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肿瘤与病理

皮脂腺癌（睑板腺癌）

一目了然的要点

Section titled “一目了然的要点”

1. 什么是皮脂腺癌（睑板腺癌）

Section titled “1. 什么是皮脂腺癌（睑板腺癌）”

皮脂腺癌（sebaceous carcinoma，SGC）是一种罕见且恶性度很高的肿瘤，起源于眼睑的皮脂腺——睑板腺、Zeis腺、泪阜皮脂腺以及眉部皮肤皮脂腺。它是眼睑最重要的恶性肿瘤之一，大多数来源于睑板腺。由于上眼睑约有50个睑板腺、下眼睑约有25个睑板腺，因此它更常发生于上眼睑。

流行病学

Section titled “流行病学”

这种疾病在欧美与东亚的地位差异很大。在所有眼睑恶性肿瘤中，欧美以基底细胞癌为主，占80%〜95%，而皮脂腺癌仅占1%〜3%1)。相对而言，亚洲人群中皮脂腺癌的比例明显更高。

下面显示亚洲与欧美之间的流行病学差异。

地区・人群最多见疾病皮脂腺癌所占比例
欧美基底细胞癌 80%〜95%1%〜3%
印度（536例）脂腺癌 53%53%1)
中国（1,086例）基底细胞癌 38%32%1)
日本（38例）基底细胞癌 40%29%1)

不过，亚洲人中脂腺癌的比例较高，是因为基底细胞癌的比例相对较低；脂腺癌本身的发病率在白人中更高（2.03 vs 亚洲/太平洋岛民1.07/百万）1)。在亚洲人中，如果出现眼睑恶性肿瘤，它是脂腺癌的概率是非亚洲人的6.21倍（范围3.8-10.1）1)。在日本，它在眼睑恶性肿瘤中仅次于基底细胞癌，位居第二。

发病年龄主要在50岁以后，平均年龄报道为57～72岁，印度人为58岁1)。除眼睑外，25%的病例还可发生于头颈部、其他皮肤和生殖器。

与Muir-Torre综合征相关

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米亚-托雷综合征：一种常染色体显性遗传疾病，脂腺系肿瘤与内脏恶性肿瘤（胃肠道、子宫内膜、泌尿系统）可同时发生。其背景是 DNA 错配修复基因（MLH1、MSH2、MSH6）发生突变，米亚-托雷综合征患者中有 24% 会发生脂腺癌。米亚-托雷综合征中的脂腺癌被认为比散发病例侵袭性更低。

Q 当眼睑肿块被诊断为脂腺癌时，是否需要怀疑还有其他癌症？
A

需要考虑米亚-托雷综合征的可能。米亚-托雷综合征是一种脂腺系肿瘤与结直肠癌等内脏恶性肿瘤并发的遗传疾病；如果 MLH1、MSH2、MSH6 的免疫染色显示表达缺失，建议转诊至消化内科等科室。

2. 主要症状和临床所见

Section titled “2. 主要症状和临床所见”
下眼睑伴溃疡的结节性病变
下眼睑伴溃疡的结节性病变
Alkatan HM, et al. Clinicopathological study of ophthalmic cutaneous and mucocutaneous non-langerhans cell histiocytic lesions. BMC Ophthalmol. 2024. Figure 3. PMCID: PMC10949701. License: CC BY.
A 是一名临床诊断为脂腺癌的男性右下眼睑所见的成人型黄色肉芽肿（AXG）结节性病变，中央伴溃疡。对应正文“2. 主要症状和临床所见”中讨论的眼睑结节。

自觉症状

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  • 无痛性眼睑肿块：通常肿块无痛。
  • 眼睑肿胀／霰粒肿样肿块：可能表现为反复发作的霰粒肿。
  • 视力下降：在进展期可因眶内侵犯或对眼球的压迫而出现3)。

临床所见

Section titled “临床所见”

结节型（56%）

黄色结节性肿块：肿瘤细胞内脂质导致的黄色外观是其特点。多发生于上眼睑缘，表面不规则，并伴有容易出血的肿瘤血管。

通过翻转眼睑观察：重要的是翻转眼睑，检查结膜面。

弥漫型（7%）

不形成肿块的上皮内浸润：一种从睑板腺开口向眼睑缘皮肤和睑结膜薄层扩展的类型。

睫毛脱落（madarosis）：弥漫型的特征性表现之一。最容易延误诊断。

脂腺癌的发生部位中，上眼睑占59%，下眼睑占29%，内眦占3%，外眦占2%1)。

Paget样扩展：肿瘤细胞从主病灶向远处的睑球结膜上皮内呈片状增殖扩散的典型模式。可表现为覆盖整个睑结膜的烟花样肿瘤血管和肿瘤细胞增生，并可形成跳跃性病灶。

伪装综合征（great masquerader）：类似霰粒肿、慢性睑缘炎、基底细胞癌、鳞状细胞癌、上轮部角结膜炎和眼部瘢痕性类天疱疮。结节性病变常被误认为霰粒肿，切开后可反复复发并增大。也有患者以眶蜂窝织炎就诊的报道3)。

Q 为什么脂腺癌被称为“伟大的伪装者”？
A

因为它可类似于霰粒肿、睑缘炎、基底细胞癌等多种疾病，临床诊断极其困难。在所有眼睑肿瘤中，脂腺癌据称占0.5%，但只有1/29例（加拿大的一项研究）被临床准确诊断。反复切开引流的复发性霰粒肿，应始终警惕脂腺癌。

3. 原因和风险因素

Section titled “3. 原因和风险因素”
  • 高龄：发病年龄中位数为57至72岁。年龄增长是主要危险因素。
  • 性别差异：眼睑周围脂腺癌在女性中略多（男女比1:1.5）1)。
  • 上眼睑占优：因为睑板腺数量更多（上眼睑约50个，较下眼睑约25个）。
  • 有眼眶周围放射治疗史：即使是年轻人，也可能增加发病风险。
  • 免疫抑制：如实体器官移植后或淋巴瘤等免疫抑制状态，也可能有关。
  • Muir-Torre综合征：DNA错配修复基因（MLH1、MSH2、MSH6）发生突变。
  • 肿瘤大小：超过15 mm时，局部淋巴结转移风险增加。
Q 亚洲人更容易患脂腺癌是真的吗？
A

在亚洲人中，如果存在眼睑恶性肿瘤，其为脂腺癌的概率是非亚洲人的6.21倍1)。不过这说的是相对比例；脂腺癌本身的发病率（按人口计算）其实是白人更高（2.03/百万），高于亚裔/太平洋岛民（1.07/百万）。由于亚洲人的基底细胞癌较少，所以脂腺癌的相对比例看起来更高。

4. 诊断和检查方法

Section titled “4. 诊断和检查方法”

临床怀疑

Section titled “临床怀疑”

保持高度怀疑最为重要。遇到以下情况时，要积极怀疑脂腺癌。

  • 非典型或复发性霰粒肿（切开后反复复发）
  • 对治疗无反应的慢性睑炎和持续性睑结膜炎
  • 眼睑黄色增厚或黄色肿块
  • 伴有睫毛脱落的眼睑病变

即使看起来像霰粒肿，也必须将刮除物送病理检查。 抗菌眼膏治疗后是否改善，有时可帮助鉴别帕杰特样扩展和睑缘炎。

活检和地图活检

Section titled “活检和地图活检”
  • 原发病灶切除活检：进行广泛切除活检，并在标本边缘做标记后送病理检查。
  • 结膜地图活检：为判断病灶范围，从双眼眼睑结膜和球结膜的四个象限多个部位取活检。对于确定帕杰特样扩展的范围至关重要。

影像学检查

Section titled “影像学检查”

在怀疑脂腺癌时，可通过以下影像学检查评估转移和浸润。

  • 头颈部CT和MRI：确认区域淋巴结转移和远处转移
  • 眼眶CT/MRI：在肿瘤较大或怀疑深部浸润时评估眼眶内扩展

分期（AJCC第8版TNM分期）

Section titled “分期（AJCC第8版TNM分期）”

根据肿瘤大小和眼睑/眼眶浸润分为T1至T42)。

T分类定义
T1肿瘤最大径 ≤10 mm
T2肿瘤最大径 >10〜20 mm
T3肿瘤最大径 >20 mm
T4浸润眼眶、副鼻窦等

与第7版相比，第8版将T1的定义扩大（≤5 mm→≤10 mm），并显示会出现降期2)。

病理组织学

Section titled “病理组织学”
  • 分化良好者：呈小叶状排列，中央可见细胞质空泡化。
  • 脂腺细胞与未分化基底样细胞混杂：核多形性，核分裂活性高。
  • 传统脂肪染色（Oil Red O、Sudan IV）：需要新鲜冷冻组织，实用性有限。现已被免疫组织化学取代。

目前的标准免疫组织化学标志如下。

标志物特征
脂滴蛋白细胞内脂质滴相关蛋白。对脂腺分化具有较高敏感性且实用3)
雄激素受体眼睑脂腺癌中通常呈阳性
上皮膜抗原（EMA）阳性

Muir-Torre 综合征筛查：通过对 MLH1、MSH2 和 MSH6 的免疫组织化学染色，确认是否存在表达缺失。

鉴别诊断

Section titled “鉴别诊断”
  • 良性疾病：霰粒肿、睑缘炎、脂溢性角化症、日光性角化症、囊肿、眼睑黄色瘤、痣
  • 恶性疾病：基底细胞癌、鳞状细胞癌、恶性黑色素瘤、默克尔细胞癌、淋巴瘤、转移性肿瘤
  • 与皮脂腺癌的鉴别：过碘酸-雪夫（PAS）染色可见糖原阳性（皮脂腺癌含脂质，PAS 染色为阴性）
Q 在什么情况下应怀疑 Muir-Torre 综合征？
A

当皮脂腺系统肿瘤（如皮脂腺癌、皮脂腺腺瘤等）合并内脏恶性肿瘤（尤其是结直肠癌）时，应怀疑 Muir-Torre 综合征。如果病理标本中通过 MLH1、MSH2、MSH6 的免疫染色证实表达缺失，建议转诊至消化科、妇科等进一步检查。

5. 标准治疗方法

Section titled “5. 标准治疗方法”

手术切除是主要治疗方法。

手术切除

Section titled “手术切除”

日本标准（仅限眼睑病变）：

  • 切除时保留至少3 mm的安全边缘。
  • 建议术中用冰冻切片评估切缘。
  • 若睑板缺损不超过1/3，可用简单缝合或局部皮瓣重建。
  • 也可分别重建前层（皮肤和眼轮匝肌）与后层（睑板和结膜）。
  • 后层重建可使用带黏膜的硬腭、鼻中隔软骨、耳软骨+唇黏膜等自体组织。

莫氏显微手术或全周边及深部切缘评估法（CCPDMA）：为欧美的一线治疗。该方法在切除时以水平切片评估全部组织，并确认切缘是否有肿瘤细胞。

印度治疗方案（参考）：T1～T3肿瘤采用保留4 mm安全边缘的广泛切除 + 冰冻切片控制 -> 眼睑重建。T4肿瘤可考虑术前化疗（每3周1次，5-氟尿嘧啶 + 顺铂/卡铂）或眼眶内容剜除术2)。

特殊情况下的附加治疗

Section titled “特殊情况下的附加治疗”
  • 结膜切缘阳性 / 类佩吉特样蔓延：加用局部丝裂霉素和冷冻治疗。
  • 前哨淋巴结活检：适用于T2c期及以上的眼周肿瘤。

眼眶内容剜除术

Section titled “眼眶内容剜除术”

用于眼眶浸润病例、巨大且深部浸润的病变，以及广泛累及球结膜的病例。按 AJCC 分期报告的实施率为：T1 3%、T2 3%、T3 8%、T4 63%2)。

放射治疗

Section titled “放射治疗”
  • 对于眼眶内容剜除术后残留的微小肿瘤，可对眼眶进行外照射放疗2)。
  • 放射治疗（55～66 Gy）被认为有助于局部控制，但最佳剂量尚未确定。
  • Hata（2012）的13例中，5年局部无复发率为100%4)。
  • 一旦出现区域淋巴结转移，则行颈部清扫术＋术后化疗＋放射治疗2)。
Q 脂腺癌手术需要多大的安全切缘？
A

在日本，切除时保留至少3 mm的安全切缘是标准做法。在欧美，莫氏显微外科手术或完全周边及深部切缘评估法为首选，可在评估全部切缘的同时切除组织。对于T4肿瘤和眼眶浸润病例，可考虑行眼眶内容剜除术。

6. 病理生理学·详细发病机制

Section titled “6. 病理生理学·详细发病机制”

脂腺癌是一种起源于脂腺腺上皮的恶性肿瘤。报道的发生部位中，92%来自睑板腺，6%来自Zeis腺，2%来自泪阜2)。

在组织学上，可见脂腺细胞（胞质空泡化、富含脂质的细胞）与未分化的基底样细胞混杂，分化程度从高分化到低分化不等。肿瘤细胞内的脂质使病灶在肉眼上呈黄色。

帕杰特样扩展的机制：恶性细胞从主肿瘤分离后，逐个迁移并在上皮中增殖的模式——眼睑结膜、球结膜和皮肤。它会形成跳跃性病灶，肉眼看似无病变的部位也可能存在肿瘤细胞。因此，采用结膜标测活检了解累及范围对治疗至关重要。

Muir-Torre综合征的分子机制：由于DNA错配修复基因（MLH1、MSH2、MSH6、PMS2）发生突变而导致的常染色体显性遗传疾病。突变使修复DNA复制错误的功能丧失，随着抑癌基因突变的累积，会发生脂腺系肿瘤。

7. 最新研究与未来展望（研究阶段的报告）

Section titled “7. 最新研究与未来展望（研究阶段的报告）”

AJCC第8版T分期的预测价值

Section titled “AJCC第8版T分期的预测价值”

Morawala（2023）对119例脂腺癌的AJCC第8版T分期进行了研究，结果显示T分期有助于预测预后2)。对于T4肿瘤，淋巴结转移的风险比为2.38，远处转移为4.30，转移相关死亡为6.62。此外，第8版将T1的定义从第7版的5 mm以下改为10 mm以下，证实会出现降期。

间质近距离放射治疗

Section titled “间质近距离放射治疗”

Li & Finger（2021）报道，针对 T2bN0M0 眼眶皮脂腺癌，在切除 + 冷冻凝固 + 超厚型羊膜移植后，采用高剂量率近距离放疗（2,000 cGy/5 次）联合电子线外照射放疗（36 Gy/20 次），总剂量达 56 Gy5)。1 年后视力为 20/20，未见放射性视网膜病变或视神经病变。不过，出现了颈部淋巴结转移。

联合过氧化氢浸渍纱布的放射治疗

Section titled “联合过氧化氢浸渍纱布的放射治疗”

Adachi（2022）对一例 97 岁无法手术的耳前皮脂腺癌患者实施了 60 Gy/30 fr 的电子线治疗，并联合过氧化氢浸渍纱布4)。8 个月后达到肉眼完全缓解。不良事件仅为 2 级放射性皮炎。提示过氧化氢可能具有放射增敏作用，但这只是少数病例的报告，仍需进一步验证。

8. 参考文献

Section titled “8. 参考文献”

  1. Kaliki S, Bothra N, Bejjanki KM, Nayak A, Ramappa G, Mohamed A, et al. Malignant Eyelid Tumors in India: A Study of 536 Asian Indian Patients. Ocular oncology and pathology. 2019;5(3):210-219. doi:10.1159/000491549. PMID:31049330; PMCID:PMC6489076.

  2. Morawala A, Mohamed A, Krishnamurthy A, Jajapuram SD, Kaliki S. Sebaceous gland carcinoma: analysis based on the 8(th) edition of American Joint Cancer Committee classification. Eye (Lond). 2023;37(4):714-719. doi:10.1038/s41433-022-02025-2. PMID:35347292; PMCID:PMC9998849.

  3. Ramachandran V, Tumyan G, Loya A, Treat K, Vrcek I. Sebaceous Carcinoma Masquerading As Orbital Cellulitis. Cureus. 2022;14(2):e22288. doi:10.7759/cureus.22288. PMID:35350510; PMCID:PMC8933264.

  4. Adachi A, Oike T, Tamura M, Ota N, Ohno T. Radiotherapy With Hydrogen Peroxide-Soaked Gauze for Preauricular Sebaceous Carcinoma. Cureus. 2022;14(7):e27464. doi:10.7759/cureus.27464. PMID:35923494; PMCID:PMC9339371.

  5. Li F, Stewart RD, Finger PT. Interstitial Brachytherapy for Orbital Sebaceous Carcinoma. Ophthalmic plastic and reconstructive surgery. 2021;37(6):e215-e217. doi:10.1097/IOP.0000000000002031. PMID:34314398; PMCID:PMC8565506.

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