U hắc tố ác tính ở mi mắt (malignant melanoma of the eyelid) là khối u do sự tăng sinh ác tính của các tế bào hắc tố (melanocytes) ở da mi mắt. Có thể phát sinh mới (de novo) hoặc từ một nevus có sẵn. Nevus hỗn hợp và nevus tiếp hợp ở da mi mắt có nguy cơ hiếm gặp chuyển thành u hắc tố ác tính, do đó cần theo dõi và cắt bỏ hoàn toàn.
Đây là bệnh hiếm gặp, chiếm dưới 1% tổng số u hắc tố da ác tính, dưới 7% u hắc tố vùng đầu cổ và khoảng 1% tổng số khối u ác tính ở mi mắt. Đỉnh điểm mắc u hắc tố vùng đầu cổ là ở độ tuổi 50–80, muộn hơn khoảng 20 năm so với u hắc tố da ở các vị trí khác. Vị trí thường gặp nhất là mi dưới, với tần suất cao gấp khoảng 2,6 lần mi trên. Tần suất mắc bệnh có xu hướng thấp hơn một chút ở người châu Á so với người phương Tây.
Đánh giá dựa trên các tiêu chí ABCDE (Không đối xứng, Bờ không đều, Màu sắc không đồng nhất, Đường kính (≥7 mm) và Độ cao hoặc thay đổi) là cơ sở của việc khám. Các tổn thương sắc tố có đường kính ≥7 mm là chỉ định chuyển đến bác sĩ chuyên khoa mắt.
Xảy ra ở mi dưới với tần suất cao gấp khoảng 2,6 lần mi trên. Điều này được cho là có liên quan đến việc mi dưới tiếp xúc nhiều hơn với tia cực tím.
Để đánh giá tổn thương nghi ngờ, sử dụng tiêu chí ABCDE.
Các dấu hiệu nguy hiểm chung của u ác tính mi mắt bao gồm 7 điểm sau:
Tổn thương có phổ rộng từ các đốm nâu phẳng đến các tổn thương nổi dạng nốt. Có thể không có sắc tố (u hắc tố không sắc tố - amelanotic melanoma), gây khó phát hiện ở người da sáng. Đỏ, vảy da, và bờ không đều là các dấu hiệu, và đánh giá bằng nội soi da (dermoscopy) rất hữu ích.
Khám lâm sàng phải luôn bao gồm sờ nắn các hạch bạch huyết khu vực to.
Chẩn đoán u hắc tố ác tính da mi mắt được nghi ngờ trên lâm sàng và xác nhận bằng mô học. Nếu nghi ngờ phân biệt lành tính hay ác tính, có thể chọn phẫu thuật cắt bỏ triệt để sau sinh thiết. Trong phẫu thuật, kiểm tra bệnh lý nhanh để xác định sự hiện diện của tế bào u ở rìa cắt, và xác nhận cuối cùng luôn được thực hiện bằng tiêu bản vĩnh viễn. Chụp CT/MRI đầu và cổ được thực hiện trước phẫu thuật để kiểm tra di căn.
| Dấu ấn | Độ nhạy | Độ đặc hiệu |
|---|---|---|
| S100 | 97-100% | 75-87% |
| MelanA/MART-1 | 75-92% | 95-100% |
| HMB-45 | 69-93% | Khoảng 97% |
S100 là dấu ấn nhạy nhất, nhưng độ đặc hiệu hạn chế vì cũng dương tính với tế bào bao thần kinh, tế bào biểu mô cơ và tế bào mỡ. MelanA/MART-1 có độ đặc hiệu cao. HMB-45 là dấu ấn của glycoprotein gp100 trong tiền melanosome.
Chỉ định sinh thiết hạch cửa theo hướng dẫn của Mạng lưới Ung thư Toàn diện Quốc gia Hoa Kỳ (NCCN) (phiên bản 2.2023) 1):
Các bệnh chính cần phân biệt với u hắc tố ác tính mi mắt:
Không nhất thiết cho tất cả các trường hợp. Hướng dẫn của NCCN không khuyến cáo sinh thiết hạch cửa cho u hắc tố có độ dày <0,8 mm và không loét. Đối với u hắc tố có độ dày >1,0 mm hoặc có loét, cần xem xét tích cực.
Giai đoạn 0 (Tại chỗ)
Phẫu thuật vi phẫu Mohs: Phương pháp điều trị được khuyến cáo cho u hắc tố tại chỗ. Tỷ lệ tái phát 0-3,6%, tốt hơn so với cắt bỏ phẫu thuật (6-20%).
Nhuộm hóa mô miễn dịch MART1: Cải thiện khả năng phát hiện u hắc tố trên lát cắt đông lạnh, cho phép cắt bỏ Mohs trong một ngày.
Lát cắt nhúng parafin: Tiêu chuẩn vàng để đánh giá các tổn thương tế bào hắc tố.
Giai đoạn IA-II
Cắt bỏ rộng tại chỗ: Biên độ 10 mm là cơ bản (Giai đoạn 0/IA/IB, độ dày <0,8 mm).
Khối u dày: Đối với khối u >2,0 mm, cần đảm bảo biên độ 20 mm.
Sinh thiết hạch cửa: Xem xét từng trường hợp. Nếu dương tính, tiến hành bóc tách hạch hoàn toàn.
Trong u hắc tố ác tính mí mắt (và ung thư biểu mô tuyến bã), ngay cả khi đảm bảo biên độ an toàn 3-5 mm hoặc hơn, các tổn thương có thể phân bố rải rác. Khiếm khuyết được tái tạo sau khi xác nhận không có tế bào u ở rìa cắt bằng xét nghiệm nhanh trong mổ. Tuy nhiên, chẩn đoán nhanh không phải là chẩn đoán cuối cùng, cần được xác nhận lại bằng tiêu bản cố định. Nếu tình trạng toàn thân kém hoặc bệnh nhân cao tuổi không thể chịu được phẫu thuật triệt căn, hãy xem xét xạ trị.
Sau phẫu thuật, cần thực hiện các xét nghiệm hình ảnh định kỳ không chỉ để phát hiện tái phát tại chỗ mà còn để phát hiện di căn toàn thân (di căn theo đường máu đến phổi, gan, v.v.).
Biên độ cắt bỏ được khuyến nghị theo giai đoạn bệnh dựa trên hướng dẫn của NCCN1):
| Giai đoạn | Biên độ khuyến nghị |
|---|---|
| Giai đoạn 0–IB (<0,8 mm) | 10 mm |
| Giai đoạn II (>2,0 mm) | 20 mm |
Bệnh nhân có kết quả sinh thiết hạch cửa dương tính hoặc giai đoạn III, sau khi cắt bỏ và nạo vét hạch toàn bộ, sẽ được xem xét theo dõi, thử nghiệm lâm sàng hoặc điều trị bổ trợ bằng interferon alpha. Ở một số bệnh nhân, xạ trị vùng hạch cũng được cân nhắc.
Bệnh nhân giai đoạn IV được thực hiện sinh thiết để xét nghiệm di truyền, đo lactate dehydrogenase (LDH) và chẩn đoán hình ảnh.
Các thuốc ức chế điểm kiểm soát miễn dịch như pembrolizumab (kháng thể kháng PD-1) và nivolumab (kháng thể kháng PD-1) đã cho thấy hiệu quả trong một số trường hợp u hắc tố mi mắt tiến triển tại chỗ và di căn, và có thể được sử dụng như liệu pháp đầu tay, liệu pháp tân bổ trợ hoặc chăm sóc giảm nhẹ1).
Đối với u hắc tố tại chỗ (giai đoạn 0), phẫu thuật vi thể Mohs được khuyến cáo. Tỷ lệ tái phát với phẫu thuật Mohs là 0–3,6%, trong khi với phẫu thuật cắt bỏ thông thường là 6–20%, do đó phẫu thuật Mohs ưu việt hơn. Tuy nhiên, các lát cắt nhúng parafin là tiêu chuẩn vàng để đánh giá tế bào hắc tố.
Sự chuyển dạng ác tính của tế bào hắc tố bình thường xảy ra do sự tích tụ các thay đổi di truyền và phân tử. Da mí mắt là vùng tiếp xúc với tia UV, và tổn thương DNA do UVB góp phần vào sự phát triển bệnh. Các nhiễm sắc thể thường bất thường bao gồm nhiễm sắc thể 1, 6, 7, 9–11, 17 và 20.
Sự hoạt hóa con đường MAPK (RAS-RAF-MEK-ERK) đóng vai trò trung tâm, thúc đẩy sự tăng sinh và sống sót của tế bào. Ngoài ra, sự rối loạn điều hòa các con đường apoptosis liên quan đến các gen ức chế khối u như CDKN2A, TP53 (p53) và PTEN cũng góp phần vào sự phát triển bệnh.
U hắc tố ác tính tiến triển qua hai giai đoạn.
Týp Lentigo Maligna
Lentigo maligna melanoma: Phân týp phổ biến nhất ở mí mắt. Phát sinh từ các vùng da bị tổn thương do ánh nắng. Đặc trưng bởi các tế bào hắc tố hình thoi không điển hình ở thượng bì đáy, với sự lan rộng kiểu Paget.
Týp lan rộng nông
Superficial spreading melanoma: Đặc trưng bởi các tế bào dạng biểu mô rải rác khắp thượng bì, và có thể kèm theo tăng sinh dọc.
Týp Nốt
U hắc tố dạng nốt: Chủ yếu là kiểu tăng trưởng theo chiều dọc. Được cấu tạo bởi các tế bào dạng biểu mô. Xâm lấn sâu sớm và tiên lượng xấu.
Dạng đầu chi lentiginous
U hắc tố lentiginous đầu chi: Xảy ra ở lòng bàn tay, lòng bàn chân, dưới móng và niêm mạc miệng. Đặc trưng bởi sự tăng sinh tế bào hắc tố không điển hình ở ranh giới thượng bì-trung bì.
Các kháng thể kháng PD-1 như pembrolizumab và nivolumab đã được báo cáo cho thấy hiệu quả tốt trong một số trường hợp u hắc tố mi mắt tiến triển tại chỗ hoặc di căn. Việc sử dụng chúng như liệu pháp đầu tay, liệu pháp bổ trợ trước phẫu thuật (tân bổ trợ) và chăm sóc giảm nhẹ đang được xem xét.
Độ dày khối u, loét và tần số phân bào là các yếu tố chính ảnh hưởng đến tiên lượng. Tỷ lệ sống sót sau 10 năm được báo cáo là 93% đối với giai đoạn IA, 39% đối với giai đoạn IIC, khoảng 68% đối với giai đoạn IIIA, 24% đối với giai đoạn IIIC và 10-15% đối với giai đoạn IV.
