Göz kapağı malign melanomu (malignant melanoma of the eyelid), göz kapağı derisindeki melanositlerin (melanin hücreleri) malign proliferasyonundan kaynaklanan bir tümördür. Yeni (de novo) olarak ortaya çıkabileceği gibi mevcut bir nevüsten de gelişebilir. Göz kapağı derisindeki bileşik nevüsler ve birleşke nevüsleri nadiren de olsa malign melanomaya dönüşme riski taşıdığından, takip sırasında tam eksizyon önerilir.
Tüm cilt malign melanomlarının %1’inden azını, baş-boyun melanomlarının %7’sinden azını ve tüm göz kapağı malign tümörlerinin yaklaşık %1’ini oluşturan nadir bir hastalıktır. Baş-boyun melanomunun görülme zirvesi 50-80 yaş arasıdır ve diğer bölgelerdeki cilt melanomlarından yaklaşık 20 yıl daha geçtir. En sık görülen yer alt göz kapağıdır ve üst göz kapağına göre yaklaşık 2,6 kat daha sık görülür. Batılılara kıyasla Doğulularda sıklığı biraz daha düşüktür.
Rengin asimetrisi, kenar düzensizliği, renk homojensizliği, çap (en büyük çap 7 mm’den büyük) ve kabarıklık veya değişiklikten oluşan ABCDE kriterleri ile değerlendirme muayenenin temelidir. En büyük çapı 7 mm’den büyük pigmentli lezyonlar göz uzmanına sevk için kriter olarak kabul edilir.
Alt göz kapağı, üst göz kapağına göre yaklaşık 2,6 kat daha sık görülür. Bunun, alt göz kapağının ultraviyole ışınlarına daha fazla maruz kalmasıyla ilişkili olduğu düşünülmektedir.
Şüpheli lezyonların değerlendirilmesinde ABCDE kriteri kullanılır.
Göz kapağı malign tümörlerinde ortak tehlike işaretleri olarak aşağıdaki 7 maddeye dikkat edilir:
Lezyonlar düz kahverengi lekelerden nodüler kabarık lezyonlara kadar geniş bir spektrum gösterir. Pigmentsiz melanom (amelanotik melanom) olarak pigmentten yoksun olabilir ve açık tenli kişilerde tespiti zordur. Eritem, skuam ve düzensiz sınır ipuçlarıdır ve dermoskopi ile değerlendirme faydalıdır.
Muayene mutlaka bölgesel lenf nodlarının palpasyonunu içermelidir.
Göz kapağı derisinin malign melanomu tanısı klinik olarak şüphelenilip histolojik olarak doğrulanır. İyi huylu-kötü huylu ayrımında tereddüt varsa, insizyonel biyopsi sonrası radikal eksizyon tercih edilebilir. Ameliyat sırasında hızlı frozen kesit ile rezeksiyon sınırlarında tümör hücresi varlığı kontrol edilir ve nihai onay daimi kesit ile yapılır. Ameliyat öncesi baş-boyun BT/MRG ile metastaz varlığı kontrol edilir.
| Belirteç | Duyarlılık | Özgüllük |
|---|---|---|
| S100 | %97-100 | %75-87 |
| MelanA/MART-1 | %75-92 | %95-100 |
| HMB-45 | %69-93 | yaklaşık %97 |
S100 en hassas olanıdır, ancak Schwann hücreleri, miyoepitelyal hücreler ve yağ hücrelerinde de pozitif olduğu için özgüllüğü sınırlıdır. MelanA/MART-1 yüksek özgüllüğe sahiptir. HMB-45, premelanozom glikoproteini gp100’ün bir belirtecidir.
Ulusal Kapsamlı Kanser Ağı (NCCN) kılavuzuna (sürüm 2.2023) göre sentinel lenf nodu biyopsisi endikasyonları 1):
Göz kapağı malign melanomunun ayırıcı tanısında yer alan başlıca hastalıklar:
Her vakada gerekli değildir. NCCN kılavuzları, kalınlığı 0,8 mm’den az ve ülserasyonu olmayan melanomlarda sentinel lenf nodu biyopsisini önermemektedir. 1,0 mm’den kalın melanomlar veya ülserasyonlu olgularda aktif olarak düşünülmelidir.
Evre 0 (in situ)
Mohs mikroskobik cerrahisi: İn situ melanom için önerilen tedavi. Nüks oranı %0-3,6 olup cerrahi eksizyona (%6-20) göre daha üstündür.
MART1 immün boyama: Donmuş kesitlerde melanom tespitini iyileştirir ve bir günde Mohs eksizyonuna olanak tanır.
Parafin kesitler: Melanositik lezyonların değerlendirilmesinde altın standarttır.
Evre IA-II
Geniş lokal eksizyon: Temel olarak 10 mm sınır (Evre 0/IA/IB, kalınlık <0,8 mm).
Kalın tümörler: 2,0 mm’nin üzerinde 20 mm sınır sağlanmalıdır.
Sentinel lenf nodu biyopsisi: Bireysel olarak değerlendirilir. Pozitif ise tam lenf nodu diseksiyonu yapılır.
Göz kapağı malign melanomunda (ve sebase karsinomda) 3-5 mm veya daha fazla güvenlik sınırı sağlansa bile lezyonlar sıçrayıcı tarzda dağılmış olabilir. İntraoperatif frozen kesit ile cerrahi sınırda tümör hücresi olmadığı teyit edildikten sonra defekt rekonstrükte edilir. Ancak frozen tanı kesin değildir, mutlaka kalıcı kesitlerle doğrulanmalıdır. Genel durumu kötü olan veya radikal eksizyonu tolere edemeyecek yaşlı hastalarda radyoterapi düşünülmelidir.
Ameliyat sonrası, sadece lokal nüks açısından değil, aynı zamanda uzak metastaz (akciğer, karaciğer gibi organlara hematojen metastaz) açısından da düzenli olarak görüntüleme yapılır.
NCCN kılavuzuna göre evre bazında önerilen cerrahi sınır1):
| Evre | Önerilen sınır |
|---|---|
| Evre 0–IB (<0.8mm) | 10mm |
| Evre II (>2.0mm) | 20mm |
Sentinel lenf nodu biyopsisi pozitif veya evre III olan hastalar, rezeksiyon ve tam lenf nodu diseksiyonundan sonra gözlem, klinik çalışma veya adjuvan interferon-alfa tedavisi açısından değerlendirilir. Bazı hastalarda lenf nodu bölgesine radyoterapi de düşünülür.
Evre IV hastalar, genetik test için biyopsi, laktat dehidrogenaz (LDH) ölçümü ve görüntüleme yaptırır.
İmmün kontrol noktası inhibitörleri olan pembrolizumab (anti-PD-1) ve nivolumab (anti-PD-1), lokal ileri ve metastatik göz kapağı melanomunun bir kısmında etkinlik göstermiştir ve birinci basamak tedavi, neoadjuvan tedavi veya palyatif bakım olarak kullanılabilir1).
İn situ melanom (Evre 0) için Mohs mikroskobik cerrahisi önerilir. Nüks oranı Mohs cerrahisinde %0-3.6, standart cerrahi eksizyonda %6-20 olup Mohs cerrahisi üstündür. Ancak parafin kesitler melanosit değerlendirmesinde altın standarttır.
Normal melanositlerin malign dönüşümü, genetik ve moleküler değişikliklerin birikimiyle oluşur. Göz kapağı derisi UV ışınlarına maruz kalan bir bölgedir ve UVB’nin neden olduğu DNA hasarı gelişime katkıda bulunur. Sık anormallik gösteren kromozomlar 1, 6, 7, 9-11, 17 ve 20’yi içerir.
MAPK yolu (RAS-RAF-MEK-ERK) aktivasyonu merkezi bir rol oynar ve hücre çoğalması ile sağkalımını indükler. Ayrıca CDKN2A, TP53 (p53) ve PTEN gibi tümör baskılayıcı genleri içeren apoptoz yollarındaki düzensizlik de gelişime katkıda bulunur.
Malign melanomun ilerlemesi iki aşamadan geçer.
Lentigo Malign Tip
Lentigo maligna melanom: Göz kapağında en sık görülen alt tip. Güneş hasarı olan bölgelerden kaynaklanır. Bazal epidermiste atipik iğsi melanositlerle karakterizedir ve Pagetoid yayılım gösterir.
Yüzeyel Yayılan Tip
Yüzeyel yayılan melanom (Superficial spreading melanoma): Epidermis boyunca dağılmış epiteloid hücrelerle karakterizedir ve vertikal büyüme eşlik edebilir.
Nodüler Tip
Nodüler melanom: Esas olarak vertikal büyüme paterni. Epiteloid hücrelerden oluşur. Erken derin invazyon gösterir ve prognozu kötüdür.
Akral lentijinöz tip
Akral lentijinöz melanom: Avuç içi, ayak tabanı, tırnak altı ve ağız mukozasında görülür. Dermal-epidermal bileşkede atipik melanosit proliferasyonu ile karakterizedir.
Pembrolizumab ve nivolumab gibi anti-PD-1 antikorları, lokal ilerlemiş veya metastatik göz kapağı melanomunda bazı vakalarda iyi etkinlik bildirilmiştir. Birinci basamak tedavi, neoadjuvan tedavi ve palyatif bakım olarak kullanımı araştırılmaktadır.
Tümör kalınlığı, ülserasyon ve mitotik hız prognozu belirleyen ana faktörlerdir. 10 yıllık sağkalım oranları evre IA için %93, evre IIC için %39, evre IIIA için yaklaşık %68, evre IIIC için %24 ve evre IV için %10-15 olarak rapor edilmiştir.
