Le carcinome sébacé (sebaceous carcinoma, SGC) est une tumeur rare et très maligne qui prend naissance dans les glandes sébacées de la paupière — les glandes de Meibomius, les glandes de Zeis, les glandes sébacées de la caroncule lacrymale et les glandes sébacées de la peau des sourcils. C’est l’une des tumeurs malignes les plus importantes de la paupière, et la plupart proviennent des glandes de Meibomius. Comme la paupière supérieure compte environ 50 glandes de Meibomius et la paupière inférieure environ 25, elle survient plus souvent au niveau de la paupière supérieure.
La place de cette maladie diffère beaucoup entre l’Europe et l’Amérique du Nord d’une part, et l’Asie de l’Est d’autre part. Parmi toutes les tumeurs malignes de la paupière, le carcinome basocellulaire représente 80-95 % en Europe et en Amérique du Nord, tandis que le carcinome sébacé ne représente que 1-3 %1). En revanche, la proportion de carcinome sébacé est nettement plus élevée chez les populations asiatiques.
Les différences épidémiologiques entre l’Asie et l’Occident sont présentées ci-dessous.
| Région / population | Maladie la plus fréquente | Proportion de carcinome sébacé |
|---|---|---|
| Europe et Amérique du Nord | Carcinome basocellulaire 80-95 % | 1-3 % |
| Inde (536 cas) | carcinome sébacé 53% | 53%1) |
| Chine (1,086 cas) | carcinome basocellulaire 38% | 32%1) |
| Japon (38 cas) | carcinome basocellulaire 40% | 29%1) |
Cependant, la proportion de carcinome sébacé chez les Asiatiques est élevée parce que la proportion de carcinome basocellulaire est relativement plus faible ; l’incidence du carcinome sébacé lui-même est plus élevée chez les Blancs (2.03 contre 1.07/million chez les Asiatiques et les insulaires du Pacifique)1). Chez les Asiatiques atteints d’une tumeur maligne de la paupière, la probabilité qu’il s’agisse d’un carcinome sébacé atteint 6.21 fois celle des non-Asiatiques (intervalle 3.8-10.1)1). Au Japon, il s’agit du deuxième cancer malin de la paupière le plus fréquent après le carcinome basocellulaire.
L’âge de survenue est surtout à partir de 50 ans, et l’âge moyen rapporté est de 57 à 72 ans, et de 58 ans chez les Indiens1). En plus de la paupière, 25 % des cas peuvent aussi survenir à la tête et au cou, dans d’autres zones cutanées et au niveau des organes génitaux.
syndrome de Muir-Torre : maladie héréditaire autosomique dominante associant des tumeurs sébacées et des cancers viscéraux (gastro-intestinaux, de l’endomètre, urinaires). Elle est liée à des mutations des gènes de réparation des mésappariements de l’ADN (MLH1, MSH2, MSH6), et un carcinome sébacé survient chez 24 % des patients atteints du syndrome de Muir-Torre. Le carcinome sébacé dans le syndrome de Muir-Torre est considéré comme moins invasif que dans les cas sporadiques.
Il faut envisager un syndrome de Muir-Torre. Le syndrome de Muir-Torre est une maladie héréditaire associant des tumeurs sébacées et des cancers viscéraux tels que le cancer colorectal, et si l’immunomarquage de MLH1, MSH2 ou MSH6 montre une perte d’expression, une orientation vers la gastroentérologie ou un service similaire est recommandée.
Type nodulaire (56%)
Masse nodulaire jaunâtre : elle se caractérise par un aspect jaunâtre dû aux lipides contenus dans les cellules tumorales. Elle apparaît souvent au bord de la paupière supérieure et présente une surface irrégulière avec des vaisseaux tumoraux qui saignent facilement.
Observation après retournement de la paupière : il est important de retourner la paupière et d’examiner aussi le côté conjonctival.
Type diffus (7 %)
Infiltration intraépithéliale sans formation de masse : type qui s’étend en fine couche depuis l’orifice de la glande de Meibomius vers la peau du bord palpébral et la conjonctive palpébrale.
Perte des cils (madarose) : l’un des signes caractéristiques du type diffus. C’est celui dont le diagnostic est le plus souvent retardé.
La localisation du carcinome sébacé est la paupière supérieure dans 59 % des cas, la paupière inférieure dans 29 %, le canthus interne dans 3 % et le canthus externe dans 2 %1).
Extension pagétoïde : schéma caractéristique dans lequel les cellules tumorales prolifèrent et s’étendent en nappe dans l’épithélium de la conjonctive palpébrale et bulbaire, à distance de la lésion principale. Elle peut montrer des vaisseaux tumoraux en forme de feux d’artifice et une prolifération de cellules tumorales couvrant toute la conjonctive palpébrale, et peut former des lésions discontinues.
Syndrome du masque (great masquerader) : ressemble à un chalazion, à une blépharite chronique, à un carcinome basocellulaire, à un carcinome épidermoïde, à une kératoconjonctivite limbique supérieure et à une pemphigoïde cicatricielle oculaire. Les lésions nodulaires sont souvent prises à tort pour un chalazion, et après incision elles peuvent récidiver et grossir à plusieurs reprises. Des cas se présentant comme une cellulite orbitaire ont également été rapportés3).
Parce qu’il ressemble à plusieurs maladies, comme le chalazion, la blépharite et le carcinome basocellulaire, ce qui rend le diagnostic clinique extrêmement difficile. On dit que le carcinome sébacé représente 0,5 % de toutes les tumeurs palpébrales, mais un seul cas sur 29 (dans une étude canadienne) a été correctement diagnostiqué cliniquement. Dans les chalazions récidivants incisés à répétition, il faut toujours penser à un carcinome sébacé.
Chez les Asiatiques ayant une tumeur maligne de la paupière, la probabilité qu’il s’agisse d’un carcinome sébacé est 6,21 fois plus élevée que chez les non-Asiatiques1). Mais il s’agit d’une proportion relative ; l’incidence du carcinome sébacé lui-même (par population) est en réalité plus élevée chez les personnes blanches (2,03/million) que chez les Asiatiques/insulaires du Pacifique (1,07/million). Comme le carcinome basocellulaire est moins fréquent chez les Asiatiques, la proportion de carcinome sébacé paraît relativement plus élevée.
Le plus important est de garder un haut niveau de suspicion. Il faut suspecter activement un carcinome sébacé dans les cas suivants.
Même s’il s’agit apparemment d’un chalazion, le matériel de curetage doit toujours être envoyé pour examen anatomopathologique. Dans certains cas, l’amélioration sous pommade ophtalmique antibiotique peut aider à distinguer une extension de type Paget d’une blépharite du bord palpébral.
En cas de suspicion de carcinome sébacé, les examens d’imagerie suivants sont utilisés pour évaluer les métastases et l’invasion.
Classé de T1 à T4 selon la taille de la tumeur et l’invasion de la paupière/de l’orbite2).
| Classification T | Définition |
|---|---|
| T1 | Diamètre maximal de la tumeur ≤10 mm |
| T2 | Diamètre maximal de la tumeur >10–20 mm |
| T3 | Diamètre maximal de la tumeur >20 mm |
| T4 | Invasion de l’orbite, des sinus paranasaux, etc. |
Dans la 8e édition, par rapport à la 7e, la définition de T1 a été élargie (≤5 mm → ≤10 mm), et il a été montré qu’un downstaging peut survenir2).
Les marqueurs immunohistochimiques standards actuels sont présentés ci-dessous.
| Marqueur | Caractéristiques |
|---|---|
| Adipophiline | Protéine associée aux gouttelettes lipidiques intracellulaires. Sensible et pratique pour la différenciation sébacée3) |
| Récepteur des androgènes | Généralement positif dans le carcinome sébacé de la paupière |
| Antigène de membrane épithéliale (EMA) | Positif |
Dépistage du syndrome de Muir-Torre : vérifier s’il existe une perte d’expression par immunohistochimie pour MLH1, MSH2 et MSH6.
Le syndrome de Muir-Torre doit être suspecté en cas de tumeurs sébacées (comme un carcinome sébacé ou un adénome sébacé) associées à une tumeur maligne viscérale, en particulier un cancer colorectal. Si une perte d’expression est confirmée sur la pièce anatomopathologique par immunomarquage de MLH1, MSH2 et MSH6, une orientation pour bilan complémentaire vers la gastroentérologie et la gynécologie, entre autres, est recommandée.
L’exérèse chirurgicale est le traitement principal.
Standard au Japon (cas limités à la paupière) :
Chirurgie micrographique de Mohs ou évaluation complète circonférentielle des marges périphériques et profondes (CCPDMA) : traitement de première intention en Europe et aux États-Unis. Cette méthode évalue tout le tissu en coupes horizontales pendant l’exérèse, en vérifiant la présence de cellules tumorales aux marges.
Protocole de traitement en Inde (référence) : pour les tumeurs T1 à T3, exérèse large avec marge de 4 mm + contrôle par coupes congelées -> reconstruction de la paupière. Pour les tumeurs T4, envisager une chimiothérapie préopératoire (5-fluorouracile + cisplatine/carboplatine toutes les 3 semaines) ou une exentération orbitaire2).
Elle est réalisée en cas d’envahissement orbitaire, de lésions volumineuses et profondément infiltrantes, ainsi que dans les cas d’extension étendue à la conjonctive bulbaire. Les taux de réalisation selon le stade AJCC rapportés étaient : T1 3 %, T2 3 %, T3 8 % et T4 63 %2).
Au Japon, l’exérèse avec une marge de sécurité d’au moins 3 mm est la norme. Dans les pays occidentaux, la chirurgie micrographique de Mohs ou l’évaluation complète des marges périphériques et profondes est le premier choix, et le tissu est retiré tout en évaluant toutes les marges. Pour les tumeurs T4 et les cas avec envahissement orbitaire, l’exentération orbitaire est envisagée.
Le carcinome sébacé est une tumeur maligne issue de l’épithélium glandulaire des glandes sébacées. Les sites d’origine rapportés sont les glandes de Meibomius dans 92 % des cas, les glandes de Zeis dans 6 % des cas et la caroncule lacrymale dans 2 % des cas2).
Sur le plan histologique, on observe un mélange de cellules sébacées (cellules à cytoplasme vacuolisé riche en lipides) et de cellules basaloïdes indifférenciées, avec un degré de différenciation allant de bien différencié à peu différencié. Les lipides contenus dans les cellules tumorales donnent à la lésion un aspect jaunâtre à l’examen macroscopique.
Mécanisme de propagation pagétoïde : mode de diffusion dans lequel des cellules malignes migrent individuellement et prolifèrent dans un épithélium éloigné de la tumeur principale — conjonctive palpébrale, conjonctive bulbaire et peau. Cela forme des lésions en saut, et des cellules tumorales peuvent être présentes dans des zones qui semblent indemnes à l’examen macroscopique. C’est pourquoi l’évaluation de l’étendue par biopsie de cartographie conjonctivale est essentielle au traitement.
Mécanisme moléculaire du syndrome de Muir-Torre : maladie héréditaire autosomique dominante causée par des mutations des gènes de réparation des mésappariements de l’ADN (MLH1, MSH2, MSH6, PMS2). Ces mutations abolissent la capacité de réparer les erreurs de réplication de l’ADN, et des tumeurs sébacées apparaissent à mesure que des mutations des gènes suppresseurs de tumeurs s’accumulent.
Morawala (2023) a examiné la classification T de la 8e édition de l’AJCC chez 119 cas de carcinome sébacé et a montré que la classification T est utile pour prédire le pronostic2). Pour les tumeurs T4, le rapport de risque était de 2,38 pour les métastases ganglionnaires, 4,30 pour les métastases à distance et 6,62 pour le décès lié aux métastases. En outre, dans la 8e édition, la définition de T1 est passée de 5 mm ou moins dans la 7e édition à 10 mm ou moins, confirmant qu’il y a une sous-stadification.
Li & Finger (2021) ont rapporté que, pour un carcinome sébacé orbitaire T2bN0M0, une dose totale de 56 Gy a été délivrée après résection + cryothérapie + greffe de membrane amniotique ultra-épaisse, à l’aide d’une curiethérapie à haut débit de dose (2 000 cGy/5 fractions) associée à une radiothérapie externe par faisceau d’électrons (36 Gy/20 fractions)5). Un an plus tard, l’acuité visuelle était de 20/20, sans rétinopathie radique ni neuropathie optique. En revanche, une métastase ganglionnaire cervicale est survenue.
Adachi (2022) a réalisé une radiothérapie par faisceau d’électrons de 60 Gy/30 fr associée à une gaze imprégnée de peroxyde d’hydrogène chez un patient de 97 ans atteint d’un carcinome sébacé préauriculaire non résécable4). Huit mois plus tard, une réponse complète macroscopique a été obtenue. Le seul effet indésirable était une dermatite radique de grade 2. Un effet radiosensibilisant du peroxyde d’hydrogène a été suggéré, mais il s’agit d’un rapport portant sur peu de cas et nécessitant d’autres validations.
Kaliki S, Bothra N, Bejjanki KM, Nayak A, Ramappa G, Mohamed A, et al. Malignant Eyelid Tumors in India: A Study of 536 Asian Indian Patients. Ocular oncology and pathology. 2019;5(3):210-219. doi:10.1159/000491549. PMID:31049330; PMCID:PMC6489076.
Morawala A, Mohamed A, Krishnamurthy A, Jajapuram SD, Kaliki S. Sebaceous gland carcinoma: analysis based on the 8(th) edition of American Joint Cancer Committee classification. Eye (Lond). 2023;37(4):714-719. doi:10.1038/s41433-022-02025-2. PMID:35347292; PMCID:PMC9998849.
Ramachandran V, Tumyan G, Loya A, Treat K, Vrcek I. Sebaceous Carcinoma Masquerading As Orbital Cellulitis. Cureus. 2022;14(2):e22288. doi:10.7759/cureus.22288. PMID:35350510; PMCID:PMC8933264.
Adachi A, Oike T, Tamura M, Ota N, Ohno T. Radiotherapy With Hydrogen Peroxide-Soaked Gauze for Preauricular Sebaceous Carcinoma. Cureus. 2022;14(7):e27464. doi:10.7759/cureus.27464. PMID:35923494; PMCID:PMC9339371.
Li F, Stewart RD, Finger PT. Interstitial Brachytherapy for Orbital Sebaceous Carcinoma. Ophthalmic plastic and reconstructive surgery. 2021;37(6):e215-e217. doi:10.1097/IOP.0000000000002031. PMID:34314398; PMCID:PMC8565506.
