第0期（原位）
莫氏顯微手術：原位黑色素瘤的推薦治療。復發率03.6%，優於外科切除（620%）。
MART1免疫染色：提高冰凍切片中黑色素瘤的檢出能力，實現一天內完成莫氏切除。
石蠟包埋切片：評估黑色素細胞病變的黃金標準。
眼瞼惡性黑色素瘤
1. 什麼是眼瞼惡性黑色素瘤？
Section titled “1. 什麼是眼瞼惡性黑色素瘤？”眼瞼惡性黑色素瘤是由眼瞼皮膚黑色素細胞惡性增殖引起的腫瘤。可新發，也可由已有的痣發展而來。眼瞼皮膚的複合痣和接合痣有惡化為惡性黑色素瘤的風險（儘管罕見），因此建議在追蹤過程中完全切除。
這是一種罕見疾病，佔所有皮膚惡性黑色素瘤的不到1%，頭頸部黑色素瘤的不到7%，以及所有眼瞼惡性腫瘤的約1%。頭頸部黑色素瘤的發病高峰在50至80歲之間，比其他部位的皮膚黑色素瘤晚約20年。最常發生的部位是下眼瞼，發生率約為上眼瞼的2.6倍。與西方人相比，東方人的發生率略低。
基於ABCDE標準——顏色不對稱、邊緣不規則、色調不均勻、直徑（長徑≥7mm）以及隆起或變化——進行評估是檢查的基礎。長徑7mm以上的色素性病變被認為是轉診至眼科醫師的指徵。
Q
眼瞼惡性黑色素瘤在上眼瞼和下眼瞼中哪個更常見？
A
下眼瞼的發生率約為上眼瞼的2.6倍。這被認為與下眼瞼更容易暴露於紫外線有關。
2. 主要症狀和臨床所見
Section titled “2. 主要症狀和臨床所見”- 色素斑的變化：現有的痣或斑點的大小、顏色或形狀發生變化。
- 新色素斑的出現：在以前沒有的部位出現褐色至黑色的斑點。
- 通常無痛：在進展期，可能因潰瘍形成而引起疼痛或出血。
臨床所見（醫師檢查時確認的發現）
Section titled “臨床所見（醫師檢查時確認的發現）”評估可疑病變時使用ABCDE標準。
- Asymmetry（不對稱性）：病變形狀左右不對稱。
- Border irregularity（邊界不規則）：邊緣不規則，呈鋸齒狀。
- Color variation（顏色多樣性）：混合有褐色、黑色、灰色、粉色、藍色、白色等。
- Diameter（直徑）：長徑7mm以上可疑。
- Elevation/Evolution（隆起/變化）：病變隆起或快速變化。
作為眼瞼惡性腫瘤共同的危險徵象，注意以下7項。
- 快速增大傾向
- 表面和邊緣不規則
- 睫毛脫落
- 潰瘍形成
- 不規則擴張、迂曲的腫瘤血管及易出血性
- 無壓痛的硬結
- 與周圍組織沾黏
病變範圍廣泛，從平坦的褐色斑塊到結節狀隆起性病變。可能缺乏色素，表現為無色素性黑色素瘤，在膚色淺的人中難以發現。紅斑、鱗屑、邊界不規則是線索，皮膚鏡檢查有助於評估。
檢查時必須包括觸診局部淋巴結。
3. 病因與風險因素
Section titled “3. 病因與風險因素”- 紫外線暴露：尤其是UVB（290–320 nm）引起的DNA損傷是主要原因。
- 膚色白皙：黑色素生成少，紫外線防護能力弱。
- 發育不良痣和先天性痣：可能是前驅病變。複合痣和接合部痣雖然罕見，但有惡性轉化風險，建議完全切除。
- 黑色素瘤家族史：涉及遺傳易感性。
- 高齡：50歲以上發病風險增加。
4. 診斷與檢查方法
Section titled “4. 診斷與檢查方法”臨床診斷與組織學確診
Section titled “臨床診斷與組織學確診”眼瞼皮膚惡性黑色素瘤的診斷基於臨床懷疑，並透過組織學確診。若難以區分良性與惡性，可先進行切開切片檢查，再進行根除性切除。術中快速病理檢查切除邊緣有無腫瘤細胞，最終以永久切片確認。術前進行頭頸部CT/MRI檢查以確認有無轉移。
免疫組織化學染色
Section titled “免疫組織化學染色”| 標記 | 敏感度 | 特異度 |
|---|---|---|
| S100 | 97～100% | 75～87% |
| MelanA/MART-1 | 75～92% | 95～100% |
| HMB-45 | 69～93% | 約97% |
S100是最敏感的，但由於它也對神經鞘細胞、肌上皮細胞和脂肪細胞呈陽性，因此特異性有限。MelanA/MART-1具有高特異性。HMB-45是前黑素體糖蛋白gp100的標誌物。
前哨淋巴結活檢
Section titled “前哨淋巴結活檢”基於美國國家綜合癌症網絡（NCCN）指南（版本2.2023）的前哨淋巴結活檢適應症1)：
眼瞼惡性黑色素瘤的鑑別診斷主要疾病：
Q
所有眼瞼黑色素瘤都需要前哨淋巴結切片嗎？
A
並非所有病例都需要。NCCN指引不建議對厚度小於0.8mm且無潰瘍的黑色素瘤進行前哨淋巴結切片。對於厚度超過1.0mm或有潰瘍形成的黑色素瘤，應積極考慮。
5. 標準治療方法
Section titled “5. 標準治療方法”早期黑色素瘤（第0~II期）
Section titled “早期黑色素瘤（第0~II期）”第IA~II期
廣泛局部切除：10mm邊緣為標準（第0/IA/IB期，厚度<0.8mm）。
厚腫瘤：厚度超過2.0mm時，確保20mm邊緣。
前哨淋巴結切片：個別考慮。陽性則進行完全淋巴結廓清。
眼瞼惡性黑色素瘤（以及脂腺癌）即使確保3~5mm以上的安全邊緣，也可能存在跳躍性病變。術中快速病理確認切除邊緣無腫瘤細胞後，重建缺損部位。但快速診斷並非最終診斷，必須透過永久標本重新確認。對於全身狀況不佳或高齡無法耐受根除性切除的患者，可考慮放射治療。
術後不僅要定期檢查局部復發，還要透過影像學檢查監測全身轉移（如肺、肝等血行轉移）的情況。
NCCN指引依分期建議的切除邊緣1)：
| 分期 | 建議切除邊緣 |
|---|---|
| 0~IB期（<0.8mm） | 10mm |
| II期（>2.0mm） | 20mm |
進展期黑色素瘤（III~IV期）
Section titled “進展期黑色素瘤（III~IV期）”前哨淋巴結切片陽性或III期患者，在切除和完全淋巴結廓清後，考慮觀察、臨床試驗或輔助干擾素α治療。部分患者也可考慮淋巴結區域放射治療。
IV期患者需進行基因檢測的切片、乳酸脫氫酶（LDH）測定和影像學檢查。
免疫檢查點抑制劑如帕博利珠單抗（抗PD-1抗體）和納武利尤單抗（抗PD-1抗體）已在部分局部晚期和轉移性眼瞼黑色素瘤中顯示療效，可作為一線治療、前導性輔助治療或緩和醫療使用1)。
Q
推薦莫氏手術還是常規外科切除？
A
原位黑色素瘤（第0期）建議使用莫氏顯微手術。復發率：莫氏手術為03.6%，常規手術切除為620%，莫氏手術較優。但石蠟包埋切片仍是黑色素細胞評估的黃金標準。
6. 病理生理學與詳細發病機轉
Section titled “6. 病理生理學與詳細發病機轉”正常黑色素細胞的惡性轉化是由遺傳和分子改變的累積引起的。眼瞼皮膚是紫外線暴露部位，UVB引起的DNA損傷促進發病。常發生異常的染色體包括1、6、7、9~11、17和20號。
主要訊息傳導路徑
Section titled “主要訊息傳導路徑”MAPK路徑（RAS-RAF-MEK-ERK）的活化扮演核心角色，誘導細胞增殖和存活。此外，涉及腫瘤抑制基因如CDKN2A、TP53（p53）和PTEN的凋亡路徑失調也促進發病。
惡性黑色素瘤的進展經歷兩個階段。
- 水平生長期（radial growth phase）：表皮內或真皮淺層的表淺增殖。與轉移擴散無關，無核分裂象。
- 垂直生長期（vertical growth phase）：浸潤真皮的侵襲階段。核分裂象顯著，潰瘍形成可能性增加。出現血行（肺、肝）和淋巴轉移的風險。
惡性雀斑樣痣型
惡性雀斑樣痣黑色素瘤（Lentigo maligna melanoma）：眼瞼最常見的亞型。發生於日光損傷部位。特徵為基底表皮層異型梭形黑色素細胞，伴派傑樣播散。
表淺擴散型
表淺擴散性黑色素瘤（Superficial spreading melanoma）：特徵為表皮內散在的上皮樣細胞，有時伴有垂直生長。
結節型
結節性黑色素瘤：主要為垂直生長模式。由類上皮細胞構成。早期顯示深部浸潤，預後不良。
末端黑子型
末端黑子型黑色素瘤：發生於手掌、足底、甲下及口腔黏膜。特徵為真皮-表皮交界處非典型黑色素細胞增生。
7. 最新研究與未來展望（研究階段報告）
Section titled “7. 最新研究與未來展望（研究階段報告）”免疫檢查點抑制劑
Section titled “免疫檢查點抑制劑”帕博利珠單抗和納武利尤單抗等抗PD-1抗體在部分局部晚期或轉移性眼瞼黑色素瘤病例中顯示出良好療效。其作為一線治療、新輔助治療和姑息治療的用途正在研究中。
預後與存活率
Section titled “預後與存活率”腫瘤厚度、潰瘍形成和核分裂象頻率是影響預後的主要因素。據報導，10年存活率：IA期為93%，IIC期為39%，IIIA期約為68%，IIIC期為24%，IV期為10-15%。
8. 參考文獻
Section titled “8. 參考文獻”- NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Cutaneous Melanoma. Version 2.2023. National Comprehensive Cancer Network. https://www.nccn.org/guidelines/guidelines-detail?category=1&id=1492