کرایوتراپی
اندیکاسیون: ضایعات کراتوز آکتینیکِ صورت.
اجراکننده: در کلینیک پوست انجام میشود. ضایعات اطراف چشم بهتر است توسط جراح اکولوپلاستیک درمان شوند.
کراتوز آکتینیک
نکات اصلی در یک نگاه
Section titled “نکات اصلی در یک نگاه”1. کراتوز اکتینیک چیست
Section titled “1. کراتوز اکتینیک چیست”کراتوز اکتینیک (Actinic Keratosis; AK) یک ضایعه سنگفرشی پیشبدخیم (premalignant squamous lesion) است و در کد ICD-10 L57.0 و کد ICD-9 702.0 طبقهبندی میشود. این ضایعه روی پوستی که بهطور مزمن در معرض پرتو فرابنفش بوده ایجاد میشود و بیشتر در نواحی در معرض آفتاب مانند صورت، لبها، گوشها، پشت دستها، ساعدها، پوست سر و گردن دیده میشود.
این بیماری در بیماران میانسال تا سالمند شایع است و خطر آن بهویژه در افراد با پوست روشن (نوعهای I و II فیتزپاتریک) بالاتر است. ممکن است از کراتوز اکتینیک موجود، کارسینوم سلول سنگفرشی (squamous cell carcinoma, SCC) ایجاد شود، اما خطر گسترش متاستاتیک پایین و حدود 0.5 تا 3.0٪ است.
قرار گرفتن مزمن در معرض آفتاب مهمترین عامل محیطیِ مستعدکننده برای همه تومورهای سطح چشم به شمار میرود.
Q
آیا کراتوز اکتینیک سرطان است؟
A
کراتوز اکتینیک سرطان نیست؛ بلکه یک ضایعه پیشبدخیم است. خطر پیشرفت آن به کارسینوم سلول سنگفرشی پایین و حدود 0.5 تا 3.0٪ است. با این حال، اگر درمان نشود ممکن است بدخیم شود، بنابراین تشخیص و درمان مناسب لازم است.
2. علائم اصلی و یافتههای بالینی
Section titled “2. علائم اصلی و یافتههای بالینی”علائم ذهنی
Section titled “علائم ذهنی”- پوستهریزی و قرمزی: ضایعات اریتماتوز بهتدریج روی پوست ایجاد میشوند.
- احساس زبر: بافتی شبیه کاغذ سنباده از ویژگیهای آن است.
- خارش و سوزش: ممکن است باعث خارش یا احساس سوزش خفیف شود.
- خونریزی و تغییر: اگر خونریزی، خارش مداوم، بزرگتر شدن یا هر تغییری وجود داشته باشد، نمونهبرداری (بیوپسی) اندیکاسیون دارد.
یافتههای بالینی
Section titled “یافتههای بالینی”- ظاهر ضایعه: بهصورت ماکول اریتماتوز (قرمز) و پوستهدار (macule: ضایعه رنگدانهای مسطح) یا پاپول (papule: ضایعه جامد و برجسته) ظاهر میشود. ظاهر آن گرد و پوستهدار است.
- پراکندگی ضایعات: ممکن است متعدد باشند. اغلب در صورت، لبها، گوشها، پشت دستها، ساعدها، پوست سر و گردن دیده میشوند.
- روشهای معاینه: میتوان آن را با میکروسکوپ اسلیتلمپ، درموسکوپ یا با چشم غیرمسلح معاینه کرد.
3. علتها و عوامل خطر
Section titled “3. علتها و عوامل خطر”علت اصلی کراتوز آکتینیک، قرار گرفتن در معرض نور خورشید، بهویژه پرتوهای UVA و UVB است. مواجهه با اشعه UV یک سلسله رویدادهای ژنتیکی پیچیده را برمیانگیزد که به تکثیر سلولهای اپیتلیال سنگفرشی و تغییرات دیسپلاستیک در پوست منجر میشود.
- UV-A (320–380 nm): جزء اصلی اکسیداتیو است؛ تولید گونههای فعال اکسیژن (ROS) را القا میکند و باعث آسیب اکسیداتیو و آسیب DNA میشود.
- UV-B (280–320 nm): جزء اصلیِ آسیبرسان به DNA است؛ مستقیماً توسط DNA جذب میشود و به DNA آسیب میزند.
عوامل خطر اصلی عبارتاند از.
- سابقهٔ مواجههٔ مزمن با آفتاب: این شامل شغلها و سبکهای زندگیای میشود که فعالیت زیادی در فضای باز دارند.
- نوع پوست روشن: افراد با طبقهبندی فیتزپاتریک I و II بهویژه بیشتر تحت تأثیر قرار میگیرند.
- استفاده نکردن از ضدآفتاب: عادتِ بیرون رفتن بدون ضدآفتاب خطر را افزایش میدهد.
- برنزهکردن در فضای بسته (تَنینگبد): خطر سرطان سلول سنگفرشی را 58٪ و خطر سرطان سلول بازال را 24٪ افزایش میدهد.
Q
چه کسانی بیشتر مستعد ابتلا هستند؟
A
افراد با پوست روشن (فیتزپاتریک I و II)، با سابقهٔ مواجههٔ مزمن با آفتاب و کسانی که در فضای باز از ضدآفتاب استفاده نمیکنند، خطر بیشتری دارند. استفاده از برنزهکردن در فضای بسته (تَنینگبد) نیز خطر را بهطور قابلتوجهی افزایش میدهد.
4. تشخیص و روشهای بررسی
Section titled “4. تشخیص و روشهای بررسی”تشخیص با یک تشخیص موقت بر اساس شرح حال بیمار و یافتههای بالینی آغاز میشود. ضایعه با میکروسکوپ اسلیتلمپ، درموسکوپی و معاینه چشمی ارزیابی میشود. ضایعات جدید یا مشکوک به بیوپسی و ارزیابی توسط پاتولوژیست نیاز دارند.
اندیکاسیونهای بیوپسی: ضایعاتی که خونریزی، خارش مداوم، بزرگ شدن یا تغییر دارند.
تشخیصهای افتراقی اصلی در زیر آمدهاند.
| بیماری | نکات افتراقی |
|---|---|
| کارسینوم سلول سنگفرشی | با رشد تهاجمی و زخم شدن |
| بیماری بوون | کارسینوم سلول سنگفرشی داخل اپیدرمی با ضایعه اریتماتوز با حدود مشخص |
| کارسینوم سلول بازال | با جلای مرواریدی و تلانژکتازی |
| لنتیگو مالینا | به صورت یک ماکول پیگمانته نامنظم دیده میشود |
5. درمانهای استاندارد
Section titled “5. درمانهای استاندارد”درمان دارویی
Section titled “درمان دارویی”داروهای موضعی زیر برای کراتوز آکتینیکِ صورت، پیشانی و پوست سر مؤثر هستند.
- 5-فلورواوراسیل (5-FU) موضعی: داروی ضدتومور موضعیِ مورد تأیید FDA. 0.5٪ 5-FU همراه با 10٪ اسید سالیسیلیک (5-FU/SA) برای ضایعات صورت، پیشانی و پوست سر مؤثر در نظر گرفته میشود.
- کرم ایمیکیمود (Imiquimod): داروی موضعی با اثر تعدیلکننده ایمنی. از فرآوردههای 2.5٪ و 3.75٪ استفاده میشود.
- ژل اینجنول مِبوتات (Ingenol mebutate gel): داروی موضعی مورد تأیید FDA.
- ژل موضعی دیکلوفناک (Topical diclofenac gel): داروی موضعی مورد تأیید FDA.
بر اساس مرورهای نظاممند، 5-FU/SA، اینجنول مِبوتات و ایمیکیمود همگی مؤثر هستند.
سایر درمانها
Section titled “سایر درمانها”درمان فتودینامیک
درمان فتودینامیک (درمان با نور آبی): یک درمان مطبیِ مورد تأیید FDA. این روش اسید آمینولِوولینیک (ALA) و نور آبی فلورسنت را با هم ترکیب میکند.
لایهبرداری شیمیایی TCA: گزینهای مفید برای ضایعات گسترده است.
درمان جراحی
برداشت کامل: وقتی به تومور بدخیم مشکوک باشیم انجام میشود.
درمان با لیزر: در صورتی که نگرانی از تومور بدخیم وجود نداشته باشد، یک گزینه است.
نظارت: در بسیاری از موارد میتوان از نظر بالینی پیشرفت را پیگیری کرد.
Q
کراتوز آکتینیک اطراف چشم چگونه درمان میشود؟
A
کراتوز آکتینیک اطراف چشم بهتر است توسط جراح اکولوپلاستیک درمان شود. گزینهها شامل کرایوتراپی، برداشت جراحی و درمان با لیزر هستند. کرایوتراپیای که در یک مطب عمومی پوست انجام میشود باید با احتیاط انجام شود، زیرا ممکن است بر چشم اثر بگذارد.
6. پاتوفیزیولوژی و مکانیسم دقیق ایجاد
Section titled “6. پاتوفیزیولوژی و مکانیسم دقیق ایجاد”قرار گرفتن در معرض پرتو UV رویدادهای ژنتیکی پیچیدهای را برمیانگیزد و به تکثیر سلولهای سنگفرشی و تغییرات دیسپلاستیک در پوست میانجامد.
UV-A تولید گونههای فعال اکسیژن (ROS) را القا میکند و باعث آسیب اکسیداتیو و آسیب DNA میشود. UV-B به طور مستقیم توسط DNA جذب میشود و به DNA آسیب میزند. تغییرات ژنتیکی انباشتهشده در این فرایند در نهایت به کراتوز آکتینیک و کارسینوم سلول سنگفرشی منجر میشود.
از نظر بافتشناسی، با یافتههای زیر مشخص میشود:
- هیپرکراتوز (hyperkeratosis): ضخیمشدن بیش از حد لایه شاخی.
- پاراکراتوز (parakeratosis): حالتی که در آن هستهها در کراتینوسیتها باقی میمانند.
- دیسکراتوز (dyskeratosis): کراتینهشدن غیرطبیعی در سطح یک سلول منفرد.
- الاستوز خورشیدی (solar elastosis): تحلیل رفتن الاستین در درم سطحی.
- افزایش نسبت هسته به سیتوپلاسم (N/C): یافتهای که نشاندهنده تغییر نئوپلاستیک است.
- پلئومورفیسم (pleomorphism)، هیپرکروماتیسم هستهای (nuclear hyperchromatism) و آتیپی سلولی (cellular atypia): شاخصهای بافتشناختی دیسپلازی.
7. جدیدترین پژوهشها و چشماندازهای آینده (گزارشهای در مرحله پژوهش)
Section titled “7. جدیدترین پژوهشها و چشماندازهای آینده (گزارشهای در مرحله پژوهش)”کاربرد لیزر CO2 ریسرفیسینگ در ضایعات پلک
Section titled “کاربرد لیزر CO2 ریسرفیسینگ در ضایعات پلک”لیزر CO2 (ریسرفیسینگ) برای درمان کراتوز اکتینیک پلک بهکار گرفته شدن را آغاز کرده است. گزارشهایی وجود دارد که نشان میدهد این روش در سرطان پوست غیرملانومی، چه بهتنهایی و چه همراه با درمانهای دیگر، مؤثر و ایمن است، اما برای ارزیابی اثربخشی بلندمدت به پژوهشهای بیشتری نیاز است.
عوارض اصلی گزارششده شامل سوختگی اطراف چشم، زخم قرنیه ناشی از داغ شدن بیش از حد شیلد فلزی، تأخیر در ترمیم زخم، اختلالات رنگدانهای و تشکیل اسکار است.
8. منابع
Section titled “8. منابع”- AAO BCSC Section 4: Ophthalmic Pathology and Intraocular Tumors (2011–12)
- Ortonne JP. A global survey of the recognition, perception, and management of actinic keratosis. Br J Dermatol. 2002.
- Stockfleth E, et al. New treatment recommendations for actinic keratosis from the European Dermatology Forum. Acta Derm Venereol. 2016.
- Jeffes EW, McCullough JL, Weinstein GD, Kaplan R, Glazer SD, Taylor JR. Photodynamic therapy of actinic keratoses with topical aminolevulinic acid hydrochloride and fluorescent blue light. Journal of the American Academy of Dermatology. 2001;45(1):96-104. doi:10.1067/mjd.2001.114288. PMID:11423841.