کارسینوم سباسه (sebaceous carcinoma, SGC) توموری نادر و بسیار بدخیم است که از غدد سباسه پلک—غدد میبومین، غدد زایس، غدد سباسه کارونکل اشکی، و غدد سباسه پوست ابرو—منشأ میگیرد. این یکی از مهمترین تومورهای بدخیم پلک است و بیشتر موارد از غدد میبومین منشأ میگیرند. از آنجا که در پلک بالا حدود 50 غده میبومین و در پلک پایین حدود 25 غده وجود دارد، این بیماری بیشتر در پلک بالا دیده میشود.
جایگاه این بیماری در اروپا و آمریکای شمالی با شرق آسیا بسیار متفاوت است. در میان همه تومورهای بدخیم پلک، کارسینوم سلول بازال در اروپا و آمریکای شمالی 80-95% را تشکیل میدهد، در حالی که کارسینوم سباسه فقط 1-3%1) است. در مقابل، نسبت کارسینوم سباسه در جمعیتهای آسیایی بسیار بیشتر است.
تفاوتهای اپیدمیولوژیک میان آسیا و غرب در زیر نشان داده شده است.
| منطقه / جمعیت | شایعترین بیماری | نسبت کارسینوم سباسه |
|---|---|---|
| اروپا و آمریکای شمالی | کارسینوم سلول بازال 80-95% | 1-3% |
| هند (536 مورد) | کارسینوم سباسه 53% | 53%1) |
| چین (1,086 مورد) | کارسینوم سلول بازال 38% | 32%1) |
| ژاپن (38 مورد) | کارسینوم سلول بازال 40% | 29%1) |
با این حال، نسبت کارسینوم سباسه در آسیاییها بالا است، زیرا نسبت کارسینوم سلول بازال نسبتا پایینتر است؛ خود بروز کارسینوم سباسه در سفیدپوستان بیشتر است (2.03 در برابر 1.07 در هر میلیون در آسیاییها/جزایر اقیانوس آرام)1). در آسیاییهایی که تومور بدخیم پلک دارند، احتمال این که آن ضایعه کارسینوم سباسه باشد، 6.21 برابر غیرآسیاییها است (دامنه 3.8-10.1)1). در ژاپن، این سرطان از نظر فراوانی در میان تومورهای بدخیم پلک پس از کارسینوم سلول بازال در رتبه دوم قرار دارد.
سن شروع عمدتا پس از 50سالگی است و میانگین سن 57 تا 72 سال گزارش شده، و در هندیها 58 سال1). علاوه بر پلک، در 25% موارد ممکن است در سر و گردن، سایر پوستها و اندامهای تناسلی نیز رخ دهد.
سندرم مویر-تور: یک اختلال ارثی غالب اتوزومی که در آن تومورهای غدد سباسه و بدخیمیهای احشایی (گوارشی، آندومتر، دستگاه ادراری) با هم رخ میدهند. زمینه آن جهش در ژنهای ترمیم عدم تطابق DNA (MLH1، MSH2، MSH6) است و کارسینوم سباسه در ۲۴٪ بیماران مبتلا به سندرم مویر-تور رخ میدهد. کارسینوم سباسه در سندرم مویر-تور نسبت به موارد پراکنده کمتر تهاجمی در نظر گرفته میشود.
باید احتمال سندرم مویر-تور را در نظر گرفت. سندرم مویر-تور یک اختلال ارثی است که در آن تومورهای غدد سباسه و بدخیمیهای احشایی مانند سرطان کولورکتال با هم رخ میدهند، و اگر در رنگآمیزی ایمونوهیستوشیمی MLH1، MSH2 یا MSH6 عدم بیان مشاهده شود، ارجاع به گوارش یا بخش مشابه توصیه میشود.
نوع ندولار (56%)
تودهٔ گرهای زردرنگ: ویژگی آن ظاهر زرد ناشی از لیپیدهای داخل سلولهای توموری است. اغلب در لبهٔ پلک بالا دیده میشود و سطحی ناهموار همراه با رگهای توموری دارد که بهراحتی خونریزی میکنند.
معاینه با برگرداندن پلک: مهم است که پلک را برگردانید و سمت ملتحمه را هم بررسی کنید.
نوع منتشر (۷٪)
نفوذ داخلاپیتلیالی بدون تشکیل توده: نوعی که از دهانهٔ غدهٔ میبوم بهصورت نازک به پوست لبهٔ پلک و ملتحمهٔ پلکی گسترش مییابد.
ریزش مژهها (ماداروز): یکی از یافتههای مشخص نوع منتشر. تشخیص آن بیش از همه به تأخیر میافتد.
محل بروز کارسینوم سباسه در 59% موارد پلک بالا، در 29% پلک پایین، در 3% گوشهٔ داخلی و در 2% گوشهٔ خارجی است1).
گسترش پاژهمانند: الگوی مشخصی که در آن سلولهای توموری بهصورت لایهای درون اپیتلیوم ملتحمهٔ پلکی و چشمی، دور از ضایعهٔ اصلی، تکثیر و گسترش مییابند. ممکن است رگهای توموری شبیه آتشبازی و تکثیر سلولهای توموری که سراسر ملتحمهٔ پلکی را میپوشاند دیده شود و ضایعات پرشی ایجاد کند.
سندرم مبدل (great masquerader): شبیه شالازیون، بلفاریت مزمن، کارسینوم سلول بازال، کارسینوم سلول سنگفرشی، کراتوکنژنکتیویت لیمبال فوقانی و پمفیگوئید اسکاری چشم است. ضایعات ندولار اغلب با شالازیون اشتباه گرفته میشوند و پس از برش ممکن است بارها عود کرده و بزرگتر شوند. همچنین مواردی گزارش شده که با سلولیت اربیت مراجعه کردهاند3).
چون شبیه چندین بیماری مانند شالازیون، بلفاریت و کارسینوم سلول بازال است و تشخیص بالینی را بسیار دشوار میکند. گفته میشود کارسینوم سباسه 0.5% از همهٔ تومورهای پلک را تشکیل میدهد، اما فقط 1 مورد از 29 مورد (در یک مطالعهٔ کانادایی) بهدرستی از نظر بالینی تشخیص داده شد. در شالازیونهای عودکننده که بارها برش میخورند، باید همیشه کارسینوم سباسه را در نظر داشت.
در آسیاییهایی که تومور بدخیم پلک دارند، احتمال اینکه این تومور کارسینوم سباسه باشد 6.21 برابر غیرآسیاییهاست1). اما این مربوط به نسبت نسبی است؛ بروز خودِ کارسینوم سباسه (به ازای جمعیت) در سفیدپوستان (2.03 در هر میلیون) از آسیاییها/ساکنان جزایر اقیانوس آرام (1.07 در هر میلیون) بیشتر است. چون کارسینوم سلول بازال در آسیاییها کمتر دیده میشود، سهم کارسینوم سباسه بهطور نسبی بیشتر به نظر میرسد.
مهمترین نکته حفظ سطح بالای شک بالینی است. در موارد زیر باید بهطور جدی به کارسینوم غدد سباسه شک کرد.
حتی اگر شبیه شالازیون باشد، مواد کورتاژ باید همیشه برای بررسی پاتولوژی ارسال شوند. در برخی موارد، بهبود پس از مصرف پماد چشمی آنتیبیوتیک میتواند به افتراق گسترش شبیه پاژه از التهاب لبه پلک کمک کند.
در صورت شک به کارسینوم غدد سباسه، از تصویربرداریهای زیر برای ارزیابی متاستاز و تهاجم استفاده میشود.
بر اساس اندازه تومور و تهاجم به پلک/اربیت، در T1 تا T4 طبقهبندی میشود2).
| طبقهبندی T | تعریف |
|---|---|
| T1 | بزرگترین قطر تومور ≤10 میلیمتر |
| T2 | بزرگترین قطر تومور >10–20 میلیمتر |
| T3 | بزرگترین قطر تومور >20 میلیمتر |
| T4 | تهاجم به اربیت، سینوسهای پارانازال و غیره |
در ویرایش هشتم، در مقایسه با ویرایش هفتم، تعریف T1 گسترش یافت (≤5 mm → ≤10 mm) و نشان داده شده است که داؤناستیجینگ میتواند رخ دهد2).
نشانگرهای استاندارد ایمونوهیستوشیمی امروزی در زیر آمدهاند.
| نشانگر | ویژگیها |
|---|---|
| آدیپوفیلین | پروتئین مرتبط با قطرات چربی داخل سلولی. حساس و کاربردی برای تمایز سباسه3) |
| گیرنده آندروژن | معمولاً در کارسینوم سباسه پلک مثبت است |
| آنتیژن غشای اپیتلیالی (EMA) | مثبت |
غربالگری سندرم مویر-تور: بررسی وجود یا عدم وجود کاهش بیان با رنگآمیزی ایمونوهیستوشیمیایی MLH1، MSH2 و MSH6.
در صورت همراهی تومورهای سباسه (مانند کارسینوم سباسه یا آدنوما سباسه) با بدخیمی احشایی، بهویژه سرطان کولورکتال، باید به سندرم مویر-تور مشکوک شد. اگر در نمونه پاتولوژی با رنگآمیزی ایمون برای MLH1، MSH2 و MSH6 کاهش بیان تأیید شود، ارجاع برای بررسی بیشتر به بخشهایی مانند گوارش و زنان توصیه میشود.
برداشت جراحی درمان اصلی است.
استاندارد در ژاپن (موارد محدود به پلک):
جراحی میکروگرافیک Mohs یا ارزیابی کامل محیطی و عمقی حاشیهها (CCPDMA): درمان خط اول در اروپا و آمریکا. این روش با برشهای افقی، تمام بافت را در حین برداشتن ارزیابی میکند و وجود سلولهای توموری در حاشیهها را بررسی میکند.
پروتکل درمانی در هند (مرجع): تومورهای T1 تا T3 با برداشت وسیع با حاشیه 4 میلیمتر + کنترل با مقاطع فریز شده -> بازسازی پلک. برای تومورهای T4، شیمیدرمانی پیش از عمل (5-فلورواوراسیل + سیسپلاتین/کربوپلاتین هر 3 هفته) یا اکسنتراسیون اربیت در نظر گرفته میشود2).
در موارد درگیری اربیت، ضایعات بزرگ و عمیقاً نفوذکننده، و موارد با گسترش وسیع به ملتحمه بولبار انجام میشود. نرخ انجام بر اساس مرحله AJCC به این صورت گزارش شده است: T1 3%، T2 3%، T3 8% و T4 63%2).
در ژاپن، برداشت با حاشیه ایمن حداقل 3 میلیمتر استاندارد است. در کشورهای غربی، جراحی میکروگرافیک Mohs یا ارزیابی کامل حاشیههای محیطی و عمقی روش اول است و با ارزیابی همه حاشیهها، بافت برداشته میشود. برای تومورهای T4 و موارد با درگیری اربیت، تخلیه محتویات اربیت در نظر گرفته میشود.
کارسینوم سباسه یک تومور بدخیم است که از اپیتلیوم غدد سباسه منشأ میگیرد. محلهای منشأ گزارششده عبارتاند از ۹۲٪ از غدد میبومین، ۶٪ از غدد زایس، و ۲٪ از کارونکل اشکی2).
از نظر بافتشناسی، سلولهای سباسه (سلولهایی با سیتوپلاسم واکوئله و غنی از لیپید) و سلولهای بازالوئید تمایزنیافته با هم دیده میشوند و میزان تمایز از خوبتمایز تا بدتمایز متغیر است. لیپیدهای داخل سلولهای تومور باعث میشوند ضایعه در مشاهدهٔ ماکروسکوپی زرد به نظر برسد.
سازوکار گسترش پاجتوئید: الگویی که در آن سلولهای بدخیم بهصورت منفرد به اپیتلیوم دور از تومور اصلی—ملتحمه پلکی، ملتحمه چشمی و پوست—مهاجرت کرده و تکثیر میشوند. این الگو ضایعات پرشی ایجاد میکند و ممکن است در نواحیای که در مشاهدهٔ ماکروسکوپی بدون بیماری به نظر میرسند نیز سلولهای توموری وجود داشته باشد. به همین دلیل، تعیین گستره با بیوپسی نقشهبرداری ملتحمه برای درمان ضروری است.
سازوکار مولکولی سندرم مویر-توره: یک اختلال ارثی غالب اتوزومی ناشی از جهش در ژنهای ترمیم عدم تطابق DNA (MLH1، MSH2، MSH6، PMS2). این جهشها توانایی ترمیم خطاهای همانندسازی DNA را از بین میبرند و با تجمع جهشها در ژنهای سرکوبگر تومور، تومورهای سباسه ایجاد میشوند.
Morawala (2023) طبقهبندی T در ویرایش هشتم AJCC را در 119 مورد کارسینوم سباسه بررسی کرد و نشان داد که طبقهبندی T برای پیشبینی پیشآگهی مفید است2). برای تومورهای T4، نسبت خطر برای متاستاز غدد لنفاوی 2.38، برای متاستاز دوردست 4.30، و برای مرگ مرتبط با متاستاز 6.62 بود. همچنین در ویرایش هشتم، تعریف T1 از 5 میلیمتر یا کمتر در ویرایش هفتم به 10 میلیمتر یا کمتر تغییر کرد و تأیید شد که کاهش مرحله رخ میدهد.
Li & Finger (2021) گزارش کردند که در کارسینوم سباسهٔ اربیتال T2bN0M0، پس از برداشت + کرایوتراپی + پیوند غشای آمنیوتیک فوقضخیم، مجموع دوز 56 Gy با براکیتراپی با نرخ دوز بالا (2,000 cGy/5 جلسه) بههمراه پرتودرمانی خارجی با پرتو الکترونی (36 Gy/20 جلسه) تجویز شد5). یک سال بعد، حدت بینایی 20/20 بود و رتینوپاتی ناشی از اشعه یا نوروپاتی بینایی وجود نداشت. با این حال، متاستاز به غدد لنفاوی گردنی رخ داد.
Adachi (2022) در یک بیمار 97 ساله مبتلا به کارسینوم سباسهٔ پیشگوشی غیرقابل جراحی، پرتودرمانی با پرتو الکترونی 60 Gy/30 fr همراه با گاز آغشته به پراکسید هیدروژن انجام داد4). پس از 8 ماه، پاسخ کامل ماکروسکوپیک حاصل شد. تنها عارضه، درماتیت ناشی از اشعه درجه 2 بود. اثر حساسکننده به اشعهٔ پراکسید هیدروژن مطرح شد، اما این گزارش مربوط به تعداد کمی مورد است و به تأیید بیشتری نیاز دارد.
Kaliki S, Bothra N, Bejjanki KM, Nayak A, Ramappa G, Mohamed A, et al. Malignant Eyelid Tumors in India: A Study of 536 Asian Indian Patients. Ocular oncology and pathology. 2019;5(3):210-219. doi:10.1159/000491549. PMID:31049330; PMCID:PMC6489076.
Morawala A, Mohamed A, Krishnamurthy A, Jajapuram SD, Kaliki S. Sebaceous gland carcinoma: analysis based on the 8(th) edition of American Joint Cancer Committee classification. Eye (Lond). 2023;37(4):714-719. doi:10.1038/s41433-022-02025-2. PMID:35347292; PMCID:PMC9998849.
Ramachandran V, Tumyan G, Loya A, Treat K, Vrcek I. Sebaceous Carcinoma Masquerading As Orbital Cellulitis. Cureus. 2022;14(2):e22288. doi:10.7759/cureus.22288. PMID:35350510; PMCID:PMC8933264.
Adachi A, Oike T, Tamura M, Ota N, Ohno T. Radiotherapy With Hydrogen Peroxide-Soaked Gauze for Preauricular Sebaceous Carcinoma. Cureus. 2022;14(7):e27464. doi:10.7759/cureus.27464. PMID:35923494; PMCID:PMC9339371.
Li F, Stewart RD, Finger PT. Interstitial Brachytherapy for Orbital Sebaceous Carcinoma. Ophthalmic plastic and reconstructive surgery. 2021;37(6):e215-e217. doi:10.1097/IOP.0000000000002031. PMID:34314398; PMCID:PMC8565506.
