피지선암(마이봄샘암)

한눈에 보는 핵심

피지선암은 눈꺼풀의 피지샘(주로 마이봄샘)에서 발생하는 드물고 악성도가 높은 종양이다.
다래끼, 눈꺼풀염, 기저세포암 등 여러 질환과 비슷해 ‘위대한 위장자’라고 불린다.
아시아인에서는 눈꺼풀 악성 종양 중 차지하는 비율이 높고, 일본에서는 기저세포암 다음으로 흔하다.
파제토이드 확산으로 종양세포가 눈꺼풀결막 전체로 퍼지는 특징적인 진행 양상을 보인다.
진단에는 생검이 필수이며, 아디포필린 면역염색이 실용적인 표지자이다.
치료의 중심은 외과적 절제(Mohs 미세도식수술 또는 완전 원주 및 심부 변연 평가법)이며, 일본에서는 최소 3 mm의 안전연이 필요하다.
T3 이상으로 진행된 경우에는 전이 위험이 크게 높아지며, 종양 관련 사망도 생길 수 있는 예후 불량 질환이다.

1. 피지선암(마이봄샘암)이란

피지선암(sebaceous carcinoma, SGC)은 눈꺼풀의 피지샘—마이봄샘, Zeis샘, 눈물언덕의 피지샘, 눈썹 피부의 피지샘—에서 발생하는 드물고 악성도가 높은 종양이다. 이는 눈꺼풀의 가장 중요한 악성 종양 중 하나이며, 대부분은 마이봄샘에서 유래한다. 위눈꺼풀에는 마이봄샘이 약 50개, 아래눈꺼풀에는 약 25개 있으므로 위눈꺼풀에서 더 잘 생긴다.

역학

이 질환은 서구와 동아시아에서 질병의 위치가 크게 다르다. 모든 눈꺼풀 악성 종양 중에서 서구에서는 기저세포암이 80~~95%를 차지하고, 피지선암은 1~~3%에 불과하다¹⁾. 반면 아시아계에서는 피지선암의 비율이 훨씬 높다.

아시아와 서구의 역학적 차이는 아래와 같다.

지역・집단	가장 흔한 질환	피지선암의 비율
서구	기저세포암 80~95%	1~3%
인도(536예)	피지선암 53%	53%¹⁾
중국(1,086예)	기저세포암 38%	32%¹⁾
일본(38예)	기저세포암 40%	29%¹⁾

다만 아시아인에서 피지선암의 비율이 높은 것은 기저세포암의 비율이 상대적으로 낮기 때문이며, 피지선암 자체의 발생률은 백인에서 더 높다(2.03 vs 아시아/태평양계 1.07/백만)¹⁾. 아시아인에서 눈꺼풀 악성 종양이 있을 때 그것이 피지선암일 확률은 비아시아인의 6.21배에 이른다(범위 3.8-10.1)¹⁾. 일본에서는 눈꺼풀 악성 종양 중 기저세포암 다음으로 흔하다.

발병 연령은 주로 50대 이후이며, 평균 연령은 57~72세, 인도계에서는 58세로 보고되었다¹⁾. 눈꺼풀 외에도 25%의 증례에서 두경부, 다른 피부, 생식기에 발생할 수 있다.

뮤어-토어 증후군과의 관련

Muir-Torre 증후군: 상염색체 우성 유전 질환으로, 피지샘 계열 종양과 내장 악성종양(위장관, 자궁내막, 비뇨기계)이 함께 발생한다. DNA 불일치 복구 유전자(MLH1, MSH2, MSH6) 변이가 배경에 있으며, Muir-Torre 증후군 환자의 24%에서 피지선암이 생긴다. Muir-Torre 증후군의 피지선암은 산발성 사례보다 침습성이 낮은 것으로 여겨진다.

Q 눈꺼풀 종괴가 피지선암으로 진단되었을 때, 다른 암의 동반도 의심해야 하나요?

Muir-Torre 증후군 가능성을 고려해야 한다. Muir-Torre 증후군은 피지샘 계열 종양과 대장암 등의 내장 악성종양이 동반되는 유전 질환이며, MLH1, MSH2, MSH6의 면역염색에서 발현 소실이 보이면 소화기내과 등으로 의뢰하는 것이 권장된다.

2. 주요 증상과 임상 소견

Alkatan HM, et al. Clinicopathological study of ophthalmic cutaneous and mucocutaneous non-langerhans cell histiocytic lesions. BMC Ophthalmol. 2024. Figure 3. PMCID: PMC10949701. License: CC BY.

A는 임상적으로 피지선암으로 진단된 남성의 오른쪽 아래눈꺼풀에서 보이는 중심부 궤양을 동반한 성인형 황색육아종(AXG)의 결절성 병변이다. 본문 ‘2. 주요 증상과 임상 소견’에서 다루는 눈꺼풀 결절에 해당한다.

자각 증상

통증이 없는 눈꺼풀 종괴: 일반적으로 종괴는 통증이 없다.
눈꺼풀 부종 / 다래끼 같은 종괴: 반복되는 재발성 다래끼로 경과할 수 있다.
시력 저하: 진행된 경우 안와 침윤이나 안구 압박으로 인해 생긴다³⁾.

임상 소견

결절형 (56%)

노란색 결절성 종괴: 종양 세포 안의 지질 때문에 노랗게 보이는 것이 특징이다. 주로 위눈꺼풀 가장자리에 생기며, 표면이 불규칙하고 쉽게 출혈하는 종양 혈관을 동반한다.

눈꺼풀을 뒤집어 보는 관찰: 눈꺼풀을 뒤집어 결막 쪽도 확인하는 것이 중요하다.

미만형(7%)

종괴를 형성하지 않는 상피내 침윤: 마이봄샘 입구에서 눈꺼풀 가장자리 피부와 눈꺼풀 결막으로 얇게 퍼지는 형태이다.

속눈썹 탈락(마다로시스): 미만형에 특징적인 소견 중 하나이다. 진단이 가장 늦어지기 쉽다.

지방샘암의 발생 부위는 위눈꺼풀이 59%, 아래눈꺼풀이 29%, 안쪽 눈구석이 3%, 바깥쪽 눈구석이 2%이다¹⁾.

파제트양 확산: 주 병변에서 떨어진 눈꺼풀결막 및 구결막의 상피 내로 종양 세포가 판상으로 증식하며 퍼지는 특징적인 양상이다. 눈꺼풀결막 전체를 덮는 불꽃 모양의 종양 혈관과 종양 세포 증식을 보일 수 있으며, 건너뛰는 병변을 형성할 수 있다.

가면 증후군(great masquerader): 다래끼, 만성 눈꺼풀염, 기저세포암, 편평세포암, 상윤부 각결막염, 안구 반흔성 유천포창과 비슷하다. 결절성 병변은 다래끼로 오인되기 쉽고, 절개 후 재발과 커짐을 반복할 수 있다. 안와 봉와직염으로 내원한 사례도 보고되어 있다³⁾.

Q 왜 지방샘암은 “위대한 위장자”라고 불리는가?

다래끼, 눈꺼풀염, 기저세포암 등 여러 질환과 비슷해 임상 진단이 매우 어렵기 때문이다. 모든 눈꺼풀 종양 중 지방샘암이 0.5%를 차지한다고 하지만, 임상적으로 정확히 진단된 것은 캐나다 연구에서 29예 중 1예뿐이었다. 절개를 반복하는 재발성 다래끼에서는 항상 지방샘암을 염두에 두어야 한다.

3. 원인과 위험 요인

고령: 발병 연령의 중앙값은 57~72세이다. 나이가 들수록 주요 위험 요인이 된다.
성별 차이: 눈꺼풀 주변 피지선암은 여성에서 약간 더 흔합니다(남녀 비 1:1.5)¹⁾.
상안검 우위: 마이봄샘 수가 더 많기 때문입니다(상안검 약 50개 vs 하안검 약 25개).
안와 주변 방사선 치료력: 젊은 연령에서도 발생 위험 요인이 될 수 있습니다.
면역억제: 고형장기 이식 후나 림프종 등 면역억제 상태도 관련될 수 있습니다.
뮤어-토어 증후군: DNA 불일치 복구 유전자(MLH1, MSH2, MSH6)의 변이.
종양 크기: 15 mm를 넘으면 국소 림프절 전이 위험이 증가합니다.

Q 아시아인은 피지선암이 많다는 것이 사실인가?

아시아인에서 눈꺼풀 악성종양이 있을 때 그것이 피지선암일 확률은 비아시아인보다 6.21배 높습니다¹⁾. 다만 이는 상대적인 비율을 말하는 것이며, 피지선암의 발생률(인구당) 자체는 백인(100만 명당 2.03명)이 아시아/태평양계(100만 명당 1.07명)보다 더 높습니다. 아시아인에서는 기저세포암이 더 적기 때문에, 상대적으로 피지선암 비율이 더 높아 보입니다.

4. 진단 및 검사 방법

임상적 의심

높은 의심 수준을 유지하는 것이 가장 중요하다. 다음과 같은 경우에는 피지선암을 적극적으로 의심한다.

비전형적이거나 재발성인 콩다래끼(절개 후 반복 재발)
치료에 반응하지 않는 만성 안검염과 지속성 안검결막염
눈꺼풀의 황색성 비후 또는 황색 종괴
속눈썹 탈락을 동반한 눈꺼풀 병변

콩다래끼로 보여도 소파한 내용물은 반드시 병리검사에 제출해야 한다. 항균 안연고 투여 후 호전 여부로 파제트양 진행과 눈꺼풀 가장자리염을 감별할 수 있는 경우가 있다.

생검 및 맵 생검

원발 병변의 절제 생검: 넓게 절제 생검을 시행하고 절제연에 표시를 한 뒤 병리로 보낸다.
결막 맵핑 생검: 병변의 범위를 판단하기 위해 양안의 눈꺼풀결막과 구결막 4분면에서 여러 부위를 생검한다. 파제트양 진행의 범위를 확정하는 데 필수적이다.

영상 검사

피지선암이 의심되는 경우, 다음 영상 검사로 전이와 침윤을 평가한다.

두경부 CT와 MRI: 국소 림프절 전이와 원격 전이 확인
안와 CT·MRI: 종양이 크거나 깊은 침윤이 의심될 때 안와 내 진행 범위를 평가

병기 분류(AJCC 제8판 TNM 분류)

종양 크기와 눈꺼풀/안와 침윤에 따라 T1~T4로 분류된다²⁾.

T 분류	정의
T1	종양 장경 ≤10 mm
T2	종양 장경 >10~20 mm
T3	종양 장경 >20 mm
T4	안와, 부비동 등으로의 침윤

제8판에서는 제7판과 비교해 T1의 정의가 확대되었고(5 mm 이하→10 mm 이하), 다운스테이징이 발생할 수 있음이 제시되어 있다²⁾.

병리조직학

고분화형: 소엽성 배열, 중심부의 세포질 공포화.
지방선 세포와 미분화 기저양 세포의 혼재: 핵 다형성, 높은 유사분열 활성.
기존 지방 염색(Oil Red O, Sudan IV): 신선 동결 조직이 필요해 실용성이 제한적이다. 현재는 면역조직화학으로 대체되었다.

현재의 표준 면역조직화학 표지자는 아래와 같다.

표지자	특징
아디포필린	세포내 지질 방울 관련 단백질. 피지선 분화에 민감하고 실용적이다³⁾
안드로겐 수용체	눈꺼풀 피지선암에서 일반적으로 양성
상피막 항원(EMA)	양성

뮤어-토어 증후군 선별검사: MLH1, MSH2, MSH6의 면역조직화학 염색으로 발현 소실 여부를 확인한다.

감별 진단

양성 질환: 산립종, 안검염, 지루각화증, 광선각화증, 낭종, 눈꺼풀 황색종, 모반
악성 질환: 기저세포암, 편평세포암, 악성 흑색종, 머켈세포암, 림프종, 전이성 종양
피지선암과의 감별: 주기산-쉬프(PAS) 염색에서 글리코겐 양성(피지선암은 지질을 포함하며 PAS 염색 음성)

Q 뮤어-토어 증후군은 어떤 경우에 의심하나요?

피지선계 종양(피지선암, 피지선종 등)과 내장 악성 종양(특히 대장암)이 함께 있는 경우 뮤어-토어 증후군을 의심한다. 병리 조직 표본에서 MLH1, MSH2, MSH6의 면역염색으로 발현 소실이 확인되면 소화기내과, 산부인과 등으로 정밀검사를 의뢰하는 것이 권장된다.

5. 표준 치료법

수술적 절제가 치료의 중심이다.

수술적 절제

일본의 표준(눈꺼풀에 국한된 경우):

최소 3 mm 이상의 안전 변연을 두고 절제한다.
수술 중 동결절편으로 절제연 평가를 하는 것이 바람직하다.
판상 결손이 1/3 이하인 경우 단순 봉합이나 국소 피판으로 재건할 수 있다.
전층(피부와 안륜근)과 후층(검판과 결막)을 각각 따로 재건하는 방법도 있다.
후층 재건에는 점막이 포함된 경구개, 비중격 연골, 이개 연골 + 구순 점막 등의 자가조직을 사용한다.

모스 현미경 수술 또는 완전 주위·심부 절제연 평가법(CCPDMA): 유럽과 미국의 1차 치료. 조직을 모두 수평 절편으로 평가하면서 절제하고, 절제연에 종양세포가 있는지 확인하는 방법이다.

인도의 치료 프로토콜(참고): T1~T3 종양은 4 mm 안전연을 둔 광범위 절제 + 동결절편 제어 -> 눈꺼풀 재건. T4 종양은 수술 전 화학요법(3주마다 5-플루오로우라실 + 시스플라틴/카보플라틴) 또는 안구내용제거술을 고려한다²⁾.

특수한 상황에서의 추가 치료

결막 절제연 양성·파제트양 진행: 국소 마이토마이신과 냉동치료를 추가한다.
감시림프절 생검: T2c기 이상 눈주위 종양에서 고려된다.

안구내용제거술

안와 침윤 사례, 크고 깊게 침윤한 병변, 그리고 광범위한 결막 침범이 있는 경우에 시행된다. AJCC 병기별 시행률은 T1 3%, T2 3%, T3 8%, T4 63%로 보고되었다²⁾.

방사선 치료

안와 내용 적출술 후의 미세 잔존 종양에 대해 안와에 외부 방사선 치료를 시행한다²⁾.
방사선 치료(55~66 Gy)는 국소 조절에 효과적이라고 여겨지지만, 최적 용량은 확립되지 않았다.
Hata(2012)의 13례에서는 5년 국소 무재발률 100%가 보고되었다⁴⁾.
주변 림프절 전이가 발생한 경우에는 경부 곽청술＋수술 후 화학요법＋방사선 치료를 시행한다²⁾.

Q 피지선암 수술에는 어느 정도의 안전 절제가 필요한가?

일본에서는 최소 3 mm의 안전 절제를 두고 절제하는 것이 표준이다. 서구에서는 Mohs 현미경 수술 또는 완전 주변 및 심부 절제연 평가법이 1차 선택이며, 모든 절제연을 평가하면서 조직을 제거한다. T4 종양이나 안와 침윤 사례에서는 안와 내용 적출술을 고려한다.

6. 병태생리와 자세한 발생 기전

지방선암은 지방샘의 샘상피에서 발생하는 악성 종양이다. 발생 부위는 마이봄샘 유래 92%, 짜이스샘 6%, 눈물언덕 2%로 보고되었다²⁾.

조직학적으로는 지방세포(공포가 있는 세포질을 가진, 지질이 풍부한 세포)와 미분화 기저양 세포가 섞여 있으며, 분화도는 고분화부터 저분화까지 다양하다. 종양 세포 안의 지질이 육안상 병변을 노란색으로 보이게 한다.

파제트양 확산의 기전: 주 종양에서 떨어진 상피—눈꺼풀 결막, 구결막, 피부—로 악성 세포가 개별적으로 이동해 증식하는 양상이다. 건너뛰기 병변을 형성하며, 육안으로는 병변이 없어 보이는 부위에도 종양 세포가 있을 수 있다. 따라서 결막 매핑 생검으로 범위를 파악하는 것이 치료에 필수적이다.

뮤어-토어 증후군의 분자 기전: DNA 불일치 복구 유전자(MLH1, MSH2, MSH6, PMS2)의 변이로 생기는 상염색체 우성 유전 질환이다. 변이로 인해 DNA 복제 오류를 복구하는 기능이 사라지고, 종양 억제 유전자 변이가 축적되면서 지방샘계 종양이 생긴다.

7. 최신 연구와 앞으로의 전망(연구 단계의 보고)

AJCC 제8판 T 분류의 예후 예측력

Morawala(2023)는 지방선암 119예를 대상으로 AJCC 제8판 T 분류를 검토하여, T 분류가 예후 예측에 유용함을 보여 주었다²⁾. T4 종양의 경우 림프절 전이 위험비는 2.38, 원격 전이 위험비는 4.30, 전이 관련 사망 위험비는 6.62였다. 또한 제8판에서는 T1의 정의가 제7판의 5 mm 이하에서 10 mm 이하로 변경되어, 다운스테이징이 발생함이 확인되었다.

간질 근접방사선치료

Li & Finger(2021)는 T2bN0M0 안와 피지선암에서 절제 + 냉동응고 + 초두꺼운 양막 이식 후 고선량률 근접치료(2,000 cGy/5회)와 전자선 외부방사선치료(36 Gy/20회)를 병행하여 총 56 Gy를 조사했다고 보고했다⁵⁾. 1년 후 시력은 20/20이었고 방사선 망막병증이나 시신경병증은 없었다. 다만 경부 림프절 전이가 발생했다.

과산화수소 적신 거즈를 병용한 방사선치료

Adachi(2022)는 수술 불가능한 97세 전이개부 피지선암 환자에게 60 Gy/30 fr의 전자선 치료와 과산화수소 적신 거즈를 시행했다⁴⁾. 8개월 후 육안상 완전 관해를 보였다. 이상반응은 2등급 방사선 피부염만 있었다. 과산화수소의 방사선 감작 효과가 시사되지만, 소수 증례 보고에 불과하므로 추가 검증이 필요하다.

8. 참고문헌

Kaliki S, Bothra N, Bejjanki KM, Nayak A, Ramappa G, Mohamed A, et al. Malignant Eyelid Tumors in India: A Study of 536 Asian Indian Patients. Ocular oncology and pathology. 2019;5(3):210-219. doi:10.1159/000491549. PMID:31049330; PMCID:PMC6489076.
Morawala A, Mohamed A, Krishnamurthy A, Jajapuram SD, Kaliki S. Sebaceous gland carcinoma: analysis based on the 8(th) edition of American Joint Cancer Committee classification. Eye (Lond). 2023;37(4):714-719. doi:10.1038/s41433-022-02025-2. PMID:35347292; PMCID:PMC9998849.
Ramachandran V, Tumyan G, Loya A, Treat K, Vrcek I. Sebaceous Carcinoma Masquerading As Orbital Cellulitis. Cureus. 2022;14(2):e22288. doi:10.7759/cureus.22288. PMID:35350510; PMCID:PMC8933264.
Adachi A, Oike T, Tamura M, Ota N, Ohno T. Radiotherapy With Hydrogen Peroxide-Soaked Gauze for Preauricular Sebaceous Carcinoma. Cureus. 2022;14(7):e27464. doi:10.7759/cureus.27464. PMID:35923494; PMCID:PMC9339371.
Li F, Stewart RD, Finger PT. Interstitial Brachytherapy for Orbital Sebaceous Carcinoma. Ophthalmic plastic and reconstructive surgery. 2021;37(6):e215-e217. doi:10.1097/IOP.0000000000002031. PMID:34314398; PMCID:PMC8565506.