป็นโรคที่พบได้ยาก โดยคิดเป็นน้อยกว่า 1% ของมะเร็งผิวหนังชนิดเมลาโนมาทั้งหมด น้อยกว่า 7% ของมะเร็งผิวหนังชนิดเมลาโนมาที่ศีรษะและคอ และประมาณ 1% ของเนื้องอกร้ายที่เปลือกตาทั้งหมด อุบัติการณ์สูงสุดของมะเร็งผิวหนังชนิดเมลาโนมาที่ศีรษะและคอคือช่วงอายุ 50–80 ปี ซึ่งช้ากว่ามะเร็งผิวหนังชนิดเมลาโนมาที่ตำแหน่งอื่นประมาณ 20 ปี ตำแหน่งที่พบบ่อยที่สุดคือเปลือกตาล่าง โดยมีความถี่ประมาณ 2.6 เท่าของเปลือกตาบน อุบัติการณ์ในคนเอเชียมักต่ำกว่าคนตะวันตกเล็กน้อย
การประเมินตามเกณฑ์ ABCDE (ความไม่สมมาตร, ขอบไม่เรียบ, สีไม่สม่ำเสมอ, เส้นผ่านศูนย์กลาง (≥7 มม.) และการนูนหรือการเปลี่ยนแปลง) เป็นพื้นฐานของการตรวจ รอยโรคที่มีเม็ดสีซึ่งมีเส้นผ่านศูนย์กลาง ≥7 มม. เป็นข้อบ่งชี้ในการส่งต่อไปยังจักษุแพทย์
เกิดขึ้นที่เปลือกตาล่างด้วยความถี่ประมาณ 2.6 เท่าของเปลือกตาบน เชื่อว่าสัมพันธ์กับการที่เปลือกตาล่างได้รับรังสีอัลตราไวโอเลตมากกว่า
การประเมินรอยโรคที่สงสัยใช้ เกณฑ์ ABCDE
สัญญาณอันตรายร่วมของเนื้องอกร้ายที่เปลือกตา มี 7 ข้อดังนี้
รอยโรคมีสเปกตรัมกว้างตั้งแต่จุดสีน้ำตาลแบนไปจนถึงรอยโรคยกนูนแบบก้อนกลม อาจไม่มีเม็ดสี (มะเร็งผิวหนังชนิดไม่มีเม็ดสี - amelanotic melanoma) ทำให้ตรวจพบได้ยากในผู้ที่มีผิวขาว รอยแดง สะเก็ด และขอบไม่สม่ำเสมอเป็นเบาะแส และการประเมินด้วยเดอร์โมสโคปี (dermoscopy) มีประโยชน์
การตรวจร่างกายควรรวมถึงการคลำต่อมน้ำเหลืองบริเวณที่โตเสมอ
การวินิจฉัยมะเร็งผิวหนังชนิดเมลาโนมาที่หนังตาสงสัยจากทางคลินิกและยืนยันทางจุลพยาธิวิทยา หากสงสัยในการแยกแยะระหว่างชนิดไม่ร้ายและร้าย อาจเลือกตัดออกแบบรุนแรงหลังการตัดชิ้นเนื้อ ในระหว่างการผ่าตัด จะตรวจทางพยาธิวิทยาอย่างรวดเร็วเพื่อดูเซลล์มะเร็งที่ขอบตัด และยืนยันครั้งสุดท้ายด้วยชิ้นเนื้อถาวรเสมอ ทำ CT/MRI ศีรษะและคอก่อนผ่าตัดเพื่อตรวจหาการแพร่กระจาย
| ตัวบ่งชี้ | ความไว | ความจำเพาะ |
|---|---|---|
| S100 | 97-100% | 75-87% |
| MelanA/MART-1 | 75-92% | 95-100% |
| HMB-45 | 69-93% | ประมาณ 97% |
S100 มีความไวสูงที่สุด แต่ความจำเพาะจำกัดเนื่องจากให้ผลบวกในเซลล์ปลอกประสาท เซลล์ไมโออิพิเทเลียล และเซลล์ไขมันด้วย MelanA/MART-1 มีความจำเพาะสูง HMB-45 เป็นเครื่องหมายของไกลโคโปรตีน gp100 ในพรีเมลาโนโซม
ข้อบ่งชี้ในการตรวจชิ้นเนื้อต่อมน้ำเหลืองเซนติเนลตามแนวทางของ National Comprehensive Cancer Network (NCCN) (เวอร์ชัน 2.2023) 1):
โรคหลักที่ต้องพิจารณาในการวินิจฉัยแยกโรคมะเร็งผิวหนังชนิดเมลาโนมาที่หนังตา:
ไม่จำเป็นทุกราย แนวทางของ NCCN ไม่แนะนำให้ตรวจชิ้นเนื้อต่อมน้ำเหลืองเซนติเนลสำหรับเมลาโนมาที่มีความหนาน้อยกว่า 0.8 มม. และไม่มีแผลเปื่อย สำหรับเมลาโนมาที่มีความหนามากกว่า 1.0 มม. หรือมีแผลเปื่อย ควรพิจารณาอย่างจริงจัง
ระยะ 0 (ในเยื่อบุ)
การผ่าตัด Mohs ด้วยกล้องจุลทรรศน์: การรักษาที่แนะนำสำหรับเมลาโนมาในเยื่อบุ อัตราการกลับเป็นซ้ำ 0-3.6% ดีกว่าการตัดออกทางศัลยกรรม (6-20%)
การย้อมภูมิคุ้มกัน MART1: ช่วยเพิ่มการตรวจพบเมลาโนมาในชิ้นเนื้อแช่แข็ง ทำให้สามารถตัด Mohs เสร็จในวันเดียว
ชิ้นเนื้อที่ฝังในพาราฟิน: มาตรฐานทองคำในการประเมินรอยโรคของเซลล์เม็ดสี
ระยะ IA-II
การตัดออกเฉพาะที่แบบกว้าง: ขอบ 10 มม. เป็นพื้นฐาน (ระยะ 0/IA/IB, ความหนา <0.8 มม.)
เนื้องอกหนา: สำหรับเนื้องอกที่หนา >2.0 มม. ต้องมั่นใจว่ามีขอบ 20 มม.
การตรวจชิ้นเนื้อต่อมน้ำเหลืองเซนติเนล: พิจารณาเป็นรายกรณี หากผลบวก ให้ทำการผ่าตัดต่อมน้ำเหลืองทั้งหมด
ในเมลาโนมาชนิดร้ายที่เปลือกตา (และมะเร็งต่อมไขมัน) แม้จะมั่นใจว่ามีขอบปลอดภัย 3-5 มม. หรือมากกว่า รอยโรคอาจกระจายแบบไม่ต่อเนื่อง ข้อบกพร่องจะถูกสร้างใหม่หลังจากยืนยันว่าไม่มีเซลล์เนื้องอกที่ขอบตัดด้วยการตรวจเร็วระหว่างผ่าตัด อย่างไรก็ตาม การวินิจฉัยเร็วไม่ใช่การวินิจฉัยสุดท้าย ต้องยืนยันซ้ำด้วยชิ้นเนื้อถาวร หากสภาพร่างกายไม่ดีหรือผู้ป่วยสูงอายุไม่สามารถทนต่อการตัดออกแบบรุนแรงได้ ให้พิจารณาการฉายรังสี
หลังการผ่าตัด จะมีการตรวจภาพเป็นระยะๆ ไม่เพียงเพื่อตรวจหาการกลับเป็นซ้ำเฉพาะที่ แต่ยังเพื่อตรวจหาการแพร่กระจายทั่วร่างกาย (การแพร่กระจายทางเลือดไปยังปอด ตับ ฯลฯ) ด้วย
ขอบเขตการตัดออกที่แนะนำตามระยะของโรคตามแนวทางของ NCCN1):
| ระยะของโรค | ขอบเขตที่แนะนำ |
|---|---|
| ระยะ 0–IB (<0.8 มม.) | 10 มม. |
| ระยะ II (>2.0 มม.) | 20 มม. |
ผู้ป่วยที่มีผลตรวจชิ้นเนื้อต่อมน้ำเหลืองเซนติเนลเป็นบวกหรืออยู่ในระยะ III หลังจากการตัดออกและการผ่าตัดต่อมน้ำเหลืองออกทั้งหมด จะพิจารณาการติดตามผล การทดลองทางคลินิก หรือการรักษาเสริมด้วยอินเตอร์เฟียรอนอัลฟา ในผู้ป่วยบางราย อาจพิจารณาการฉายรังสีบริเวณต่อมน้ำเหลืองด้วย
ผู้ป่วยระยะ IV จะได้รับการตรวจชิ้นเนื้อเพื่อการทดสอบทางพันธุกรรม การวัดระดับแลคเตทดีไฮโดรจีเนส (LDH) และการตรวจวินิจฉัยด้วยภาพ
สารยับยั้งจุดตรวจภูมิคุ้มกัน เช่น เพมโบรลิซูแมบ (แอนติบอดีต่อ PD-1) และนิโวลูแมบ (แอนติบอดีต่อ PD-1) ได้แสดงประสิทธิภาพในบางกรณีของมะเร็งผิวหนังชนิดเมลาโนมาที่เปลือกตาที่ลุกลามเฉพาะที่และมีการแพร่กระจาย และอาจใช้เป็นการรักษาแนวแรก การรักษาแบบนีโอแอดจูแวนท์ หรือการดูแลแบบประคับประคอง1)
สำหรับมะเร็งผิวหนังชนิดเมลาโนมาในระยะเริ่มต้น (ระยะ 0) แนะนำให้ใช้การผ่าตัดด้วยกล้องจุลทรรศน์แบบ Mohs อัตราการกลับเป็นซ้ำด้วยการผ่าตัด Mohs อยู่ที่ 0–3.6% ในขณะที่การตัดออกแบบทั่วไปอยู่ที่ 6–20% ดังนั้นการผ่าตัด Mohs จึงดีกว่า อย่างไรก็ตาม ชิ้นเนื้อที่ฝังในพาราฟินเป็นมาตรฐานทองคำสำหรับการประเมินเซลล์เมลาโนไซต์
การเปลี่ยนแปลงเป็นมะเร็งของเซลล์เมลาโนไซต์ปกติเกิดจากการสะสมของการเปลี่ยนแปลงทางพันธุกรรมและระดับโมเลกุล ผิวหนังเปลือกตาเป็นบริเวณที่ได้รับรังสีอัลตราไวโอเลต และความเสียหายของดีเอ็นเอจากรังสี UVB มีส่วนทำให้เกิดโรค โครโมโซมที่มักมีความผิดปกติได้แก่ โครโมโซม 1, 6, 7, 9–11, 17 และ 20
การกระตุ้นวิถี MAPK (RAS-RAF-MEK-ERK) มีบทบาทสำคัญ โดยกระตุ้นการเพิ่มจำนวนและการอยู่รอดของเซลล์ นอกจากนี้ ความผิดปกติของวิถีอะพอพโทซิสที่เกี่ยวข้องกับยีนต้านเนื้องอก เช่น CDKN2A, TP53 (p53) และ PTEN ก็มีส่วนทำให้เกิดโรคเช่นกัน
มะเร็งผิวหนังชนิดเมลาโนมาชนิดร้ายดำเนินไปสองระยะ
ชนิด Lentigo Maligna
Lentigo maligna melanoma: ชนิดย่อยที่พบบ่อยที่สุดที่เปลือกตา เกิดจากบริเวณที่ถูกทำลายจากแสงแดด มีลักษณะเฉพาะคือเซลล์เมลาโนไซต์รูปกระสวยผิดปกติในชั้นหนังกำพร้าส่วนฐาน โดยมีการแพร่กระจายแบบ Pagetoid
ชนิดแพร่กระจายผิวเผิน
Superficial spreading melanoma: มีลักษณะเฉพาะคือเซลล์คล้ายเยื่อบุผิวกระจายทั่วหนังกำพร้า และอาจมีการเจริญเติบโตในแนวตั้งร่วมด้วย
ชนิดเป็นก้อน
มะเร็งผิวหนังชนิดก้อนกลม (Nodular melanoma): รูปแบบการเจริญเติบโตในแนวตั้งเป็นหลัก ประกอบด้วยเซลล์คล้ายเยื่อบุผิว แสดงการลุกลามลึกในระยะแรกและการพยากรณ์โรคไม่ดี
ชนิดปลายมือปลายเท้าแบบเลนติจิโนส
มะเร็งผิวหนังชนิดอะครัล เลนติจิโนส (Acral lentiginous melanoma): เกิดที่ฝ่ามือ ฝ่าเท้า ใต้เล็บ และเยื่อบุช่องปาก มีลักษณะเฉพาะคือการเพิ่มจำนวนของเมลาโนไซต์ผิดปกติที่รอยต่อหนังกำพร้ากับหนังแท้
มีการรายงานว่าแอนติบอดีต่อ PD-1 เช่น เพมโบรลิซูแมบและนิโวลูแมบ มีประสิทธิภาพดีในบางกรณีของมะเร็งผิวหนังชนิดเมลาโนมาที่เปลือกตาระยะลุกลามเฉพาะที่หรือแพร่กระจาย กำลังมีการพิจารณาใช้เป็นการรักษาแนวแรก การรักษาแบบเสริมก่อนผ่าตัด (นีโอแอดจูแวนท์) และการดูแลแบบประคับประคอง
ความหนาของเนื้องอก การเป็นแผล และความถี่ของการแบ่งนิวเคลียสเป็นปัจจัยหลักที่มีผลต่อการพยากรณ์โรค อัตราการรอดชีวิต 10 ปีรายงานไว้ที่ 93% สำหรับระยะ IA, 39% สำหรับระยะ IIC, ประมาณ 68% สำหรับระยะ IIIA, 24% สำหรับระยะ IIIC และ 10-15% สำหรับระยะ IV
