Basalzellkarzinom
Lokalisation und Morphologie : bevorzugt am Unterlid, knotiger oder ulzerierender Typ.
Farbe : häufig mit Melaninpigmentierung assoziiert.
Metastasen : niedrigmaligner Tumor, der keine Fernmetastasen bildet.
Sentinel-Lymphknotenbiopsie bei periorbitalen malignen Tumoren
Auf einen Blick: Wichtige Punkte
Abschnitt betitelt „Auf einen Blick: Wichtige Punkte“1. Was ist die Sentinel-Lymphknotenbiopsie bei periorbitalen malignen Tumoren?
Abschnitt betitelt „1. Was ist die Sentinel-Lymphknotenbiopsie bei periorbitalen malignen Tumoren?“Die Sentinel-Lymphknotenbiopsie ist ein Verfahren, um das Auftreten von malignen Zellen in den drainierenden Lymphknoten zu bestätigen und potenzielle systemische Mikrometastasen zu identifizieren.
Geschichte
Abschnitt betitelt „Geschichte“Das Konzept der Sentinel-Lymphknotenbiopsie hat sich schrittweise entwickelt.
- 1960 : Das Konzept des ‘Sentinel-Knotens’ wurde erstmals bei Parotistumoren vorgeschlagen.
- 1970er Jahre : Einführung des Konzepts des lymphatischen Mappings mittels Lymphszintigraphie.
- 1990er Jahre: Das intraoperative Mapping mit Isosulfanblau für das kutane Melanom wurde veröffentlicht und leitete die moderne Ära der Sentinel-Lymphknotenbiopsie ein.
- 2000: Einführung des Konzepts der Sentinel-Lymphknotenbiopsie für Patienten mit konjunktivalem Melanom.
- 2001: Erster berichteter Fall einer Sentinel-Lymphknotenbiopsie beim konjunktivalen Melanom.
Epidemiologie (Metastasierungshäufigkeit)
Abschnitt betitelt „Epidemiologie (Metastasierungshäufigkeit)“Alle malignen Tumoren der Augenadnexe mit Ausnahme des Basalzellkarzinoms neigen dazu, in regionale Lymphknoten zu metastasieren. Die Häufigkeit regionaler Lymphknotenmetastasen nach Tumortyp ist wie folgt:
- Konjunktivales Melanom: Regionale Lymphknotenmetastasen 15–41 %, Lymphknotenmetastasen etwa 25–52 % (je nach Studie) 1)
- Lidmelanom: 29 %
- Talgdrüsenkarzinom: 7–20 %
- Lidplattenepithelkarzinom: 1,3–24,3 %
- Merkelzellkarzinom des Lids: 21 % in der größten Einzelstudie, berichtete Spanne 30–66 %
Eine große indische Studie (536 Fälle) berichtete eine von westlichen Ländern stark abweichende Tumorverteilung: Talgdrüsenkarzinom 53 %, Basalzellkarzinom 24 %, Plattenepithelkarzinom 18 %. Das Talgdrüsenkarzinom wies eine Rezidivrate von 21 %, regionale Lymphknotenmetastasen von 16 %, systemische Metastasen von 13 % und metastasenbedingte Mortalität von 9 % auf 2).
Klinische Bedeutung
Abschnitt betitelt „Klinische Bedeutung“Ein positiver Sentinel-Lymphknoten weist auf eine mikrometastatische Erkrankung hin, beeinflusst das AJCC TNM-Staging und wirkt sich direkt auf Prognose und Behandlungsstrategie aus. Der Status des Sentinel-Lymphknotens gilt als der wichtigste prognostische Faktor für Überleben und Rezidiv bei Patienten mit kutanem Melanom.
Q
Warum ist die Sentinel-Lymphknotenbiopsie beim Basalzellkarzinom nicht indiziert?
A
Das Basalzellkarzinom ist ein niedrigmaligner Tumor, der keine Fernmetastasen bildet, und die Wahrscheinlichkeit einer lymphogenen Metastasierung ist extrem gering. Daher würde eine Sentinel-Lymphknotenbiopsie keinen klinischen Nutzen bringen.
2. Hauptsymptome und klinische Befunde
Abschnitt betitelt „2. Hauptsymptome und klinische Befunde“
Wendy J Li et al. Emerging Techniques in the Treatment of Conjunctival Melanoma. Current Ophthalmology Reports. 2025 Jun 13; 13(1):7. Figure 1. PMCID: PMC12162382. License: CC BY.
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Subjektive Symptome
Abschnitt betitelt „Subjektive Symptome“- Bildung von Tumoren an Lid und Periorbitalregion : schmerzlose bis schmerzhafte Tumoren treten an den Augenlidern oder in der Periorbitalregion auf.
- „Maskensyndrom“ des Talgdrüsenkarzinoms : knotige Läsion, die leicht mit einem Hagelkorn verwechselt wird und nach Inzision rezidivierend an Größe zunimmt.
- Merkelzellkarzinom : tritt als schnell wachsender roter Knoten mit hoher Proliferationsrate auf.
Klinische Befunde
Abschnitt betitelt „Klinische Befunde“Die charakteristischen klinischen Befunde nach Tumortyp sind unten aufgeführt.
Talgdrüsenkarzinom
Lokalisation : bevorzugt am Oberlid. Ausgehend von Meibom-Drüsen, Zeis-Drüsen oder Talgdrüsen der Caruncula lacrimalis.
Form : Gelblicher knotiger Tumor.
Merkmal : Kann eine pagetoide Ausbreitung (blattartige Proliferation von Tumorzellen im Epithel der Lid- und Bulbushaut) aufweisen.
Plattenepithelkarzinom
Lokalisation : Tritt häufig auf der Bindehautoberfläche auf.
Form : Flacher rötlicher Tumor mit feuerwerksartigen Tumorgefäßen, durch Verhornung weißlich.
Merkelzellkarzinom
Form : Kuppelförmiger roter Knoten auf der Lidhaut, erweiterte Tumorgefäße, glatte Oberfläche.
Merkmal : Schnelle Wachstumsrate und Neigung zu Metastasen.
Ein positiver Sentinel-Lymphknoten ist ein Zeichen für Mikrometastasen und zeigt sich klinisch oft nicht als offensichtlich vergrößerte Lymphknoten. Das Bindehautmelanom ist sehr aggressiv und kann zum Zeitpunkt der Diagnose bereits Mikrometastasen aufweisen.
3. Ursachen und Risikofaktoren
Abschnitt betitelt „3. Ursachen und Risikofaktoren“Lymphogene Metastasierung von Tumoren der Augenanhangsgebilde: Alle bösartigen Tumoren der Augenanhangsgebilde mit Ausnahme des Basalzellkarzinoms neigen zu Lymphknotenmetastasen.
Die Risikofaktoren für die Indikation einer Sentinel-Lymphknotenbiopsie nach Tumortyp sind unten aufgeführt.
| Tumortyp | Indikationskriterien/Risikofaktoren für Sentinel-Lymphknotenbiopsie |
|---|---|
| Bindehaut-/Lidmelanom | Dicke ≥ 1 mm oder histologische Ulzeration |
| Hautmelanom | Dicke ≥ 1 mm, oder Ulzeration/Mitosefiguren > 1/mm²/Clark-Klassifikation ≥ IV |
| Talgdrüsenkarzinom | Breite ≥ 10 mm (T2b oder höher), bei Größe > 15 mm erhöhtes Metastasierungsrisiko |
| Plattenepithelkarzinom | Breite > 20 mm, Lokalrezidiv, perineurale Invasion |
| Merkelzellkarzinom | Metastasierungsrisiko unabhängig von der Größe |
| Basalzellkarzinom | Nicht indiziert aufgrund geringer Metastasierungswahrscheinlichkeit |
- Ungünstige Prognosefaktoren des konjunktivalen Melanoms: Dicke ≥ 2 mm, Ulzeration, Limbusaussparung, Lokalrezidiv. Rezidivrate 33–61 %, 5-Jahres-krankheitsspezifische Mortalität etwa 27 %1)
- Merkmale asiatischer Populationen: Der Anteil des Talgdrüsenkarzinoms ist in Asien höher als im Westen (in Indien Talgdrüsenkarzinom 53 % vs. Basalzellkarzinom 80–95 % im Westen). Das Talgdrüsenkarzinom hat eine schlechtere Prognose als andere bösartige Lidtumoren2)
- Immunstatus des Wirts: Die Metastasierungsrate variiert auch je nach Immunsystem des Wirts
Q
Ab welcher Größe steigt das Metastasierungsrisiko bei einem Talgdrüsenkarzinom des Augenlids?
A
Wenn die Tumorgröße 15 mm überschreitet, steigt das Risiko einer regionalen Lymphknotenmetastasierung. Das Indikationskriterium für eine Sentinel-Lymphknotenbiopsie ist eine Breite ≥ 10 mm (Stadium T2b oder höher).
4. Diagnose und Untersuchungsmethoden
Abschnitt betitelt „4. Diagnose und Untersuchungsmethoden“Voraussetzung für eine Sentinel-Lymphknotenbiopsie ist, dass die Bildgebung mittels Ultraschall oder CT negativ ist. Patienten, bei denen bereits eine disseminierte Erkrankung bestätigt wurde, sind von der Sentinel-Lymphknotenbiopsie ausgeschlossen.
Präoperative Lymphszintigraphie
Abschnitt betitelt „Präoperative Lymphszintigraphie“- Injektion von Technetium-99m-Zinnkolloid in das primäre Tumorbett (intradermal bei Lidläsionen, subkonjunktival bei Bindehautläsionen)
- Es wird empfohlen, dass die Injektion von einem Augenarzt durchgeführt wird, der im Umgang mit radioaktiven Tracern erfahren ist
- Kontinuierliche Aufnahme radiologischer Bilder alle 15 Minuten, dann alle 30 Minuten mit einer Gammakamera, um den Abfluss des Tracers zu verfolgen
- Eine genauere Identifizierung des Sentinel-Lymphknotens mittels SPECT/CT wird ebenfalls in Betracht gezogen
Technik der intraoperativen Sentinel-Lymphknotenbiopsie
Abschnitt betitelt „Technik der intraoperativen Sentinel-Lymphknotenbiopsie“- Etwa 1,5 Stunden vor der Operation werden 0,3–0,4 mCi gefiltertes Technetium-99m-Zinnkolloid, gelöst in 0,2 mL Kochsalzlösung, an 3–4 Stellen um die Läsion injiziert
- Intraoperative Wiedererkennung des Sentinel-Lymphknotens mit einer handgehaltenen perkutanen Gammasonde
- Sentinel-Lymphknoten: definiert als ein Lymphknoten mit einer Zählrate von mindestens dem Zweifachen der Hintergrundradioaktivität
Histologische Untersuchung
Abschnitt betitelt „Histologische Untersuchung“Der entnommene Sentinel-Lymphknoten wird nach der „Bread-Loaf-Methode“ in 1–2 mm dicke Scheiben geschnitten.
- Hämatoxylin-Eosin-Färbung: Beurteilung bösartiger Zellen
- Immunhistochemie: Verwendung geeigneter Marker je nach Tumortyp
Die je nach Tumortyp verwendeten immunhistochemischen Marker sind unten aufgeführt.
| Tumortyp | Immunhistochemischer Marker |
|---|---|
| Melanom | S100, HMB45 usw. |
| Talgdrüsenkarzinom | Adipophilin usw. |
| Plattenepithelkarzinom | Pancytokeratin usw. |
| Merkelzellkarzinom | Cytokeratin 20 usw. |
Bei der präoperativen Beurteilung des Talgdrüsenkarzinoms ist es notwendig, das Vorhandensein von Metastasen vorab mittels CT oder MRT des Kopf-Hals-Bereichs zu überprüfen.
Q
Wie hoch ist die Falsch-negativ-Rate der Sentinel-Lymphknotenbiopsie?
A
Das Konsenspapier der American Academy of Ophthalmology (2020) berichtet basierend auf einer Überprüfung von 27 Studien eine Falsch-Negativ-Rate von 4,6 %. Die Falsch-Negativ-Rate ist umgekehrt mit der Erfahrung des Operateurs korreliert und zeigt einen Abwärtstrend. Eine Einrichtung berichtete in den letzten 15 Jahren eine Falsch-Negativ-Rate von null.
5. Standardbehandlungen
Abschnitt betitelt „5. Standardbehandlungen“Indikationskriterien für die Sentinel-Lymphknotenbiopsie
Abschnitt betitelt „Indikationskriterien für die Sentinel-Lymphknotenbiopsie“Die Indikationen für die Sentinel-Lymphknotenbiopsie variieren je nach Tumortyp und Stadium (siehe Abschnitt „Ursachen und Risikofaktoren“ für Details).
Chirurgische Behandlung des Primärtumors
Abschnitt betitelt „Chirurgische Behandlung des Primärtumors“- Basalzellkarzinom : Der noduläre Typ kann mit einem Sicherheitsabstand von 1–2 mm vollständig entfernt werden. Der ulzerierende Typ hat unscharfe Grenzen und tiefe Infiltration, daher muss der tiefe Rand großzügig gewählt werden.
- Talgdrüsenkarzinom : Resektion mit einem Sicherheitsabstand von mindestens 3 mm. Überprüfung der Schnittränder auf Tumorzellen mittels Schnellschnittpathologie. Bei einem Tarsusdefekt von weniger als 1/3 ist eine einfache Naht möglich.
- Plattenepithelkarzinom : Vollständige Exzision einschließlich des Tarsus, gefolgt von 2–3 Zyklen Kryokoagulation der Resektionsfläche.
- Merkelzellkarzinom : Vollschichtresektion des Augenlids und Rekonstruktion. Aufgrund der hohen Strahlenempfindlichkeit ist eine Strahlentherapie eine Option, wenn eine radikale Resektion nicht möglich ist.
Behandlungsstrategie nach Sentinel-Lymphknotenbiopsie-Ergebnis
Abschnitt betitelt „Behandlungsstrategie nach Sentinel-Lymphknotenbiopsie-Ergebnis“- Bei Positivität : Eine ausgedehntere Lymphknotendissektion wird durchgeführt und eine adjuvante Therapie nach der Operation wird in Betracht gezogen.
- Bei Negativität : Die Wahrscheinlichkeit einer Beteiligung anderer Lymphknoten oder von Fernmetastasen ist gering, sodass eine unnötige radikale Lymphknotendissektion vermieden werden kann.
Management der pagetoiden Ausbreitung (Talgdrüsenkarzinom)
Abschnitt betitelt „Management der pagetoiden Ausbreitung (Talgdrüsenkarzinom)“Bei pagetoider Ausbreitung (Tumorausbreitung in das Konjunktivaepithel) werden antineoplastische Augentropfen eingesetzt. Alle Anwendungen sind Off-Label.
- Mitomycin C 0,04 % Augentropfen : 4-mal täglich, 1 Woche Tropfen, 1 Woche Pause, für 2–3 Zyklen.
- 5-Fluorouracil 1% Augentropfen: 4-mal täglich, 2–4 Tage Tropfen, 1 Monat Pause, 2–6 Zyklen.
Q
Wenn die Sentinel-Lymphknotenbiopsie positiv ist, welche zusätzliche Behandlung wird durchgeführt?
A
Bei bestätigter Positivität des Sentinel-Lymphknotens wird eine ausgedehntere Lymphknotendissektion (radikale Lymphknotendissektion) durchgeführt. Darüber hinaus wird eine postoperative adjuvante Therapie (Strahlentherapie, Chemotherapie, Immuntherapie usw.) in Betracht gezogen. Die spezifische Behandlungsstrategie hängt vom Tumortyp und Stadium ab.
6. Pathophysiologie und detaillierte Krankheitsmechanismen
Abschnitt betitelt „6. Pathophysiologie und detaillierte Krankheitsmechanismen“Prinzip der lymphogenen Metastasierung
Abschnitt betitelt „Prinzip der lymphogenen Metastasierung“Bestimmte bösartige Tumoren metastasieren bevorzugt und sequenziell über das Lymphsystem, bevor eine hämatogene Metastasierung erfolgt. Der Sentinel-Lymphknoten ist der erste Lymphknoten, der den Lymphabfluss vom Primärtumor erhält, und spiegelt am frühesten das Vorhandensein oder Fehlen von Metastasen wider.
Periorbitales Lymphabflussmuster
Abschnitt betitelt „Periorbitales Lymphabflussmuster“Der periorbitale Lymphabfluss variiert je nach Region und weist erhebliche individuelle Unterschiede auf.
- Gesamtes Oberlid, innerer Augenwinkel, laterales Unterlid → Parotis- und präaurikuläre Lymphknoten
- Mediales und zentrales Unterlid → submandibuläre Lymphknoten
- Laterale Hälfte der Bindehaut → präaurikuläre Lymphknoten, mediale Hälfte der Bindehaut → submandibuläre und tiefe zervikale Lymphknoten
- Temporales Bindehautmelanom → präaurikuläre Lymphknoten, nasales → submandibuläre Lymphknoten
- Das Abflussmuster weist individuelle Unterschiede auf; eine präoperative Kartierung mittels Lymphszintigraphie ist unerlässlich.
Metastasierungseigenschaften der einzelnen Tumoren
Abschnitt betitelt „Metastasierungseigenschaften der einzelnen Tumoren“In einer retrospektiven Studie aus Indien mit 536 Fällen von Kaliki et al. (2019) wurden für das Talgdrüsenkarzinom eine geschätzte 5-Jahres-Rate regionaler Lymphknotenmetastasen von 42,55 %, eine 5-Jahres-Rate systemischer Metastasen von 35,74 % und eine 5-Jahres-Metastasen-bedingte Sterblichkeit von 24,88 % berichtet. Das Talgdrüsenkarzinom wies im Vergleich zum Basalzellkarzinom und Plattenepithelkarzinom signifikant höhere Raten lokaler Infiltration (13 %), regionaler Lymphknotenmetastasen (16 %) und systemischer Metastasen (13 %) auf2).
In einer Übersichtsarbeit zum konjunktivalen malignen Melanom von Mirzayev et al. (2024) wurden Fernmetastasen in Leber, Lunge und Gehirn bei 11–42 % der Patienten berichtet. Die Nützlichkeit der Sentinel-Lymphknotenbiopsie wird insbesondere bei Tumoren mit einer Dicke > 2 mm und einem Durchmesser > 10 mm als wirksam angesehen1).
7. Aktuelle Forschung und zukünftige Perspektiven (Forschungsphasenberichte)
Abschnitt betitelt „7. Aktuelle Forschung und zukünftige Perspektiven (Forschungsphasenberichte)“Forschung zur Verbesserung der Genauigkeit der Sentinel-Lymphknotenbiopsie
Abschnitt betitelt „Forschung zur Verbesserung der Genauigkeit der Sentinel-Lymphknotenbiopsie“In der größten Studie von Esmaeli et al. (2017) wurden 51 Patienten mit Melanomen der Augenanhangsgebilde untersucht. Die Positivitätsrate der Sentinel-Lymphknotenbiopsie betrug 20 %, wobei Melanome des Lidrands/der Lidhaut (30 %) höher waren als konjunktivale Tumoren (13 %). Es wurden drei falsch-negative Fälle berichtet.
In einem Konsenspapier der American Academy of Ophthalmology (2020) wurde in einer Übersicht über 27 Studien eine durchschnittliche Sentinel-Lymphknoten-Positivitätsrate von 16,8 % und eine Falsch-Negativ-Rate von 4,6 % berichtet. Die Falsch-Negativ-Rate war umgekehrt mit der Erfahrung des Operateurs korreliert, und eine Einrichtung berichtete über eine Falsch-Negativ-Rate von null in den letzten 15 Jahren.
Einsatz von SPECT/CT
Abschnitt betitelt „Einsatz von SPECT/CT“Die genauere Identifizierung des Sentinel-Lymphknotens mittels SPECT/CT wird untersucht. Im Vergleich zur konventionellen Lymphszintigraphie könnte sie eine präzisere anatomische Lokalisierung des Sentinel-Lymphknotens ermöglichen.
Indocyaningrün-gesteuerte Sentinel-Lymphknotenbiopsie
Abschnitt betitelt „Indocyaningrün-gesteuerte Sentinel-Lymphknotenbiopsie“Als Alternative zu Technetium-99m wird die Indocyaningrün-gesteuerte Sentinel-Lymphknotenbiopsie in wenigen Studien untersucht. Derzeit bleibt Technetium-99m der Standard-Tracer.
Molekulare zielgerichtete Therapie und Immuntherapie beim konjunktivalen Melanom
Abschnitt betitelt „Molekulare zielgerichtete Therapie und Immuntherapie beim konjunktivalen Melanom“Der Übersichtsartikel von Mirzayev et al. (2024) berichtet, dass eine Anti-BRAF/Anti-MEK/Anti-PD-L1-Therapie vielversprechend für das konjunktivale Melanom ist, die derzeitigen Daten jedoch begrenzt sind 1).
8. Literaturverzeichnis
Abschnitt betitelt „8. Literaturverzeichnis“- Mirzayev I, et al. Conjunctival melanoma: current understanding and future directions. Cancers. 2024;16:3121.
- Kaliki S, Bothra N, Bejjanki KM, Nayak A, Ramappa G, Mohamed A, Dave TV, Ali MJ, Naik MN. Malignant eyelid tumors in India: a study of 536 Asian Indian patients. Ocul Oncol Pathol. 2019;5(3):210-219.